醫(yī)療和護(hù)理文件記錄PPT課件

1、1;.教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)1了解醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義及記錄要求2掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的保管要求及排列順序3掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫方法4掌握各種醫(yī)囑的處理方法2;.醫(yī)療與護(hù)理文件醫(yī)療與護(hù)理文件醫(yī)療與護(hù)理文件又稱“病歷”或“病案”是醫(yī)院和患者重要的檔案資料也是教學(xué)、科研、管理及法律上的重要資料醫(yī)療和護(hù)理文件記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價值。 醫(yī)療與護(hù)理文件有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫它是護(hù)理人員觀察病情、實施護(hù)理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分為了保證檔案資料的原始性、正確性和完整性，書寫必須規(guī)范并應(yīng)妥善保管3;.第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與保

2、管醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與保管 重要性重要性 書寫要求書寫要求 保管保管排列排列醫(yī)療與護(hù)理文件客觀、全面、系統(tǒng)地反映了患者患病的全過程它是臨床工作的原始記錄是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正確診斷治療和護(hù)理的科學(xué)記載是醫(yī)學(xué)教學(xué)的最好教材是疾病調(diào)查醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的資料是法律上的證明文件是評價醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù)是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平高低的 標(biāo)志之 一及時、準(zhǔn)確、客觀真實、完整、內(nèi)容簡明扼要醫(yī)學(xué)術(shù)語確切字體清楚、端正不出格、不跨行不涂改、不剪貼不濫用簡化字采用國家法定的計量單位數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字眉欄、頁碼、日期時間填寫完整記錄者要簽全名按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫門診病歷 門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報

3、告單等可由醫(yī)院保管或由患者自己保管。 住院病歷包括首頁、醫(yī)療記錄護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中記錄和使用后及時放回原處患者和家屬未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士同意不得翻閱不得擅自攜出病區(qū)病歷應(yīng)保持清潔、完整防止污染、破損拆散和丟失出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管住院期間病歷排列順序住院期間病歷排列順序 體溫單治療記錄單入院記錄病史及體檢病程記錄會診記錄各種檢查報告護(hù)理記錄單住院病歷首頁門診病歷出院病歷排列順序出院病歷排列順序 住院病歷首頁出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查 病程記錄 各種檢查報告 護(hù)理記錄單 治療記錄單 體溫單4;.第二節(jié)

4、第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫 醫(yī)療與護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、治療記錄單重癥治療記錄單病室交班報告等患者入院護(hù)理評估單護(hù)理計劃單、護(hù)理記錄單患者出院護(hù)理評估單是整體護(hù)理病歷要求填寫的表格記錄方法見護(hù)理程序一章5;.體溫單體溫單v用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它情況，如液體出入量、大便、手術(shù)與出入院時間等。 v為便于查看，患者在住院期間放在病歷最前面6;.眉欄項目眉欄項目 用藍(lán)鋼筆填寫姓名、年齡、科別、 病室、入院日期和住院號填寫入院日期一欄時每頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日其余6天 只寫日如在6天內(nèi)遇到新的年份或月份開始則應(yīng)填寫年、月、日或月、日7;.4042之間之

5、間 v用紅鋼筆在相應(yīng)的時間欄內(nèi)，縱行填寫：入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時間。 v如入院于十點十五分； 手術(shù)于十一點。 入入院院于于十十點點十十五五分分手手術(shù)術(shù)于于十十一一點點8;.T、P、R、BPv體溫脈搏繪制曲線 v曲線的繪制方法 詳見第六章。 9;.34以下以下 一律用紅鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字不寫計量單位內(nèi)容包括呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量手術(shù)后天數(shù)、體重、頁數(shù)等呼吸、血壓 記錄方法詳 見第六章尿量與出入液體量 記前一日24h的總量 大便次數(shù) 每24h記錄一次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0”排大便一次記“1” 大便失禁符號以“*”表示灌腸符號以“E”表示手術(shù)（分娩）天

6、數(shù) 以手術(shù)次日為手術(shù)后第一天，連續(xù)記錄14天 如在14天內(nèi)做第二次手術(shù)則第一次術(shù)后天數(shù)做分母第二次手術(shù)后天數(shù)做分子第二次手術(shù)后連續(xù)寫14天止。 體重 以kg計算填寫一般新入院患者應(yīng)記錄體重以后每周記錄一次 頁數(shù) 逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字10;.34以下以下 呼吸、血壓 記錄方法見第六章 尿量與出入液體量記前一日24h的總量 11;.醫(yī)醫(yī) 囑囑 單單醫(yī)囑單是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬訂的書面囑咐，直接寫醫(yī)囑所用也是護(hù)士執(zhí)行、查對醫(yī)囑的依據(jù)護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時所用的文件有醫(yī)囑單、治療記錄大治療牌、小藥卡膳食通知單等 12;.13;.醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、住院號、床號、患者姓名、護(hù)理

7、常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及頻數(shù)）、各種治療和檢查、以及醫(yī)生簽名 14;.醫(yī)囑的種類醫(yī)囑的種類 長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑 臨時備用 醫(yī)囑 15;.長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 有效時間超過24h以上醫(yī)生寫醫(yī)囑時起，至醫(yī)囑停止如內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 流質(zhì)飲食安茶堿0.1 T.i.d 16;.臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 有效時間在24h以內(nèi)應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行一般僅執(zhí)行一次有的限定執(zhí)行時間如 心痛定10mg 舌下含服 st肥皂水灌腸 at 8Pm 17;.長期備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑 v長期備用醫(yī)囑：（p. r .n）有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行間有時間限制v如 度冷丁50mg

8、 IM Q6h p.r.n 18;.臨時備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑v臨時備用醫(yī)囑：（s .o .s）12h內(nèi)有效,必要時用,過期未執(zhí)行則失效v如可待因0.03 p.o s.o.s19;.醫(yī)囑的處理醫(yī)囑的處理 醫(yī)囑處理原則： 先急后緩先臨時后長期先執(zhí)行后抄寫20;.臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 執(zhí)行后用鉛筆在醫(yī)囑前面劃鉤“”執(zhí)行者注明執(zhí)行時間、簽名將醫(yī)囑抄在治療記錄單的臨時治療欄內(nèi)并注明執(zhí)行日期和時間（無關(guān)的字不抄）抄寫后在醫(yī)囑單的該項醫(yī)囑鉛筆鉤前劃藍(lán)鉤“”21;.臨時備用醫(yī)囑（臨時備用醫(yī)囑（s.o.s） v不需要時，暫不處理；v若12h未用則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”。v執(zhí)行后的按臨時醫(yī)囑處理。 22;.長期醫(yī)

9、囑長期醫(yī)囑 v用鉛筆將醫(yī)囑抄在大治療牌的各執(zhí)行單上如服藥、注射、治療、飲食等 v用鋼筆將醫(yī)囑抄在小藥卡片上v抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅鉤23;.長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 再將醫(yī)囑抄在治療記錄單的長期治療欄內(nèi)寫清開始日期和時間抄寫后在醫(yī)囑單的該項醫(yī)囑紅鉤前面，劃藍(lán)鉤“”停止醫(yī)囑應(yīng)先注銷大小治療牌在醫(yī)囑前面劃紅鉤“” 然后在治療記錄單的原醫(yī)囑停止欄內(nèi)寫上停止日期和時間并在醫(yī)囑單的該項醫(yī)囑紅鉤前面劃藍(lán)鉤“”通知性醫(yī)囑（如飲食、病危、出院等）除按（1）處理外還應(yīng)寫通知單送有關(guān)科室通知單發(fā)出后在醫(yī)囑前面左上角用鉛筆寫“s.s”（slip sent 表示通知單已送出。） 24;.長期備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑(p.r.n)

10、v處理方法同長期醫(yī)囑 （14） v每執(zhí)行一次 在臨時治療欄內(nèi)記錄一次 25;.重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑 v凡長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑欄寫滿時、醫(yī)囑調(diào)整項目較多時、治療記錄單超過三頁以上時應(yīng)進(jìn)行整理v即在治療記錄單最末一項醫(yī)囑下面劃一藍(lán)線在藍(lán)線下面用藍(lán)筆寫上“重整醫(yī)囑”v再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來的日期排列順序，抄錄在新的治療記錄單上。 26;.轉(zhuǎn)入手術(shù)分娩后的醫(yī)囑轉(zhuǎn)入手術(shù)分娩后的醫(yī)囑 v 在治療記錄單最末一項醫(yī)囑下面劃一條紅線v表示前面的醫(yī)囑完全作廢v并注銷大治療牌和小藥卡片上的醫(yī)囑。 27;.手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑 按臨時醫(yī)囑（1）處理 執(zhí)行后將醫(yī)囑抄在治療記錄單的臨時治療欄內(nèi)除手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑

11、的第一項外均應(yīng)寫明具體執(zhí)行時間然后在醫(yī)囑本的該項醫(yī)囑鉛筆鉤前面劃藍(lán)鉤“”28;.藥物過敏試驗醫(yī)囑藥物過敏試驗醫(yī)囑 v青、鏈霉素皮試結(jié)果應(yīng)以紅色（+）表示陽性 藍(lán)色（）表示陰性v分別記錄在醫(yī)囑單及治療記錄單的臨時治療欄內(nèi)。v記錄后在醫(yī)囑單該項醫(yī)囑前面劃藍(lán)鉤“”和鉛筆鉤“”29;.注注意意事事項項 醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑除非搶救、手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行并應(yīng)在搶救、手術(shù)后及時補(bǔ)寫醫(yī)囑對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚 后再執(zhí)行凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班并應(yīng)在交班記錄上注明醫(yī)囑應(yīng) 每班、每日、每周、 每月查對查對后簽日期、 時間

12、和全名30;. 附：隨著高科技的發(fā)展，附：隨著高科技的發(fā)展， 目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開 出、執(zhí)行與抄寫過程中均出、執(zhí)行與抄寫過程中均 使用了電子計算機(jī)，因各使用了電子計算機(jī)，因各 醫(yī)院使用的軟件不同，故醫(yī)院使用的軟件不同，故 使用方法從略。使用方法從略。 31;.治療記錄治療記錄 用于記錄患者在住院期間的所有醫(yī)囑，書寫時應(yīng)注意 用藍(lán)鋼筆填寫所有醫(yī)囑應(yīng)按時間順序填寫相同日期的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑應(yīng)自同一橫行上開始書寫32;.病室交班報告病室交班報告 v病室報告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。33;.34;.書寫要求書

13、寫要求在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書寫 內(nèi)容全面、客觀、真實、簡明扼要、重點突出字跡清楚、端正、不隨意涂改日間用藍(lán)鋼筆夜間用紅鋼筆書寫書寫后，簽全名35;.書寫順序書寫順序 填寫眉欄項目：如病室、日期、時間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)。 根據(jù)下列順序再按床號順序書寫 離開病室的患者，如出院、轉(zhuǎn)出、死亡進(jìn)入病室的患者，如新入院、轉(zhuǎn)入 重點護(hù)理的患者，如手術(shù)、分娩、危重、 有異常情況每位患者的書寫順序每位患者的書寫順序先寫床號、姓名、診斷； 對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、 危重患者在診斷下面用紅鋼筆 分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、 “生產(chǎn)”、“”。 第一行寫生

14、命體征 如T、P、R、 BP、瞳孔、意識36;.書寫內(nèi)容書寫內(nèi)容 1 出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者 v出院者寫明病情結(jié)果、離開病室時間；v轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處；v死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時間。 37;.書寫內(nèi)容書寫內(nèi)容 2 新入院及轉(zhuǎn)入的患者 應(yīng)報告入院原因、時間、主要癥狀、體征、存在的護(hù)理問題、給予的治療護(hù)理措施及治療效果等。 38;.書寫內(nèi)容書寫內(nèi)容 3 已手術(shù)的患者 報告實施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、麻醉清醒時間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等。 39;.書寫內(nèi)容書寫內(nèi)容 4 準(zhǔn)備手術(shù)的患者 報告術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)前用藥情況及患者的心理狀態(tài)。 40;.書寫內(nèi)容書寫內(nèi)容 5 產(chǎn)產(chǎn) 婦婦 v產(chǎn)前應(yīng)報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；v產(chǎn)后報告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口、惡露、有無排尿、嬰兒情況等。 41;.書寫內(nèi)容書寫內(nèi)容 6 危重的患者 報告生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及下一班需要重點觀察和注