合理應(yīng)用抗菌藥

1、12菌種改變：G-比例增加腸桿菌科葡萄糖不發(fā)酵(綠膿、不動(dòng)、產(chǎn)堿)耐藥葡，MRSA，MRSE真菌耐藥性加重：b-內(nèi)酰胺酶氨基糖甙類鈍化酶3q臨床表現(xiàn)不典型q致病原一般對健康者不致病或少致病q混合感染多，病原菌難定q多系統(tǒng)功能紊亂，必要檢查受限4上海地區(qū)細(xì)菌藥敏(93.794.1) 檢測菌株：2050株 G球菌26.3% G 73.7% 常見細(xì)菌：大腸桿菌18.6 綠膿桿菌11.3 克雷伯菌 9.1 腸桿菌屬 8.1 不動(dòng)桿菌 5.75上海地區(qū)細(xì)菌藥敏（1999） 檢測菌株：14855株 G34.5% G65.6% 常見細(xì)菌：大腸桿菌16 凝固酶陰性葡萄球菌14.3 克雷伯菌12.3% 金葡菌1

2、1.5 綠膿桿菌9.2 不動(dòng)桿菌8.1 腸球菌 6.6 腸桿菌屬6.4 6上海地區(qū)細(xì)菌藥敏（2000.42001.3) 上海11家醫(yī)院檢測菌株： 18533株 G+ 34% G66%常見細(xì)菌： 大腸桿菌 16 凝固酶陰性葡萄球菌 14 克雷伯菌 11% 金葡菌 11 綠膿桿菌 10 不動(dòng)桿菌 7 腸球菌 7 腸桿菌屬 6 變形桿菌 2 嗜麥芽窄食單孢菌 2藥敏（Kirby-Bauer）7藥物MSSAMRSAMRSE腸球菌屬青8710010044苯唑010010092唑啉0895575呋辛3957188噻肟2917385哌酮2854743他啶6958290(1)8藥物MSSAMRSAMRSE腸球

3、菌屬氨芐8610010031優(yōu)立新23947523慶大22938388阿米卡星12815190環(huán)丙12957059亞胺培南0394125(去甲)萬古0002(2)9腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）抗菌 大腸 變形 沙雷 抗菌 大腸 變形 沙雷 藥物 桿菌 桿菌屬 菌屬 藥物 桿菌 桿菌屬 菌屬 （2395株）（277株）（174株） （2395株）（277株）（174株）AMP 80 65 80 CTX 16 7 21AMC 31 10 55 CAZ 8 5 14PIP 52 17 30 CFP 21 14 21TIM 27 6 14 CRO 18 8 23PIP/TAZ 0.4 0 4.5 A

4、ZT 10 8 16CEZ 34 42 77 IMP 1 2.2 1.6CFU 31 37 61 GEN 48 27 29FOX 13 3 21 AMK 10 13 16CIP 56 13 14 SXT 71 67 42注：AMP（氨芐西林），PIP（哌拉西林），TIM（替卡西林/克拉維酸），F(xiàn)OX（頭孢西?。?，PIP/TAZ（哌拉西林/三唑巴坦），CAZ（頭孢他啶），CFP（頭孢哌酮），CRO（頭孢曲松），AZT（氨曲南），IMP（亞胺培南），GEN（慶大霉素）10腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率（%）抗菌 克雷伯 腸桿 枸櫞酸 抗菌 克雷伯 腸桿 枸櫞酸 藥物 菌屬 菌屬 菌屬 藥物 菌屬

5、菌屬 菌屬 （1828株）（957株）（155株） （1828株）（957株）（155株）AMP 91 88 80 CTX 26 36 30SAM 37 64 51 CAZ 25 32 25PIP 48 51 56 CFP 36 40 36TIM 33 46 42 CRO 34 36 30PIP/TAZ 6 17 5.3 AZT 28 37 23CEZ 46 82 69 IMP 1.7 2.6 3.6CFU 43 53 48 GEN 37 37 41FOX 14 88 78 AMK 30 20 19CIP 25 24 32 SXT 56 57 5911非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

6、抗菌 銅綠假 不動(dòng) 嗜麥芽窄 抗菌 銅綠假 不動(dòng) 嗜麥芽窄 藥物 單細(xì)胞 桿菌屬 食單細(xì)胞 藥物 單細(xì)胞 桿菌屬 食單細(xì)胞 （1372株）（1199株）（271株） （1372株）（1199株）（271株）AMP - 83 - CTX - 40 - SAM - 11 - CAZ 27 40 53PIP 28 41 69 CFP 28 64 38TIM 41 35 36 CRO - 45 -PIP/TAZ 11 19 72 AZT 29 65 91CEZ - 91 - IMP 20 3.6 91CFU - 64 - GEN 35 42 70FOX - 84 - AMK 23 31 68CIP 2

7、5 37 13 SXT - 44 3112q及早確立致病原q熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動(dòng)學(xué)特性、不良反應(yīng)等)q病員狀況(生理特點(diǎn)、肝腎功能、免疫狀況)q避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、聯(lián)合用藥)q正確的給藥方案13l中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌l病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥l發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)14葡萄球菌感染的藥物選擇首選 可選不產(chǎn)酶青G紅、林可、青V產(chǎn)酶耐酶青紅、一代頭孢、萬古耐甲氧西林萬古阿米卡星、奈替米星(MRSA, MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹諾酮15鏈球菌、腸球菌感染溶血鏈青G紅、林可、SMZTMP草綠鏈青G慶萬古肺球青G氨青、紅、一代頭孢腸球菌氨

8、青(+慶)萬古、紅、哌拉、氟喹諾酮16G桿菌感染李斯德菌氨芐紅、SMZTMP炭疽桿菌青紅破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌白喉?xiàng)U菌17G球菌感染淋球菌青G曲松、大觀、氟喹諾酮腦膜炎球菌青G氨芐、氯、SD18抗菌藥物的適應(yīng)癥 病原微生物 首選藥物 可選藥物 流感桿菌 氨芐西林、氯霉素 大腸桿菌 哌拉西林、慶大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 類、氟喹諾酮類大腸桿菌（尿路感染） 諾復(fù)沙星、頭孢氨芐 復(fù)方SMZ-TMP、其 他氟喹諾類腸桿菌屬（產(chǎn)氣、陰溝） 氨基糖甙類 三代頭孢菌素、氟 喹諾變形桿菌屬 氨基糖甙類、哌拉西林 三代頭孢菌素、氟 喹諾酮類19抗菌藥物的適應(yīng)癥 病原微生物 首選藥物 可選藥物 綠膿桿菌 頭孢他

9、啶、妥布霉素 氧氟沙星、環(huán)丙沙星、 哌拉西林、頭孢哌酮、 氨曲南、亞胺配能、 其他假單胞菌屬 哌拉西林 其他氨基糖甙類 不動(dòng)桿菌屬 氨基糖甙類 哌拉西林、頭孢他啶、 氟喹諾酮類 糞產(chǎn)堿菌類 哌拉西林 三代頭孢菌素20其他致病菌感染脆弱類桿菌甲硝唑氯、克林、頭霉素厭氧球菌青G氨青、克林、紅、甲硝唑念珠菌、隱球菌5FC+兩性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌兩性B同上21q支原體實(shí)驗(yàn)室診斷未成為常規(guī)q衣原體q真菌增多，藥物有限，兩性B應(yīng)用有限q結(jié)核桿菌見多，耐藥22經(jīng)驗(yàn)療法經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)感染特點(diǎn) 可能致病菌可能致病菌 首選藥首選藥 次選藥次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡葡，金葡 耐

10、酶青，一代頭孢耐酶青，一代頭孢 林可紅、環(huán)林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓感染、癤腫擠壓 單用或聯(lián)合氨基苷單用或聯(lián)合氨基苷 丙等、萬古丙等、萬古 大面積燒傷大面積燒傷 葡、綠膿葡、綠膿 哌拉或三代頭孢哌拉或三代頭孢 環(huán)丙等環(huán)丙等氨基苷氨基苷 腸桿菌科腸桿菌科 氨基苷氨基苷 不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌 真菌真菌氣管切開、氣管切開、 腸桿菌科腸桿菌科人工呼吸機(jī)人工呼吸機(jī) 綠膿、不動(dòng)綠膿、不動(dòng) 同上同上 同上同上慢性肺疾慢性肺疾 金葡金葡23吸入肺炎吸入肺炎 口腔厭氧菌口腔厭氧菌 青（大量）青（大量） 氨基青酶抑氨基青酶抑 （院外）（院外） 制劑制劑 、克林、克林吸入肺炎吸入肺炎 腸桿菌科腸桿菌科 哌拉甲硝唑哌拉甲硝

11、唑 慶大克林慶大克林 （院內(nèi)）（院內(nèi)） 厭氧菌厭氧菌24保留導(dǎo)尿保留導(dǎo)尿 腸桿菌科腸桿菌科 氨基青酶抑制劑氨基青酶抑制劑 三代頭孢三代頭孢尿路手術(shù)尿路手術(shù) 綠膿綠膿 氨基苷氨基苷 氨基苷氨基苷前列腺肥大前列腺肥大 腸球菌腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù) 大腸、大腸、B鏈鏈 酶抑制劑復(fù)合劑酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后流產(chǎn)分娩后 腸球腸球 甲硝或克林甲硝或克林 脆弱類桿菌脆弱類桿菌25膽道腸道手術(shù)膽道腸道手術(shù) 腸桿菌科腸桿菌科 酶抑制劑復(fù)合劑酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢二代、三代頭孢 脆弱類桿菌脆弱類桿菌 甲硝唑或克林甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管留置靜脈導(dǎo)管 葡葡人工替代物人工替

12、代物 腸桿菌科腸桿菌科 耐酶青氨基苷耐酶青氨基苷 萬古或三代頭孢萬古或三代頭孢 念珠菌念珠菌 氨基苷氨基苷 綠膿綠膿 26經(jīng)驗(yàn)療法（腦膜炎）經(jīng)驗(yàn)療法（腦膜炎）感染特點(diǎn)感染特點(diǎn) 可能致病菌可能致病菌 首選藥首選藥 次選藥次選藥2m 腸桿菌科腸桿菌科 氨芐青、哌拉氨芐青、哌拉 氨芐青慶大氨芐青慶大 B鏈鏈 三代頭孢三代頭孢 腸球菌腸球菌2m-10y 流感桿菌流感桿菌 肺球肺球 氨芐青氯氨芐青氯 呋新、三代頭孢呋新、三代頭孢 腦膜炎雙球腦膜炎雙球成人成人 肺球肺球 腦膜炎雙球腦膜炎雙球 青、氨芐青青、氨芐青 曲松、噻肟曲松、噻肟27感染特點(diǎn)感染特點(diǎn) 可能致病菌可能致病菌 首選藥首選藥 次選藥次選藥免

13、疫缺陷免疫缺陷 肺球肺球 三代頭孢三代頭孢 哌拉氨基苷哌拉氨基苷嗜酒嗜酒 腦膜炎雙球腦膜炎雙球 60y60y 腸桿菌科腸桿菌科 綠膿、流感綠膿、流感 李斯德菌李斯德菌腦外手術(shù)后腦外手術(shù)后 金葡、綠膿金葡、綠膿 三代頭孢三代頭孢 美羅培南美羅培南 腸桿菌科腸桿菌科 + +萬古萬古 氨基苷氨基苷28經(jīng)驗(yàn)療法（腦外傷后）經(jīng)驗(yàn)療法（腦外傷后）感染特點(diǎn)感染特點(diǎn) 可能致病菌可能致病菌 首選藥首選藥 次選藥次選藥 4d 同腦外手術(shù)后同腦外手術(shù)后 29經(jīng)驗(yàn)療法（腦膿腫）經(jīng)驗(yàn)療法（腦膿腫）感染特點(diǎn)感染特點(diǎn) 可能致病菌可能致病菌 首選藥首選藥 次選藥次選藥繼發(fā)于鼻竇炎繼發(fā)于鼻竇炎 草綠鏈草綠鏈 青青 氨芐青或萬古

14、氨芐青或萬古或紫紺型先心或紫紺型先心 繼發(fā)于中耳炎、繼發(fā)于中耳炎、 厭氧菌、厭氧菌、 三代頭孢三代頭孢乳突炎、肺膿腫乳突炎、肺膿腫 腸桿菌科腸桿菌科 + +甲硝唑甲硝唑手術(shù)創(chuàng)傷后手術(shù)創(chuàng)傷后 金葡、腸桿菌科金葡、腸桿菌科 耐酶青耐酶青+ +哌拉哌拉 萬古萬古+ +三代頭孢三代頭孢 哌拉哌拉+ +三唑巴坦三唑巴坦30抗菌藥吸收Tmax口服1 2h，肌注30 40口服吸收好：頭4.6、克羅、阿莫、氯、利福、多西、氧氟、洛美、氟羅、依諾SMZ，SD5FC，甲硝唑，異菸肼31組織濃度骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐

15、、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠32 抗菌藥在抗菌藥在CSF中的濃度中的濃度 腦膜無炎癥時(shí)腦膜無炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí) CSPCSP濃度濃度MIC CSPMIC CSP濃度濃度MIC CSPMIC CSP濃度濃度MIC CSP0.8/d） 伊曲康唑伊曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 兩性兩性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫異煙胺乙硫異煙胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美羅培南美羅培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韋阿昔洛韋 環(huán)丙環(huán)丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 萬古萬古33b-內(nèi)酰胺類q青霉素類q頭孢菌素類q其他b-內(nèi)酰

16、胺類34q繁殖期殺菌劑q水溶性好，組織分布廣q毒低q對敏感菌感染療效肯定q價(jià)廉35青霉素類的抗菌譜不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+36青 峰20m/100萬，0.5h2034m/500萬，6h滴普青峰1.6m/30萬，2h芐星青0.3m/240萬，8h青 V 峰35mg/0.5g，1h抗菌作用較弱，耐酸37耐酶青霉素產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1雙氯+23.8氟氯+略高同上青G+38氨芐阿莫金葡、鏈球、大腸相似相似流感桿菌、厭氧菌稍強(qiáng)腸球、沙門強(qiáng)2倍殺菌作用稍強(qiáng)、快峰濃度(0.5)510生物利用度高

17、皮疹等(%)1020539廣譜青的廣譜青的MICMIC（mg/Lmg/L） 羧芐羧芐 哌拉哌拉 阿洛阿洛 美洛美洛金葡（酶一）金葡（酶一） 1.25 0.78 0.2 0.21.25 0.78 0.2 0.2肺球肺球 0.15 0.01 0.1 0.0250.15 0.01 0.1 0.025腸球腸球 25 0.4 0.5 125 0.4 0.5 1大腸大腸 12.5 0.8 1-8 1-212.5 0.8 1-8 1-2腸桿腸桿 50 1.6 12.5 2-850 1.6 12.5 2-8肺桿肺桿 250 3.1 12.5 12.5250 3.1 12.5 12.5流感流感 0.5-32 0

18、.02 0.06 0.20.5-32 0.02 0.06 0.2綠膿綠膿 50 6.5 12.5 2550 6.5 12.5 25脆弱脆弱 4-128 25 1-128 1-1284-128 25 1-128 1-12840頭孢特點(diǎn)q具有青霉素類優(yōu)良屬性q廣譜，覆蓋常見致病菌q耐酶、耐酸q過敏少、輕缺點(diǎn)：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價(jià)格昂貴41頭孢菌素抗菌譜 G+ G-一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +42GG耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝頭孢、噻啶 +不耐高低明顯入CSF頭孢、氨芐 +耐低低低頭孢、唑啉 +耐高高單低頭孢、拉定+耐高低低無鈉、口服 +

19、注射第一代頭孢43G+一代二代三代G-一代二代三代呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向44腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+不耐肝膽出血傾向曲松+ +耐肝膽半衰期長，入CSF多他定+耐腎免疫缺陷者感染45腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L)藥物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.7346q廣譜，類似噻肟，對綠膿、不動(dòng)、腸球、表葡無效q體內(nèi)作用優(yōu)于體外q具免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)作用吞噬殺菌，趨化，CD4+q血藥濃度高，組織分布廣，T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率

20、88%q每日14g，分12次q療效肯定，但并無足夠的資料證明其療效優(yōu)于其他三代頭孢47q廣譜，四代，對綠膿有效q對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透q對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用qT1/2b 2h，蛋白結(jié)合率5%q每日24g，分2次q主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染48q廣譜四代，對金葡、腸桿菌作用，綠膿中度q對酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透q血藥濃度高，T1/2b 2hq每日14g，分12次49克羅Cefaclor二代血濃度較高，進(jìn)食影響小呋新酯二代生物利用度3652%，價(jià)昂克肟Cefixime三代對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有效、半衰期長布烯Ceftibuten三代抗菌特點(diǎn)類似

21、克肟，生物利用度高(7590%)50其他b-內(nèi)酰胺類q頭霉素q氧頭孢烯類q碳青霉烯類qb-內(nèi)酰胺酶抑制劑q單環(huán)類51 舒巴坦 他唑巴坦 克拉維酸抑酶作用 入CSF 國產(chǎn) b 內(nèi)酰胺酶抑制劑52 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 + + + + +綠膿、沙雷 + + + +不動(dòng)桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食單胞菌 +中樞感染 + + 氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦53二代頭孢特點(diǎn)抗厭氧菌頭孢西丁Cefoxitin頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan54 頭孢西丁 頭孢美唑?qū)π柩蹙?+

22、+對厭氧菌 + +對脆弱類桿菌 + +-+對酶 穩(wěn)定 穩(wěn)定肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l靜推1g 124.8mg/l 354.5mg/lCSF + +55氧頭孢烯類拉氧頭孢 Moxalactam 出血傾向氟氧頭孢 Flomoxef 血濃度高、未見出血傾向 三代頭孢抗厭氧菌56亞胺培南 Imipenemq特廣譜G、G、需氧與厭氧菌q多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染q中樞毒性反應(yīng)劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者易發(fā)57碳青霉烯類美羅培南(Meropenem，美平)q對人的去氫肽酶穩(wěn)定，不必合

23、用酶抑制劑q無明顯的中樞毒性反應(yīng)帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍寧)q倍他米隆減少帕尼培南的腎毒性q無明顯中樞毒性58碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Lmipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + +對去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 + + +59單環(huán)類氨曲南 Aztreonamq窄譜：腸桿菌科、氣單胞菌、流感、淋菌q對不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿、厭氧菌差q耐酶q低毒q與青、頭孢無交叉過敏60氨曲南的體外抑菌率(%)藥物大腸肺炎其他腸綠膿硝酸鹽桿菌桿菌桿

24、菌科桿菌陰性桿菌氨曲南838373800哌拉1701300哌酮8362737112他定8897837488慶大586683505061抗菌特點(diǎn)q窄譜對G菌具強(qiáng)大作用q腸桿菌科qG球菌q流感桿菌q綠膿桿菌噻肟、他定哌酮62適 應(yīng) 癥qG菌危重感染q多重耐藥G菌感染qG菌腦膜炎q淋病q免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染q院內(nèi)感染q對青、頭孢過敏者G菌感染63上海地區(qū)醫(yī)院部分腸桿科細(xì)菌ESBLS的檢出率 細(xì)菌 檢出率 范圍 大腸桿菌 17.9 1.521.3 克雷伯菌 33.1 24.354.9 腸桿菌屬 17.8 8.238.6 枸櫞酸桿菌 13.0 13.439.0 變形桿菌 4.8 0 15.3

25、沙雷菌 4.5 摩根菌 1.8 64部分腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBL株與非產(chǎn)ESBL株的耐藥率比較藥物 大腸桿菌 克雷伯菌 枸櫞酸桿菌 產(chǎn)酶 非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶 非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶 非產(chǎn)酶哌拉西林 96.5 56.5 97.7 32.3 96.0 50.3頭孢V 94.0 21.4 97.4 22.5 100.0 54.7 頭孢呋新 92.6 14.7 95.4 16.8 100.0 39.1氨曲南 32.1 4.0 67.3 12.8 61.5 22.6頭孢美唑 14.2 6.9 17.3 9.2 54.2 54.565部分腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBL株與非產(chǎn)ESBL株的耐藥率比較 抗菌藥物抗菌藥物 大腸埃希菌

26、大腸埃希菌 克雷白菌屬克雷白菌屬 變形桿菌變形桿菌 枸櫞酸菌屬枸櫞酸菌屬 產(chǎn)酶產(chǎn)酶/ /非產(chǎn)酶非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶產(chǎn)酶 / / 非產(chǎn)酶非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶產(chǎn)酶 / / 非產(chǎn)酶非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶產(chǎn)酶 / / 非產(chǎn)酶非產(chǎn)酶 (546)/ (2505) (701) / (1417) (17) / (340) (27) / (181) (546)/ (2505) (701) / (1417) (17) / (340) (27) / (181)頭孢噻肟頭孢噻肟70.5 4.9 83.3 12.3 58.8 8.3 92.6 25.070.5 4.9 83.3 12.3 58.8 8.3 92.6 25.0頭孢曲松頭孢曲松69

27、.3 4.5 86.2 12.2 56.2 8.4 92.6 25.469.3 4.5 86.2 12.2 56.2 8.4 92.6 25.4頭孢他啶頭孢他啶12.0 1.7 49.0 6.7 29.4 4.7 37.0 20.812.0 1.7 49.0 6.7 29.4 4.7 37.0 20.8頭孢吡肟頭孢吡肟25.7 2.7 31.8 6.5 23.5 4.4 53.8 9.225.7 2.7 31.8 6.5 23.5 4.4 53.8 9.2亞胺培南亞胺培南0.4 0.4 1.0 0.6 0.0 0.9 0.0 1.60.4 0.4 1.0 0.6 0.0 0.9 0.0 1.6

28、美羅培南美羅培南1.4 0.4 1.9 0.9 6.7 0.7 0.0 1.31.4 0.4 1.9 0.9 6.7 0.7 0.0 1.366產(chǎn)ESBLS與非產(chǎn)酶株對酶抑制復(fù)方劑的耐藥率藥物 大腸桿菌 克雷伯菌 產(chǎn)酶 非產(chǎn)酶 產(chǎn)酶 非產(chǎn)酶優(yōu)力新 66.0 24.1 80.6 22.2力百汀 26.1 12.7 30.7 12.9特美汀 23.8 6.7 23.1 5.7舒普深 12.0 1.0 31.0 0特治星 0 2.8 29.2 1.467ESBLs的檢測 耐氨曲南 耐頭孢噻肟或他定68ESBLS感染的用藥* 碳青霉烯類* 酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）* 頭霉素類* 四代頭孢

29、不確切69氨基糖甙類抗生素重要的常用抗生素q靜止期殺菌劑q濃度依賴性抗生素lPAE、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、4-8hq穩(wěn)定q不需作過敏試驗(yàn)q耐鈍化酶品種對耐藥菌有效q不同程度的耳、腎毒性q價(jià)格便宜70氨基苷對細(xì)菌鈍化酶的穩(wěn)定性氨基苷對細(xì)菌鈍化酶的穩(wěn)定性乙酰轉(zhuǎn)移酶乙酰轉(zhuǎn)移酶 卡卡 慶慶 妥妥 奈替奈替 阿米阿米 異帕異帕AAC(3)- AAC(3)- AAC(3)- AAC(3)- AAC(2) AAC(6)- 不定不定 AAC(6)- 不定不定 AAC(6)- 不定不定 AAC(6)- 不定不定 71乙酰轉(zhuǎn)移酶乙酰轉(zhuǎn)移酶 卡卡 慶慶 妥妥 奈替奈替 阿米阿米 異帕異帕APH(3) O O

30、O 不定不定 APH(2” ) ADD(4)(4”) O O O ADD(2”) 不定不定 72毒毒 性性 卡 鏈 西梭 慶 妥 4.7 3.6 2-9 1.27 0.4 卡 阿米 西梭 慶 妥 1.6 1.5 1.4 0.5 0.4 腎毒 妥慶 阿米鏈卡， 阿米慶、妥前庭毒耳蝸毒73林可類林可類抗抗G+ + 抗厭氧菌抗厭氧菌克林優(yōu)于林可克林優(yōu)于林可 *抗菌作用強(qiáng)抗菌作用強(qiáng) *血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高 *偽膜性腸炎發(fā)生率低偽膜性腸炎發(fā)生率低74氨基糖甙類抗生素主要適應(yīng)證q革蘭陰性桿菌感染l嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥q革蘭陽性桿菌嚴(yán)重感染l腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染l金葡菌、表

31、葡菌感染q結(jié)核、非典型分支桿菌感染q大觀霉素淋病q巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染75氨基糖甙類不耐酶耐酶慶大奈替米星 Netilmicin妥布(綠膿)阿米卡星 Amikacin西索米星 Sisomicin異帕米星 Isepamicin卡那(限用)鏈(結(jié)核)小諾、核糖76大環(huán)內(nèi)酯類新品種T1/2b(h)抗菌作用劑量、用法羅紅 Roxithromycin13次于紅0.3, 分1-2次克拉 Clarithromycin4.7對胞內(nèi)病原0.5, 分2次作用強(qiáng)阿齊 Azithromycin12-14同上0.25, 頓服羅他 Rokitamycin2次于紅0.2 tid半衰期長，組織內(nèi)濃度高，不良反應(yīng)少7

32、7美國NNIS (1991) 24.8%澳大利亞 (1992)28% 日本 (1993)53%歐洲ICUs (1993)60% 上海華山醫(yī)院 (1985)24%天津 (1988)47%北京協(xié)和醫(yī)院 (1995)44%上海華山醫(yī)院 (1996)72%*60%表皮葡萄球菌為MRSE(美國)*52%凝固酶陰性葡萄球菌為MRSCoN(北京協(xié)和)Data:1. Lilly Laboratory 2.J Hosp Inf, 1992; 20: 113-1193. Kahsenshogaku Zassih, 1993; 67: 795-8074. JAMA, 1995; 8: 639-6445. 天津醫(yī)藥，

33、1989; 12: 7386. 臨床微生物學(xué)，1996; 2(3): 1-47. 中華傳染病雜志，1996; 14(3): 148-151MRSA分離率78q長期住院 (14天)qICUq前期使用抗生素q外科手術(shù)q燒傷q侵入性治療q慢性疾病q老年病人79qMRSA/MRSE 感染： 程度重、易致流行或爆發(fā)、治療困難 死亡率可高達(dá)34-50q經(jīng)研究證明： 金葡菌與綠膿桿菌始終在燒傷創(chuàng)面感染中居首要地位我國臨床敗血癥病原菌中金葡菌約占30-40qNNIS 96年報(bào)道: 表皮葡萄球菌已成為院內(nèi)感染首位致病菌約占31% 資料：中華整形燒傷外科雜志1995; 1:49 江蘇醫(yī)藥 1982; 8(11):

34、9 Rubio et al, Clinical Infectious Diseases 1995;21:1414-2380 作者 疾病 病例數(shù) 治愈率% Levine 心內(nèi)膜炎 1782% Myers 菌血癥 1587% Craven 菌血癥 1974% Coppens 菌血癥 888% Cafferkey 傷口感染/骨髓炎 19 89% Cafferkey 肺部感染 7 86% Data: 1. Ann Intern Med 1982;97:330. 2. J Infect Dis 1982;145:532. 3. J Infect Dis 1983;147:137. 4. Antimicr

35、ob Agents Chemother 1983;23:36. 5. J Antimicrob Chemother 1982;9:69. 6. Scand J Infect Dis 1988;20:297-301.萬古霉素治療MRSA感染的有效性81MRSA、MRSE 嚴(yán)重感染萬古霉素30mg/kg分二次靜滴敗血癥、G+心內(nèi)膜炎36W瓣膜修補(bǔ)術(shù)后G+心內(nèi)膜炎6W阿米卡星利福平82去甲萬古治療嚴(yán)重葡萄球菌感染療效感染例數(shù)痊愈顯效進(jìn)步無效敗血癥183366呼吸道感染1721032腹腔膽系感染55000皮膚軟組織感染34181213泌尿系感染30300合計(jì)772823101183 去甲萬古治療嚴(yán)重葡

36、萄球菌感染的細(xì)菌清除率 清除株數(shù)/分離株數(shù)感染清除率(%)金葡表葡腐生葡敗血癥6111/170/1呼吸道感染679/143/4腹腔膽系感染5/51/4/4皮膚軟組織感染6522/310/20/1泌尿系感染3/33/3合計(jì)6846/667/110/184去甲萬古的不良反應(yīng)皮疹2例脫發(fā)1例惡心、納差1例GPT1例耳鳴、聽力減 1例WBC-時(shí)減少2例不良反應(yīng)11%85q歐洲藥典嚴(yán)格規(guī)定，萬古霉素純度不得低于93q“穩(wěn)可信”純度95，去甲萬古霉素純度僅81.6%q97年Korman等人對224例病人的回顧性研究顯示：應(yīng)用穩(wěn)可信的病人，皮膚副反應(yīng)發(fā)生率為0 Study: Korman et al, Jo

37、urnal of Antimicrobial Chemotherapy(1997) 39,371-381 資料來源：中國藥品生物制品檢定所 1994.11.2886當(dāng)只有血清肌酐數(shù)據(jù)，以下公式可導(dǎo)出肌酐清除率：男性：體重(公斤)(140-年齡) 女性：0.85以上數(shù)據(jù) 720血清肌酐濃度(毫克/升)摘自 modellering et al肌酐清除率(毫升/分鐘)萬古霉素劑量(毫克/24小時(shí))1001,545 901,390 801,235 701,080 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155腎功能不全及年長病人87TDM(mg/L)治療濃度 可能中

38、毒濃度 峰 谷 峰 谷慶、妥、奈替5-80.5-1.510-122阿米卡星15-251-4萬古20-305502藥物88萬古霉素的特點(diǎn)q對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)q繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染q對難辯梭菌作用突出q組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度q不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測q對敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切q細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌89MRSA、MRSE 輕度感染qSMZTMPq氟喹諾酮類q阿米卡星q利福平q磷霉素90腐生葡萄球菌尿感q氨芐西林qSMZTMPq呋喃妥因91壁霉素 Teico

39、planino抗菌譜似萬古，對凝固酶(-)葡稍差oT1/2b 47ho難入腦o耳、腎毒性與過敏反應(yīng)較少，一般不必作TDMo可靜滴，肌注92壁霉素萬古MSSA0.841.08MRSA0.881.27MSSE1.271.22MRSE2.992.12肺球0.170.56糞腸球0.362.47難辯梭菌0.411.1793夫西地酸 Fucidino抗菌譜似萬古o細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，需聯(lián)合用藥o不易入CSFo毒低o可靜滴，口服94磷霉素的客觀評價(jià)o對輕、中度多種需氧菌感染的療效可靠否o不良反應(yīng)的發(fā)生率與嚴(yán)重性o對常見致病菌的覆蓋率o能否解決一些難治性感染o醫(yī)藥費(fèi)用是否合情合理95特 點(diǎn)o化學(xué)合成類藥物l對耐

40、藥菌有效l與其他抗生素協(xié)同作用l組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入CSFq譜廣，對常見致病菌具良好作用o毒性低o肝腎功能不全者安全使用o價(jià)廉96氟喹諾酮類q廣譜：G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等胞內(nèi)病原q殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)q口服生物利用度較高，分布廣q胞內(nèi)穿透力強(qiáng)q作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用q細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥97氟喹諾類品種比較GG血濃度不良交互給藥反應(yīng) 作用氟哌酸諾氟+ +1.6有口氟啶酸依諾+ +3.7稍多較多口甲氟哌酸 培氟+ +3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6較少少口注環(huán)丙氟哌 環(huán)丙+2.6有口注98新氟喹諾酮洛美沙星 Lomefloxacinq廣譜、口服吸收好

41、qT1/2b 7hq交互作用少氟羅沙星 Fleroxacinq抗菌作用相當(dāng)于氧氟沙星、口服吸收好qT1/2b 10-13hq不良反應(yīng)較多(0.4)羅氟沙星 Rufloxacinq廣譜，對綠膿差qT1/2b 35h99新氟喹諾酮妥舒沙星 Tosufloxacinq對G+菌(包括MRSA)厭氧菌(包括脆弱類桿)q對G相當(dāng)于環(huán)丙q血藥濃度低， T1/2b 3h司帕沙星 Sparfloxacinq類似妥舒q對胞內(nèi)菌(軍團(tuán)菌、衣原體等)作用好qT1/2b 18-20hq光敏反應(yīng)多100特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所101腎功能減退時(shí)應(yīng)用抗菌藥的原則o盡量避免使用腎毒性藥物o應(yīng)按腎功能減退程度減量o盡量選用經(jīng)腎排泄為主、低毒的品種102腎功能減退程度參考化驗(yàn)指標(biāo)腎功能試驗(yàn)正常值輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l) 3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)腎功能減退注：新 舊系數(shù)換算如下：l血肌肝值0.0113mg/dll血尿素氮值2.8mg/dll血非蛋白氮1.4ml