病歷書寫質(zhì)控管理規(guī)定目標(biāo)

1、 西安市第五醫(yī)院2016年病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo) 為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制訂病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)。 一、病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織：在病案管理委員會的基礎(chǔ)上主要以質(zhì)控科人員及臨床科室質(zhì)控醫(yī)師組成：李貴安、王 爽、左紅寧、陳鴻韻、龔雪蓮、柴旭斌、張 潔余軍杰、袁 琳、劉 煥、王 健、劉 丹、李曉明、張 倩徐鵬剛、陳愛琳、成 潔、徐 陽、李震寰、劉新美職責(zé)：1、參與醫(yī)院病歷的質(zhì)控及病歷管理目標(biāo)的制定。 2、負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量控制工作。 3、傳達(dá)醫(yī)院病歷質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)和要求，反饋對病案管理的意見和建議。 4、定期參加例會以評價(jià)、研究、討論病歷質(zhì)量管理中

2、的問題。二、總體目標(biāo)      嚴(yán)格執(zhí)行“住院病歷質(zhì)量控評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，對運(yùn)行病歷文書及應(yīng)歸檔的病歷文書的甲級率達(dá)90%以上，乙級率控制在10%以內(nèi)，丙級病歷控制在零，嚴(yán)格控制21種單項(xiàng)否決的出現(xiàn)。 三、分項(xiàng)目標(biāo)  （一）病歷書寫的時(shí)限性  1、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師) 首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。 主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。 搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。 術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。 死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

3、  入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。 手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。 2、 病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時(shí)間  對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘； 對病重患者，至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定,病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄； 高級職稱醫(yī)師入院72h內(nèi)首次查房，平時(shí)每周至少一次。 （二）病歷書寫的完整性 1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單

4、的完整； 2、各類醫(yī)師的簽字齊全； 3、病人各種同意書的簽字； 4、各種檢查、治療在病歷中都應(yīng)進(jìn)行記載； 5、病歷基本要求：入院記錄四診資料完整；首程及日常病程記錄理法方藥一致；用中藥（飲片、成藥、注射劑）應(yīng)有中醫(yī)辯證；急、危、重、疑難病例討論及治療須有中醫(yī)參與；至少有一次中科中醫(yī)師查房記錄5要素齊全：辨證分析、治療法則、處方用藥要點(diǎn)講解記錄、及時(shí)糾正下級醫(yī)師的診療缺陷；6、圍手術(shù)期病歷要求：術(shù)前須有一次上級醫(yī)師查看病人的病程記錄（術(shù)前小結(jié)不能代替）；大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)、2級以上擇期手術(shù)須有術(shù)前討論；術(shù)前告知須有術(shù)者參與的依據(jù)；術(shù)后

5、三天內(nèi)須有術(shù)者查看病人的病程記錄；手術(shù)紀(jì)錄須有術(shù)者簽名；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估記錄書寫及時(shí)規(guī)范；圍手術(shù)期須有中醫(yī)參與；術(shù)前及術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視記錄規(guī)范；（三）法律法規(guī)規(guī)定的要求     1、拒絕出現(xiàn)不合法的修改記錄     2、嚴(yán)禁醫(yī)師代簽字。四、病歷績效考核 內(nèi)容檢查方法分值1.質(zhì)控本每月檢查未規(guī)范按時(shí)記錄扣0.2-0.5分1分2.使用中藥辯證（飲片、注射劑、中成藥）每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，用中藥無中醫(yī)辯證扣0.05分/份；1分3.疑難危重病例討論中醫(yī)參與度每月抽查科室疑

6、難危重病例1-2份，無中醫(yī)參與扣0.1分/份；1分4.病歷規(guī)范書寫每周抽查運(yùn)行病歷1次，二周通報(bào)一次；質(zhì)控出院病例30%：90分不扣分，90.0-76.0扣0.1分，1份丙級病例扣0.5分；1分5.路徑病歷規(guī)范不符合路經(jīng)病例要求扣0.05分/份1分6.病歷按時(shí)歸檔5天1份未按時(shí)歸檔扣0.05分；1分7.上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)藥診療活動每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，無駐科中醫(yī)師5要素扣0.05分/份；1分8.中西醫(yī)結(jié)合治療率每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，無中醫(yī)治療方法參與扣0.05分/份；1分9.入出院病情評估(風(fēng)濕各病-RA/OA/AS/SLE）每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至