糖尿病質(zhì)控-簡化合并版V3課件

1、衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)推廣項(xiàng)目基層醫(yī)院慢性疾病(jbng)管理培訓(xùn) 主管(zhgun)單位：衛(wèi)生部醫(yī)政司 主辦單位：衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì) 承辦單位：中國醫(yī)師協(xié)會(huì) 協(xié)辦單位：賽諾菲基層醫(yī)療事業(yè)部第一頁，共六十四頁。糖尿病診斷(zhndun)和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)第二頁，共六十四頁。n衛(wèi)生部部長(b chn)令n衛(wèi)生部辦公廳n衛(wèi)生部政策法規(guī)司n衛(wèi)生部醫(yī)療(ylio)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)n衛(wèi)生部醫(yī)政司n衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布(fb)制訂監(jiān)管n衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)n中國醫(yī)師協(xié)會(huì)宣傳貫徹n是由衛(wèi)生部直接制定的法律法規(guī)n是法律規(guī)定的鑒定醫(yī)療事故的唯一法律依據(jù)n違反的后果即為醫(yī)療事故n由衛(wèi)生部醫(yī)政司、醫(yī)管司

2、監(jiān)督管理執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)第三頁，共六十四頁。標(biāo)準(zhǔn)名稱糖尿病診斷與治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目編號(hào)：20121106項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寧 光 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院起草單位王衛(wèi)慶 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院單忠艷 中國醫(yī)科大學(xué)肖新華 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院紀(jì)立農(nóng) 北京大學(xué)人民醫(yī)院翁建平 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院函審單位共103 家單位, 104名專家覆蓋30個(gè)省、市、自治區(qū)其中三級(jí)醫(yī)院74家，二級(jí)醫(yī)院18家，一級(jí)醫(yī)院11家。會(huì)審單位共53家單位， 53名專家覆蓋27個(gè)省、市、自治區(qū)，其中三級(jí)醫(yī)院49家，二級(jí)醫(yī)院2家，一級(jí)醫(yī)院2家。第四頁，共六十四頁。標(biāo)準(zhǔn)與指南(zhnn)的區(qū)別標(biāo)準(zhǔn)指南制訂單位衛(wèi)生部醫(yī)療服

3、務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布單位衛(wèi)生部行業(yè)協(xié)會(huì)主管單位衛(wèi)生部醫(yī)政司/醫(yī)管司/政法司行業(yè)協(xié)會(huì)法律地位具有法律效力僅供學(xué)術(shù)參考行業(yè)地位業(yè)內(nèi)達(dá)成廣泛共識(shí)主要是引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展主要職責(zé)保護(hù)和制約醫(yī)患雙方規(guī)范醫(yī)療行業(yè)適用范圍適用于醫(yī)患雙方適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)第五頁，共六十四頁。本“標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)”的制定旨在規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對糖尿病患者診斷、治療、患者教育、血糖檢測、危險(xiǎn)因素評(píng)估、后期隨訪和監(jiān)測，并實(shí)施質(zhì)量控制，以提高我國糖尿病的預(yù)防和治療水平。標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)制定的目的第六頁，共六十四頁。n診斷糖尿病的血糖切點(diǎn)診斷糖尿病的血糖切點(diǎn)a) 空腹血糖7.0 mmol/L (126 mg/dL)；b)OGTT

4、2 h血糖11.1 mmol/L (200 mg/dL)；c)隨機(jī)血糖11.1 mmol/L (200 mg/dL)。 有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等），并符合 a)、b) 或 c) 中任何一條者即可診斷為糖尿病。無明確的糖尿病癥狀者，只有符合 a) 或 b) 才可作為診斷條件，并且需在另一天進(jìn)行復(fù)查(fch)核實(shí)。應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下可出現(xiàn)血糖增加并達(dá)到糖尿病診斷的血糖水平以上，不應(yīng)據(jù)此診斷糖尿病，應(yīng)在應(yīng)激狀態(tài)消失后再次復(fù)查血糖，以明確診斷。靜脈血漿葡萄糖應(yīng)作為測定和報(bào)告血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)方法，不推薦使用毛細(xì)血管血樣檢測的血糖值作為糖尿病的診斷指標(biāo)。暫不推薦將糖化血

5、紅蛋白（HbA1c）檢測作為糖尿病的診斷方法。糖尿病的診斷(zhndun)第七頁，共六十四頁。n糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值，其測定應(yīng)限制在糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值，其測定應(yīng)限制在二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成完成n目標(biāo)值原則應(yīng)低于7.0，但必須個(gè)體化，其所對應(yīng)(duyng)的: 平均血糖為8.3 mmol/L8.9 mmol/L, 理想的空腹血糖5.0 mmol/L7.2 mmol/L,餐后血糖10 mmol/L；老年、病程長伴有多重心血管危險(xiǎn)因素的中后期糖尿病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放寬。血糖(xutng)控制目標(biāo)第八頁，共六十四頁。n 胰島素治療：胰島素治療：1 1型

6、糖尿病患者型糖尿病患者必須必須使用胰島素治療。使用胰島素治療。n可供選擇的胰島素：可供選擇的胰島素：常規(guī)胰島素胰島素類似物中長效胰島素預(yù)混胰島素。n 胰島素注射方案胰島素注射方案 常規(guī)方法有：一天多次注射包括基礎(chǔ)胰島素及三餐前胰島素注射，或持續(xù)皮下胰島素注射即胰島素泵（此項(xiàng)治療方式應(yīng)限于二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？疲﹏ 1 1型糖尿病移植治療型糖尿病移植治療目前，可通過(tnggu)下列三種途徑重建1型糖尿病患者體內(nèi)的功能性胰島細(xì)胞總量，即胰腺移植、胰島移植及干細(xì)胞移植。胰腺移植和胰島移植已經(jīng)用于臨床治療1型糖尿病。干細(xì)胞移植尚處在臨床研究階段，有待進(jìn)一步完善。（由于移植技術(shù)要求較高，

7、此項(xiàng)治療方式應(yīng)限于二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？疲?。1型糖尿病的治療(zhlio)第九頁，共六十四頁。1型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié)(hunji)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確診的糖尿病患者（糖尿病篩查與診斷標(biāo)準(zhǔn)）住院血糖，必要時(shí)OGTT，相關(guān)抗體，胰島功能胰島素治療門診隨訪：規(guī)律監(jiān)測血糖，建議每天4次左右2-3個(gè)月：糖化血紅蛋白判斷血糖是否達(dá)標(biāo)（2分）：目標(biāo)：糖化血紅蛋白7.0%是否繼續(xù)原方案治療及門診隨訪（2分）血糖達(dá)標(biāo)長期隨訪，各級(jí)醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院）（3分）調(diào)整治療方案，繼續(xù)隨訪（2分）1. 靜脈血漿糖檢測（2分）2. 判斷靜脈血漿糖是否達(dá) 標(biāo)（2分）3. 患者教育（1分）門診血糖，必要時(shí)OGTT,相關(guān)抗體，

8、胰島功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)(biozhn)（必評(píng)指標(biāo)糖化血紅（必評(píng)指標(biāo)糖化血紅蛋白）蛋白）優(yōu)良：8分合格：6分，8分不合格：6分糖化血紅蛋白為必評(píng)指標(biāo)，若沒有進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測，則糖化血紅蛋白為必評(píng)指標(biāo)，若沒有進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測，則評(píng)分不合格評(píng)分不合格。第十頁，共六十四頁。2型糖尿病的藥物(yow)治療生活(shnghu)方式干預(yù)單藥治療(zhlio)二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP

9、-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+ GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首

10、選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）第十一頁，共六十四頁。確診的糖尿病患者（ 糖尿病篩查與診斷標(biāo)準(zhǔn)）住院血糖，必要時(shí)OGTT，相關(guān)抗體，胰島功能降糖藥物治療門診隨訪：1-3個(gè)月：空腹及餐后靜脈血漿糖，糖化血紅蛋白判斷血糖是否達(dá)標(biāo)（2分）：糖化血紅蛋白7.0%是否繼續(xù)藥物治療及門診隨訪（2分）血糖達(dá)標(biāo)長期慢病隨訪，各級(jí)醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院）（3分）4. 調(diào)整治療方案，繼續(xù)隨訪（2分）1. 靜脈血漿糖檢測（2分）2. 判斷靜脈血漿糖是否達(dá) 標(biāo)（2分）3. 患者教育（1分）門診血糖，必要時(shí)OGTT,相關(guān)抗體，胰島功能2型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié)及評(píng)價(jià)(pngji)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)

11、準(zhǔn)（必評(píng)指標(biāo)糖化血紅蛋白）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（必評(píng)指標(biāo)糖化血紅蛋白）優(yōu)良(yuling)：8分合格：6分，8分不合格：50歲的婦女需測定血清TSH糖尿病質(zhì)量(zhling)管理控制調(diào)查表第十九頁，共六十四頁。監(jiān)測項(xiàng)目監(jiān)測項(xiàng)目初訪初訪季度訪視季度訪視年度訪視年度訪視體重體重/身高身高腰圍腰圍/臀圍臀圍血壓血壓空腹血糖空腹血糖餐后餐后2h血糖血糖糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率空腹胰島素空腹胰島素餐后餐后2h胰島素胰島素空腹空腹C肽肽餐后餐后2h C肽肽肝功能肝功能腎功能腎功能血脂血脂腫瘤指標(biāo)腫瘤指標(biāo)甲功甲功IMT眼底檢查眼底檢查心電圖心電圖糖尿病質(zhì)量(zhling)管理控制調(diào)查表：臨床

12、訪視檢測方案第二十頁，共六十四頁。糖尿病診斷和治療(zhlio)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病藥物治療的解讀第二十一頁，共六十四頁。2型糖尿病血糖(xutng)控制達(dá)標(biāo)率令人堪憂2009-20112009-2011年全國糖尿病控制年全國糖尿病控制(kngzh)(kngzh)狀況調(diào)查：中國近狀況調(diào)查：中國近65%65%的的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者HbAHbA1c1c7%7%2009-2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)進(jìn)行的“2型糖尿病患者糖化血紅蛋白(xuhng dnbi)控制狀況調(diào)查”是大規(guī)模的糖尿病患者糖化血紅蛋白(xuhng dnbi)控制狀況抽樣調(diào)查HbA1c7.0%7% HbA1c8%8

13、% HbA1c9%HbA1c9%第二十二頁，共六十四頁。糖尿病診治質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)(biozhn):血糖的控制目標(biāo)水平糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值目標(biāo)值須個(gè)體化新診斷的年輕，早期，非高危糖尿病患者： HbA1c可低于7.0（其所對應(yīng)的平均血糖為8.38.9 mmol/L） 理想的空腹血糖5.07.2 mmol/L，餐后血糖1.5mg/dl女性1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率60ml/min肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸(r sun)性酸中毒（罕見）一線(yxin)首選：二甲雙胍一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥一線用藥和聯(lián)合用

14、藥中的基礎(chǔ)用藥第二十八頁，共六十四頁。作用機(jī)制刺激胰島細(xì)胞(xbo)分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重格列本脲（優(yōu)降糖）降糖效力最強(qiáng)，作用時(shí)間長，糾正格列本脲引起低血糖后需要觀察48-72小時(shí)(xiosh)對心肌缺血有潛在的不良影響其他磺脲類藥物：格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮低血糖風(fēng)險(xiǎn)較格列本脲低最新磺脲類藥物：格列美脲最新磺脲類藥物：格列美脲兼具刺激胰島素分泌和改善胰島素敏感兼具刺激胰島素分泌和改善胰島素敏感性作用性作用一天一次，患者依從性高一天一次，患者依從性高一線(yxin)備選：磺脲類藥物第二十

15、九頁，共六十四頁。格列美脲：符合病理生理機(jī)制的獨(dú)特(dt)雙重作用亞莫利雙重作用機(jī)制HbA1c生理性促進(jìn)胰島素分泌胰島素抵抗促泌增敏，雙管齊下促泌增敏，雙管齊下(shung gun q xi)：生理性促泌：快速起效，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小胰外作用：顯著改善胰島素抵抗有效針對2型糖尿病的兩個(gè)主要病理生理異常-胰島素分泌(fnm)缺陷 & 胰島素抵抗第三十頁，共六十四頁。作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他(qt)作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)使用方法建議劑量 1-2片 3次/日為避免

16、胃腸道反應(yīng)(fnyng)，可以從小劑量開始，逐漸加量無條件監(jiān)測餐后血糖時(shí)也可監(jiān)測空腹血糖如果治療1個(gè)月后空腹和餐后血糖仍未達(dá)標(biāo)，需調(diào)整治療方法阿卡波糖伏格列波糖米格列醇其他(qt)一線備選：-糖苷酶抑制劑第三十一頁，共六十四頁。如何選用(xunyng)口服降糖藥肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分泌的藥物非肥胖者一般先選用促胰島素分泌劑藥物。胰島素促泌劑的降糖作用強(qiáng)弱(qin ru)與藥物使用劑量密切相關(guān)，糖尿病人對藥物的降血糖作用個(gè)體差異較大，一般先采用小劑量，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整用量，以血糖達(dá)標(biāo)為目的第三十二頁，共六十四頁。不同口服降糖藥物降糖作用(zuyng)比較口服降糖藥種類口服降糖

17、藥種類單藥治療降低單藥治療降低HbAHbA1c1c比率比率二甲雙胍二甲雙胍1-2%胰島素促泌劑胰島素促泌劑磺脲類1-2%格列奈類0.5-1% - -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑0.5-0.8%DPP-4DPP-4抑制劑抑制劑0.5-0.8%噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類0.51.4%胰島素促泌劑降糖作用胰島素促泌劑降糖作用(zuyng)(zuyng)強(qiáng)，且降糖作用強(qiáng)，且降糖作用(zuyng)(zuyng)在常規(guī)劑量內(nèi)呈劑量依賴性，在常規(guī)劑量內(nèi)呈劑量依賴性，除那格列奈外單藥治療一般可平均降低除那格列奈外單藥治療一般可平均降低HbAHbA1c 1c 1-2%1-2%左右左右1 11. Nathan DM,

18、Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.第三十三頁，共六十四頁。不同(b tn)降糖藥物血管獲益的循證證據(jù)口服降糖藥種類口服降糖藥種類UKPDS5 5年隨訪年隨訪UKPDS1010年隨訪年隨訪ADVANCE二甲雙胍二甲雙胍胰島素促泌劑胰島素促泌劑磺脲類藥物磺脲類藥物格列奈類藥物格列奈類藥物 - -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑DPP-4DPP-4抑制劑抑制劑噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類微血管獲益微血管獲益; ; 大血管獲益大血管獲益; ; 全因死亡風(fēng)險(xiǎn)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)(fngxin)下下降降第三十四頁，

19、共六十四頁。口服藥物聯(lián)合(linh)治療的原則 首選二甲雙胍+胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑 同類藥物(yow)不能聯(lián)合 磺脲類與格列奈類不能聯(lián)合雙胍類糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類DPP-4抑制劑磺脲類/格列奈類第三十五頁，共六十四頁。聯(lián)合用藥(yn yo)，機(jī)制互補(bǔ)，全面降糖效果更顯著血糖自基線的變化(mmol/L)亞莫利1-6mg qd + 二甲雙胍850mg tid(n=147)3.02.01.00-1.0-2.0-3.0 二甲雙胍850mg tid +安慰劑(n=75) HbA1C自基線的變化(%) 0.8 0.6 0.4 0.2 0-0.2-0.4-0.6-0.82.4*0.82.6*1

20、.10.74*0.07HbA1CFPGPPG*與二甲雙胍+安慰劑組相比：P 0.001格列美脲聯(lián)合二甲雙胍格列美脲聯(lián)合二甲雙胍一項(xiàng)多中心(zhngxn)、隨機(jī)、雙盲的研究。 372例MET單藥治療控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者隨機(jī)接受MET安慰劑、格列美脲安慰劑或格列美脲MET治療，共20周一項(xiàng)評(píng)估(pn )口服降糖藥對新診斷的T2DM患者療效的研究入選了35例新診斷的T2DM患者，給予格列美脲+阿卡波糖口服治療，阿卡波糖25-50mg.tid+格列美脲 2-4mg.qd第三十六頁，共六十四頁。糖尿病診斷和治療(zhlio)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)胰島素治療第三十七頁，

21、共六十四頁。胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素的分泌(FNM )理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌第三十八頁，共六十四頁。胰島素分類胰島素分類根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素人胰島素人胰島素胰島素類似物胰島素類似物根據(jù)作用特點(diǎn)根據(jù)作用特點(diǎn)超短效胰島素類似物超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素中效胰島素長效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）（包括長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）（包括預(yù)混胰島素類似物）第三十九頁，共六十四頁。理想(lxing)的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式胰島素水平(shupn

22、g)基礎(chǔ)基礎(chǔ)(jch)(jch)胰島素與餐時(shí)胰島素的生理性分泌胰島素與餐時(shí)胰島素的生理性分泌第四十頁，共六十四頁。各種( zhn)胰島素的作用持續(xù)時(shí)間Lepore M, et al. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.速效速效(sxio)胰島素胰島素常規(guī)常規(guī)(chnggu)胰島素胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）（中效低精蛋白鋅胰島素）長效胰島素長效胰島素（地特胰島素）（地特胰島素）長效胰島素類似物長效胰島素類似物（甘精胰島素）（甘精胰島素）第四十一頁，共六十四頁。T2DM血糖(xutng)由基礎(chǔ)（空腹）血糖(xutng)和餐后血糖(xutng)組成若以曲線下

23、面積來表示(biosh)各部分血糖餐后高血糖（與進(jìn)餐相關(guān)的高血糖）：測得的空腹血糖以上的面積，即在基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加的部分基礎(chǔ)高血糖：正?？崭寡且陨?，測得的空腹血糖之下的面積正常基礎(chǔ)血糖：正常空腹血糖值以下的面積Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.總體(zngt)血糖（通常以A1C表示）基礎(chǔ)血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小時(shí)血糖表示）餐后高血糖基礎(chǔ)高血糖正?；A(chǔ)血糖第四十二頁，共六十四頁。T2DM患者血糖譜隨著(su zhe)病程進(jìn)展、血糖水平升高而變化，基礎(chǔ)(空腹)和餐后高血糖對總體高血糖

24、的貢獻(xiàn)比例不同1.Monnier et al Diabetes Care 30:263269, 2007. 2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885.3. 2011 ADA. Published online at /lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1 100200300400時(shí)間時(shí)間(shjin)(shjin)早中晚mg/dL11.510.0A1C 8-8.9%A1C 9%Monnier研究： 130位2型糖尿病患者采

25、用持續(xù)的血糖監(jiān)測系統(tǒng)來觀察(gunch)24小時(shí)的血糖情況。060006001000100014001400180018002200220024002400糖尿病病程糖尿病病程( (年年) )血糖(mmol/L)正?；A(chǔ)血糖空腹血糖正常基礎(chǔ)血糖空腹血糖餐后高血糖餐后高血糖基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)高血糖A1CA1C(%)(%) 98-8.97-7.96.5-6.95.6 mmol/L作為高血糖標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算在接受在接受OADOAD治療控制不佳擬起始胰島素治療的患者中治療控制不佳擬起始胰島素治療的患者中基礎(chǔ)高血糖對基礎(chǔ)高血糖對A1CA1C具有顯著貢獻(xiàn)具有顯著貢獻(xiàn)Riddle M, et al. Diabetes

26、Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.基礎(chǔ)與餐后高血糖對A1C貢獻(xiàn)(gngxin)比例（%）基線A1C（%）正?；A(chǔ)血糖正?；A(chǔ)血糖基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)高血糖餐后高血糖餐后高血糖第四十四頁，共六十四頁。在亞洲人群中的研究同樣顯示(xinsh)：空腹血糖對A1C的貢獻(xiàn)隨A1C的升高而升高，呈線性相關(guān)45納入20062008年進(jìn)行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年齡(ninlng)3081歲，BMI 19.743.3，F(xiàn)BG 94330 mg/dL，HbA1C 5.712.5%。未應(yīng)用過餐時(shí)/預(yù)混胰島素，或糖苷酶抑制劑日本研究：當(dāng)HbA1C8，基礎(chǔ)(jch)高血糖血糖對H

27、bA1C的貢獻(xiàn)更明顯。該研究方法同Monnier研究300025002000150010005000-5005678910111213A1C(%)餐后血糖面積空腹血糖面積血糖曲線下面積（mg hr/dL）第四十五頁，共六十四頁。IDMPS研究顯示：62.7%的口服藥治療(zhlio)患者A1C未達(dá)標(biāo)IDMPS registry, wave 2 cross sectional data Data on fileIDMPS研究(ynji)是一項(xiàng)國際性、多中心、觀察性研究(ynji)，涵蓋27個(gè)國家。其中亞洲的國家和地區(qū)為：印度、中國、香港、泰國、馬來西亞及印度尼西亞。本研究納入1型和2型糖尿病患者

28、（18 歲），以1年為一個(gè)階段，歷時(shí)5年。本數(shù)據(jù)來源于2006年完成的第二階段橫斷面研究中的2型糖尿病患者第四十六頁，共六十四頁。 中國糖尿病患者胰島素治療(zhlio)情況不理想胰島素治療胰島素治療(zhlio)(zhlio)平均平均HbAHbA1c1c為為8.53%2011 CDS 全國(qun u)學(xué)術(shù)年會(huì)COMPASS 研究（2011）： 一項(xiàng)國內(nèi)多中心、前瞻性大型研究，納入3000例T2DM患者，評(píng)估胰島素治療的現(xiàn)狀 第四十七頁，共六十四頁。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)明確提出：應(yīng)積極(jj)的起始基礎(chǔ)胰島素生活方式(fngsh)干預(yù)單藥治療(zhlio)二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療

29、更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+ GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制

30、劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）第四十八頁，共六十四頁。2012 ADA/EASD立場聲明(shngmng)：首選基礎(chǔ)胰島素2012最新最新 ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治療立場聲明型糖尿病高血糖治療立場聲明1.在12種口服藥治療方案的基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素，通常(tngchng)是最佳的胰島素起始治療方案（實(shí)線實(shí)線）2.如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（9%）可以考

31、慮每日2次預(yù)混胰島素或基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案（虛線虛線）3.對于已接受基礎(chǔ)胰島素治療，空腹血糖達(dá)標(biāo)而A1C未達(dá)標(biāo)（9%），考慮增加餐時(shí)胰島素13次（實(shí)線實(shí)線）。部分患者也可考慮轉(zhuǎn)換為每天2次預(yù)混胰島素（虛線虛線），如果依然不達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案（實(shí)線實(shí)線）Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.注射次數(shù)注射次數(shù) 方案復(fù)雜方案復(fù)雜程度程度1次次2次次口服降糖藥物基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素（通常是最佳的起始方案）基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+1針餐時(shí)胰島素每日2次預(yù)混胰島素更靈活不靈活靈活性基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+2針餐時(shí)胰島素

32、 3次次低低中中高高第四十九頁，共六十四頁。各學(xué)術(shù)組織(zzh)胰島素起始的治療時(shí)機(jī)和方案推薦1.Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S1-2.2.Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print3.IDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med. 2006 Jun;23(6):579-93.4.Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1)5.Guidance on the managemen

33、t of Type 2 Diabetes 20116. 7.2010版中國(zhn u)2型糖尿病防治指南第五十頁，共六十四頁。基礎(chǔ)治療策略: 首先控制(kngzh)基礎(chǔ)高血糖,然后針對由進(jìn)餐引起的高血糖(餐前/餐后)1002003004000600100018001400020022000600一天(y tin)中的時(shí)間BLDmg/dL基礎(chǔ)基礎(chǔ)(jch)(jch)高血糖高血糖進(jìn)餐相關(guān)的高血糖進(jìn)餐相關(guān)的高血糖正常血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLD正常血糖正常血糖水漲船高水漲船高水落船低水落船低首先用來得時(shí)首先

34、用來得時(shí)控制基礎(chǔ)高血糖控制基礎(chǔ)高血糖Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.第五十一頁，共六十四頁。首先控制空腹(kngf)高血糖，餐后血糖也隨之下降，水落船低LANMETLANMET研究研究一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受(jishu)過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時(shí)+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1C間的關(guān)系Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;4

35、9(3):442-51.第五十二頁，共六十四頁?？崭寡钦；龠M(jìn)(cjn)HbA1c達(dá)標(biāo)Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51HbA1c (%)=4.78 0.49+(0.40 0.082)FPG(mmol/L) 一項(xiàng)多中心、隨機(jī)開放、平行(pngxng)對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時(shí)+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1c間的關(guān)系。LANMETLANMET研究研究(ynji)(ynji)提示：提示：FPGFPG與與A1CA1

36、C接近線性關(guān)系，接近線性關(guān)系，單純降低空腹血糖，單純降低空腹血糖，F(xiàn)PG 5.6 mmol/LFPG 5.6 mmol/L促進(jìn)促進(jìn)A1C 7%A1C 7%NoImageYki-Jarvinen H, et al. Diabetogia. 2006;49:442-4515.6 mmol/L7%第五十三頁，共六十四頁。中國注冊研究LEAD Study證實(shí) 空腹血糖水平隨來得時(shí)劑量(jling)調(diào)整而不斷改善呂朝暉等，中華內(nèi)分泌代謝(dixi)雜志2009, 25(6):617-621 中國、24周、隨機(jī)、開放、NPH平行對照和多中心臨床研究。將122例磺脲類藥物單用或與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用而血糖

37、控制不佳（FBG 120 mg/dl，HbA1c 7.5%10.5%）的2型糖尿病患者隨機(jī)分入甘精胰島素組(來得時(shí)亞莫利）和NPH組（NPH+亞莫利）治療，隨訪11次共24周來得時(shí)日劑量來得時(shí)日劑量(IU)FPG(mmol/L)02612162032.5 IU(0.5IU/kg.d)24周治療期間來得時(shí)平均劑量與FPG水平的相關(guān)性A1C較基線降低 1.4%第五十四頁，共六十四頁?；A(chǔ)(jch)胰島素作為基石，貫穿了胰島素個(gè)體化治療的全程符合自然病史和個(gè)性化要求B細(xì)胞功能進(jìn)行性減退（糖尿病自然病史）的階梯(jit)化治療原則Leahy JL. Endocrinol Metab Clin Nort

38、h Am. 2012 Mar;41(1):119-44.生活方式生活方式(fngsh)(fngsh)調(diào)整調(diào)整口服藥物口服藥物基礎(chǔ)基礎(chǔ)加用來得時(shí)并逐漸增加劑量基礎(chǔ)追加基礎(chǔ)追加加用12針餐時(shí)基礎(chǔ)餐時(shí)基礎(chǔ)餐時(shí)1 + 3強(qiáng)化FPG達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)FPG未達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭第五十五頁，共六十四頁?；A(chǔ)(jch)胰島素治療當(dāng)生活方式干預(yù)當(dāng)生活方式干預(yù) + + 一種口服降糖藥不能使血糖達(dá)標(biāo)（一種口服降糖藥不能使血糖達(dá)標(biāo)（HbAHbA1C 1C 7% 7%）時(shí)，即可）時(shí)，即可啟用基礎(chǔ)啟用基礎(chǔ)(jch)(jch)胰島素胰島素治療。治療。方案方案：口服降糖藥 + 睡前NP

39、H，每日一次。起始劑量為10個(gè)單位。根據(jù)空腹血糖檢測調(diào)整劑量?？诜堤撬?+ 睡前或早餐前長效胰島素類似物，每日一次。起始劑量為0.2 U/(Kgd) 。根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量。血糖監(jiān)測方案血糖監(jiān)測方案：主要檢測早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測血糖如有夜間低血糖或不可解釋的空腹血糖增高，可檢測夜間血糖（03 AM）胰島素調(diào)整方案：胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整一次，至空腹血糖達(dá)標(biāo)（見表1）第五十六頁，共六十四頁。起始(q sh)治療的胰島素劑量調(diào)整表1：口服(kuf)降糖藥 + 基礎(chǔ)胰島素中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 天津(tin jn): 天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2011: 1-108.空腹血糖空腹血糖（mmol/Lmmol/L）長效胰島素類似物劑量調(diào)整長效胰島素類似物劑量調(diào)整 4.42U4.46.1不調(diào)整6.27.82U7.910.04U 10.06U第五十七頁，共六十四頁。隨病情進(jìn)展，酌情追加(zhuji)餐時(shí)胰島素，個(gè)體化控制進(jìn)餐相關(guān)的