感染后咳嗽的中醫(yī)辨治

1、感染后咳嗽的中醫(yī)辨治感染后咳嗽的中醫(yī)辨治概概 況況感染后咳嗽的中醫(yī)辨治咳嗽的分類咳嗽的分類u急性咳嗽急性咳嗽 3 8 8周周 咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管炎胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管炎感染后咳嗽的中醫(yī)辨治 急性上呼吸道病毒感染最常見 鼻炎、鼻竇炎 急性支氣管炎肺炎、肺結核。 最常見的病原體為鼻病毒。感染后咳嗽（又稱感冒后咳嗽）細菌性鼻竇炎咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘（CVACVA）上氣道咳嗽綜合上氣道咳嗽綜合征（征（UACS/PNDSUACS/PNDS）嗜酸性粒細胞性嗜酸性粒細胞性

2、支氣管炎（支氣管炎（EBEB）胃食道反流病胃食道反流?。℅ER)GER)感染后咳嗽的中醫(yī)辨治感染后感染后咳嗽的診斷與治療咳嗽的診斷與治療 u在在0909年修訂年修訂的中國咳嗽指南的中國咳嗽指南中，采取感染后咳嗽這樣的術語，但是也對感冒中，采取感染后咳嗽這樣的術語，但是也對感冒后咳嗽進行了一定介紹后咳嗽進行了一定介紹；u感染后咳嗽臨床表現(xiàn)感染后咳嗽臨床表現(xiàn) 患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3 38 8周時間，甚周時間，甚至更長時間。至更長時間。X X線胸片（正側位或線胸片（正側位或CTCT）檢查無異常）檢查無異常；u感冒后咳嗽常

3、為自限性，通常能自行緩解。在中國咳嗽指南中，感冒后咳嗽感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。在中國咳嗽指南中，感冒后咳嗽診斷未提具體標準診斷未提具體標準。u而日本咳嗽指南對于感冒后咳嗽診斷則有如下原則：而日本咳嗽指南對于感冒后咳嗽診斷則有如下原則： 1 1）感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽）感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽 2 2）胸部）胸部X X線照片無明顯異常線照片無明顯異常 3 3）用力肺活量、一秒率正常）用力肺活量、一秒率正常 4 4）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史 5 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽）排除其它原因引起的慢性咳嗽感染后咳嗽的中醫(yī)辨治感染后咳嗽感染后咳嗽發(fā)病機制發(fā)病機

4、制呼吸道粘膜損傷呼吸道粘膜損傷呼吸道炎癥呼吸道炎癥氣道高反應：對枸櫞酸咳嗽敏感性增高氣道高反應：對枸櫞酸咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高：尤其是神經(jīng)源性炎癥咳嗽敏感性增高：尤其是神經(jīng)源性炎癥NEPNKASPCGRP正常正常氣道氣道NEPSPSPNKACGRP炎癥炎癥氣道氣道感染后咳嗽的中醫(yī)辨治感染后咳嗽發(fā)病機制中華結核和呼吸雜志中華結核和呼吸雜志,2010,33(12):907-911,2010,33(12):907-91120102010年年1212月廣州呼吸病研究所發(fā)表了建立感冒后咳嗽的模月廣州呼吸病研究所發(fā)表了建立感冒后咳嗽的模型型實驗動物：豚鼠；實驗動物：豚鼠；病毒：人副流感病毒病毒：人副

5、流感病毒3 3型；型；指標：辣椒素測定咳嗽敏感性、氣道高反應、指標：辣椒素測定咳嗽敏感性、氣道高反應、 肺泡灌洗液、肺組織病理肺泡灌洗液、肺組織病理結果：感染后結果：感染后4242天咳嗽反射敏感性最高天咳嗽反射敏感性最高 氣道高反應升高但個體差異大氣道高反應升高但個體差異大 肺泡灌洗液中淋巴細胞升高為主肺泡灌洗液中淋巴細胞升高為主 哮喘模型以嗜酸性細胞為主哮喘模型以嗜酸性細胞為主 急性期病理為淋巴細胞和巨噬細胞的浸潤急性期病理為淋巴細胞和巨噬細胞的浸潤感染后咳嗽的中醫(yī)辨治感染后咳嗽西醫(yī)治療u 目前以對癥治療為主，抗菌藥物治療無效目前以對癥治療為主，抗菌藥物治療無效 u 短期應用中樞鎮(zhèn)咳藥短期應

6、用中樞鎮(zhèn)咳藥 降低咳嗽敏感性，不改善氣道高反應降低咳嗽敏感性，不改善氣道高反應u 抗組胺抗組胺H1H1受體拮抗劑受體拮抗劑 u 頑固性重癥感冒后咳嗽患者頑固性重癥感冒后咳嗽患者: :缺乏缺乏A A級證據(jù)級證據(jù) 在一般治療無效的情況下，可短期試用吸入或在一般治療無效的情況下，可短期試用吸入或者口服糖皮質激素治療，者口服糖皮質激素治療， 如如101020mg20mg潑尼松潑尼松3 37d7d。感染后咳嗽的中醫(yī)辨治感染后咳嗽的中醫(yī)診療感染后咳嗽的中醫(yī)診療u中醫(yī)藥對咳嗽的診治有著悠久的歷史與豐富的經(jīng)驗。u“五臟六腑皆令咳，非獨肺也”。我們的祖先早在一千多年前對咳嗽的病因病機就有深刻的認識。u隨著自然和

7、社會環(huán)境的變化，咳嗽發(fā)病率逐漸上升；隨之對咳嗽的病因病機及治療方法也不斷深入，豐富了咳嗽證治的內(nèi)容，并逐漸形成了一些規(guī)范，如咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見（草案）2011。u同時在病理機制方面也有所創(chuàng)新，尤其在“風咳”方面取得重要成果。感染后咳嗽的中醫(yī)辨治一、感染后咳嗽的病因病機一、感染后咳嗽的病因病機1 1、外邪襲表，失治誤治、外邪襲表，失治誤治 感冒主要因感受風邪或時行疫毒侵襲肌表，肺衛(wèi)失和而發(fā)生，對于感冒的中醫(yī)治療，“其在表者，汗而發(fā)之”為經(jīng)典概括，強調(diào)根據(jù)辨證，采用辛溫或辛涼解表法祛邪外出。 而當今不恰當應用抗生素，或著眼于清熱解毒，應用大劑量寒涼之品，欲以此來殺滅病毒，結果清熱解毒力量有余

8、，而疏風解表之功不足，以致表邪未盡，肺失宣肅，氣逆于上，咳嗽不止。 感冒70-80由病毒引起，但由于目前抗生素的不合理應用，許多患者不僅未能有效地解除感冒痛苦，反而損肝、傷脾、礙胃，引邪內(nèi)入，由皮毛及肺胃，肺氣失于宣降，發(fā)為咳嗽。 感染后咳嗽的中醫(yī)辨治一、感染后咳嗽的病因病機一、感染后咳嗽的病因病機2 2、余邪未盡，調(diào)補失宜、余邪未盡，調(diào)補失宜 有些患者感冒過后，依然咳嗽頻頻，究其原因： 一是停藥過早，感冒癥狀稍減，即停用解表藥物，殊不知此時雖正氣尚復，而表邪未盡退，一旦藥停，邪必復起，由表入內(nèi)，肺氣失宣，仍發(fā)為咳嗽。 二是或過早使用補藥，尤其是平素體虛患者，或進食肥甘厚味，或貪涼飲冷，內(nèi)傷脾

9、胃，痰熱水濕內(nèi)停，上潴于肺，脾胃升降之樞失司，肺氣肅降不利而咳。正如素問 五常政大論曰：“大毒治病，十驅其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也?！?可見過早停藥和進補，均可使表邪纏綿，流連不去，進而犯肺致咳。感染后咳嗽的中醫(yī)辨治一、感染后咳嗽之病因病機一、感染后咳嗽之病因病機3 3、正氣已傷，復感外邪、正氣已傷，復感外邪 部分患者，經(jīng)積極治療，患者各項理化檢查基本恢復正常，支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗均陰性(除外咳嗽變異型哮喘)，而咳嗽時發(fā)，同時鼻塞，流涕、噴嚏等再現(xiàn)，這些患者多是正氣已傷，表現(xiàn)為氣虛(肺氣虛或脾氣虛)或陰虛(肺陰虛

10、)。 肺氣虛衛(wèi)表不固，外邪復侵，氣虛無力驅邪，邪易留伏； 脾氣虛健運失司，痰濁內(nèi)阻； 肺陰虛濡潤失職，肅降無權 總之，均是肺氣不宜，失于肅降，發(fā)為咳嗽?？傊欠螝獠灰?，失于肅降，發(fā)為咳嗽。感染后咳嗽的中醫(yī)辨治二、二、感染后感染后咳嗽之咳嗽之辨辨證證分型分型 在明確病因后，根據(jù)患者的癥狀、體征，結合舌脈象，主要分為三三型九證型九證： （一一) ) 偏表邪盛型偏表邪盛型 風寒風寒 風熱風熱 風燥風燥 （二二) ) 偏正氣虛型偏正氣虛型 氣虛氣虛 陰虛陰虛 陽虛陽虛 （三三）表里同病型表里同病型 外寒里熱外寒里熱 陰虛痰戀，外風引動內(nèi)風陰虛痰戀，外風引動內(nèi)風 樞機不利，肝脾失調(diào)樞機不利，肝脾失調(diào)

11、感染后咳嗽的中醫(yī)辨治二、二、感染后感染后咳嗽之咳嗽之辨辨證證分型分型（一一) )偏表邪盛偏表邪盛 以風邪最為常見，風邪實為外感疾病之先導，可夾寒、燥、熱等以風邪最為常見，風邪實為外感疾病之先導，可夾寒、燥、熱等邪而犯人。風邪犯肺，邪客肺絡，氣道攣急，肺氣失宣，發(fā)為咳嗽。邪而犯人。風邪犯肺，邪客肺絡，氣道攣急，肺氣失宣，發(fā)為咳嗽。l、風寒風寒束表：風寒之邪未盡，癥見咳痰稀薄量多，伴咽癢、鼻塞、惡風，苔薄白，脈浮或浮緊。2、風熱風熱尚盛：風寒化熱，或外感風熱之邪未解，癥見咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，咽喉干燥疼痛，咳痰不爽，痰粘稠或稠黃，舌質紅，舌苔薄黃。3、風燥風燥留戀：燥邪與風熱并見則干咳無痰或痰

12、少而黏，伴咽干且癢、鼻燥、口渴，舌質紅，苔薄白或薄黃，干而少津，脈浮數(shù)為溫燥傷肺；燥證與風寒并見，則干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，兼見惡寒，頭痛無汗，舌苔薄白而干，脈浮小數(shù)為涼燥傷肺。感染后咳嗽的中醫(yī)辨治二、二、感染后感染后咳嗽之咳嗽之辨辨證證分型分型（二二) )偏正氣虛偏正氣虛l、肺脾氣虛氣虛：臨床表現(xiàn)為咳嗽日久，咳痰量多，清稀色白，伴倦怠、乏力、懶言，平素極易感冒，常合并過敏性鼻炎，每因氣候變化而誘發(fā)，舌質淡，苔薄白、 薄膩或白滑，脈沉滑細弱。2、肺陰肺陰不足：多表現(xiàn)為干咳，入夜尤甚，無痰或痰少而粘，音嘶，咳甚可見痰中加有血絲，口干，咽燥，時有低熱，舌質紅，少苔，脈細數(shù)。3、脾腎陽虛陽虛：年老

13、體弱，素體陽虛，外寒深入，臨床見畏寒怕冷，咳嗽，痰稀色白多泡沫，伴少氣懶言，精神萎靡，腰膝冷痛，舌淡嫩，苔自滑。感染后咳嗽的中醫(yī)辨治二、二、感染后感染后咳嗽之咳嗽之辨辨證證分型分型( (三三) )表里同病表里同病l、外寒里熱：癥見咳嗽音啞，氣急似喘，痰粘，口渴，心煩，兼風寒束表證，舌尖紅，苔薄黃。2、陰虛痰戀，外風引動內(nèi)風：癥見咳嗽陣發(fā)，咽癢甚，痰少或無痰，反復發(fā)作，遇風則咳甚，發(fā)前常打噴嚏、鼻塞、流清涕，或精神抑郁，情緒不寧，形體消瘦，咽干口燥，惡風，汗出，舌質紅少津，脈弦細。3、樞機不利，肝脾失調(diào)：氣逆作咳陣作，咳引胸痛，胸脅脹滿，咽中不利，納呆乏力，癥狀隨情緒波動而增減，舌質淡或紅，苔薄

14、白或薄黃。感染后咳嗽的中醫(yī)辨治三三、感染后感染后咳嗽之證咳嗽之證治治 咳嗽治療，以辨證為基礎，分清寒熱虛實之主次，或標本兼治，或宣肺透解、解表清里以祛邪，或扶正為主。（一一) )偏表邪盛偏表邪盛l、風寒束表：宜疏風宣肺，化痰止咳，方予止嗽散加減，藥用荊芥、桔梗、紫菀、百部、陳皮、白前、前胡、蟬衣、甘草等。2、風熱尚盛：宜解表清熱，宣肺止咳，可予桑菊飲化裁，藥用桑葉、菊花、桔梗、杏仁、連翹、蘆根、薄荷、黃芩、魚腥草及龍脷葉、崗梅根等。3、風燥傷肺 溫燥傷肺：宜疏風清肺，潤肺止咳，方用桑杏湯加減，藥選桑葉、桑白皮、杏仁、南沙參、炙杷葉、知母、浙貝母、山梔子、淡豆豉、蘆根等。 涼燥傷肺：宜疏風散寒，

15、潤肺止咳，予杏蘇散加減，藥用杏仁、蘇葉、法半夏、陳皮、前胡、枳殼、桔梗、茯苓、生甘草、紫苑、款冬、百部等。感染后咳嗽的中醫(yī)辨治三三、感染后感染后咳嗽之證咳嗽之證治治（二二) )偏正氣虛偏正氣虛1、肺脾氣虛：宜補肺益脾，化痰止咳，可予玉屏風散合二陳湯化裁，藥用黃芪、白術、防風、陳皮、清半夏、茯苓、生甘草等。2、肺陰不足：宜養(yǎng)陰潤肺、清燥止咳，選方百合固金湯合沙參門麥冬湯加減，藥用沙參、玄參、麥冬、五味子、百合、桑葉、炙杷葉、知母、貝母、桑白皮等。3、脾腎陽虛：宜溫補脾腎，散寒止咳，方用止嗽散合真武湯加減，藥選制附子(先煎)、茯苓、芍藥、生姜、桔梗、白前、紫苑、荊芥、防風、百部等。感染后咳嗽的中醫(yī)

16、辨治三三、感染后感染后咳嗽之證咳嗽之證治治( (三三) )表里同病表里同病1、風寒外束，肺熱內(nèi)郁（外寒里熱）：宜解表清理，可以宣白承氣湯或用麻杏石甘湯加減，藥用麻黃、杏仁、生石膏、黃芩，瓜簍皮、桑葉皮、荊芥、防風、薄荷等。 風邪束表，痰熱內(nèi)蘊者可選用桑菊飲合小半夏湯加減，藥選桑葉、菊花、桔梗、杏仁、連翹、清半夏、全瓜簍、黃芩、生甘草等。 風寒束表，內(nèi)有痰飲者可選用小青龍湯加減，藥選桂枝、芍藥、麻黃、干姜、細辛、清半夏、五味子、生甘草等。2、陰虛痰戀，外風引動內(nèi)風：宜解表熄風，潤肺止咳，方用過敏煎合止嗽散，藥選柴胡、烏梅、白芍、防風、五味子、荊芥、陳皮、白前、紫苑、百部、鉤藤等。3、樞機不利，肝

17、脾失調(diào)：宜調(diào)肝理肺，方選小柴胡湯合瀉白散、黛蛤散加減，藥用柴胡、半夏、黃芩、生地、青黛、蛤殼、桑白皮、地骨皮等。感染后咳嗽的中醫(yī)辨治三、感染后咳嗽之證治三、感染后咳嗽之證治此外，臨床中還有很多患者表現(xiàn)為咳嗽，干咳無痰或少痰，咽癢，癢即咳嗽，或嗆咳陣作，氣急，遇寒熱變化或異味等突發(fā)或加重，多見夜臥晨起咳劇，呈反復性發(fā)作，舌苔薄白，脈弦，乃風盛攣急證。治療：疏風宣肺，解痙止咳。方藥：蘇黃止咳湯處方：炙麻黃6g 蟬蛻6g 紫蘇葉9g 紫蘇子9g 前胡9g 五味子9g 牛蒡子9g 枇杷葉9g 地龍9g 加減：偏風寒 加荊芥9g 防風9g 生姜6g 偏風熱 加薄荷6g（后下） 桑葉9g 偏陰虛 加麥冬9

18、g 烏梅9g感染后咳嗽的中醫(yī)辨治體體 會會中醫(yī)治療感冒后咳嗽原則同 咳嗽病 ，分為外感咳嗽及內(nèi)傷咳嗽。常規(guī)治療中方劑選擇常體現(xiàn)出祛風寒、風熱，潤燥，或化痰祛濕、清熱瀉火、養(yǎng)陰生津等治法，根據(jù)辨證論治確定證型，以選擇合適的方劑。造成咳嗽的原因是肺失宣降，肺氣上逆作聲，故治療重點應放在宣肺理氣上，隨著證型或癥狀表現(xiàn)的不同，可予以臨證加減，表邪未清者，可加以祛風解表藥物，干咳無痰、口鼻干燥咽癢等燥邪或陰傷表現(xiàn)者，可予以麥冬、沙參、蘆根等物，痰多色白等痰濕表現(xiàn)者，可予以陳皮、法半夏、茯苓等，痰多質黏或稠黃，氣息粗重等痰熱表現(xiàn)者，可予桑白皮、黃芩、知母等。感染后咳嗽的中醫(yī)辨治案案 例例 患者黃某某，男，69歲，2015年5月28日初診。2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、惡寒發(fā)熱，自服小柴胡沖劑、百服寧、阿奇霉素等藥物后發(fā)熱緩解，但仍有反復咳嗽，晨起明顯，干咳無痰，咽癢，癢即咳嗽，氣急，伴惡風，吹空調(diào)后可誘發(fā)加重。舌苔薄白，脈弦。 辨治：本患者為風盛攣急證，治宜疏風宣肺，解痙止咳，方用蘇黃止咳湯加減： 炙麻黃6g 蟬蛻6g 紫蘇葉9g 紫蘇子9g 前胡9g 五味子9g 牛蒡子9