屈肌腱損傷的康復(fù)治療

1、屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案手部屈肌腱損傷手部屈肌腱損傷切 割 傷挫 傷撕 脫 傷擠 壓 傷屈肌腱損傷肌腱損傷修復(fù)術(shù)一期修復(fù)二期修復(fù) 一期修復(fù)時將損傷肌腱兩個松端縫合在一期。一期修復(fù)要在24h內(nèi)進(jìn)行。延遲一期修復(fù)要在傷后24h3W內(nèi)進(jìn)行。傷后進(jìn)行一期端對端縫合效果比較理想。 傷后3W或損傷肌腱質(zhì)量超出手術(shù)矯正條件，則考慮二期修復(fù)。由于瘢痕形成、肌肉收縮和肌腱回縮，屈肌腱修復(fù)會更加復(fù)雜。這種情況下需要進(jìn)行肌腱移植。有些情況還需進(jìn)行二期修復(fù)。解剖學(xué)概要區(qū)：位于前臂遠(yuǎn)1/3到腕關(guān)節(jié)水平，包括FDS和FDP的肌肉加緊連合出。因手部血管神經(jīng)經(jīng)過此區(qū)，所以此區(qū)損傷常伴這些組織的損傷

2、。早期康復(fù)必須對血管神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。此區(qū)肌腱位于皮膚和皮下組織深部，容易形成粘連。建議此區(qū)肌腱損傷早期修復(fù)，避免肌肉肌腱回縮、粘連。解剖學(xué)概要區(qū)：此區(qū)肌腱位于位于腕管內(nèi)，被滑液鞘包裹。這一部位的損傷常有多條神經(jīng)和血管損傷。因為這些結(jié)構(gòu)彼此十分靠近，術(shù)后粘連很常見，各肌腱的分別滑動聯(lián)系可以有效的預(yù)防肌腱粘連。解剖學(xué)概要區(qū)：蚓狀肌在此區(qū)起于FDP的肌腱，其肌腱從腕管內(nèi)發(fā)出。在前幾周把蚓狀肌固定在保護(hù)性位置（MP屈曲，IP伸直）會導(dǎo)致內(nèi)在肌粘連和攣縮。因此，對于區(qū)肌腱損傷建議早期讓MP做輕微的被動活動以及輕微的被動握勾拳動作（MP伸直屈曲，IP屈曲）。解剖學(xué)概要區(qū)：起自遠(yuǎn)端掌橫紋，包括屈肌腱鞘的起始部

3、，止于只顧中段此處正好是FDP于FDS分叉的交點(diǎn)。切割傷通常傷及FDS和FDP及支持帶。此區(qū)由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜，也被人稱為“無人區(qū)”。由于肌腱相互粘連以及周圍組織影響，在過去這一區(qū)域肌腱損傷療效較差。圖1：這一區(qū)域區(qū)肌腱有有復(fù)雜的花車系統(tǒng)支撐，將肌腱約束在指骨上，以利于手指屈曲。解剖學(xué)概要區(qū)：是最遠(yuǎn)的一個分區(qū)，自中節(jié)指骨FDS的抵止點(diǎn)至末節(jié)指骨FDP的抵止點(diǎn)出。區(qū)只有FDP。區(qū)肌腱損傷修復(fù)后的并發(fā)癥是DIP攣縮或肌腱在A-4、A-5的滑動性減弱。手術(shù)概述 手術(shù)治療屈肌腱由來已久。多采用雙股縫合法。在過去的十年里，采用4股縫合法越來越常見?？p線的股數(shù)是指縫合材料穿過縫合點(diǎn)的次數(shù)?？p合強(qiáng)度大致與縫線的股

4、數(shù)成正比?，F(xiàn)在多采用4股縫線縫合法來修復(fù)肌腱損傷。 早期主動功能鍛煉需要對手術(shù)時采用的4股縫合加腱周縫合部位進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后3天內(nèi)即可開始活動。早期功能鍛煉需要縫合材料有足夠的強(qiáng)度和適當(dāng)?shù)目p合方法，使肌肉肌腱不致斷裂，縫合點(diǎn)不出現(xiàn)間隙?？祻?fù)概述屈肌腱修復(fù)康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)：康復(fù)概述l 為堅固修復(fù)提供一個有利的環(huán)境以支撐每天的功能活動給該肌腱施加正常的作用力。l 早期活動給修復(fù)的肌腱施加壓力能促進(jìn)肌腱的愈合，增加肌腱的強(qiáng)度、滑動性，并能使粘連最小化。l 被動活動也可以保護(hù)關(guān)節(jié)。屈肌腱修復(fù)后主動活動：康復(fù)概述主動活動先從腱固定術(shù)保護(hù)下的抓握位（腕關(guān)節(jié)背伸手指屈曲/腕關(guān)節(jié)屈曲手指伸直）開始。主動活動按照以

5、下程序進(jìn)展到主動屈曲：抓握位腱固定抓握位腱固定主動腱固定主動腱固定肌腱分別滑動肌腱分別滑動阻擋和肌力練習(xí)阻擋和肌力練習(xí)抓握位腱固定抓握位腱固定主動腱固定主動腱固定肌腱分別滑動肌腱分別滑動阻擋和肌力練習(xí)阻擋和肌力練習(xí)三點(diǎn)粘連分級標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)概述用三點(diǎn)粘連分級標(biāo)準(zhǔn)來量化肌腱粘連對屈曲受限的影響程度。為決定治療進(jìn)展提供了一種心方法。分為三型：1.缺少型：主動被動屈曲活動度相差52.反應(yīng)型：治療前后受限改善10%3.無反應(yīng)型：治療前后受限改善10%禁忌證：康復(fù)概述1.肌腱縫合少于四股或沒有用腱周縫合加強(qiáng)。2.任何小于推薦修復(fù)參數(shù)的縫合在主動用力時都會出現(xiàn)間隙或肌腱斷裂。3.由于術(shù)后肌腱力量發(fā)生變化，對于術(shù)

6、后超過3d的患者應(yīng)避免早期主動活動。4.肌腱質(zhì)量差或多發(fā)傷者。5.10歲以下兒童和不愿意或沒有能力完成計劃這禁忌。術(shù)后第一階段：（24h34w）1術(shù)后第二階段：（3 6w）2術(shù)后第三階段：（6 8w）3術(shù)后第四階段：（8 16w）4屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案1.術(shù)后第一階段：（24h34w）1.術(shù)后第一階段：（24h34w） 肌腱修復(fù)后需要用背側(cè)夾板保護(hù)，夾板應(yīng)包括前臂遠(yuǎn)2/3、腕、掌指關(guān)節(jié)和所有指尖關(guān)節(jié)。制動時要將屈肌腱置于松弛位，以防止修復(fù)部位承受應(yīng)力。腕關(guān)節(jié)屈曲1530，MP屈曲5060，PIP、DIP維持在0伸直位。一丶夾板的固定：1.術(shù)后第一階段：（24h34w）二丶水腫控制和瘢痕護(hù)

7、理：1.通過彈力繃帶服裹各個手指以及采用捏指法可以在訓(xùn)練中控制水腫。2.從手指至肘部內(nèi)側(cè)區(qū)逆行按摩、抬高患肢、冷壓可減輕水腫并為手指活動做準(zhǔn)備。3.當(dāng)上傷口愈合即可開始采用交叉摩擦按摩和硅膠墊進(jìn)行瘢痕護(hù)理。1.術(shù)后第一階段：（24h34w）三丶被動活動：（主動活動前準(zhǔn)備活動：水腫控制、被動屈曲關(guān)節(jié)、保護(hù)位置做可控的主動屈曲。）在支具內(nèi)進(jìn)行，去除遠(yuǎn)端膠帶，最大限度被動屈曲PIP，然后在夾板保護(hù)下進(jìn)行主動背伸。被動屈曲DIP，PIP保持伸直位而MP屈曲位，以伸展終伸肌腱及斜支持帶（ORL）。同時被動屈曲PIP、DIP至最大限度，再于MP保持在屈曲位時伸直至0。1.術(shù)后第一階段：（24h34w）當(dāng)腕

8、關(guān)節(jié)被動背伸時，手指輕度屈曲至輕度握拳。掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直時被動屈曲腕關(guān)節(jié)。1.術(shù)后第一階段：（24h34w）三丶主動活動：（一旦被動活動很流暢時，就可以進(jìn)行控制下的主動活動。）1.治療師將患者手腕至于背伸20，同時被動屈曲手指至全握拳位，使MP屈曲75，PIP屈曲70，DIP屈曲40。2.被動屈曲腕關(guān)節(jié)，在治療師將MP于阻斷在屈曲75時，患者主動伸直各指間關(guān)節(jié)。大約重復(fù)10次之后，被動伸腕至20，并在MP屈曲75和PIP屈曲70時使患手處于直握拳位。1.術(shù)后第一階段：（24h34w）3.根據(jù)肌腱滑動情況（術(shù)后3W七每周測一次）： 缺少型：第一階段延遲至第6W。 反應(yīng)型：術(shù)后第4W進(jìn)入第二

9、階段。 無反應(yīng)型：術(shù)后第3W進(jìn)入第二階段，繼續(xù)增加肌腱的負(fù)荷直 至進(jìn)入第二階段。晉級標(biāo)準(zhǔn)：1.由手術(shù)醫(yī)生決定。2.根據(jù)傷口愈合情況。術(shù)后第一階段：（24h34w）1術(shù)后第二階段：（3 6w）2術(shù)后第三階段：（6 8w）3術(shù)后第四階段：（8 16w）4屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案2.術(shù)后第二階段：（36w）一丶夾板的固定：調(diào)整背側(cè)阻斷夾板使腕關(guān)節(jié)處于中立位。MP位于屈曲45位。如果患者治療沒有進(jìn)展（無反應(yīng)型），則在第4W去掉夾板。二丶治療重點(diǎn)治療重點(diǎn)：如圖：通過被動握拳增加肌腱的應(yīng)力。繼續(xù)控制水腫和瘢痕。2.術(shù)后第二階段：（36w）三丶活動：在被動肌腱固定活動順序中加上被動保持握勾拳動作。單獨(dú)指淺

10、屈肌滑動無保護(hù)下的肌腱滑動和輕度近側(cè)指間關(guān)節(jié)和DIP阻斷2.術(shù)后第二階段：（36w）四、晉級標(biāo)準(zhǔn)：四、晉級標(biāo)準(zhǔn)：1.經(jīng)醫(yī)生確定肌腱完整。2.根據(jù)傷口愈合情況。3.根據(jù)肌腱滑動性，確定屈曲受限程度： 缺少型：第一階段延遲至第6W。 反應(yīng)型：術(shù)后第6W進(jìn)入第三階段。 無反應(yīng)型：術(shù)后第4W提前進(jìn)入第三階段，繼續(xù)增加肌腱的負(fù)荷直至屈曲受限對有反應(yīng)。術(shù)后第一階段：（24h34w）1術(shù)后第二階段：（3 6w）2術(shù)后第三階段：（6 8w）3術(shù)后第四階段：（8 16w）4屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案3.術(shù)后第三階段：（68w）一. 目標(biāo)：1.到底8W時能完全被動活動。2.增加了肌腱滑動性且粘連形成受到控制。3.

11、ADL能自理。3.術(shù)后第三階段：（68w）經(jīng)手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)許，在術(shù)后第6W去除背側(cè)阻斷夾板。二丶夾板的固定：可應(yīng)用屈肌伸展夾板以降低外在屈居緊張度。腕關(guān)節(jié)置于中立位，MP和IP置于可能的最大背伸位置。3.術(shù)后第三階段：（68w）三、活動：被動活動升級，包括在腕關(guān)節(jié)屈曲同時被動背伸MP和IP。在術(shù)后8W時，腕關(guān)節(jié)在中立位時進(jìn)行這項伸展練習(xí)。關(guān)節(jié)僵硬者繼續(xù)活動關(guān)節(jié)。肌腱受限缺少和有反應(yīng)者繼續(xù)進(jìn)行主動活動，包括主動固定，然后逐漸進(jìn)展到主動腱滑動，包括平握拳、勾拳、直拳和全握拳。3.術(shù)后第三階段：（68w）四、功能性活動（根據(jù)功能情況）：1.鼓勵患者用患側(cè)手做輕微活動，指導(dǎo)患者避免做有阻力的活動。2.AD

12、L和桌面上活動。3.抵抗性活動：捏、提、推、拉。4.較重的ADL活動：用患手做飯、搬運(yùn)雜物以及擊球運(yùn)動。3.術(shù)后第三階段：（68w）五、晉級標(biāo)準(zhǔn)：五、晉級標(biāo)準(zhǔn)：1.缺少型：將第三階段延長到1012W。2.反應(yīng)型：術(shù)后第8W進(jìn)入第四階段。3.無反應(yīng)型：術(shù)后第6W進(jìn)入第四階段。術(shù)后第一階段：（24h34w）1術(shù)后第二階段：（3 6w）2術(shù)后第三階段：（6 8w）3術(shù)后第四階段：（8 16w）4屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案4.術(shù)后第四階段：（816w）一丶夾板：必要時繼續(xù)用屈肌伸展和PIP伸展夾板，一邊使MP、PIP、DIP能完全背伸。必要時將夾板改為最大伸展位。裝上MP和DIP阻斷夾板以便進(jìn)行不同肌

13、腱滑動練習(xí)。二丶活動：增加PROM和關(guān)節(jié)活動，以便達(dá)到整個活動范圍。繼續(xù)進(jìn)行主動活動，并增加抵抗性阻斷，以便進(jìn)行不同肌腱滑動。需用阻擋夾板來進(jìn)行抵抗性阻斷。三丶功能性活動：主要包括等長抓握和捏合活動。到12W是增加等長抓捏肌力練習(xí)。增加精細(xì)動作控制活動以增加對各個手指的控制。4.術(shù)后第四階段：（816w）四丶出院標(biāo)準(zhǔn)：1.主動進(jìn)行功能活動，屈曲受限小于5。2.手的力量達(dá)到健側(cè)的75%。3.術(shù)后16w患者能重返工作崗位、家務(wù)勞動和活動。4.術(shù)后第四階段：（816w）五丶預(yù)期結(jié)果：l根據(jù)美國手外科會(ASSH)術(shù)后大袋的總活動度(TAM)百分比評定術(shù)后結(jié)果。lTAM=(MP+PIP+DIP屈曲度)

14、 (MP+PIP+DIP背伸缺失度)/260100%lTAM= 100% ：優(yōu) 75%99%：良 50%74%：一般 小于50%：差l期望達(dá)到良好結(jié)果，最好能達(dá)到優(yōu)。更重要的是能恢復(fù)勝任日常生活活動。解剖學(xué)概要區(qū)：位于前臂遠(yuǎn)1/3到腕關(guān)節(jié)水平，包括FDS和FDP的肌肉加緊連合出。因手部血管神經(jīng)經(jīng)過此區(qū)，所以此區(qū)損傷常伴這些組織的損傷。早期康復(fù)必須對血管神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。此區(qū)肌腱位于皮膚和皮下組織深部，容易形成粘連。建議此區(qū)肌腱損傷早期修復(fù)，避免肌肉肌腱回縮、粘連。術(shù)后第一階段：（24h34w）1術(shù)后第二階段：（3 6w）2術(shù)后第三階段：（6 8w）3術(shù)后第四階段：（8 16w）4屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案1.術(shù)后第一階段：（24h34w）1.術(shù)后第一階段：（24h34w）二丶水腫控制和瘢痕護(hù)理：1.通過彈力繃帶服裹各個手指以及采用捏指法可以在訓(xùn)練中控制水腫。2.從手指至肘部內(nèi)側(cè)區(qū)逆行按摩、抬高患肢、冷壓可減輕水腫并為手指活