抗抑郁藥物的聯(lián)合

1、抗抑郁劑的聯(lián)合和強化用藥抗抑郁劑的聯(lián)合和強化用藥難治性抑郁的幾個概念 1 廣義：單相抑郁癥患者對 最初的抗抑郁劑治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)（） 2狹義：至少在種以上作用機理不同的抗抑郁劑，在足療程，足劑量治療后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)（） 頑固性抑郁：種抗抑郁劑和個療程的電休克治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)難治性抑郁的再評估 診斷 用藥依從性 軀體疾病 藥物濫用 合并用藥 抗抑郁劑是否抗抑郁劑是否足療程足劑量難治性抑郁的對策 增加劑量 使用TCA ECT 強化用藥 聯(lián)合用藥聯(lián)合和強化 聯(lián)合：種抗抑郁劑聯(lián)合另種抗抑郁劑治療 強化： 種抗抑郁劑加非抗抑郁劑（增敏劑）強化用藥 碳酸鋰 T3 丁螺環(huán)酮 非典型抗精神病藥 抗癲

2、癇藥碳酸鋰 能增加突觸后膜HT受體敏感性 能增高突觸體和腦組織色氨酸的攝取，從而提高大腦 HT功能 有效率，一般天起效 有效血濃度mmol/L,老年人僅需要 mmol/L ，一般g/d. 碳酸鋰和SSRI合用，可提高鋰的血濃度，增加中毒危險，并且可引起 HT綜合癥，需慎用 T3 一些難治性抑郁癥患者患亞臨床甲狀腺功能減退，有報道達 即使沒有甲狀腺功能減退，也有可能提高療效 用法： T3用ug/d,1周后增加至37.5-50ug/d. 4. 不良反應: 神經(jīng)質(zhì)和失眠.丁螺環(huán)酮1.是一種HT1a自受體部分阻斷劑可引起突觸前膜HT脫抑制釋放.用法： mg/d.聯(lián)合治療 增效，聯(lián)合比單用的有效率高，分

3、別為比 加快起效時間 抵消不良反應，如氟西汀的失眠與米氮平的思睡相抵消 SSRI聯(lián)合其他抗抑郁藥 1.米氮平: 米氮平可增加背部縫際核5-HT神經(jīng)元和藍斑NE神經(jīng)元活性,帕羅西汀長期治療向下調(diào)節(jié)5-HT轉(zhuǎn)運體,增加突觸間隙5-HT濃度,使樹突體5-HT1a受體和軸突體5-HT1b受體脫敏,聯(lián)合抗抑郁起效快,療效好. 2.文拉法新:以增加5-HT為主,增加NE為次, SSRI僅增加5-HT,所以兩者聯(lián)合更為突出增加5-HT能,理論上抗焦慮抑郁效應好.但這種聯(lián)合有5-HT綜合征危險性.尤其是聯(lián)合氟西汀時. SSRI聯(lián)合其他抗抑郁藥 3.TCA:氟西汀和帕羅西汀抑制P450-2D6,阻礙去甲丙咪嗪代

4、謝,升高去甲丙咪嗪血濃度3-4倍,氟西汀聯(lián)合TCA已有驚厥和譫妄的報告,故宜慎用. 4.瑞波西汀:瑞波西汀增加NE能, SSRI增加5-HT能,聯(lián)合兩藥相當于一種雙回收阻斷劑.Robio等給34例SSRI無效或部分有效的病人聯(lián)合瑞波西汀,60%的有效.TCA聯(lián)合其他抗抑郁藥 1. TCA:從理論上講, TCA分為仲胺類(擬NE能為主)和叔胺類(擬5-HT能為主),聯(lián)合兩類有互補效應,但疊加三抗(抗a1.抗膽堿和抗H1受體)所致的不良反應.氯丙咪嗪聯(lián)合馬普 替林(準確地講,馬普替林是四環(huán)抗抑郁藥),88%的有效.這種聯(lián)合的主要危險性是強化抗膽堿能效應,并有5-HT綜合征危險性. 2文拉法新:從藥

5、學上看,抗抑郁藥抑制P450-2D6的強度依次為帕羅西汀氟西汀舍曲林氟伏沙明文拉法新米氮平,故文拉法新與TCA的藥動力學相互作用小.從藥效學上看,聯(lián)合兩種雙回收阻斷劑可強化療效.從臨床上看,11例用丙咪嗪或氯丙咪嗪單一治療部分有效,聯(lián)合文拉法新有效,且無相關問題.TCA聯(lián)合其他抗抑郁藥 3.米氮平:米氮平與TCA無藥動力學相互影響,兩者都增加5-HT和NE能,強化抗抑郁效應.文拉法新聯(lián)合其他抗抑郁藥 1.米氮平:當文拉法新聯(lián)合米氮平時,既阻斷5-HT. NE和DA回收,又阻斷a2受體和5-HT2a受體.文拉法新聯(lián)合米氮平有效,但有鎮(zhèn)靜,體重增加和5-HT綜合征報告. 2. NE回收抑制劑:文拉法新聯(lián)合NE回收抑制劑(如瑞波西汀.馬普替林)雙重強化NE能,一重強化5-HT和DA能,對阻滯