呼吸系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷

1、呼吸系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷呼吸系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷 整理課件第四節(jié)第四節(jié) 疾病診斷疾病診斷一、 支氣管擴(kuò)張癥二、肺炎：大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性腫炎三、肺膿腫四、肺結(jié)核五、彌漫性肺疾?。禾匕l(fā)性肺纖維化、肺泡蛋白質(zhì)沉積癥六、肺腫瘤：原發(fā)性支氣管癌、繼發(fā)性肺腫瘤七、縱隔原發(fā)腫瘤和瘤樣病變：胸內(nèi)甲狀腺腫、胸腺瘤、畸胎類腫瘤、淋巴瘤、神經(jīng)源性腫瘤、囊性腫塊八、胸膜病變：化膿性胸膜炎、胸膜腫瘤整理課件一、支氣管擴(kuò)張癥 指支氣管內(nèi)徑呈不可逆的異常擴(kuò)大。男女發(fā)病率無(wú)明顯差異，可為先天性，但多為后天性。發(fā)病年齡 以兒童及青年期為多，可兩肺同時(shí)存在。【臨床】：咳嗽、咳痰、咯血 大量腥臭味膿痰?？┭勺陨倭刻抵袔а?/p>

2、到大咯血，少數(shù)患者甚 至以大咯血為首發(fā)，或只有反復(fù)大咯血，而無(wú)咳嗽或咳痰。 合并感染時(shí)可有發(fā)熱、胸痛。先天性支氣管擴(kuò)張病因：先天性免疫球蛋白缺乏；肺囊性纖維化；纖毛無(wú)運(yùn)動(dòng)綜合征。后天性支氣管擴(kuò)張病因：慢性感染引起支氣管壁組織的破壞；支氣管內(nèi)分泌物淤積與長(zhǎng)期劇烈咳嗽，引起支氣管內(nèi)壓增高；肺不張及肺纖維化對(duì)支氣管壁產(chǎn)生的外在性牽拉。這三個(gè)后天因素互為因果，促成并加劇支氣管擴(kuò)張。整理課件【病理】：管壁平滑肌、腺體和軟骨減少或缺如，同時(shí)有支氣管上皮脫落，支氣管內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁腫脹和周圍纖維組織增生。根據(jù)形態(tài)分為：柱狀支氣管擴(kuò)張：擴(kuò)張的支氣管遠(yuǎn)端與近端寬度相近囊狀支氣管擴(kuò)張：支氣管遠(yuǎn)端的寬度大于近端

3、，遠(yuǎn)端呈球囊狀靜脈曲張型支氣管擴(kuò)張：擴(kuò)張的程度稍大于柱狀，管壁有局限性收縮致支氣管形態(tài)不規(guī)則，形似靜脈曲張三種類型可同時(shí)混合存在或以其中一種為主。整理課件【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：早期可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。重者局部肺紋理增多、增粗、排列紊亂。擴(kuò)張含氣的支氣管可表現(xiàn)為粗細(xì)不規(guī)則的管狀透明影，擴(kuò)張含有分泌物的支氣管則表現(xiàn)為不規(guī)則的杵狀致密影。整理課件整理課件整理課件【影像學(xué)表現(xiàn)】CT:是目前診斷支氣管擴(kuò)張最常用的方法，特別是薄層高分辨力重組CT。主要表現(xiàn)為：柱狀支氣管擴(kuò)張：當(dāng)擴(kuò)張的支氣管走行與CT層面平行時(shí)常表現(xiàn)為“軌道征” ；與CT平面垂直時(shí)則表現(xiàn)為厚壁的圓形透亮影，擴(kuò)張的支氣管與伴行的肺動(dòng)脈共同表現(xiàn)為“印戒

4、征”。曲張型支氣管擴(kuò)張：表現(xiàn)為支氣管腔呈粗細(xì)不均的增寬，壁不規(guī)則，可呈念珠狀。囊狀型支氣管擴(kuò)張：支氣管遠(yuǎn)端呈囊狀膨大，成簇的囊狀擴(kuò)張形成葡萄串狀影，合并感染時(shí)囊內(nèi)可出現(xiàn)氣-液平面。支氣管黏液栓：當(dāng)黏液栓充填擴(kuò)張的支氣管腔時(shí)，表現(xiàn)為棒狀或結(jié)節(jié)狀高密度影，呈“指狀征”改變。 合并感染時(shí)擴(kuò)張支氣管周圍有斑片狀滲出影、纖維索條影和其內(nèi)（囊狀支氣管擴(kuò)張）出現(xiàn)氣-液平面等表現(xiàn)。整理課件整理課件支氣管擴(kuò)張印印戒戒征征整理課件整理課件整理課件支氣管擴(kuò)張癥診斷與鑒別診斷 x線胸片在粗亂的肺紋理中如見(jiàn)杵狀、囊狀或蜂窩狀影，結(jié)合臨床有咳嗽、咳痰、咯血，可考慮支氣管擴(kuò)張的診斷。HRCT對(duì)支氣管擴(kuò)張檢出率很高，已成為支

5、氣管擴(kuò)張?jiān)\斷的主要手段。 囊狀支氣管擴(kuò)張有時(shí)需與多發(fā)性肺囊腫及肺氣囊等病變鑒別。多發(fā)性肺囊腫的囊腫相對(duì)較大，囊壁相對(duì)較薄，較少有液平面。肺氣囊多見(jiàn)于金黃色葡萄球菌肺炎，呈多個(gè)類圓形的薄壁空腔，其變化快，常伴有肺內(nèi)浸潤(rùn)病灶或膿腫，且常隨炎癥吸收而消退，一般不難鑒別。整理課件二、 肺炎 臨床上常按病因分為感染性、理化性、免疫和變態(tài)反應(yīng)性，其中感染性最常見(jiàn)。 影像上正確判斷炎是由何種病原體所致常有困難，故按病變的解剖分布分為大葉性肺炎 小葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎整理課件 （一）大葉性肺炎 為細(xì)菌引起的急性肺部炎癥，主要致病菌為肺炎鏈球菌，炎癥常累及一個(gè)或多個(gè)完整的肺葉，也可僅累及肺段?！九R床】 本病多見(jiàn)

6、于青壯年，臨床上起病急，以突然高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為臨床特征。在不同病變期間可有不同的陽(yáng)性體征，如叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，呼吸音減低和肺部噦音等。有些大葉性肺肺炎可有上腹痛。血化驗(yàn)檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。整理課件【病理】 炎性滲出主要在肺泡，而支氣管及間質(zhì)很少有改變。1、充血期 發(fā)病后12-24小時(shí)為充血期，此時(shí)肺部毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，肺泡內(nèi)有漿液性滲出液，肺泡內(nèi)仍可含氣體。2、紅色肝樣變期 2-3天后此期肺大體切面呈紅色肝樣，肺泡內(nèi)充有滿大量紅細(xì)胞和纖維蛋白等滲出物。3、灰色肝樣變期 再經(jīng)過(guò)2-3天，肺泡內(nèi)紅細(xì)胞減少，代之以大量的白細(xì)胞，肺組織切面呈灰色肝樣。4、消散期

7、 在發(fā)病1周后肺泡內(nèi)的纖維性滲出物開(kāi)始溶解而被吸收、消失，肺泡重新充氣。病理上的動(dòng)態(tài)病變決定了各期影像學(xué)表現(xiàn)的不同整理課件【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：與病理分期密切相關(guān)，X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)要晚。 基本X線表現(xiàn)為不同狀及范圍的滲出與實(shí)變。 充血期，可無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，或僅顯示肺紋理增多，肺透明度減低； 實(shí)變期（紅色及灰色肝樣變期），表現(xiàn)為密度均勻的致密影，不同肺葉或肺段受累時(shí)病變形態(tài)不一，累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影，累及整個(gè)肺葉則呈以葉間裂為界的大片狀致密影；實(shí)變影中?？梢?jiàn)透亮支氣管影，即“空氣支氣管征” 。 消散期，實(shí)變期密度逐漸減低，表現(xiàn)為大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀影；炎癥最終可完全吸收，或僅

8、殘留少量索條狀影，偶可機(jī)化演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎。整理課件右肺上葉大片狀均勻的致密陰影，形態(tài)與肺葉的輪廓相符病變的葉間裂的一側(cè)界限平直，其他部分邊緣模糊不清（實(shí)變期）整理課件大葉性肺炎整理課件【影像學(xué)表現(xiàn)】CT檢查 充血期，病變呈磨玻璃樣密度影，邊緣模糊，病變區(qū)血管仍隱約可見(jiàn)； 實(shí)變期（紅色及灰色肝變期），可見(jiàn)沿大葉或肺段分布的致密實(shí)變影，內(nèi)有“空氣支氣管征”； 消散期，隨病變的吸收，實(shí)變影密度減低，呈散在、大小不等的斑片影，最后可完全吸收。整理課件大葉性肺炎右肺上葉大葉性肺炎，病變中可見(jiàn)空氣支氣管征整理課件整理課件整理課件【診斷與鑒別診斷】 急性大葉性肺炎常有典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像檢查即可診斷。C

9、T檢查有利于早期檢出和鑒別診斷。 鑒別診斷包括：肺不張；其內(nèi)無(wú)“空氣支氣管征”阻塞性肺炎，多見(jiàn)于所屬支氣管近端有腫塊或結(jié)節(jié)影，或見(jiàn)于支氣管有狹窄或堵塞征象；大葉性干酪樣肺炎，肺實(shí)變密度常高于大葉性肺炎，并有蟲(chóng)蝕樣空洞，了解患者的病史、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷。整理課件（二）小葉性肺炎 又稱支原體肺炎。多見(jiàn)于嬰幼兒、老年人及極度衰弱的患者或?yàn)槭中g(shù)后并發(fā)癥?！九R床】 支氣管肺炎臨床表現(xiàn)較重，多有高熱、咳嗽、咳泡沫樣黏痰或膿痰，并伴有呼吸困難、發(fā)紺及胸痛等；胸部聽(tīng)診有中、小水泡音。發(fā)生于極度衰竭的老年人時(shí)，因機(jī)體反應(yīng)性低，體溫可不升高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)也可不增多。整理課件【病理】小葉性肺炎多由支氣

10、管炎和細(xì)支氣管炎發(fā)展而來(lái)。病變以小葉支氣管為中心，經(jīng)過(guò)終末細(xì)支氣管延及肺泡，在支氣管和肺泡內(nèi)產(chǎn)生炎性滲出物。病變范圍為小葉性，呈散在性兩側(cè)分布，也可融合成片狀。由于細(xì)支氣管炎性充血水腫及滲出，易導(dǎo)致細(xì)支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)小葉性肺氣腫或肺不張。整理課件【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：病變多見(jiàn)于兩肺中下野的內(nèi)、中帶；長(zhǎng)期臥床患者的墜積性支氣管肺炎，病灶多見(jiàn)于兩側(cè)脊柱旁及兩下肺野。病灶沿支氣管分布，呈斑點(diǎn)狀或斑片狀密度增高影，邊緣較淡且模糊不清，病變可融合成片狀或大片狀。支氣管炎性阻塞時(shí)，見(jiàn)三角形肺不張的致密影，相鄰肺野有代償性肺氣腫表現(xiàn)。整理課件 兩肺野斑片狀密度增高影，邊緣較淡且模糊不清小葉性肺炎整

11、理課件兩下肺野斑片狀密度增高影，邊緣較淡且模糊不清。整理課件【影像學(xué)表現(xiàn)】CT檢查:兩肺中下部可見(jiàn)局部支氣管血管束增粗，大小不等邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀影及片狀影；偶見(jiàn)肺炎液化壞死形成空洞。小葉支氣管阻塞時(shí)，可形成小葉性肺氣腫或肺不張。小葉性肺炎治療后可完全吸收或殘留少許纖維條索。整理課件整理課件【診斷與鑒別診斷】 小葉性肺炎好發(fā)于兩中下肺的內(nèi)、中帶，病灶沿支氣管分布，呈多發(fā)散在小的斑片狀影，常合并阻塞性小葉性肺氣腫或小葉肺不張，是本病典型表現(xiàn)。 結(jié)合臨床多見(jiàn)于嬰幼兒及年老體弱者，有相應(yīng)的臨床癥狀和體征，多可做出診斷。細(xì)菌、病毒及真菌等均可引起支氣管肺炎，僅根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，難以鑒別支氣管肺炎的病原體性

12、質(zhì)。整理課件（三）間質(zhì)性肺炎系以肺間質(zhì)炎癥為主的肺炎。多見(jiàn)于小兒，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染病。【臨床與病理】臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣急及發(fā)紺等癥狀。病理特征主要為小支氣管壁及肺間質(zhì)的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥可沿淋巴管擴(kuò)散引起淋巴管炎及淋巴結(jié)炎。小支氣管因炎癥、充血及水腫常部分性或完全性阻塞。整理課件【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：病變分布較廣泛，兩肺中下野的內(nèi)中帶為好發(fā)部位，常表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，交織成網(wǎng)狀或小斑片狀影；可伴有彌漫性肺氣腫；肺門密度增高、結(jié)構(gòu)不清常為肺門周圍減值內(nèi)炎性浸潤(rùn)所致。整理課件雙肺紋理增多，紊亂，見(jiàn)短條狀、條帶狀密度增高影相互交織成網(wǎng)，其內(nèi)見(jiàn)不均勻分布的小結(jié)節(jié)狀密度

13、增高影，雙側(cè)肺門顯示不清整理課件【影像學(xué)表現(xiàn)】CT:主要表現(xiàn)為兩側(cè)支氣管血管束增粗，有網(wǎng)狀或小斑片狀影；在急性間質(zhì)性肺炎早期階段或輕癥病例，由于肺泡腔內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴少量滲出液，肺泡內(nèi)尚有一定的氣體，可見(jiàn)磨玻璃樣密度影；肺門和氣管旁淋巴結(jié)可腫大。少數(shù)病例胸腔可有少量積液。整理課件CT平掃肺窗，雙側(cè)肺野彌漫分布的網(wǎng)狀影，部分呈蜂窩狀改變整理課件間質(zhì)性肺炎整理課件三、肺膿腫 是多種化膿性細(xì)菌所引起的破壞性疾病，感染途徑有：吸人性，血源性，鄰近器官感染直接蔓延。 按病程及病變演變的不同而分為急性肺膿腫與慢性肺膿腫。【臨床與病理】 急性肺膿腫發(fā)病急劇，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等癥狀；可有大量膿痰咳出，

14、有腥臭，放置后可層，有時(shí)痰中帶血：全身中毒癥狀較明顯，有多汗或虛汗。白細(xì)胞總數(shù)顯著增多，由厭氧菌引起的肺膿腫起病比較隱匿，呈亞急性或慢性發(fā)展過(guò)程，多數(shù)患者僅有低熱、咳痰。慢性肺膿腫臨床上以咳嗽、膿痰或膿血痰、胸痛、消瘦為主要表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)可無(wú)明顯變化。 整理課件 細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖，引起炎癥和壞死，然后壞死的物質(zhì)液化并引起肺組織壞死及反應(yīng)性滲出。隨病變發(fā)展，在壞死組織周圍出現(xiàn)肉芽組織和纖維組織增生。如壞死區(qū)與支氣管相通，則壞死液化物可排出，有空氣進(jìn)入其內(nèi)而成空洞。 急性肺膿腫的空洞周圍有較厚的炎性浸潤(rùn)。肺膿腫多靠近胸膜，可因肺部炎癥的刺激而有少量無(wú)菌性滲液或局部胸膜受累；有時(shí)膿腫破潰到胸腔形成膿

15、氣胸和支氣管胸膜瘺。若急性期經(jīng)有效的抗感染治療，膿液順利排出，空洞逐漸縮小而閉塞，可留有少許纖維條索組織或形成薄壁空洞。 若肺膿腫引流不暢，治療又不及時(shí)有效，肺膿腫可遷延不愈，洞壁有大量肉芽組織和纖維組織增生，當(dāng)洞壁發(fā)生纖維化性增厚則形成慢性肺膿腫。整理課件【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：病灶單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者常見(jiàn)于血源性肺膿腫。病灶較早時(shí)表現(xiàn)為肺內(nèi)團(tuán)塊狀影，其后形成厚壁空洞，其內(nèi)緣常較光整，底部常見(jiàn)液平。急性肺膿腫，由于膿腫周圍存在炎性浸潤(rùn)，空洞壁周圍常見(jiàn)模糊的滲出影。慢性期，膿腫周圍炎性浸潤(rùn)逐漸吸收減少，空洞壁逐漸變薄，腔也逐漸縮小，周圍有較多紊亂的條索狀纖維病灶。整理課件急性期：肺內(nèi)團(tuán)塊狀影，周圍

16、炎性浸潤(rùn)，其后形成空洞，其內(nèi)緣常較光整，底部見(jiàn)液平肺膿腫肺膿腫整理課件急性期：肺內(nèi)團(tuán)塊狀影，其后形成空洞，其內(nèi)緣常較光整，底部見(jiàn)液平整理課件肺膿腫肺膿腫整理課件CT:病變?cè)缙诒憩F(xiàn)為較大片狀高密度影，多累及一個(gè)肺段或兩個(gè)肺段的相鄰部分?？v隔窗其內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征。病灶壞死液化呈低密度，有空洞者其內(nèi)可見(jiàn)氣-液面或液-液面：新形成的空洞內(nèi)壁多不規(guī)則（慢性肺膿腫洞壁增厚，內(nèi)壁清楚）。增強(qiáng)檢查顯示病灶內(nèi)未壞死部分有不同程度的強(qiáng)化，膿腫壁可見(jiàn)明顯的環(huán)狀強(qiáng)化，慢性肺膿腫周圍可有較廣泛纖維條索影和胸膜增厚，支氣管走行不規(guī)則，可有支氣管擴(kuò)張及及肺氣腫表現(xiàn)。少數(shù)可見(jiàn)同側(cè)肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大。血源性肺膿腫多為

17、兩肺多發(fā)性結(jié)節(jié)狀或片狀密度增影，邊緣模糊，其內(nèi)液化壞死呈低密度或出現(xiàn)空洞整理課件整理課件整理課件整理課件【診斷與鑒別診斷】 在肺膿腫形成空洞之前，需與大葉性肺炎進(jìn)行鑒別。大葉性肺炎按肺葉分布，肺膿腫則可跨葉分布，CT增強(qiáng)檢查顯示中央相對(duì)低密度和強(qiáng)化明顯的膿腫壁，有助于肺膿腫診斷。 慢性肺膿腫形態(tài)不規(guī)則，洞壁較厚，應(yīng)注意與肺結(jié)核空洞、肺癌空洞鑒別。癌性空洞：多見(jiàn)于老年患者，厚壁偏心空洞，內(nèi)壁不光整，可有壁結(jié)節(jié)，外壁可有分葉征及毛刺征，常伴肺門、縱隔淋巴結(jié)增大。 結(jié)核性空洞：多發(fā)生在肺上葉尖段、后段和下葉背段，通常較小，壁薄，內(nèi)壁光滑，周圍常有衛(wèi)星病灶。整理課件五、彌漫性肺疾病 彌漫性肺疾?。―L

18、D）分為六大類型： 原發(fā)病相關(guān)性DLD 環(huán)境相關(guān)性DLD 藥物誘發(fā)性DLD 膠原-血管性DLD 吸煙相關(guān)DLD 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎整理課件（一）特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化（IPF）是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）中最常見(jiàn)的類型?！九R床與病理】病理上，表現(xiàn)為不同程度纖維化，在纖維化病灶的周圍散在分布成纖維細(xì)胞；嚴(yán)重時(shí)引起肺結(jié)構(gòu)改變、肺蜂窩狀表現(xiàn)和牽拉性支氣管擴(kuò)張。好發(fā)于中年，表現(xiàn)為逐漸加重的干咳和進(jìn)行性呼吸困難，可伴有杵狀指（趾）。整理課件【影像表現(xiàn)】 主要為X線和CT，尤其是薄層高分辨力重組CT圖像。 早期，胸片基本正常， CT上可見(jiàn)磨玻璃樣密度影； 進(jìn)展期，兩肺出現(xiàn)彌漫網(wǎng)狀或網(wǎng)狀并小結(jié)節(jié)影，開(kāi)始于兩下肺，尤以兩下肺后外側(cè)部胸膜下區(qū)明顯，其后向兩中上肺野和內(nèi)中帶擴(kuò)展；常見(jiàn)纖維組織牽拉性小支氣管擴(kuò)張； 晚期，雙肺彌漫分布直徑3-15mm大小的多發(fā)性囊狀透光影，呈“蜂窩狀”改變。整理課件整理課件（二）肺泡蛋白質(zhì)沉積癥肺泡蛋白質(zhì)沉積癥（PAP）是指肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)從滿不可溶性富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)的疾病?？蔀橄忍煨曰蚶^發(fā)于惡性腫瘤、免疫缺陷等疾病?！?/p>