中醫(yī)中肝與膽的關(guān)系

1、中醫(yī)中肝與膽的關(guān)系肝的生理病理肝是人體的重要臟器之一，司理周身氣血的調(diào)節(jié)，膽汁的分泌與排泄，肌肉關(guān)節(jié)的屈伸、情緒的變動等?，F(xiàn)將 肝的主要生理功能與病理改變簡述如下：（一）肝藏血 其含義有兩方面：1 .調(diào)節(jié)血量：當人體處于相對安靜的狀態(tài)時，部分血液回肝而藏之，當人體處于活動狀態(tài)時，則血運送至全 身，以供養(yǎng)各組織器官的功能活動，故有'肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜血歸于肝臟'之說。若肝藏血 功能失調(diào)，則血液逆流外溢，可出現(xiàn)嘔血，衄血，月經(jīng)過多，崩漏等出血性疾病。2 .滋養(yǎng)肝臟本身：肝臟要發(fā)揮正常生理功能，其自身需要有充足的血液滋養(yǎng)，即所謂 ''肝需血養(yǎng)，若肝

2、血不 足，則出現(xiàn)眩暈眼花，目力減退，視物不清。因肝脈與沖脈相連，沖為血海，主月經(jīng)，故肝血不足，沖任受損，女 子出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，量少色淡，甚者經(jīng)閉。（二）肝主疏泄 即肝氣宜泄，肝氣是指肝的功能。疏泄是'疏通，''舒暢，''條達之意，也就是說，在正常 生理狀態(tài)下，肝氣具有疏通，條達的特性，這一功能主要體現(xiàn)在以下幾個方面：1 .疏通氣機： ''氣機即氣的升降出入運動。機體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、器官等活動，全賴于氣的升降出入運動。而肝 的生理特點又是主升，主動的，所以，這對于氣機的疏通、暢達、升發(fā)無疑是一個重要的因素。因此，肝的疏泄功 能是否正常，對于氣的

3、升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)起著調(diào)節(jié)的作用。肝的疏泄功能正常，則氣機調(diào)暢，升降適宜，氣 血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑器官功能正常。如果肝的疏泄功能異常，則可出現(xiàn)兩個方面的病理現(xiàn)象：一是肝的疏泄功 能減退，即肝失疏泄，則氣機不暢，肝氣郁結(jié)，出現(xiàn)胸脅、兩乳或少腹等某些局部的脹痛不適。若'木不疏土還可 出現(xiàn)肝胃（脾）不和等癥，可見食欲不振，脘腹痞滿等脾胃功能失常之癥狀。因氣行血行，氣滯則血瘀，進而出現(xiàn) 癥積，痞塊，在婦女則可出現(xiàn)經(jīng)行不暢，痛經(jīng)、閉經(jīng)等。此外，氣機郁結(jié)，還會導(dǎo)致津液輸布代謝的障礙，產(chǎn)生水 濕停留或痰濁內(nèi)阻，出現(xiàn)膨脹或痰核等。二是升發(fā)太過，氣的下降不及，則肝氣上逆，出現(xiàn)頭目脹痛，面紅目赤，

4、煩躁易怒等。若氣升太過，則血隨氣逆，可導(dǎo)致吐血，咯血等血從上溢的癥狀。甚則可出現(xiàn)卒然昏不知人的'氣厥 癥候。若肝氣橫逆''木旺克土則出現(xiàn)脾胃功能失常之食欲不振，脘腹痞滿，疼痛，曖氣吞酸，大便異常等癥。2 .疏泄情志：肝性如木，喜條達舒暢，惡抑郁，忌精神刺激，素問.舉痛篇所說的''百病生于氣也。就是 對情志所傷影響氣機的調(diào)暢而言的。故肝疏泄正常則氣機調(diào)暢，氣血和調(diào)，人的精神愉快心情舒暢，若肝失疏泄則 肝不舒，氣機不暢，精神抑郁，出現(xiàn)郁悶不樂，抑郁難解或開泄太過，陽氣升騰而上，則出現(xiàn)心煩易怒等，反之對 過度的精神刺激，又常常是導(dǎo)致肝失疏泄的重要原因。所以有&

5、#39;怒傷肝及''肝喜條達而惡抑郁的論述。3 .疏泄膽汁：肝與膽相表里，有經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，中醫(yī)學認為，膽汁的形成是 ''借肝之余氣，溢入于膽，積聚而成 所以肝的疏泄功能也表現(xiàn)于膽汁的分泌和排泄上，若肝失疏泄，膽道不利，則影響膽汁的正常分泌與排泄，出現(xiàn)脅 痛，食少，口苦，嘔吐黃水或黃疸等癥。（三）肝主筋 ''筋指肌健，具有束骨系關(guān)節(jié)功能，肝藏血，血養(yǎng)筋，故筋是肝的精氣所聚，故素問說： ''肝 主筋、''肝之合筋也。若肝血充足，則筋脈得以滋養(yǎng)，筋健力強，四肢關(guān)節(jié)活動靈活，屈伸自如；若肝血不足，筋 失所養(yǎng)，輕則關(guān)節(jié)屈伸不利，

6、重則四肢麻木，筋脈拘急，甚至手足抽搐震顫，角弓反張等。（四）肝開竅于目，其華在爪，五臟六腑之精氣，通過血液運行于目，因此目與五臟六腑都有內(nèi)在聯(lián)系，但肝 與目關(guān)系更為密切。因肝藏血，其經(jīng)脈又上連目系，肝的精血散于目，故有'肝受血而能視之說，也就是說，目得 到肝血的滋養(yǎng)，才能發(fā)揮其正常的視覺功能，因此肝的功能是否正常，往往可以從目上反映出來，如肝血不足，則 目失血養(yǎng)，可有兩目干澀，視物不清甚至雀目。若肝火上炎則目赤，腫痛。又年老肝腎精血漸衰，常會出現(xiàn)視力減 退，雙目昏花。許多眼科疾病，中醫(yī)認為與肝有關(guān)，多從治肝入手，臨床收到滿意效果。爪，即爪甲，包括指甲趾甲，乃筋之延續(xù)，故稱'&#

7、39;爪為筋之余。肝血的盛衰，可影響爪甲的榮枯。肝血充足， 則爪甲堅韌明亮，紅潤光澤。若肝血不足，則爪甲軟薄，枯而色夭，甚則變形脆裂。（五）肝與膽的關(guān)系 膽附于肝，膽汁來源于肝。經(jīng)絡(luò)相絡(luò)屬，肝脈下絡(luò)于膽，膽脈上絡(luò)于肝，構(gòu)成臟腑表 里關(guān)系，肝屬里，膽為表。在生理情況下互相配合，病理情況下互相影響，癥候兼見，治療上常肝膽同治。如肝失 疏泄則影響膽汗分泌、排泄；反之，膽汗排泄失常，也會影響到肝，所以肝膽癥候同時并見。如肝膽火旺，肝膽濕 熱，臨床均有脅痛，黃疸、口苦、嘔吐、眩暈等，采用肝膽同治，以清利肝膽之法，既治了肝又治了膽。（六）肝與其他臟的關(guān)系1 .肝與脾（見脾與胃章節(jié)）2 .肝與肺（略）3 .

8、肝與腎（見腎與膀胱章節(jié)）4 .肝與心：內(nèi)經(jīng)說： ''肝藏血，、'心生血，''肝藏血，心行之所以人體在正常情況下，血液有所藏，也有 所生，并能運行全身，營養(yǎng)全身各個組織，保持人體正常的生理功能。正是由于心和肝在血行方面密切相關(guān)，故在 臨床上、'心肝血虛常常同時并見。圖54肝與其他臟的關(guān)系示意圖二、膽的生理病理（一）貯藏和排泄膽汁：膽位于脅下，附于肝，與肝相連，貯藏來自肝臟分泌之膽汁，注入腸中，以助消化， 它雖為六腑之一，但與其它五腑不同，它只貯藏膽汁而不接受水谷糟粕，故又把它歸屬于''奇恒之腑。若肝氣郁滯， 郁而化熱，薰蒸膽汁，膽汁

9、上逆或外溢，則出現(xiàn)口苦，嘔吐黃水或黃疸等。（二）膽氣與人的精神情志活動有關(guān)，有主決斷的功能。內(nèi)經(jīng)有'膽者中正之官，決斷出焉因而，某些驚 恐、失眠、多夢、謀慮不決等精神情志癥狀，多認為是膽氣虛所致，臨床上也常常從膽治療。三、肝病的辯證論治（一）肝氣郁結(jié)證主證；胸脅脹痛或串痛，情志抑郁。次證：胸悶不舒，善太息，曖氣食少，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，乳脹或結(jié)塊，舌淡苔薄。脈弦。辯證：肝主疏泄，調(diào)節(jié)情志，肝氣郁結(jié)，情志不舒則情志抑郁，胸悶，善太息。肝經(jīng)循脅，肝氣不舒，氣機不 暢，經(jīng)脈不利則胸脅脹滿、串痛。肝郁氣滯，氣血不暢，沖任不調(diào)則月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、乳脹或結(jié)塊。治法：疏肝解郁、行氣散結(jié)方藥：柴胡疏肝湯化裁

10、柴胡疏肝丸柴胡疏肝散柴胡、枳殼、香附、元胡、郁金、川楝子、白芍、當歸等。（二）肝火上炎證主證：脅肋灼痛，急躁易怒，面紅目赤，頭痛眩暈。次證：口苦口干，嘔吐苦水，耳鳴耳聾，失寐或多夢，吐血衄血，漫赤便秘，舌邊尖赤，苔黃糙，脈弦數(shù)有力。辯證：本證多由肝氣郁結(jié)，郁久化熱生火，氣火上炎所致。臨床常以情志失調(diào)和氣火上攻頭面部為臨床特征。 肝失條達，火熱內(nèi)擾，故急燥易怒，失寐多夢，肝火內(nèi)熾，則脅肋灼痛，火性炎上，上擾清竅，則頭痛眩暈，耳鳴 耳聾，面紅目赤，肝熱及膽，膽氣上溢，則口苦，甚者嘔吐苦水，火傷脈絡(luò)，血熱妄行，則吐血衄血，舌紅苔黃糙， 脈弦數(shù)有力均為肝火熾盛之征。治法：清肝瀉火方藥：龍膽瀉肝湯化裁龍

11、膽草、梔子、黃苓、柴胡、丹皮、草決明，菊花等。（三）肝陰不足，肝陽上亢證主證：眩暈耳鳴，頭脹而痛，頭重腳輕，目睛干澀或夜盲，脅肋隱痛，肢麻筋攣，腰膝酸軟。次證：面部烘熱或顴紅，咽干口燥，五心煩熱，急躁易怒，失眠多夢，舌紅少津。脈弦細數(shù)。辯證：因肝腎同源，故臨床多因腎陰不足，而致肝陰不足，陰虛日久，虛熱內(nèi)生，終致陰虛陽亢之征。生理常 態(tài)下，有賴于腎水之滋涵，以維持自身之陰陽平衡，若腎陰虧損，水不涵木，精不化血，可導(dǎo)致肝陰不足，肝陽上 亢；又情志不舒，肝郁化熱，暗耗肝陰，亦可致肝陰不足，肝陽上亢。肝開竅于目，主筋，肝陰不足，不能榮筋養(yǎng)目，故目睛干澀或夜盲，肢麻筋攣，肝腎陰虛，精血不能充于腦， 故眩

12、暈耳鳴。陰虛陽亢，氣血上沖，則頭脹而痛，頭重腳輕，面烘熱或顴紅，咽干口燥，五心煩熱，急躁易怒，失 眠多夢。舌紅少津。脈弦細數(shù)。治法：滋陰潛陽方藥：一貫煎化裁地黃、白芍、枸杞、首烏、五味子、女真子、早蓮草等。（四）肝血虛證主證：眩暈眼花，視物模糊，肢麻筋攣，爪甲不榮。次證：面色無華，口唇淡白，耳鳴如蟬，失眠多夢，月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)閉，量少色淡。舌淡。脈細。辯證：本證多以筋脈、爪甲、兩目、肌膚等，失于血之濡養(yǎng)及全身血虛的病理現(xiàn)象為其臨床特征。肝血不足， 不能上榮頭面，故面色無華，口唇淡白，眩暈耳鳴；不能養(yǎng)目，則眼花，視物模糊；不能榮筋，則肢麻筋攣爪甲不 榮。肝血虧虛、，沖任不足，血?？仗?，故月經(jīng)不調(diào)或閉

13、經(jīng)，量少色淡。血虛不能安魂定志，則失眠多夢。舌淡、 脈細均為血虛之征。治法：養(yǎng)血柔肝或補血養(yǎng)肝方藥：補肝湯化裁當歸、熟地、首烏、阿膠、白芍、元肉，紫河車等。（五）肝風內(nèi)動證本證成因甚多，但不外熱邪亢盛之熱極生風；肝陽亢逆之肝陽化風；陰血虧損之陰虛血虛出風及寒邪凝滯肝脈 之肝脈拘急冷痛等證。主證：頭痛項強，眩暈神昏，抽搐痙攣，肢麻震顫，口眼歪斜，舌強語騫，半身不逐。辯證：多因素體陰虛，精血衰耗，失于滋養(yǎng)；或里有郁熱，煩勞動火；或憂思惱怒，五志化火致肝陰耗損，亢 陽無制，妄自升動，內(nèi)風上冒，竅絡(luò)閉塞，而見上述眩暈昏仆，瘛座痙厥等癥。治法：治標一一鎮(zhèn)肝熄風，通絡(luò)宣竅治本一一育陰潛陽，滋養(yǎng)肝腎方藥：治

14、標一一羚羊角湯化裁天麻、勾藤、羚羊角、地龍、全蝎、僵蠶等。治本一一鎮(zhèn)肝熄風湯化裁生地、白芍、阿膠、女貞子、旱連草、龜板、鱉甲、牡蠣等。四、膽病的辯證論治（一）肝膽濕熱主證：脅肋滿悶，口苦納呆，嘔惡腹脹，大便不調(diào)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)或身目發(fā)黃，或寒熱往 來，或陰囊濕疹，或睪丸腫脹熱痛，或帶下黃臭，外陰搔癢等。辯證：多為感受濕熱之邪；或嗜酒肥甘，化生濕熱；或脾胃運化失常，濕濁內(nèi)生，濕郁化熱，濕熱蘊結(jié)肝膽所 致。濕熱相蒸，蘊于肝膽，肝膽疏泄失常，故脅肋滿悶，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)；膽氣上溢則口苦；濕熱郁阻，脾 胃升降失司，故納呆嘔惡腹脹，大便不調(diào)；濕熱薰蒸肝膽，膽液外瀉而發(fā)黃疸，邪居少陽，

15、故見寒熱往來；濕熱下 注，故尿短赤，陰囊濕疹，睪丸腫脹熱痛，婦女則帶下黃臭，外陰搔癢。治法：利濕清熱，清肝利膽。方藥：濕重一一菌陳五苓散；熱重一一龍膽瀉肝湯。黃苓，大黃，枳殼，菌陳，金錢草，龍膽草，黃連等。（二）膽虛癥主證：驚悸失眠，夜多惡夢，時易驚醒，懼聞響聲，觸事易驚，善太息，神疲乏力，舌淡脈弦細。辯證：多發(fā)于體質(zhì)贏弱之人，或起于暴受驚駭之后，或因怒氣傷肝、或因驚氣入膽，故以善驚易恐或怵惕夢驚 為突出表現(xiàn)，又因母能令子虛，故膽氣虛往往兼見心氣虛，因此臨床多見心膽氣虛之癥，故均有“心神不寧之表現(xiàn)。治法：鎮(zhèn)心安神，益氣方藥：酸棗仁湯合溫膽湯黨參，黃芪，龍齒，茯神，琥珀，棗仁，丹參，枳實，竹茹，

16、半夏等。表52肝病的辯證論治簡表病名共有癥狀主要臨床特點治則代表方劑肝氣郁滯肝氣郁結(jié)精神抑郁性情急躁胸悶不適脅脹、脈弦精神抑郁不振，性情急躁，胸悶，脅脹疏肝理氣柴胡疏肝 湯肝氣犯胃胃脘疼痛，曖氣泛酸，惡心嘔吐疏肝和胃四逆散肝氣犯脾腹脹，腹痛，腹瀉調(diào)和肝脾疏肝健脾湯沖任不調(diào)乳脹、乳痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，閉經(jīng)調(diào)和沖任丹梔逍遙散肝炎上炎 性情急躁，易怒，頭痛，眩暈，面紅，目赤，口干，耳鳴，嚴重者可吐血，衄血，舌紅，苔黃燥，脈眩 數(shù)有力清肝瀉火龍膽瀉肝湯肝膽濕熱 苦納呆，惡心，嘔吐，腹脹，尿少而黃，嚴重者可有黃疸，苔黃膩，脈弦數(shù)。清熱利濕菌陳五苓散（濕） 龍膽瀉肝湯（熱）肝風內(nèi)動 病人素有頭痛，頭昏，肢

17、體麻木，突然昏厥，抽搐，半身不遂，口眼歪斜，語言不利神志不清，以致昏 迷，脈象弦有力。標：鎮(zhèn)肝熄風羚羊角湯本：養(yǎng)陰潛陽鎮(zhèn)肝熄風湯肝血虛全身性血虛癥候眩暈眼花，肢體麻木，爪甲不榮。月經(jīng)量少、閉經(jīng)。消瘦，肌膚甲錯，少寐，舌質(zhì)淡補血養(yǎng) 肝補肝湯肝陰不足肝陽上亢耳鳴、虛煩少寐，面部烘熱，口燥咽干，頭脹而痛，眩暈，脈弦滑滋陰、平肝、潛陽一貫煎附：黃疸一、概說黃疸是目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現(xiàn)的疾病，其中尤以目睛發(fā)黃為本病的重要特征。祖國醫(yī)學對黃疸的記載較早，論述甚詳，分類亦多，如漢代金匱要略分為五疸，隋代諸病源候論分為 二十八候，宋代圣濟總錄分為九疸三十六黃，至元代羅天益所著衛(wèi)生寶鑒根據(jù)黃疸的病理性質(zhì)

18、，癥狀特點， 概括為陰黃和陽黃兩大類，至今仍在指導(dǎo)臨床實踐。到了清代沈氏尊生書又有瘟黃之分，也叫急黃，并指出此 種黃疸殺人最急，傳染亦烈，實持為黃疸之重癥。本病與現(xiàn)代醫(yī)學的''黃疸含義相同，它是一個臨床癥狀，可見于多種疾病。凡一切肝細胞性黃疸，阻塞性黃疸 和溶血性黃疸，都屬于本病證所論范疇。西醫(yī)內(nèi)科臨床常見的急慢性肝炎，肝硬化，膽石癥及消化道腫瘤，鉤端螺旋體病等，凡是出現(xiàn)黃疸癥狀的疾患，均可參考本節(jié)辯證論治。二、病因病機黃疸多由于感受外邪，或飲食不節(jié)所引起，受病臟腑主要是脾胃和肝膽，發(fā)病因素主要是從外感受，或自內(nèi)而 生之濕邪，分濕熱和寒濕兩種，致病機理主要為濕邪內(nèi)阻中焦，阻遏氣

19、機，影響膽汁的正常循行，外溢肌膚而發(fā)黃 疸。濕邪的致病特點是遇冷則凝，遇熱則蒸。由于有夾熱夾寒之不同，個體虛實之差異，因此病理表現(xiàn)也就不一樣。 （一）濕熱發(fā)黃1 .由飲食不節(jié)，或過度飲酒，損傷脾胃或肝膽，生濕釀熱2 .素有伏熱，濕從熱化，濕熱交蒸3 .夏秋季節(jié)，暑濕當令，或因濕熱之邪偏盛，從表及里內(nèi)蘊中焦，濕郁熱蒸不得外泄。以上三種均為濕熱交蒸，阻滯中焦，薰蒸肝膽，膽液妄行，溢于肌膚而發(fā)黃疸，是為陽黃。4 .濕熱挾外邪疫毒而傷人，則熱化迅速，傳變最快，易入營血，內(nèi)陷心肝，其病暴急，傳染亦烈，一身面目 俱黃，是為急黃。（二）寒濕發(fā)黃1 .過食生冷，饑飽失常，或勞倦太過，均能損傷脾胃陽氣，濕從內(nèi)生

20、而從寒化，寒濕凝滯中焦，膽液被阻， 不循常道，外溢肌膚，發(fā)為陰黃。2 .陽黃失治誤治，濕重而纏綿久延，損傷陽氣，濕從寒化，亦可轉(zhuǎn)為陰黃。三、辯證論治黃疸的辯證，主要分清陽黃和陰黃。陽黃，病程較短，黃色鮮明，屬于熱證，實證：陰黃，病程較長，黃色晦 暗，屬于虛證，寒證。陽黃和陰黃在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化。陽黃失于治療，遷延日久，脾陽不振，濕從寒化，可 轉(zhuǎn)為陰黃。陰黃由于重感外邪，濕熱內(nèi)蒸膽汁外泄，薰于肌膚，可變?yōu)殛桙S。而后者的陽黃與前者不同，是虛中挾 實，病情比較復(fù)雜。金匱要略說： ''黃家所得，從濕得之。又說''諸病黃家，但利其小便。因此，治療本證要從'&#

21、39;濕字著眼， 而濕的去處，當從小便排除，故小便的通利與否，和本證有很大關(guān)系。（一）陽黃1 .濕熱蘊蒸分為熱重于濕及濕重于熱兩類。主證：熱重于濕者，身目黃色鮮明，發(fā)熱口渴，心中懊惱，惡心嘔吐，小便短少，色黃赤，大便秘結(jié)，或腹部 脹滿，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)；濕重于熱者，發(fā)熱不高，黃疸不如熱重之鮮明，兼有頭重身困，胸脘痞滿，淡不渴， 舌苔厚膩微黃，脈象濡緩。辯證：濕熱交蒸，膽汁外溢于肌膚，因熱為陽邪， 黃色鮮明。心中懊惱，惡心欲吐，乃濕熱薰蒸、胃濁上逆 所致。發(fā)熱口渴，小便短少黃赤，是濕熱之邪方盛，膀胱為邪熱所擾，氣化不利所致。陽明熱盛，則大便秘結(jié)；腑 氣不通，故腹部脹滿；濕熱蘊結(jié)，故舌苔黃膩.脈象弦數(shù)，為肝膽熱盛之征。若濕邪偏盛者，熱為濕伏，故發(fā)熱不高，黃疸不如熱重者之鮮明；濕困清陽，邪郁不達，故有頭重身困，胸脘 痞滿，淡不渴等癥。苔厚膩，脈濡緩是濕重之象。治法：清利濕熱方藥：熱重于濕的用菌陳蒿湯加味。方中菌陳為清熱利濕退黃之要藥，梔子，大黃清熱瀉下，能解熱毒。可酌 加車前子，豬苓等滲濕之品，使?jié)駸嶂皬亩愣?濕