關(guān)于臨床流行病學(xué)的病例回顧性調(diào)查研究典型案例

1、關(guān)于臨床流行病學(xué)的病例回顧性調(diào)查研究典型案例篇一：流行病學(xué)案例討論反應(yīng)停與先天性畸形關(guān)系的研究案例討論公共衛(wèi)生學(xué)院2021級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)黃波20213021700431、案例中對(duì)原因不明疾病進(jìn)行了哪些方面的研究？運(yùn)用了哪些流行病學(xué)方法？這些方法各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？答：1)、反應(yīng)停與先天性畸形關(guān)系的研究中進(jìn)行了描述流行病學(xué)、分析流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方面的研究。案例對(duì)反應(yīng)停引起的先天性畸形一一海豹肢畸形的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了描述，通過病例報(bào)告及病例分布特點(diǎn)說明了海豹肢畸形在什么時(shí)間、什么地區(qū)、哪些人群中發(fā)生及發(fā)生多少的現(xiàn)象，不同國(guó)家的短肢畸形病例數(shù)與反應(yīng)停銷售量之間的關(guān)系得到了分析，繼之通過人群回顧性的調(diào)查，

2、分析了反應(yīng)停致畸形的現(xiàn)象，以及劑量和時(shí)間對(duì)致畸作用的影響，最后通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初步分析了反應(yīng)停致畸形機(jī)制的研究。2)、案例中運(yùn)用了以下流行病學(xué)方法：、橫斷面調(diào)查：橫斷面調(diào)查所獲得的描述性資料是在某一時(shí)點(diǎn)或一個(gè)較短的時(shí)間區(qū)間內(nèi)收集的，客觀地反映了這一時(shí)點(diǎn)的疾病分布以及人們的某些特征與疾病的關(guān)聯(lián)。在案例中，反應(yīng)停于195年投放市場(chǎng)，1959年1961年問，許多國(guó)家發(fā)生了病例數(shù)逾萬(wàn)的先天性畸形的流行，具有相同的臨床表現(xiàn)。在較短的時(shí)間區(qū)間(19591962),橫斷面調(diào)查揭示了典型的海豹肢畸形的時(shí)間分布集中在1959到1962年之間，地區(qū)分布上缺乏確切數(shù)據(jù)，但是從當(dāng)時(shí)世界各地的病例報(bào)告來看，使用反應(yīng)停的地方

3、就有短肢畸形的發(fā)生，大致說明了地區(qū)分布與反應(yīng)停使用的關(guān)系，對(duì)于人群分布，沒有證據(jù)說明反應(yīng)停只在某些人群致畸，或在某些人群中比在第1頁(yè)共18頁(yè)其他人群更易致畸，種族、氣候和飲食與發(fā)生畸形無關(guān)。橫斷面調(diào)查基本闡明了海豹肢畸形的三問分布以及短肢畸形與疾病的關(guān)系。優(yōu)點(diǎn)：I、通過對(duì)發(fā)病地區(qū)或人群的調(diào)查，描述了海豹肢畸在時(shí)間、地區(qū)和人群中的分布，從而為發(fā)現(xiàn)高危人群（孕期服用反應(yīng)停）或有關(guān)的病因提供了初步的線索；II、在較短的時(shí)間（19591962）獲得海豹肢畸形分布與反應(yīng)停使用關(guān)系的初步結(jié)果，能夠?yàn)轭A(yù)防海豹肢畸形的再發(fā)提供策略依據(jù)；缺點(diǎn)：I、海豹肢畸形的分布不集中，分布于世界上許多的國(guó)家，橫斷面研究獲得的

4、資料分散，樣本量小不足以對(duì)疾病和病因的因果關(guān)系進(jìn)行分析；II、橫斷面調(diào)查的結(jié)論可靠性不高，只能描述疾病的分布，不能充分說明反應(yīng)停的使用就是海豹肢畸形的病因，因果關(guān)系不強(qiáng)。、生態(tài)學(xué)研究：生態(tài)學(xué)研究是在群體的水平上研究某種暴露因素與疾病之問的關(guān)系，以群體為觀察和分析的單位，通過描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病之間的關(guān)系。在案例中，采用生態(tài)學(xué)分析方法，對(duì)不同國(guó)家的短肢畸形病例數(shù)與反應(yīng)停銷售量之間進(jìn)行了分析，證明短肢畸形發(fā)生的頻率域反應(yīng)停銷售量成正比，隨后于1963年又做了反應(yīng)停由市場(chǎng)撤出后的類似研究，評(píng)價(jià)英國(guó)部分地區(qū)的短肢畸形發(fā)生情況與反應(yīng)停消耗量之間的關(guān)系，根據(jù)原西

5、德的資料，證明反應(yīng)停銷售量曲線和短肢畸形病例數(shù)曲線相隔時(shí)間恰與病例母親的懷孕前吻合。優(yōu)點(diǎn)：I、生態(tài)學(xué)研究應(yīng)用現(xiàn)成資料（反應(yīng)停銷售量和短肢畸形病例數(shù)）來進(jìn)行研究，節(jié)省時(shí)間、人力和物力，可以很快得到結(jié)果；II、生態(tài)學(xué)研究對(duì)病因未明疾?。ǘ讨伟l(fā)生初期，反應(yīng)停并不是確定的致畸因素）可提供病因線索供深入研究；缺點(diǎn)：I、生態(tài)學(xué)研究中存在生態(tài)學(xué)謬誤，反應(yīng)停的銷售量并不一定等于病例母體實(shí)際第2頁(yè)共18頁(yè)攝入量，用群體的銷售量與病例數(shù)建立的相關(guān)關(guān)系所得的結(jié)論并不完全可靠；II、混雜因素難以控制，案例中主要利用反應(yīng)停的銷售量和病例之間的相關(guān)來解釋兩者之間的關(guān)聯(lián)性，不能將潛在的混雜因素的影響分離出來；III、生

6、態(tài)學(xué)研究難以確定兩變量之間的因果聯(lián)系，研究結(jié)果不能作為因果關(guān)系的有力證據(jù)。、歷史性隊(duì)列研究：歷史性隊(duì)列研究根據(jù)研究開始時(shí)研究者已掌握的有關(guān)研究對(duì)象在過去某個(gè)時(shí)點(diǎn)的暴露狀況的歷史資料進(jìn)行研究對(duì)象的分組，研究開始時(shí)研究的結(jié)局已經(jīng)出現(xiàn)。在案例中，1963年于澳大利亞婦科醫(yī)院進(jìn)行的一次10年的回顧性縱向觀察的研究，結(jié)果顯示孕期服用過反應(yīng)停發(fā)生短肢畸形的危險(xiǎn)是未服用過的146倍，RR=146.優(yōu)點(diǎn)：I、歷史性隊(duì)列研究的資料搜集和分析可以在較短時(shí)期內(nèi)完成，案例中對(duì)縱向觀察的研究并不需要追蹤10年即可獲得相關(guān)關(guān)系；II、歷史性隊(duì)列研究的性質(zhì)屬于前瞻性觀察，仍然是從因到果的推論；III、歷史性隊(duì)列研究具有省時(shí)

7、、省力、出結(jié)果快的特點(diǎn)；缺點(diǎn)：I、資料的累積未受到研究者的控制，案例中所搜集到的病例及其與反應(yīng)停暴露的關(guān)系不一定符合要求；II、歷史性隊(duì)列研究的資料搜集樣本量需求足夠大才能夠充分說明因果關(guān)系，減小偏倚，案例中的暴露組數(shù)量較小。、病例對(duì)照研究：病例對(duì)照研究是以確診的患有某種特點(diǎn)疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史、搜集研究對(duì)象既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測(cè)量比較病例組與對(duì)照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有意義，則可以認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。案例中進(jìn)行了一項(xiàng)正式的病例對(duì)照研究，分析了放射線、避孕藥、墮胎藥、去

8、污劑等因素，最后只有反應(yīng)停有意義，X2=14.6,P<0.0005,OR=13.9優(yōu)點(diǎn)：I、病例對(duì)照研究不需要太多的研究對(duì)象，對(duì)于發(fā)病數(shù)分散數(shù)量小的短肢畸形適用；II、相對(duì)省力、省錢、省時(shí)間，并且易于組織實(shí)施；III、可以同時(shí)第3頁(yè)共18頁(yè)研究多個(gè)因素與某種疾病的聯(lián)系，如案例中同時(shí)對(duì)放射線、避孕藥、墮胎藥、去污劑等因素進(jìn)行了研究，適合于探索性病因研究；缺點(diǎn)：I、病例對(duì)照研究中選擇研究對(duì)象時(shí)，難以避免選擇偏倚，案例中對(duì)研究對(duì)象的選擇可能存在選擇偏倚；II、信息真實(shí)性難以保證，論證因果關(guān)系的能力沒有隊(duì)列研究強(qiáng)；III、獲取既往信息是，難以避免回憶偏倚，尤其是因?yàn)閷?duì)照組沒有發(fā)生疾病，可能忽視暴

9、露的存在，且不能測(cè)定暴露組與非暴露組疾病的率。2、試從判斷因果關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)來分析案例中疾病與因素的關(guān)系。答：、關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序：如果懷疑病因（或防治處理）引起疾病（或防治效應(yīng)）YLY）,則必須發(fā)生于Y之前，這就是前因后果的時(shí)間順序。案例中反應(yīng)停大量上市后在使用國(guó)出現(xiàn)短肢畸形發(fā)病率急劇升高的現(xiàn)象，提示了反應(yīng)停作為懷疑病因的可能，隨后通過生態(tài)學(xué)研究進(jìn)一步提示了服用反應(yīng)停與發(fā)生短肢畸形的時(shí)間順序，對(duì)反應(yīng)停致畸形的劑量和時(shí)間進(jìn)行的研究雖然結(jié)論不一致，但都提示在妊娠早期服用反應(yīng)停所容易導(dǎo)致胎兒短肢畸形，通過反應(yīng)停致畸動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及機(jī)制的研究，說明了給予孕期動(dòng)物反應(yīng)停可以導(dǎo)致胎兒畸形Y,從實(shí)驗(yàn)研究的角度說明了二者

10、的時(shí)間順序；、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，該關(guān)聯(lián)為因果關(guān)聯(lián)的可能性越大，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測(cè)定可以有OR劑量反應(yīng)關(guān)系和生態(tài)學(xué)相關(guān)。案例中，進(jìn)行的病例對(duì)照研究所得結(jié)果顯示x2=14.6,P<0.0005,OR=13.9生態(tài)學(xué)顯示了出生缺陷數(shù)與一年前供應(yīng)給Birmingham地區(qū)的反應(yīng)停之間存在正比關(guān)系，另外Davis和Dobbling提供的資料證明了隨著反應(yīng)停銷售量的上升，短肢畸形病例數(shù)隨之上開；案例中并沒有提供劑量反應(yīng)關(guān)系曲線，100m版應(yīng)停足以引起嚴(yán)重的海豹肢畸形，且劑量與畸形嚴(yán)重程度之間沒有關(guān)系；、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性：指關(guān)聯(lián)可以再不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間重復(fù)觀察到，第4頁(yè)共1

11、8頁(yè)除非有明確的理由來解釋不同的結(jié)果。案例中發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)說明反應(yīng)停只在某些人群致畸，或在某些人群中比在其他人群更易致畸，種族、氣候和飲食與發(fā)生畸形無關(guān)，典型的海豹肢畸形的時(shí)間分布集中在1959到1962年之間，地區(qū)分布上缺乏確切數(shù)據(jù)，但是從當(dāng)時(shí)世界各地的病例報(bào)告來看，使用反應(yīng)停的地方就有短肢畸形的發(fā)生，大致說明了地區(qū)分布與反應(yīng)停使用的關(guān)系；、關(guān)聯(lián)的合理性：反應(yīng)停在大量投入市場(chǎng)前并沒有開展發(fā)育毒性實(shí)驗(yàn)，關(guān)于反應(yīng)停的致畸作用的理論知識(shí)缺乏，但是研究者通過橫斷面調(diào)查、生態(tài)學(xué)研究、歷史性隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)反應(yīng)停導(dǎo)致胎兒畸形進(jìn)行了論證，論證方式較為嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，能夠說明關(guān)聯(lián)的合理性；、研究

12、的因果論證強(qiáng)度：一般而言，在因果論證強(qiáng)度上，實(shí)驗(yàn)性研究大于觀察性研究，有對(duì)照的研究大于無對(duì)照的研究，以個(gè)體為分析單位的研究大于以群組為分析單位（生態(tài)學(xué)）研究。案例中所使用的研究方法涉及實(shí)驗(yàn)性研究（反應(yīng)停致畸形動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及機(jī)制的研究）、觀察性研究（橫斷面調(diào)查、生態(tài)學(xué)研究），使用的研究方法有對(duì)照（歷史性隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究），因果論證強(qiáng)度強(qiáng)，能夠說明反應(yīng)停事短肢畸形的致病因素。篇二：外科回顧性治療性研究中（原文來自：wWw.iaOcAofANweN.coMb草范文網(wǎng)：關(guān)于臨床流行病學(xué)的病例回顧性調(diào)查研究典型案例）應(yīng)注意外科回顧性治療性研究中應(yīng)注意魁網(wǎng)-外科主治醫(yī)師考試網(wǎng)【提要：外科，回顧性，治療，

13、研究,應(yīng)注意,1外科回顧性治療性研究中應(yīng)注意趙一鳴外科精華外科回顧性治療性研究中應(yīng)注意和掌握的若干事項(xiàng)北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究中心趙一鳴對(duì)病例資料的回顧性總結(jié)、分析，是外科治療學(xué)研究常用的方法。盡管人們普遍認(rèn)為這種方法得出的結(jié)論有很大的局限性，但其優(yōu)點(diǎn)是其他研究方法不能替代第5頁(yè)共18頁(yè)的，在今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，這種方法仍將是我國(guó)外科治療性研究的主要研究方法之一?，F(xiàn)對(duì)回顧性研究方法的特點(diǎn)、設(shè)計(jì)類型和設(shè)計(jì)要點(diǎn)、實(shí)施和分析評(píng)價(jià)中應(yīng)注意的事項(xiàng)作一簡(jiǎn)要介紹，目的在于使采用這一研究方法的論文更規(guī)范，更具科學(xué)性。一、回顧性研究方法的特點(diǎn)回顧性研究是利用臨床工作中現(xiàn)有的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)、分

14、析的一種研究方法。其優(yōu)點(diǎn)主要是研究的周期短，占用人力資源較少，不需要太多的研究經(jīng)費(fèi)支持，不干擾正常的臨床工作，通常也不存在倫理問題，與醫(yī)生的臨床工作習(xí)慣比較接近，研究項(xiàng)目的啟動(dòng)比較容易等，因而這種方法在臨床研究中得到廣泛應(yīng)用。但是，回顧性研究本身存在很多缺陷，如數(shù)據(jù)資料的完整性和同質(zhì)性差，尋找合適的對(duì)照組比較難，治療方法的規(guī)范性和觀察終點(diǎn)的一致性沒有保證，治療措施的療效和安全性評(píng)價(jià)論證水平不高。因此，回顧性研究在臨床治療性研究中通常被認(rèn)為是一種質(zhì)量不高的研究。對(duì)于這些特點(diǎn)，研究者在立項(xiàng)和選擇研究設(shè)計(jì)方案時(shí)要注意。二、回顧性治療性研究方案的類型和設(shè)計(jì)要點(diǎn)采用回顧性方法設(shè)計(jì)的治療性研究方案有多種，

15、各有特點(diǎn)，應(yīng)用范圍不同。應(yīng)用時(shí)要根據(jù)研究目的和研究者所在單位的具體情況選擇合適的研究設(shè)計(jì)方案。1 .個(gè)案研究：是治療性研究探索階段使用的方法。任何一種新的治療都從個(gè)案研究開始，個(gè)案研究以單個(gè)病例為基本研究單位，通過對(duì)病例認(rèn)真細(xì)致的觀察，初步了解某種新的治療設(shè)想是否可行，其大致的療效和安全性如何，有無繼續(xù)研究的必要。在改進(jìn)優(yōu)化治療方案時(shí)，可以用個(gè)案中觀察調(diào)整治療方案的某些細(xì)節(jié)所產(chǎn)生的結(jié)果，不斷摸索和優(yōu)化治療方案。對(duì)于臨床少見的疑難重癥，個(gè)案研究是常用方法，原因是疑難重癥病例數(shù)少，病例間差異大，病情變化復(fù)雜，事先難以設(shè)想到所有可能發(fā)生的情況并制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，仔細(xì)的個(gè)案觀察記錄和小心謹(jǐn)慎的探索性

16、治療是可行的研究方法。介紹個(gè)案研究方法學(xué)的資料很少。原則上，這類總結(jié)應(yīng)該有明確的重點(diǎn)，最好針對(duì)一個(gè)重要的臨床問題進(jìn)行總結(jié)?？偨Y(jié)時(shí)臨床資料應(yīng)圍繞研究的重點(diǎn)，盡可能第6頁(yè)共18頁(yè)豐富翔實(shí)，供讀者參考。對(duì)個(gè)案的介紹應(yīng)該是一個(gè)完整的臨床過程，包括有意義的臨床終點(diǎn)，以便得出明確的結(jié)論。個(gè)案研究屬于探索性研究或少見病例的資料積累，下結(jié)論時(shí)不要擴(kuò)大化，應(yīng)在研究資料能夠說明問題的范圍內(nèi)下結(jié)論，甚至還要保守一些。個(gè)案研究只是個(gè)案觀察的總結(jié)，結(jié)果是否具有普遍性無法確認(rèn)?；仡櫺钥偨Y(jié)是在觀察到某個(gè)病例診治成功或失敗后開始的，總結(jié)出有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律需要詳細(xì)完整的病歷記錄為基礎(chǔ)。因此，個(gè)案研究的基礎(chǔ)是研究者個(gè)人和臨床科

17、室有良好的臨床水平和工作習(xí)慣，需要時(shí)可以從病歷記錄中找到完整的第一手資料?！坝袦?zhǔn)備的頭腦”是個(gè)案研究的另一個(gè)基礎(chǔ)，要求研究者不斷參與臨床實(shí)踐、查閱文獻(xiàn)和思考臨床問題，不斷提高臨床研究的敏感性，當(dāng)機(jī)會(huì)出現(xiàn)時(shí)能夠及時(shí)抓住機(jī)會(huì)?！坝袦?zhǔn)備的頭腦”還表現(xiàn)為有研究者熟悉擬研究疾病的文獻(xiàn)資料，熟悉個(gè)案研究的基本要求和程序，能夠根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)和研究的實(shí)際需要，及時(shí)收集記錄完整的資料，尤其是及時(shí)收集生物樣本，做必要的關(guān)鍵性檢查，把研究資料留下來，稍有疏忽就有可能鑄成終身遺憾。個(gè)案研究的對(duì)象通常是疑難重癥病例或罕見病例。因病例少見，只能采用“守株待兔”的方式等待病例出現(xiàn)。研究者需要做大量文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，考慮一旦發(fā)現(xiàn)

18、病例應(yīng)該做哪些工作，收集哪些資料，可能的治療方案等，甚至制定研究預(yù)案。猶如一個(gè)獵人手持獵槍走進(jìn)森林，四處觀察尋找獵物，隨時(shí)準(zhǔn)備瞄準(zhǔn)擊發(fā)。2 .小樣本治療前后自身對(duì)照研究：在個(gè)案研究初步證實(shí)新的治療措施安全有效的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究通常采用治療前后自身對(duì)照的研究設(shè)計(jì)方案，其主要目標(biāo)是擴(kuò)大觀察例數(shù)，初步總結(jié)新的治療措施在患病群體中的共性規(guī)律。該研究方案設(shè)計(jì)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)治療的對(duì)象應(yīng)有明確的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn);(2)所有參加治療性研究的患者采用相同的治療措施進(jìn)行治療；(3)采用統(tǒng)一規(guī)范的方法和標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效和安全性。提出這些要求的目的在于，在條件相同的情況下進(jìn)行治療和觀察，以便總結(jié)治療的共性規(guī)

19、律。治療前后自身對(duì)照的研究設(shè)計(jì)方案在某些條件下可以采用回顧性總結(jié)臨床資料的方法。其做法是在個(gè)案研究完善治療方案的基礎(chǔ)上，用一個(gè)相對(duì)固定的方案治療一批病例，用回顧的方法總結(jié)病歷資料，撰寫論文。目前臨床工作強(qiáng)調(diào)規(guī)范化，新的治療措施如果能夠納入規(guī)范化或相對(duì)規(guī)范化的范疇，做這樣的總結(jié)就有較好的第7頁(yè)共18頁(yè)基礎(chǔ)條件?？偨Y(jié)時(shí)研究者通常希望總結(jié)的樣本大一些，將開始探索的一些個(gè)案也納入總結(jié)，此時(shí)要注意早期個(gè)案與后期規(guī)范處理的病例是否相似，如條件不齊同，早期病例不宜納入。治療前后自身對(duì)照研究以患者治療前的狀況作為評(píng)價(jià)基礎(chǔ)。這種對(duì)照適用于疾病自然轉(zhuǎn)歸不會(huì)向自愈或好轉(zhuǎn)方向發(fā)展，治療后療效的改善可以判斷為肯定與治療

20、措施有關(guān)的情況。如果新的治療措施是在現(xiàn)有治療方案基礎(chǔ)上新增加的措施（如藥物或治療性醫(yī)療器械），則判定療效將難以區(qū)分現(xiàn)有治療方案與新的治療措施各自產(chǎn)生的療效，如果再考慮多種治療措施間的交互作用，則情況更為復(fù)雜，難以分析評(píng)價(jià)。治療前后自身對(duì)照研究通常在治療性研究的過渡階段使用，其目的主要是在個(gè)案研究基礎(chǔ)上擴(kuò)大觀察范圍，進(jìn)一步評(píng)價(jià)新的治療措施的療效和安全性，為下一步嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尿?yàn)證性研究打好基礎(chǔ)。3 .有同期對(duì)照組的臨床治療性研究：這類研究的試驗(yàn)組和對(duì)照組為同期患者，可來自于同一個(gè)人群（如同一個(gè)醫(yī)院），也可分別來自于兩個(gè)不同的人群（如兩個(gè)醫(yī)院、兩個(gè)病區(qū)或病房）。采用回顧性研究方法做這類研究的機(jī)會(huì)比較少，有

21、條件時(shí)可以采用。該研究設(shè)計(jì)方案要求有兩組或多組接受不同治療措施的病例，同時(shí)各組病例間有較好的可比性，以便比較組間療效和安全性的異同。評(píng)價(jià)組間均衡性通常選擇一些可以檢測(cè)的指標(biāo)（如年齡、性別、月中瘤病理類型、病情的嚴(yán)重程度等），比較組間的分布是否相似。在證明組間均衡可比后，這類研究結(jié)果對(duì)于臨床有一定的指導(dǎo)價(jià)值，但不如隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果可靠。4 .用非同期病例作為對(duì)照組的治療性研究：在回顧總結(jié)某種新治療措施的療效和安全性時(shí)，經(jīng)常遇到尋找同期對(duì)照困難的問題，如果治療措施的療效非常明顯（如某種新的手術(shù)方法、新的治療器械），則還存在設(shè)置同期對(duì)照不符合倫理的困難。在這種情況下可以利用該醫(yī)院過去常規(guī)方法治療的

22、病例作為對(duì)照組，即歷史性對(duì)照。該研究設(shè)計(jì)方案具有很好的可操作性，但組間均衡性比同期對(duì)照的設(shè)計(jì)方案差，其研究結(jié)果通常只作為參考，為進(jìn)一步研究提供依據(jù)。5 .用文獻(xiàn)資料作為對(duì)照的治療性研究：某些新的治療措施（如某種新的醫(yī)療器械）在驗(yàn)證其療效和安全性時(shí)，在倫理、經(jīng)濟(jì)和實(shí)施角度很難找一組對(duì)照，在這種第8頁(yè)共18頁(yè)情況下可以將過去類似臨床治療的療效和安全性作為對(duì)照，觀察新的治療措施能否達(dá)到過去類似研究的水平。這類研究設(shè)計(jì)方案在驗(yàn)證成熟的醫(yī)療器械的療效和安全性方面有一些應(yīng)用，在學(xué)術(shù)研究中很少使用。6 .單組大樣本病例的療效及安全性評(píng)價(jià)：某些治療措施趨于成熟，需進(jìn)一步明確該措施治療普通患者時(shí)的療效和安全性，

23、可以采用整群抽樣方法，將使用該治療措施的患者群體作為觀察對(duì)象。該研究設(shè)計(jì)方案的基礎(chǔ)，是所有病例的診斷、治療和終點(diǎn)評(píng)價(jià)方法都是規(guī)范的，組內(nèi)病例間具有可比性。單組大樣本的觀察在回顧性臨床研究中比較容易實(shí)施，各醫(yī)院有很多這樣的臨床資料。但由于回顧性方法收集到的資料存在數(shù)據(jù)的內(nèi)在同質(zhì)性差、數(shù)據(jù)缺失多等問題，其結(jié)果的質(zhì)量不高，學(xué)術(shù)研究很少采用這種方法。從以上介紹可見，回顧性方法在外科臨床治療性研究中的設(shè)計(jì)方案很多，均為早期的探索性研究和中期的初步驗(yàn)證性研究，結(jié)論的論證強(qiáng)度不高，不能下最終結(jié)論。為了最終證明某種治療措施的療效和安全性，前瞻性治療性研究，即先設(shè)計(jì)后實(shí)施的臨床研究必須要做?；仡櫺苑椒ê颓罢靶苑?/p>

24、法在外科治療學(xué)研究中互相補(bǔ)充，但不可互相替代，都是非常重要的研究方法。三、回顧性治療性研究方案設(shè)計(jì)和實(shí)施的要點(diǎn)回顧性方法利用現(xiàn)有臨床資料進(jìn)行總結(jié)，其特點(diǎn)是臨床資料已經(jīng)存在，研究者必須在現(xiàn)有臨床資料基礎(chǔ)上考慮研究方案的設(shè)計(jì)和方案的具體實(shí)施。因此，回顧性研究方案的設(shè)計(jì)和實(shí)施過程在某些環(huán)節(jié)上與前瞻性研究不同。1 .研究立項(xiàng)：回顧性研究立項(xiàng)的起點(diǎn)是提出臨床問題。這類研究項(xiàng)目通常由醫(yī)生提出，其基礎(chǔ)是長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，輔之以文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、生物醫(yī)學(xué)知識(shí)、縝密的邏輯推理和前期工作基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，需要有一個(gè)研究該臨床問題的工作假說，即采用什么方法從哪個(gè)角度對(duì)該臨床問題進(jìn)行分析總結(jié)。作為一項(xiàng)臨床研究，應(yīng)該有

25、一個(gè)研究重點(diǎn)，最好是集中回答一個(gè)問題，多目標(biāo)的研究項(xiàng)目通常會(huì)分散研究者的精力，造成什么資料都收集，什么數(shù)據(jù)都分析，但什么都沒有分析清楚的結(jié)果，反而降低了研究的質(zhì)量和水平。因此，研究者可以在開始多目標(biāo)的基礎(chǔ)上，逐步明確研究的重點(diǎn)，將立項(xiàng)集中到一個(gè)關(guān)鍵的、最重要的、最有研究?jī)r(jià)值的、有創(chuàng)新或新意的目標(biāo)上來。研究者可以依據(jù)研究目的，提出研究的因果關(guān)系模第9頁(yè)共18頁(yè)型，并依據(jù)該模型提出研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，研究分組，干預(yù)措施，終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)和可能干擾結(jié)果判斷的混雜因素等，構(gòu)建一個(gè)研究設(shè)計(jì)方案的框架。2 .預(yù)試驗(yàn)：在上述工作基礎(chǔ)上，研究者要考慮能否在現(xiàn)有臨床資料中找到研究者所需要的資料，為此要做預(yù)

26、試驗(yàn)，驗(yàn)證立項(xiàng)的可行性。預(yù)試驗(yàn)是在提出初步研究設(shè)計(jì)方案的基礎(chǔ)上，依據(jù)方案的要求找?guī)追莶v，收集所需要的資料，考查多數(shù)病歷中能否找到所需要的記錄，并評(píng)估臨床記錄的質(zhì)量。還可以通過病案登記系統(tǒng)，了解醫(yī)院歷年符合研究需要病例的數(shù)量，包括試驗(yàn)組和對(duì)照組，評(píng)估立項(xiàng)的可行性。如果涉及病理診斷，則需要到病理科了解既往病理組織切片的保存情況，用病歷中的記錄能否找到該病例的病理組織切片。外科治療性研究通常將轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、死亡作為觀察終點(diǎn)，這類關(guān)鍵指標(biāo)相關(guān)信息的收集和確認(rèn)需要在預(yù)試驗(yàn)中落實(shí)。對(duì)于長(zhǎng)期隨訪項(xiàng)目，則要了解隨訪情況，失訪人數(shù)、失訪原因和失訪率等。總之，一個(gè)好的預(yù)試驗(yàn)可以澄清研究方案設(shè)計(jì)中的許多疑惑，避免走

27、彎路，是采用回顧性方法開展臨床研究中的一個(gè)特殊而重要的環(huán)節(jié)，不可忽略。3 .完善研究設(shè)計(jì)方案：在預(yù)試驗(yàn)基礎(chǔ)上，研究者要完善研究設(shè)計(jì)方案。該階段需要做兩方面工作：一是調(diào)整簡(jiǎn)化原有的總體設(shè)計(jì)方案，使研究目標(biāo)更明確，重點(diǎn)更突出；二是完善實(shí)施細(xì)節(jié)，以保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量和研究的可行性。調(diào)整簡(jiǎn)化原有總體設(shè)計(jì)方案的具體做法是，回到初始最簡(jiǎn)單的設(shè)想，評(píng)估原有的因果關(guān)系模型是否仍是最有價(jià)值的需要研究的問題，本次研究需要回答的最主要的問題改變了嗎，原有設(shè)計(jì)方案是否需要調(diào)整，是否可以簡(jiǎn)化，篇三：臨床流行病學(xué)總復(fù)習(xí)（人衛(wèi)第3版）第一章緒論第二節(jié)臨床流行病學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)一、臨床流行病學(xué)的概念：是一門新興的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，在

28、臨床醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域內(nèi)，引入現(xiàn)代流行病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)等有關(guān)理論，創(chuàng)新了臨床科研的嚴(yán)格設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)的臨床科研方法學(xué)。二、研究核心：應(yīng)用其理論知識(shí)與臨床研究的方法學(xué)，指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)研究和循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，目的在于提高臨床醫(yī)學(xué)水平。第10頁(yè)共18頁(yè)三、臨床流行病學(xué)的特點(diǎn)：1.必須是以臨床醫(yī)學(xué)為主體的多學(xué)科合作。2.研究對(duì)象是病人及其群體。3.力求研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。四、臨床流行病學(xué)的任務(wù)：1.研究危害人民健康的最重要的疾病。2.培訓(xùn)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才。3.促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。第三節(jié)流行病學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系一、臨床流行病學(xué)與流行病學(xué)的研究對(duì)象不同：第四節(jié)臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)一、臨床流行病

29、學(xué)與循證醫(yī)學(xué)：第五節(jié)臨床流行病學(xué)研究的方法學(xué)第六節(jié)臨床流行病學(xué)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的作用與價(jià)值第二章疾病負(fù)擔(dān)與臨床研究重點(diǎn)的確定第一節(jié)疾病負(fù)擔(dān)的概念一、疾病負(fù)擔(dān)：指疾?。ɑ騻Γ?、早死對(duì)患者、家庭、社會(huì)和國(guó)家所造成對(duì)健康和（或）經(jīng)濟(jì)、資源方面的損失程度。第二節(jié)疾病負(fù)擔(dān)測(cè)量的指標(biāo)與意義一、發(fā)病指標(biāo)（一）發(fā)病率1 .定義：表示在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。2 .計(jì)算：發(fā)病率=/同時(shí)期暴露人口數(shù)）Xk3 .應(yīng)用：描述疾病的分布，反映疾病發(fā)生的比率，它的變化意味著病因因素的變化；幫助確定可能的病因，提出病因假設(shè)。（二）患病率1 .定義：指某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占比例。2 .計(jì)算：（1

30、）時(shí)點(diǎn)患病率=（某一時(shí)點(diǎn)一定人群中現(xiàn)患某病新舊病例數(shù)/該時(shí)點(diǎn)人口數(shù)（被觀察人口數(shù)）Xk（2）期間患病率=（某觀察期間一定人群中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)/該時(shí)點(diǎn)人口數(shù)（被觀察人口數(shù)）Xk第11頁(yè)共18頁(yè)（3P=ID3 .應(yīng)用：（1（2）為醫(yī)療設(shè)施規(guī)劃，估計(jì)醫(yī)院的床位調(diào)轉(zhuǎn)，衛(wèi)生設(shè)施及人力的需要提供科學(xué)依據(jù)。（3）評(píng)價(jià)疾病對(duì)人群健康的影響程度。（4）通常用來表示病程較長(zhǎng)的慢性病流行情況。二、死亡指標(biāo)（一）死亡率1 .定義：表示在一定期間內(nèi)，在一定人群中，死于某?。ɑ蛩性颍┑念l率，是測(cè)量人群死亡危險(xiǎn)最常用的指標(biāo)。2 .計(jì)算：死亡率=（某期間內(nèi)（因某病）死亡總數(shù)/同期平均人口數(shù)）Xk3 .應(yīng)用：用于衡量

31、某一時(shí)期，一個(gè)地區(qū)人群死亡危險(xiǎn)性大小的一個(gè)指標(biāo)。反映人群因病傷死亡危險(xiǎn)性總水平，反映居民健康狀況和保健水平，為衛(wèi)生決策提供依據(jù)，病因探討的指標(biāo)。（二）病死率1 .定義：表示在一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年），患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。2 .計(jì)算：病死率=（某時(shí)期內(nèi)因某病死亡人數(shù)/同時(shí)期患某病的病人數(shù)）Xk3 .應(yīng)用：表示確診疾病的死亡概率，表明疾病的嚴(yán)重程度，反映醫(yī)療水平和診斷能力，多用于急性傳染病，較少用于慢性病。三、殘疾失能指標(biāo)（一）病殘率1定義：某一人群中，在一定期間內(nèi)每百（千、萬(wàn)？?）人中實(shí)際存在的病殘人數(shù)。作為人群健康狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一2.計(jì)算：病殘率=（病殘人數(shù)/調(diào)查人數(shù)）Xk

32、（二）潛在減壽年數(shù)PYLL1 .的壽命損失。2 .應(yīng)用：（1）是人群疾病負(fù)擔(dān)測(cè)量的一個(gè)直接指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)人群健康水平的一個(gè)重要指標(biāo)第12頁(yè)共18頁(yè)（2）可反映各種死因?qū)θ巳旱奈：Τ潭?。?）可用于將某一地區(qū)和另一標(biāo)準(zhǔn)地區(qū)相比較。（4）幫助篩選確定重點(diǎn)衛(wèi)生問題或重點(diǎn)疾病，也適用于防治措施效果的評(píng)價(jià)和衛(wèi)生政策的分析。（三）質(zhì)量調(diào)整壽命年QALYs是一種健康狀態(tài)和生命質(zhì)量的正向綜合測(cè)量指標(biāo)。第七章臨床醫(yī)學(xué)研究設(shè)計(jì)的基本原則目的在于防止在復(fù)雜的臨床研究中，免受若干已知的或未知的偏倚因素的干擾，使得研究的結(jié)果和結(jié)論真實(shí)可靠，經(jīng)得起臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)。第一節(jié)隨機(jī)化原則一、概述（一）定義：采用特殊手段，使總體或

33、樣本中每個(gè)個(gè)體發(fā)生某事件的概率相等。（二）分類：1.隨機(jī)抽樣：目的是保證樣本的代表性，避免發(fā)生選擇偏倚。2.隨機(jī)分組：目的是提高組間的均衡性，減少非研究因素的干擾。二、隨機(jī)化方法：簡(jiǎn)單隨機(jī)法，分層隨機(jī)法，區(qū)組隨機(jī)法，系統(tǒng)隨機(jī)抽樣，整群隨機(jī)法，多級(jí)抽樣，半隨機(jī)化。三、應(yīng)用：（一）在利用隨機(jī)化方法進(jìn)行研究對(duì)象分組時(shí)，必須對(duì)隨機(jī)化方案進(jìn)行保密，這過程稱為隨機(jī)分配的隱匿。（二）為了保證試驗(yàn)的可靠性，研究中所用隨機(jī)化方法，隨機(jī)數(shù)等均應(yīng)詳細(xì)記錄。第二節(jié)對(duì)照的原則一、目的：消除非處理因素的干擾，鑒別試驗(yàn)性與非試驗(yàn)性效應(yīng)，減少或消除實(shí)驗(yàn)誤差。二、種類：（一）按研究的設(shè)計(jì)方案分類：1.同期隨機(jī)對(duì)照。2.自身對(duì)照

34、。3.交叉對(duì)照。4.配對(duì)對(duì)照。5.非隨機(jī)同期對(duì)照。6.歷史對(duì)照。第13頁(yè)共18頁(yè)（二）按照對(duì)照組的處理措施分類：1.有效對(duì)照。2.空白對(duì)照。3.安慰劑對(duì)照。第三節(jié)盲法試驗(yàn)一、概述：1 .定義：指臨床研究過程中，指標(biāo)的觀測(cè)、數(shù)據(jù)的收集和結(jié)論的判斷均在不知道研究對(duì)象分配的組別、不知道接受的是試驗(yàn)還是對(duì)照措施的前提下進(jìn)行。2 .目的：為了克服可能來自研究者或受試著的主觀因素所導(dǎo)致的偏倚，導(dǎo)致研究結(jié)果的失真實(shí)性。二、分類：（一）單盲：對(duì)于研究對(duì)象的分組及所施加的處理因素情況，只有研究者知道，而受試對(duì)象不知道。（二）雙盲：受試對(duì)象和試驗(yàn)執(zhí)行者雙方均不知道分組情況與干預(yù)措施。（三）三盲：受試對(duì)象、試驗(yàn)執(zhí)行

35、者和資料分析與報(bào)告者三方均不知道受試者接受的是哪一種干預(yù)措施。第四節(jié)均衡性原則一、定義：指比較組之間除了處理措施不同以外，其他可能影響研究結(jié)局的因素處于相同或相近水平。在臨床研究中，為了保證比較組之間的均衡性，必須在研究措施執(zhí)行之前對(duì)各組間可能影響研究結(jié)果的重要基線資料進(jìn)行均衡性分析。第八章臨床醫(yī)學(xué)研究對(duì)象的來源與選擇第一節(jié)樣本的來源一、社區(qū)人群：病例代表性好，工作量大，耗費(fèi)人力物力。二、醫(yī)院和專門防治機(jī)構(gòu)：合作度高，依從性好，資料易得到且比較可靠，代表性差，難以避免選擇性偏倚。第三節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)一、選定研究對(duì)象的首要條件是必須符合疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以公認(rèn)的國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)或全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議規(guī)定的診斷

36、標(biāo)準(zhǔn)作為標(biāo)準(zhǔn)化的尺度來選擇研究對(duì)象。二、金標(biāo)準(zhǔn)診斷：凡屬于特異性強(qiáng)且被解剖、病理以及生物學(xué)研究肯定的臨床診斷稱為金標(biāo)準(zhǔn)診斷第14頁(yè)共18頁(yè)第四節(jié)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)符合統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)是選擇研究對(duì)象的首要條件。一、納入標(biāo)準(zhǔn)的制定：納入標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn)是從復(fù)雜的群體中，選擇臨床特點(diǎn)和人口學(xué)相對(duì)同質(zhì)的對(duì)象進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，不宜設(shè)置過多的限制條件，否則會(huì)降低研究結(jié)果的推廣應(yīng)用價(jià)值。二、排除標(biāo)準(zhǔn)的制定：為了防止某些非研究因素對(duì)研究結(jié)果的影響，應(yīng)根據(jù)研究目的以及干預(yù)措施，制定相應(yīng)的排除標(biāo)準(zhǔn)，使研究對(duì)象處在同一個(gè)基線上，以便能夠真實(shí)反映出研究效應(yīng)。第五節(jié)影響樣本代表性的因素一、樣本含量：應(yīng)適當(dāng)二、隨機(jī)原

37、則：隨機(jī)原則選擇研究對(duì)象。三、無應(yīng)答和失訪：應(yīng)答率應(yīng)在80以上，失訪率應(yīng)控制在10以內(nèi)。四、依從性：指研究對(duì)象對(duì)治療/干預(yù)措施和需要控制的其他因素的依從和執(zhí)行程度。五、選擇性偏倚：選擇研究對(duì)象時(shí)所發(fā)生的系統(tǒng)誤差。第九章臨床研究設(shè)計(jì)的主要方案與運(yùn)用一、研究方法：（一）觀察法：1 .描述性研究：橫斷面研究、監(jiān)測(cè)、生態(tài)學(xué)研究。產(chǎn)生假設(shè)2 .分析性研究：病例對(duì)照研究，隊(duì)列研究。檢驗(yàn)假設(shè)（二）實(shí)驗(yàn)法：臨床試驗(yàn)，現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)，社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)。-驗(yàn)證假設(shè)（三）數(shù)理法：理論流行病學(xué)。二、臨床研究設(shè)計(jì)方案分級(jí)及其特點(diǎn)（一）一級(jí)設(shè)計(jì)方案：前瞻性，同期對(duì)照，偏倚因素可被主動(dòng)控制。包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，交叉試驗(yàn)，組群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，單個(gè)體的隨機(jī)對(duì)照組試驗(yàn)。（二）二級(jí)設(shè)計(jì)方案：前瞻性，有對(duì)照，偏倚不能被主動(dòng)控制。包括隊(duì)列研究，前后對(duì)照試驗(yàn)，非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)。第15頁(yè)共18頁(yè)（三）三級(jí)設(shè)計(jì)方案：可有對(duì)照，偏倚不能被主動(dòng)控制。包括橫斷面研究，病例對(duì)照研究。（四）四級(jí)設(shè)計(jì)方案：無對(duì)照，偏倚多。第一節(jié)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)一、概況：RCT1采用隨機(jī)分配的方法，將合格的研究對(duì)象分別分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組，然后接受相應(yīng)的試驗(yàn)措施，在一致的條件下或環(huán)境中，同步地進(jìn)行研究和觀測(cè)試驗(yàn)的效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的測(cè)量和評(píng)價(jià)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)被公認(rèn)為評(píng)價(jià)干預(yù)措施療效的金標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)方案而廣泛應(yīng)用于