醫(yī)患溝通內(nèi)容要求記錄模板(入院、入院三日、術(shù)前、術(shù)后、出院)

1、XXX醫(yī)院醫(yī)患溝通記錄患者姓名：XX 性別：X 年齡：X歲 科別：XXX科 病區(qū)：1 床號(hào)：10-29 住院號(hào)：18000000入院溝通記錄溝通時(shí)間：2020-1-2 10:30溝通地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室醫(yī)方參加人員：患方參加人員：患者因病于2020-1-2 8:00入住我院XX科，感謝您對(duì)我院的信任，選擇我院作為患者的醫(yī)療單位，接 受我院的醫(yī)療服務(wù)。我院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守國(guó)家省市醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī) 范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德，為您進(jìn)行相關(guān)診療活動(dòng)，目前已積極采取了必要的、合理的診療措施。為充分尊 重國(guó)家法律賦予患方享有的健康權(quán)、身體權(quán)、知情權(quán)、冋意權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，現(xiàn)特向

2、您履行告知義務(wù)， 醫(yī)護(hù)人員慎重地與患方進(jìn)行如下溝通，請(qǐng)您認(rèn)真聽(tīng)取并閱看內(nèi)容后簽字確認(rèn)。目前診斷：患者目前的病情（包括癥狀、體征、輔助檢查）：目前治療措施：進(jìn)一步檢查及可供選擇的治療方案：疾病、治療風(fēng)險(xiǎn)（包括疾病本身、治療）：可能的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：可能出現(xiàn)的其他意外情況：需要患者及家屬配合的事宜：如實(shí)告之病情，進(jìn)行患者實(shí)名確認(rèn)、病史確認(rèn)。遵守醫(yī)囑，配合醫(yī)院的的診療活動(dòng)，及時(shí)交費(fèi)；住院期 間患者不得擅自離院，如擅自離院超過(guò)24小時(shí)將算作自動(dòng)出院，發(fā)生任何不良后果，患者自行承擔(dān)；治療過(guò)程中，根據(jù)病情需要反復(fù)抽血、檢查等，希望積極配合。如您準(zhǔn)備出院，請(qǐng)?zhí)崆耙惶焱ㄖ愕闹鞴茚t(yī)師， 以便為您提前做好各項(xiàng)出院準(zhǔn)

3、備?；颊咝枰私獾钠渌闆r：在病人住院治療過(guò)程中，我們將嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)物價(jià)政策，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥，盡量選用醫(yī)保范圍 內(nèi)的檢查、藥品和診療項(xiàng)目；根據(jù)病情的需要，有時(shí)可能要選用醫(yī)保目錄以外的檢查、藥品和診療項(xiàng)目，需 自費(fèi)或部分自費(fèi)，使用前會(huì)告知患者或其家屬冋意?；颊呋虼砣艘庖?jiàn)：（“了解病情”或者“病情屬實(shí)”患者或者代理人手寫(xiě)）醫(yī)護(hù)人員今天與我（我們）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，我（我們）已充分理解上述溝通 內(nèi)容，同意并自愿配合醫(yī)院的診療活動(dòng)。患者簽字：患者家屬簽字：與患者關(guān)系：簽字時(shí)間：參加溝通人員簽名：醫(yī)師：護(hù)士：記錄時(shí)間：2020-1-2 11: 30入院3日（住院期間）溝通記

4、錄（術(shù)前溝通記錄可代替）溝通時(shí)間：2020-1-5 8:30溝通地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室醫(yī)方參加人員：患方參加人員：目前診斷：患者目前的病情（包括癥狀、體征、輔助檢查）：目前治療措施：進(jìn)一步檢查及可供選擇的治療方案：（重要檢查的目的及結(jié)果、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施）某些治療可能引起的后果、藥物不良反應(yīng)：可能的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情 況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后?？赡艹霈F(xiàn)的其他意外情況：就目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬 心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療

5、工作的順利進(jìn)行。需要患者及家屬配合的事宜：患者需要了解的其它情況：（醫(yī)療藥費(fèi)情況）患者或代理人意見(jiàn)：（“了解病情”或者“病情屬實(shí)”患者或者代理人手寫(xiě)）醫(yī)護(hù)人員今天與我（我們）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，我（我們）已充分理解上述溝通 內(nèi)容，同意并自愿配合醫(yī)院的診療活動(dòng)?；颊吆炞郑夯颊呒覍伲ù砣?、授權(quán)委托人）簽字：與患者關(guān)系：簽字時(shí)間：參加溝通人員簽名：醫(yī)師：護(hù)士：記錄時(shí)間：2020-1-5 15 : 30術(shù)前溝通記錄溝通時(shí)間：2020-1-7 10:30溝通地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室醫(yī)方參加人員：患方參加人員：術(shù)前診斷：擬施手術(shù)名稱：手術(shù)指征：術(shù)前準(zhǔn)備：患者目前的病情（包括癥狀、體征、輔助檢查

6、）：目前治療措施：進(jìn)一步檢查及可供選擇的治療方案：（重要檢查的目的及結(jié)果、手術(shù)方式）術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外、并發(fā)癥及防范措施：可能的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情 況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后?？赡艹霈F(xiàn)的其他意外情況：就目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬 心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。手術(shù)應(yīng)注意事項(xiàng)：需要患者及家屬配合的事宜：患者需要了解的其它情況：（醫(yī)療藥費(fèi)情況）患者或代理人意見(jiàn)：（“了解病情”或者“病情屬實(shí)”患者或者代理人手寫(xiě)）醫(yī)護(hù)人員

7、今天與我（我們）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，我（我們）已充分理解上述溝通 內(nèi)容，同意并自愿配合醫(yī)院的診療活動(dòng)?；颊吆炞郑夯颊呒覍伲ù砣?、授權(quán)委托人）簽字：與患者關(guān)系：簽字時(shí)間：參加溝通人員簽名：醫(yī)師：護(hù)士：記錄時(shí)間：2020-1-7 11: 00術(shù)后溝通記錄溝通時(shí)間：2020-1-9 14:30溝通地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室醫(yī)方參加人員：患方參加人員：術(shù)前診斷：術(shù)后診斷已施手術(shù)名稱：簡(jiǎn)要手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者目前的病情（包括癥狀、體征、輔助檢查）：目前治療措施：進(jìn)一步檢查及可供選擇的治療方案：（重要檢查的目的及結(jié)果）術(shù)后可能出現(xiàn)的意外、并發(fā)癥及防范措施：可能的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、

8、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情 況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后?？赡艹霈F(xiàn)的其他意外情況：就目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬 心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。術(shù)后應(yīng)注意事項(xiàng)：需要患者及家屬配合的事宜：患者需要了解的其它情況：（醫(yī)療藥費(fèi)情況）患者或代理人意見(jiàn)：（“了解病情”或者“病情屬實(shí)”患者或者代理人手寫(xiě)）醫(yī)護(hù)人員今天與我（我們）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，我（我們）已充分理解上述溝通 內(nèi)容，同意并自愿配合醫(yī)院的診療活動(dòng)。患者簽字：患者家屬（代理人、授權(quán)委托人）簽字：與患者關(guān)

9、系：簽字時(shí)間：參加溝通人員簽名：醫(yī)師：護(hù)士：記錄時(shí)間：2020-1-9 15 : 30出院溝通記錄溝通時(shí)間：2020-1-12 8:30溝通地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室（或者護(hù)士站、床旁）醫(yī)方參加人員：患方參加人員：出院診斷：簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)（包括各種診療、手術(shù)、操作及特殊藥品治療）：出院情況（包括出院時(shí)癥狀、體征、復(fù)查后的輔助檢查）：出院醫(yī)囑：出院后注意事項(xiàng)：出院隨訪計(jì)劃：可能的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情 況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后?？赡艹霈F(xiàn)的其他意外情況：就目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬 心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。需要患者及家屬配合的事宜：患者需要了解的其它情況：患者或