急性心肌梗死課程

1、急性心肌梗死的治療概 述急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科危急重癥，在條件好的醫(yī)院死亡率也高達(dá)10-14%，因此及時正確的處理至關(guān)重要近年來，隨著對AMI病理生理的進(jìn)一步了解，把AMI分型為非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。兩類在病理上不同，因此治療也不同AMI發(fā)病狀況 美國患AMI 90萬/年，其中22.5萬人死亡。至少50死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急診科之前。 2000年1月1日2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15. 20 05 51010151520202525303035351 14 47 7101013131616191922222525

2、2828313134343737404043434646494952525555死亡距發(fā)病的天數(shù)死亡距發(fā)病的天數(shù)例 例 數(shù) 數(shù)定 義 AMI是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致 原因通常是在冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈持續(xù)、完全阻塞 ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓。而非ST段抬高型心梗通常為富含血小板的白血栓所致外膜lipid core脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤的部位外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性冠心病血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及

3、斑塊 診斷與危險性評估診斷與危險性評估目目 標(biāo)標(biāo)* * 急診科對疑診的患者應(yīng)爭取在急診科對疑診的患者應(yīng)爭取在 10 min10 min內(nèi)完成臨床檢查內(nèi)完成臨床檢查 , ,描記描記1818導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖 ( (常規(guī)常規(guī)1212導(dǎo)聯(lián)加導(dǎo)聯(lián)加V7V7V9V9、V3RV3RV5R)V5R)并進(jìn)行分析并進(jìn)行分析 ; ;* * 對有適應(yīng)證的患者在就診后對有適應(yīng)證的患者在就診后30min30min內(nèi)開始溶栓治療或內(nèi)開始溶栓治療或90min90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)動脈腔內(nèi)成形術(shù) (PTCA)(PTCA)。缺血性胸痛病人評價初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LB

4、BBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評價溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評價和監(jiān)測：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察812小時診斷要點(diǎn) 根據(jù)病史、心電圖的表現(xiàn)可以診斷AMI，不必等待血清心肌酶學(xué)結(jié)果即可開始緊急處理 如果心電圖無決定性診斷意義，心肌酶學(xué)陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，可以反復(fù)監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白（TNT和TNI）和心肌酶學(xué)的變化 肌鈣蛋白的特異性和敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。如肌鈣蛋白和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無ST段改

5、變，可診為非ST段抬高型心梗 鑒別非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）在臨床上非常重要，ST段抬高型心梗主張盡早通過藥物溶栓治療（如無禁忌癥）或緊急血運(yùn)重建術(shù)；非ST段抬高型心梗不主張藥物溶栓治療心電圖檢查不穩(wěn)定型心絞痛非Q波梗死Q波梗死 無ST段抬高的心梗實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為STEMI病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施 肌鈣蛋白是最佳生物學(xué)標(biāo)志物 對于12導(dǎo)ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測結(jié)果Serum Enzymes急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn) 滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)

6、，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死1) 新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時至少具有下列一項(xiàng)：a.缺血癥狀b. 心電圖病理性Q波c.心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或d. 冠狀動脈介入治療2) AMI的病理學(xué)證據(jù)。院前急救1）最短時間內(nèi)了解病人的生命體征（包括血壓、脈搏、呼吸），以初步判斷有無心律失常、心衰或休克，有條件時最好記錄心電圖2)就地休息，評價病情，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院3）立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要時每5分鐘重復(fù)一次（收縮壓90mmHg、心率50次/分或100次/分時不用）4）對ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住

7、CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PCI治療住院后一般治療1）休息：完全臥床休息至少1周，尤其在發(fā)病后48小時內(nèi)，第二周可在床上作輕微活動。2）吸氧：一般吸入40濃度（每分鐘流量5L）3）監(jiān)測：在入院后的頭45天內(nèi)，每天記錄ECG、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)、電解質(zhì)及其他生化指標(biāo)4）鎮(zhèn)靜、止痛：口服安定2.5mg/次或必要時510mg肌注。疼痛劇烈時可給予嗎啡24mg肌注或靜推，或杜冷丁50100mg加異丙嗪25mg肌注。5）飲食和通便：前3天給以流質(zhì)飲食，以后漸改為半流質(zhì)、軟食及低鹽低脂飲食，保持大便通暢 ST段抬高的AMI的治療 ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅

8、細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓，因此建議盡早溶栓 適應(yīng)癥：胸痛符合AMI；相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，或漸出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；起病12小時；或1224小時，患者仍有嚴(yán)重胸痛，并且ST抬高導(dǎo)聯(lián)有R波者；高危MI，就診時SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA 指南II b類建議)。 起病時間24，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療 溶栓治療I類1.ST抬高（兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時間12小時，年齡75歲。IIb類1.ST抬高，時間

9、1224小時。2.就診時收縮壓180mmHg和舒張壓110mmHg伴高危MI。III類1.ST抬高，時間24小時，缺血性胸痛消失。2.僅有ST壓低。MI溶栓治療的禁忌證與注意點(diǎn)禁忌證 既往任何時候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件 已知的顱內(nèi)腫瘤 近期（24周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外） 可疑的主動脈夾層注意點(diǎn)/相對禁忌證 入院時嚴(yán)重并且不能控制的高血壓（180/110mmHg） 既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。 目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR23）；已知的出血傾向。 近期創(chuàng)傷（24周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長時間（10min）的CPR或外科大手術(shù)（3周）。 不能壓迫的

10、血管穿刺（=3 mm或深T波倒置 心力衰竭或血流動力學(xué)不穩(wěn)定（進(jìn)展到休克）的臨床癥狀 伴有危及生命的心律失常（室顫、室速）介入治療 2）早期（72小時）冠造檢查后，建議對高?；颊哌M(jìn)行血運(yùn)重建治療，CABG或PCI。這類高?；颊甙ǎ杭♀}蛋白水平升高ST段或T波動態(tài)改變（癥狀性或靜息性）糖尿病腎功能異常左心室功能降低（EF35%）梗死后早期發(fā)生心絞痛6個月內(nèi)曾行PCI以前曾行CABG危險評分較高 3）不建議對低?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行介入治療PTCA 靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn) 迅速、簡便 再通率5085 殘余狹窄明顯 再堵塞率1525 顱內(nèi)出血發(fā)生率12 部分病人不宜溶栓 出血史 過敏 介入治療的優(yōu)缺點(diǎn) 開通率9

11、5以上 無出血并發(fā)癥 住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7） 需要技術(shù)、人員、設(shè)備 開通時間延遲 直接PTCA 110分鐘 轉(zhuǎn)院病人 221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較靜脈溶栓與介入治療的比較抗血小板治療1 1）阿司匹林：懷疑）阿司匹林：懷疑AMIAMI但沒有用過阿司匹林的患者即可但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服嚼服300mg300mg，以后每日，以后每日75-325mg75-325mg維持維持, ,一級和二級預(yù)防一級和二級預(yù)防以以75-150mg/d75-150mg/d長期應(yīng)用。禁忌癥包括：高敏或不能耐長期應(yīng)用。禁忌癥包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動受（哮喘），血友

12、病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）2 2）ADPADP受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ值奈改c道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ帜褪艿奶娲煼?。高危心?；蛐衅チ帜褪艿奶娲煼?。高危心?；蛐蠵CIPCI術(shù)以后的患者術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑可與阿司匹林合用首劑300mg300mg，然后，然后75mg/d75mg/d，療程，療程9-9-1212個

13、月個月預(yù)防和治療心臟猝停 心肌梗死后的1-3天易發(fā)生猝停，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室性早搏，首選利多卡因，即給予100mg 靜脈推注，后以1-4mg/分靜滴，維持72小時。再用美心律口服維持。利多卡因無效可用氨碘酮，陣發(fā)室速可用直流電復(fù)律。急性心梗后一直存在猝死的危險，住院期間應(yīng)予注意 預(yù)防猝死的措施有：補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂即10% KCl 10ml及25% MgSO4 10ml加入葡萄糖溶液500ml靜滴,每日1-2次 美托洛爾ACEI 積極溶栓,止痛等 慎用誘發(fā)猝死的藥物如利尿劑,洋地黃等。出院后用美托洛爾維持治療治療和預(yù)防休克 休克多在AMI后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生 梗死面積廣泛者如廣泛前壁或廣泛前壁加下

14、壁心梗可以發(fā)生心源性休克，又稱泵衰竭，常伴心衰，死亡率高 治療方法為主動脈內(nèi)球囊反搏，硝普鈉加多巴胺或去甲腎加多巴胺靜滴等 臨床常見者為低血容量休克，為微循環(huán)障礙所致的有效循環(huán)血量不足，也可以由嘔吐、出汗、發(fā)熱、不適當(dāng)?shù)乩?、擴(kuò)血管藥以及不進(jìn)食等因素誘發(fā) 應(yīng)予低分子右旋糖酐250500ml靜滴，每日一次，監(jiān)測尿比重、血細(xì)胞比容等。此時應(yīng)避免用硝酸酯類擴(kuò)血管藥物，因這類藥物可以誘發(fā)休克 AMI時，血壓維持在90/60mmHg左右即可，只要尿量不少，無中樞缺氧表象，不必升壓。血壓偏低有利于減輕心臟后負(fù)荷抗缺血藥物的應(yīng)用 硝酸酯類藥物：對縮小梗死面積，以及降低與梗死相關(guān)的并發(fā)癥和病死率等具有潛在的臨

15、床意義。如無低血壓傾向可盡快靜脈給予硝酸甘油，所有的心梗患者在擴(kuò)冠前需先擴(kuò)容，否則易發(fā)生低血壓 受體阻滯劑：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，在無禁忌癥的情況下應(yīng)盡早長期應(yīng)用，小劑量開始，長期維持。建議使用脂溶性的比索洛爾、美托洛爾 CCB：其療效存在爭議。目前認(rèn)為短效的CCB不應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛及AMI，也不用于其二級預(yù)防；而對緩釋的二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB需根據(jù)病情，后者只有當(dāng)AMI后病人無心衰時，才可慎重考慮使用心衰的預(yù)防和治療 急性心梗患者因心肌收縮不協(xié)調(diào)，極易發(fā)生左心衰，尤其在用低分子右旋糖酐擴(kuò)容治療后，血壓已經(jīng)穩(wěn)定應(yīng)高度警惕心衰。輸液應(yīng)控制在7001000ml/日，不

16、可過快過多 如發(fā)生嚴(yán)重慢性左心衰，常用硝酸甘油或硝普鈉加多巴胺靜滴，連用37天 除非急性肺水腫，一般慎用利尿劑，也不用洋地黃室上性快速心律失常 陣發(fā)房顫或室上陣速可用西地蘭或心律平（心衰時不宜使用）。胺碘酮可減少心律失常死亡率，但不降低總死亡率 目前并不推薦常規(guī)應(yīng)用右心室心肌梗死的處理 單純右心室心肌梗死臨床上并不多見，其癥狀常輕微或無。多數(shù)右室心梗合并有下壁或后壁心梗，表現(xiàn)為低血壓、無肺部濕羅音和頸靜脈壓升高的臨床三聯(lián)征。右胸導(dǎo)聯(lián)V4R上ST段上抬0.1mV是右室心梗的最特異表現(xiàn) 除了前述的AMI常規(guī)治療外，如有低血壓，通常采用強(qiáng)有力的擴(kuò)容治療，如低右或5的葡萄糖溶液靜滴，維持收縮壓100m

17、mHg及適宜的尿量。如補(bǔ)液10002000ml低血壓仍未糾正，可用正性肌力藥（多巴胺或多巴酚丁胺）。伴有房室傳導(dǎo)阻滯時，可予安裝臨時起搏器ACEI、ARB和他汀的應(yīng)用 目前研究已明確ACEI有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，減少AMI的病死率和充血性心衰的發(fā)生，除非有禁忌癥，應(yīng)予選用。通常在病情、血壓穩(wěn)定后早期使用，小劑量開始，長期維持，有遠(yuǎn)期療效 他汀類藥物能穩(wěn)定斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內(nèi)皮功能，減少血小板性血栓沉積，使高凝狀態(tài)正常化，使纖溶活性正常，降低間質(zhì)中金屬蛋白酶活性，減少斑塊血栓因子產(chǎn)生，防止組織因子釋放。因此建議早期應(yīng)用，長期維持謝謝！ Thank you Thank you ！外膜l

18、ipid core脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤的部位外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性冠心病血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊 Serum Enzymes院前急救1）最短時間內(nèi)了解病人的生命體征（包括血壓、脈搏、呼吸），以初步判斷有無心律失常、心衰或休克，有條件時最好記錄心電圖2)就地休息，評價病情，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院3）立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要時每5分鐘重復(fù)一次（收縮壓90mmHg、心率50次/分或100次/分時不用）4）對ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PCI治療 ST段抬高的AMI的治療 ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓，因此建議盡早溶栓 適應(yīng)癥：胸痛符合AMI；相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，或漸出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；起病12小時；或1224小時，患者仍有