糖皮質激素臨床應用指南

1、糖皮質激素臨床應用指南糖皮質激素臨床應用指南前前 言言v 糖皮質激素糖皮質激素（glucocorticoid,glucocorticosteroid）在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應用（三大素：抗生素，激素，維生素）。但用（三大素：抗生素，激素，維生素）。但臨床不合理應用非常突出，給患者的健康及臨床不合理應用非常突出，給患者的健康及生命造成重大影響。合理應用的關鍵取決于生命造成重大影響。合理應用的關鍵取決于兩點：適應癥的準確掌握和治療方案的合理兩點：適應癥的準確掌握和治療方案的合理制定。制定。糖皮質激素臨床應用指南藥理作用藥理作用v生理作用：糖、蛋白

2、質、脂肪三大物質代謝的調控生理作用：糖、蛋白質、脂肪三大物質代謝的調控 所必需，并且調節(jié)鈉、鉀、水的代謝。所必需，并且調節(jié)鈉、鉀、水的代謝。v藥理作用：抗炎、抗毒、抗休克、抗免疫、調節(jié)血藥理作用：抗炎、抗毒、抗休克、抗免疫、調節(jié)血 細胞，即細胞，即“四抗一調整四抗一調整”。v作用時間：短效作用時間：短效 半天半天 可的松可的松 中效中效 1天天 強的松強的松 強的松龍強的松龍 甲強龍甲強龍 長效長效 2天天 地塞米松地塞米松糖皮質激素臨床應用指南一、治療性應用的基本原則一、治療性應用的基本原則 1.嚴格掌握治療的適應癥嚴格掌握治療的適應癥 糖皮質激素是一類臨床適應癥尤其是相對適糖皮質激素是一類

3、臨床適應癥尤其是相對適應癥較廣的藥物，致其在臨床應用上隨意性很大，應癥較廣的藥物，致其在臨床應用上隨意性很大，未嚴格按照適應癥給藥的情況很普遍。一個典型未嚴格按照適應癥給藥的情況很普遍。一個典型的例子就是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的的例子就是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的而使用。而使用。 雖然糖皮質激素是作用最強大的免疫抑制劑雖然糖皮質激素是作用最強大的免疫抑制劑之一，但臨床并非適用于所用自身免疫性疾病，之一，但臨床并非適用于所用自身免疫性疾病，如橋本病，如橋本病，1型糖尿病和尋常型銀屑病就不是適應型糖尿病和尋常型銀屑病就不是適應癥。癥。糖皮質激素臨床應用指南2.合理制定治療方案合理制定

4、治療方案 A. 品種選擇品種選擇強的松強的松/潑尼松潑尼松 Prednisone強的松龍強的松龍/氫化潑尼松氫化潑尼松 Prednisolone 甲強龍甲強龍/甲潑尼松甲潑尼松 Methylprednisone氟美松氟美松/地塞米松地塞米松 dexamethasone 等效劑量等效劑量 強的松強的松 強的松龍強的松龍 甲強龍甲強龍 地米地米 糖皮質激素臨床應用指南 B. 給藥劑量給藥劑量 （pred.)長期維持量長期維持量 小劑量小劑量 中劑量中劑量 上述二者之間上述二者之間大劑量大劑量 1mg/kg/d沖擊劑量沖擊劑量 7.5-30 mg/kg/d糖皮質激素臨床應用指南 C. 療程療程沖擊療

5、程沖擊療程 3-5d 爆發(fā)性感染、過敏性休克、重癥藥疹、爆發(fā)性感染、過敏性休克、重癥藥疹、狼瘡性腦病、急進性腎炎、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性狼瘡性腦病、急進性腎炎、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫喉頭水腫短療程短療程 1m 結腦、結胸、剝脫性皮炎、急性排斥反結腦、結胸、剝脫性皮炎、急性排斥反應應中療程中療程 3m SLE、溶貧、系統(tǒng)性血管炎、結節(jié)病、溶貧、系統(tǒng)性血管炎、結節(jié)病終身替代終身替代 原發(fā)原發(fā)/繼發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥繼發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥D. 給藥途徑給藥途徑 全身給藥全身給藥 po、im、iv、ivdrip 局部給藥局部給藥 吸入、局注、局滴、涂抹吸入、局注、局滴、涂抹

6、糖皮質激素臨床應用指南3.重視綜合治療重視綜合治療 加強抗感染治療、有效地支持治療。給力加強抗感染治療、有效地支持治療。給力4.監(jiān)測不良反應監(jiān)測不良反應 感染、鈉水潴留、血糖升高、血脂紊亂、血壓、感染、鈉水潴留、血糖升高、血脂紊亂、血壓、 出血傾向、骨質疏松、股骨頭壞死、向心性肥出血傾向、骨質疏松、股骨頭壞死、向心性肥胖胖糖皮質激素臨床應用指南5.停藥反應與反跳現(xiàn)象停藥反應與反跳現(xiàn)象 A.停藥反應停藥反應 中長期或大劑量中長期或大劑量 減量過快或突然停藥減量過快或突然停藥 輕：精神萎靡、乏力、關節(jié)肌肉痛輕：精神萎靡、乏力、關節(jié)肌肉痛 重：發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓重：發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓 腎

7、上腺皮質危象：高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛腎上腺皮質危象：高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛 脫、神志淡漠、譫妄昏迷脫、神志淡漠、譫妄昏迷B.反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象糖皮質激素臨床應用指南二、特殊性應用的基本原則二、特殊性應用的基本原則1.兒童兒童 生長生長 發(fā)育發(fā)育 根據(jù)年齡根據(jù)年齡 體重體重 體表面積體表面積2.妊娠妊娠 大劑量大劑量 ： 不宜妊娠。不宜妊娠。 孕婦慎用孕婦慎用3.哺乳哺乳 中大劑量中大劑量 中長療程中長療程 ： 不應哺乳不應哺乳糖皮質激素臨床應用指南臨床應用管理臨床應用管理1.若無明確的適應癥，則嚴格限制其使用。若無明確的適應癥，則嚴格限制其使用。2.沖擊療法，需主治醫(yī)師以上決定。沖擊療法，需主治

8、醫(yī)師以上決定。3.長療程方案，需主治醫(yī)師以上決定。長療程方案，需主治醫(yī)師以上決定。4.緊急情況時，酌情放寬，但緊急情況時，酌情放寬，但3d。糖皮質激素臨床應用指南適應范圍與注意事項適應范圍與注意事項一、適應范圍一、適應范圍 1、內分泌、內分泌 A、腎上腺皮質功能減退癥，原發(fā)或繼發(fā)性、腎上腺皮質功能減退癥，原發(fā)或繼發(fā)性 B、先天性腎上腺皮質增生癥、先天性腎上腺皮質增生癥 C、腎上腺皮質危象、腎上腺皮質危象 D、Graves眼病眼病 E、診斷性應用、診斷性應用 地塞米松抑制試驗地塞米松抑制試驗糖皮質激素臨床應用指南2、風濕免疫、風濕免疫 A、彌漫性結締組織病、彌漫性結締組織病 a、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、

9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SLE b、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性硬化癥 c、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎 d、原發(fā)性干燥綜合征、原發(fā)性干燥綜合征 e、類風濕關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎 f、系統(tǒng)性血管炎、系統(tǒng)性血管炎 B、自身免疫性肝炎、自身免疫性肝炎 C、脊柱關節(jié)病、脊柱關節(jié)病 a、強直性脊柱炎、強直性脊柱炎 b、反應性關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎 c、銀屑病關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎糖皮質激素臨床應用指南v 3、呼吸、呼吸v A、成人哮喘、成人哮喘v B、特發(fā)性間質性肺炎、特發(fā)性間質性肺炎 v C、變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病、變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病v D、結節(jié)病、結節(jié)病v E、慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病 COPD

10、v F、變應性鼻炎、變應性鼻炎v G、嗜酸粒細胞性支氣管炎、嗜酸粒細胞性支氣管炎糖皮質激素臨床應用指南v4、血液、血液v A、自身免疫性溶血性貧血、自身免疫性溶血性貧血 AIHAv B、特發(fā)性血小板減少性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜 ITPv C、急性淋巴細胞白血病、急性淋巴細胞白血病 ALLv D、淋巴瘤、淋巴瘤 MLv E、多發(fā)性骨髓瘤、多發(fā)性骨髓瘤 MMv F、慢性嗜酸粒細胞白血病及高嗜酸粒細胞、慢性嗜酸粒細胞白血病及高嗜酸粒細胞 綜合征綜合征v G、移植物抗宿主病、移植物抗宿主病 GVHD糖皮質激素臨床應用指南5、腎臟、腎臟 A、腎小球疾病、腎小球疾病 a、腎病綜合癥、腎病綜合癥 b、

11、新月體腎炎、新月體腎炎 c、狼瘡性腎炎、狼瘡性腎炎 B、間質性腎炎、間質性腎炎6、感染、感染 A、結核、結核 TB 漿膜炎漿膜炎 減少滲出減少滲出 預防粘連預防粘連 B、成人呼吸窘迫綜合征、成人呼吸窘迫綜合征 ARDS C、人禽流感、人禽流感 D、手足口病、手足口病 E、肺孢子菌肺炎、肺孢子菌肺炎 常見于常見于AIDS患者患者糖皮質激素臨床應用指南7、消化、消化 A、炎癥性腸病、炎癥性腸病 B、重癥急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎 C、嗜酸細胞性胃炎、嗜酸細胞性胃炎8、神經(jīng)、神經(jīng) A、多發(fā)性硬化、多發(fā)性硬化 B、重癥肌無力、重癥肌無力 C、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)

12、病9、眼、眼 A、眼表急性炎癥和干眼、眼表急性炎癥和干眼 B、急性淺層鞏膜炎和鞏膜炎、急性淺層鞏膜炎和鞏膜炎 C、葡萄膜炎、葡萄膜炎 D、視網(wǎng)膜疾病、視網(wǎng)膜疾病 a、白塞綜合癥、白塞綜合癥 b、視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜血管炎 E、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎 F、眼科術后、眼科術后 角膜移植角膜移植 青光眼青光眼 白內障白內障 玻璃體術后玻璃體術后糖皮質激素臨床應用指南10、皮膚、皮膚 A、天皰瘡和大皰性類天皰瘡、天皰瘡和大皰性類天皰瘡 B、藥物性皮炎和銀屑病、藥物性皮炎和銀屑病 C、紅皮病、紅皮病 濕疹濕疹 皮炎皮炎11、ICU A、休克、休克 感染性感染性 過敏性過敏性 創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性 B、急性肺損傷、急

13、性肺損傷 C、急性腦水腫、急性腦水腫12、器官移植排斥反應、器官移植排斥反應 A、腎移植、腎移植 B、肝移植、肝移植13、骨科、骨科 A、運動系統(tǒng)慢性損傷、運動系統(tǒng)慢性損傷 B、急性脊髓損傷、急性脊髓損傷糖皮質激素臨床應用指南二、不良反應二、不良反應1. 醫(yī)源性庫欣（柯興醫(yī)源性庫欣（柯興Cushing）綜合征：向心性肥胖、）綜合征：向心性肥胖、 滿月滿月臉、皮膚紫紋、出血傾向、糖尿、骨質疏松、自發(fā)性骨折、臉、皮膚紫紋、出血傾向、糖尿、骨質疏松、自發(fā)性骨折、無菌性骨壞死、女性多毛痤瘡、月經(jīng)紊亂、無菌性骨壞死、女性多毛痤瘡、月經(jīng)紊亂、 閉經(jīng)不孕、男閉經(jīng)不孕、男性陽痿。性陽痿。 2.誘發(fā)或加重感染誘

14、發(fā)或加重感染 細菌細菌 病毒病毒 真菌真菌3.誘發(fā)或加重潰瘍病甚至消化道大出血或穿孔誘發(fā)或加重潰瘍病甚至消化道大出血或穿孔4.高血壓高血壓 、充血性心衰和動脈粥樣硬化、充血性心衰和動脈粥樣硬化 血栓形成血栓形成5.高脂血癥高脂血癥6.肌無力、肌無力、 肌肉萎縮、傷口愈合遲緩肌肉萎縮、傷口愈合遲緩7.激素性青光眼、激素性白內障激素性青光眼、激素性白內障8.精神癥狀、焦慮、興奮、欣快、失眠、精神失常、癲癇精神癥狀、焦慮、興奮、欣快、失眠、精神失常、癲癇9.兒童長期應用影響生長發(fā)育兒童長期應用影響生長發(fā)育10.長期外用長期外用 吸入吸入糖皮質激素臨床應用指南三、注意事項三、注意事項v1.禁用禁用v

15、A.激素過敏激素過敏 屬絕對禁忌癥屬絕對禁忌癥 以下均為相對禁忌癥以下均為相對禁忌癥v B.嚴重精神病史和癲癇嚴重精神病史和癲癇v C.活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍v D.活動性肺活動性肺TB和未能控制的感染（水痘、真菌）和未能控制的感染（水痘、真菌）v E.嚴重糖尿病和嚴重高血壓嚴重糖尿病和嚴重高血壓v F.骨折和較嚴重的骨質疏松骨折和較嚴重的骨質疏松v G.新近胃腸吻合術后和創(chuàng)傷修復期新近胃腸吻合術后和創(chuàng)傷修復期v H.妊娠初期及產(chǎn)褥期妊娠初期及產(chǎn)褥期v I. 單純皰疹性角膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍單純皰疹性角膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍v J.尋常型銀屑病。尋常型銀屑病。 相對禁忌

16、證相對禁忌證 若必須用激素，分析利與弊掂清哪頭重若必須用激素，分析利與弊掂清哪頭重糖皮質激素臨床應用指南v2.慎用慎用v A. Cushing綜合征綜合征v B. 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 急性心力衰竭急性心力衰竭 高脂蛋白血癥高脂蛋白血癥v C. 慢性營養(yǎng)不良慢性營養(yǎng)不良 重癥肌無力重癥肌無力v D. 近期手術后近期手術后 青光眼青光眼v E. 糖尿病糖尿病 精神病傾向精神病傾向 高血壓高血壓 消化性潰瘍消化性潰瘍v F. 妊娠妊娠 哺乳哺乳 兒童兒童v G. 病毒感染病毒感染 感染性疾病必須與有效抗生素合用。感染性疾病必須與有效抗生素合用。糖皮質激素臨床應用指南3.其他注意事項其他注意事項 A. 激素的交叉過敏激素的交叉過敏 B. 積極