北京城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用結算支付明細表

1、附件1定點醫(yī)療機構對持社?？ńY算費用的參保人員提供的材料提供材料要求普通門1急診1、處方底方1、 使用“費別”為“醫(yī)保”的處方， 為參保人員開具符合醫(yī)療保險報銷規(guī)定藥品；2、處方應用定點醫(yī)療機構名稱；3、逐項填寫各項內容，字跡清晰，書寫規(guī)范，機打處方必須用醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章；4、診斷及病情摘要與用藥相符；5、提供藥品收費清單或在處方上逐藥劃價；6、開取“毒麻藥品”使用“毒麻處方”；7、急診應使用急診處方。2、收費票據(jù)1、必須使用計算機打印的“北京市醫(yī)療門診收費票據(jù)”或“中央醫(yī)療門診收費票據(jù)”或“中國人民解放軍醫(yī)療門診收費票據(jù)”或“中國人民武裝警察部隊醫(yī)療門診收費票據(jù)”或“北京增值稅普通發(fā)票

2、”，加蓋定點醫(yī)療機構收費章；2、機打票據(jù)手寫無效。3、檢查、治療費用明細1、定點醫(yī)療機構應附所有費用明細；2、費用明細可機打或手寫，亦可為科室收費清單；3、機打明細不需加蓋收費章，手寫明細及科室收費清單應有填寫人簽字，并加蓋收費章。4、北京市醫(yī)療保險轉診（院）單（見表6-1）由轉出定點醫(yī)療機構提供。普通住院1、北京市醫(yī)疔保險住院費用清單（見表6-4）加蓋定點醫(yī)療機構收費章。2、北京市醫(yī)疔保險住院類費用結算單（見表6-5）加蓋定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室章。3、收費票據(jù)1、必須使用計算機打印的“北京市醫(yī)療住院收費票據(jù)”或“中央醫(yī)療住院收費票據(jù)”或“中國人民解放軍醫(yī)療住院收費票據(jù)”或“中國人民武裝警

3、察部隊醫(yī)療住院收費票據(jù)”或“北京市增值稅發(fā)票”；2、加蓋定點醫(yī)療機構收費章；3、機打票據(jù)手寫無效。4、出院診斷證明寫明本次住院期間的所有診斷。5、北京市醫(yī)疔保險轉診（院）單由轉出定點醫(yī)療機構提供。6、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病定額管理結算明細表（見表6-6）特殊病定額付費結算時，定點醫(yī)療機構提供。急診留觀1、收費票據(jù)1、 必須使用計算機打印有“急診留觀”字樣的收費票據(jù)；2、 其他要求同普通門 （急）診。2、北京市醫(yī)疔保險住院類費用結算單加蓋定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室章。3、急診留觀證明說明患者留觀原因，并標明留觀起止日期。4、北京市醫(yī)療保險轉診（院）單由轉出定點醫(yī)療機構提供。門診特殊病1

4、、處方底方要求同普通門（急）診。2、收費票據(jù)1、必須使用計算機打印有“門診特殊病”字樣的收費票據(jù)；2、其他要求同普通門（急）診。3、北京市醫(yī)療保險住院類費用結算單1、加蓋定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室章；2、表單中“費用發(fā)生時段”必須采集。4、北京市醫(yī)疔保險特殊病定額管理費用結算明細表特殊病定額付費結算時，定點醫(yī)療機構提供。家庭病床1、處方底方要求同普通門（急）診。2、收費票據(jù)1、 必須使用計算機打印有“家庭病床”字樣的收費票據(jù)；2、 其他要求同普通門 （急）診。3、北京市醫(yī)療保險住院類費用結算單1、加蓋“家床”章；2、表單中“費用發(fā)生時段”必須采集。4、診斷證明1、要求寫明疾病診斷及建床起止時間

5、；2、必須加蓋“家床”章。5、北京市醫(yī)療保險轉診（院）單由轉出定點醫(yī)療機構提供。附件2定點醫(yī)療機構對全額墊付費用的參保人員提供的材料提供材料要求普通門1急診1、處方底方同實時結算普通門（急）診要求。2、收費票據(jù)3、檢查、治療費用明細4、北京市醫(yī)療保險轉診（院）單5、急診診斷證明診斷與就醫(yī)時病，六國:。普通住院1、住院費用結算單1、定點醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)打??；2、加蓋定點醫(yī)療機構收費章。2、收費票據(jù)1、使用計算機打印收費票據(jù)，問實時結算要求；2、全額住院費用，加蓋定點醫(yī)療機構收費章。3、出院診斷證明寫明本次住院期間的所有診斷。4、北京市醫(yī)療保險轉診（院）單由轉出定點醫(yī)療機構提供。5、外院檢查治療

6、證明（見表6-2）患者住院期間到外院檢查治療時需提供， 加蓋定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室章。急診留觀1、處方底方同普通門（急）診要求。2、收費票據(jù)3、檢查、治療費用明細4、急診留觀證明說明患者留觀原因，并標明留觀起止日期。5、北京市醫(yī)療保險轉診（院）單同普通門（急）診要求。門診特殊病1、處方底方門診特殊病范圍內外項目、藥品，應分別出具處方、收費票據(jù)，其他要求向普通門（急）診。2、收費票據(jù)3、檢查、治療費用明細家庭病床1、處方底方加蓋“家床”章，其他要求向普通門（急、）診。2、收費票據(jù)3、檢查、治療費用明細4、診斷證明1、要求寫明疾病診斷及建床起止時間；2、必須加蓋“家床”章。5、北京市醫(yī)療保險轉

7、診（院）單由轉出定點醫(yī)療機構提供。備注：以上住院類費用均需提供“北京市醫(yī)療保險費用全額結賬證明（見表6-3）”，加蓋定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室章。附件3定點醫(yī)療機構向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報費用時提供的材料提供材料要求普通門1急診1、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用申報結算明細表（見表6-7）加蓋定點醫(yī)療機構收費章。2、結算數(shù)據(jù)定點醫(yī)療機構通過網(wǎng)絡上傳或報盤形式向所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構申報。普通住院1、 北京市醫(yī)療保險住院費用清單加蓋定點醫(yī)療機構收費章。2、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用申報結算明細表（見表6-8）加蓋定點醫(yī)療機構收費章。3、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病定額

8、管理結算明細表特殊病定額付費結算時，定點醫(yī)療機構提供。4、結算數(shù)據(jù)定點醫(yī)療機構通過網(wǎng)絡上傳或報盤形式向所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構申報。5、外院檢查、治療相關資料1、收費票據(jù)復印件；2、檢查、治療費用明細復印件。6、出院診斷證明寫明本次住院期間的所有診斷。7、 北京巾醫(yī)療保險轉診 （院）單由轉入定點醫(yī)療機構提供。急診留觀1、 北京市醫(yī)療保險住院類費用清單1、加蓋定點醫(yī)療機構收費章；2、不允許出現(xiàn)手寫項目，不允許涂改。2、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用申報結算明細表加蓋定點醫(yī)療機構收費章。3、結算數(shù)據(jù)同普通門（急）診。4、急診留觀證明說明患者留觀原因，并標明留觀起止日期。5、 北京巾醫(yī)療保險轉

9、診 （院）單由轉入定點醫(yī)療機構提供。門診特殊病1、 北京市醫(yī)療保險住院類費用清單1、加蓋定點醫(yī)療機構收費章；2、不允許出現(xiàn)手寫項目，不允許涂改。2、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用申報結算明細表加蓋定點醫(yī)療機構收費章。3、結算數(shù)據(jù)同普通門（急）診。4、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病定額管理結算明細表特殊病定額付費結算時，定點醫(yī)療機構提供。家庭病床1、 北京市醫(yī)療保險住院類費用清單1、加蓋定點醫(yī)療機構收費章；2、不允許出現(xiàn)手寫項目，不允許涂改。2、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用申報結算明細表加蓋定點醫(yī)療機構收費章。3、結算數(shù)據(jù)同普通門（急）診。4、診斷證明1、要求寫明疾

10、病診斷及建床起止時間；2、必須加蓋“家床”章。5、 北京市醫(yī)療保險轉診 （院）單由轉入定點醫(yī)療機構提供。附件4社保所向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報費用時提供的材料普通門（急）診1、社?？?；2、處方底方（急診需提供急診處方底方）；3、收費票據(jù)；4、檢查、治療費用明細；5、北京市醫(yī)療保險轉診（院）單；6、急診診斷證明；7、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審核表（見表6-9）,北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（門診上傳）費用審核表（見表6-10）;8、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用明細表（見表6-11）;9、報盤文件。普 通住院1、社?？ǎ?、收費票據(jù)；3、出院診斷證明；4、北京市醫(yī)療保險轉診（院）單；

11、5、外院檢查治療證明；6、北京市醫(yī)療保險費用全額結賬證明；7、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審核表，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（門診上傳）費用審核表；8、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用明細表；9、報盤文件。急 診留觀1、社?？?；2、處方底方；3、收費票據(jù)；4、檢查、治療費用明細；5、急診留觀證明；6、北京市醫(yī)療保險轉診（院）單；7、北京市醫(yī)療保險費用全額結賬證明；8、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審核表，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（門診上傳）費用審核表；9、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用明細表；10、報盤文件。門 診特 殊病1、社?？?；2、處刀底力；3、收費票據(jù)

12、；4、檢查、治療費用明細；5、北京市醫(yī)療保險費用全額結賬證明；6、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審核表，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（門診上傳）費用審核表；7、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用明細表；8、報盤文件。家 庭病床1、社?？?；2、處方底方；3、收費票據(jù)；4、檢查、治療費用明細；5、診斷證明；6、北京市醫(yī)療保險轉診（院）單；7、北京市醫(yī)療保險費用全額結賬證明；8、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審核表，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（門診上傳）費用審核表；9、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用明細表；10、報盤文件。異 地費用1、社?？?；2、住院費用結算單；3、收費票

13、據(jù)；4、外埠定點醫(yī)療機構的出院診斷證明；5、轉診轉院單；6、外院檢查治療證明；7、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審核表；8、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用明細表；9、報盤文件。附件5醫(yī)保經(jīng)辦機構審核結算醫(yī)療費用后需提供的材料提供材料要求向社保所1、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用結算支付明細表（見表6-12）加蓋區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構章。2、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審批表 （見表6-13）向定點醫(yī)療機構1、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用結算支付明細表（見表6-14）2、北京巾城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用拒付（追回、補支）明細表（見表6-1

14、5）定點醫(yī)療機構可從院端直接卜載，經(jīng)辦機構不再打印此表，其中拒付項目及原因應詳細描述。1、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類費用結算支付明細表（含門診特殊病、急診留觀、家庭病床）（見表6-16）2、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類費用拒付明細表 （含門診特殊病、急診留觀、家庭病床）（見表6-17）向社會保險基金管理中心1、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用支付通知單（見表6-18）2、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類支付醫(yī)療費用通知單（見表6-19）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構經(jīng)辦人、負責人簽字后加蓋醫(yī)保經(jīng)辦機構章。1、 北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷支付醫(yī)療費用通知單 （見表6-20）,

15、北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用追回通知單（見表6-21）備注:附件1、2、3、4、5中各項材料，都應符合衛(wèi)生、財政等行政管理部門的有關規(guī)定和要求附件6表單6-1北京市醫(yī)療保險轉診（院）單姓名性別年齡科別公民身份號碼診斷社?？ㄌ栟D往醫(yī)院名稱：轉診類別：1-轉診2-中途轉院轉診（院）原因：轉診期限：年月日至年月日醫(yī)師簽字：定點醫(yī)療機構蓋章：注：1.一式二份，一份由轉出醫(yī)院留存，一份交參保人員。2.“轉診類別”按轉診情況打。3 .中途轉院時由參保人員將北京市醫(yī)療保險轉診（院）單交轉往醫(yī)院。北京市醫(yī)療保險事務管理中心監(jiān)制6-2外院檢查治療證明姓名性別年齡科別公民身份證號碼診斷：外檢醫(yī)院名稱：外

16、檢項目：外檢原因：醫(yī)師簽字:定點醫(yī)療機構蓋章:6-3北京市醫(yī)療保險費用全額結賬證明定點醫(yī)療機構：姓名性別年齡公民身份號碼人員類別出入院日期社?？ㄌ枠I(yè)務類別口普通住院口急診留觀口家庭病床門診特殊病種全額結賬的原因：定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室簽章：日期：注：審核區(qū)留存。6-4北京市醫(yī)療保險住院費用清單（定點醫(yī)療機構名稱）北京市醫(yī)療保險住院費用清單定點醫(yī)療機構編碼：姓名：公民身份號碼：社?？?手冊編號：醫(yī)療參保人員類別：申報區(qū)：疾病編碼：入院方式：住院號：No.出院科別：轉歸：是否中途結算：主要診斷：其它診斷：結帳日期：入院日期：出院日期：共天項目金額項目金額項目金額項目金額床位費病理費特殊治療費P

17、取暖費護理費檢查費陪床費診療費放射費麻醉費其它西約費一超聲費材料費中成藥普通治療費人工器官中草約輸血費接生費化驗費吸氧費嬰兒費合計（小寫）：合計（大寫）：預交金額補交金額退費金額中途結算金額其中：醫(yī)療保險范圍內金額居民基本醫(yī)療保險基金支付金額個人支付金額本年度居民基本醫(yī)療保險基金累計支付金額其中自付一其中起付金額超封頂金額自付二自費金額定點醫(yī)療機構收費簽章：年月日北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務組件結算版本（版本號）打印版本（版本號）（定點醫(yī)療機構名稱）北京市醫(yī)療保險住院費用清單（DRGS吉算費用清單）姓名：公民身份號碼：社保卡號申報區(qū)：疾病編碼：住院號：No.轉歸：是否中途結算：北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務組件

18、結算版本（版本號）打印版本（版本號）項目金額項目金額項目金額項目金額床位費病理費特殊治療費取暖費護理費檢查費陪床費診療費一放射費麻醉費r其它西約費超聲費材料費中成藥普通治療費人工器官中草約P輸血費接生費化驗費吸氧費嬰兒費合計（小寫）：合計（大寫）:預交金額補交金額退費金額中途結算金額其中：醫(yī)療保險范圍內金額：病種分組定額標準：居民基本醫(yī)療保險基金支付金額個人支付金額本年度居民基本醫(yī)療保險基金累計支付金額其中自付一其中起付金額超封頂金額自付二自費金額（分組編碼）入院日期：出院日期：共天定點醫(yī)療機構收費簽章:年月曰定點醫(yī)療機構編碼:醫(yī)療參保人員類別:入院方式：出院科別：主要診斷：其它診斷：分組名稱

19、：結帳日期：（定點醫(yī)療機構名稱）北京市醫(yī)療保險住院類費用清單（急診留觀、門診特殊病、家庭病床）北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務組件結算版本（版本號）打印版本（版本號）項目金額項目金額項目金額項目金額四約中成藥中草約化驗放射B超CT核磁檢查費治療費材料費輸氧費輸血費正畸費鑲牙費司法鑒定其它人民幣（大寫）:收費員NO日期其中：醫(yī)療保險范圍內金額費用起止日期：至居民基本醫(yī)療保險基金支付金額個人支付金額本年度居民基本醫(yī)療保險基金累計支付金額其中自付一其中起付金額超封頂金額自付二自費金額實時結算：上傳No：個人（單位）：社?？?手冊號:申報區(qū):定點醫(yī)療機構收費簽章:年月日6-5北京市醫(yī)療保險住院類費用結算單定點醫(yī)療

20、機構名稱：No.定點醫(yī)療機構編號：公民身份號碼：社?？ㄌ栃彰粤鞩J年齡醫(yī)療參保人員類別病殺號工作單位費用發(fā)生時段至共計天費用總額日均額床位費總額其中住院床位明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內醫(yī)保外護理費總額其中住院護理明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內醫(yī)保外診療費總額其中診療明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內醫(yī)保外藥費息額具中西約費具中中成藥費具中中草藥費1、具中住院用藥明細名稱規(guī)格單價數(shù)量金額醫(yī)保內醫(yī)保外2、其中出院帶藥明細名稱規(guī)格單價數(shù)量金額醫(yī)保內醫(yī)保外化驗費總額其中化驗明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內醫(yī)保外檢查費總額其中檢查明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內醫(yī)保外治療費總額其中普通治療明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內醫(yī)保外其中特

21、殊治療明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內醫(yī)保外吸氧費總額其中吸氧費明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內醫(yī)保外輸血費總額其中輸血費明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內醫(yī)保外手術費總額其中手術明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內醫(yī)保外麻醉費總額其中麻醉明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內醫(yī)保外檢查、治療、 手術中使用的一次性材料總額其中三500元的材料費其中一次性材料明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內醫(yī)保外人工器官總額其中人工器官明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內醫(yī)保外其它費用總額其中其它費用明細名稱單價數(shù)量金額醫(yī)保內醫(yī)保外總金額個人應付金額錄入人簽字：定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室簽章:結帳簽章：操作員編碼：操作日期:北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務組件結算版本（版本號）打

22、印版本（版本號）北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病定額管理結算明細表6-6定點醫(yī)療機構名稱定點醫(yī)療機構編碼社?？?手冊號姓名性別年人員類別公民身份號碼齡項目醫(yī)療費用結算金額小計（元）定額結算金額（元）非定額結算金額（元）居民基本醫(yī)療保險基金支付自付一個人自自付二付自費普通門診醫(yī)保金額自費個人負擔減免總金彳額特殊病種:定額結算時段:年月日至年月日備注：此表一式兩份，參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機構各一份結算日期：年月日6-7北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門(急)診醫(yī)療費用申報結算明細表定點醫(yī)療機構名稱：定點醫(yī)療機構編碼：申報區(qū)：申報時間段：至申報批號：單位：元(保留兩位小數(shù))序號上傳批號總費用交易筆數(shù)居民基本醫(yī)

23、療保險基金(門診)支付個人帳戶支付個人現(xiàn)金支付(1)(2)(4)(5)(6)12本頁合計本次合計說明：1、交易筆數(shù)：申報時段內入庫成功數(shù)據(jù)2、(2)=(4)+(5)+(6)聯(lián)系電話經(jīng)手人年月日定點醫(yī)療機構收費簽章:第頁，共頁北京市醫(yī)療保險事務管理中心監(jiān)制6-8北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用申報結算明細表(住院類：住院、門特、急診留觀、家庭病床)定點醫(yī)療機構名稱定點醫(yī)療機構編碼申報區(qū)單位：元(保留兩位小數(shù))序號醫(yī)療類別患者姓名醫(yī)療參保人員類別公民身份號碼社?？?手冊編號入院就診日期出院日期總費用申報支付金額個人現(xiàn)金支付費用差小計居民基本醫(yī)療保險基金支付個人帳戶支付(1)(2)(3)(4

24、)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)12345678910本頁小計本次合計注：“費用差”指定額、單病種等支付方式引起的實際發(fā)生費用與個人及基金支付費用的差額。(9)=(10)+(11)(8)=(9)+(12)+(13)聯(lián)系電話經(jīng)手人年月曰醫(yī)療機構收費簽章：第頁，共頁北京市醫(yī)保中心監(jiān)制北京市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務組件打印版本(版本號)審核人:復核人:審批日期:年月日北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審核表社保所聯(lián)系人：聯(lián)系電話:6-9姓名性別年齡病歷號參保人類別公民身份號碼就診類別社保登記證號就診定點醫(yī)院門診由至連續(xù)天數(shù)住院入院時間出院時間天數(shù)結賬時間報銷單據(jù)張數(shù)總金額退

25、單數(shù)/金額病情摘要：企業(yè)主管部門（章）登記經(jīng)辦人年月日項目分類金額拒付金額拒付原因西約費總金額西約費（自費）西約費（部分自費）中藥費總金額中藥費（自費）中藥費（部分自費）檢查費總金額檢查費（自費）檢查費（部分自費）治療費總金額治療費（自費）治療費（部分自費）化驗費總金額化驗費（自費）化驗費（部分自費）材料費總金額材料費（自費）材料費（部分自費）其他費總金額其他費（自費）其他費（部分自費）單位名稱:打印日期:此表一式兩份，醫(yī)保中心和社保所各一份北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（門診上傳）費用審核表姓名性別年齡病歷號參保人類別公民身份號碼就診類別社保登記證號就診定點醫(yī)院門診由至連續(xù)天數(shù)住院入院時間出院時

26、間天數(shù)結賬時間報銷單據(jù)張數(shù)總金額退單數(shù)/金額病情摘要：企業(yè)主管部匚（章）登記經(jīng)辦人年月日項目分類金額拒付金額拒付原因西約費總金額西約費（自費）西約費（部分自費）中藥費總金額中藥費（自費）中藥費（部分自費）檢查費總金額檢查費（自費）檢查費（部分自費）治療費總金額治療費（自費）治療費（部分自費）化驗費總金額化驗費（自費）化驗費（部分自費）材料費總金額材料費（自費）材料費（部分自費）其他費總金額其他費（自費）其他費（部分自費）單位名稱:6-10社保所聯(lián)系人：聯(lián)系電話:打印日期:此表一式兩份，醫(yī)保中心和社保所各一份審核人:復核人:審批日期:年月日6-11北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用明細表社會

27、保險登記證編碼：單位名稱：報盤時間:序號醫(yī)療類別姓名公民身份號碼單據(jù)張數(shù)費用總額西約費總額中藥費總額檢查費總額治療費總額化驗費總額材料費總額其他費用總額總金額其中門診診療費及醫(yī)事服務費金額合計第頁，共頁聯(lián)系人：聯(lián)系電話：6-12北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用結算支付明細表社保登記證編碼：單位名稱：參保人員報銷地區(qū)：單位：元（保留兩位小數(shù)）序號姓名公民身份號碼醫(yī)療保險參保人員類別交易日期發(fā)生費用總金額支付金額小計基金支付小計個人賬戶支付小計自付一小計自付二小計自費金額小計總計246-13NQ北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審批表申報單位社保號：申報單位名稱：審核日期：年月日單位：元

28、姓名性別年齡病歷號參保人員類別公民身份號碼就診定點醫(yī)院報銷費用類別報銷單據(jù)張數(shù)本埠/外埠門診-申報金額發(fā)生費用時間醫(yī)保內金額醫(yī)保外金額個人賬戶支付金額住院-申報金額入院時間出院時間住院天數(shù)醫(yī)保內金額醫(yī)保外金額個人賬戶支付金額醫(yī)療保險支付合計（1）本次支付金額年度內累計支付金額醫(yī)保/、予支付金額自付一小計（其中起付標準：元）自付二小計自費小計合計本次個人賬戶變動額增力口（2）本次報銷支付個人現(xiàn)金（4）減少（3）醫(yī)保不予支付項目和金額明細項目名稱拒付金額拒付原因審核結算批準會計（章）注：此表一式兩份，醫(yī)保中心和社保所各留一份。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：日期：打印日期：本次基金支付金額中含診療費支付金額：元

29、，醫(yī)事服務費支付金額：元，急診加收支付金額：元,涉及單據(jù)共張。行列關系：（4）=（1）-（2）+（3）256-14北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診費用結算支付明細表定點醫(yī)療機構編碼： 審核區(qū)：定點醫(yī)療機構名稱：單位：元（保留兩位小數(shù)）序號申報批號申報日期交易筆數(shù)申報支付總金額基金實際支付總金額個人賬戶實際支付總金額拒付（追回）金額小計總計醫(yī)保支付日期:6-15北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用拒付（追回、補支）明細表定點醫(yī)療機構編碼：定點醫(yī)療機構名稱：審核區(qū)：單位：元（保留四位小數(shù)）序號申報批號姓名交易流水號費用總金額項目名稱單價數(shù)量拒付（追回）金額拒付（追回）原因醫(yī)生姓名費用總金額合計拒付金額合計醫(yī)保支付日期:26北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院