【9A文】醫(yī)保競(jìng)賽試題

1、【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】聊城市醫(yī)療保險(xiǎn)競(jìng)賽試題一、填空題1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要是保障參保者基本醫(yī)療權(quán)利。2、2017年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年170元，政府補(bǔ)助每人籌資 450元,共計(jì)620元。3、參?；颊咦≡寒?dāng)天內(nèi)將醫(yī)保證（居民卡）、身份證、住院通知書(shū)送至醫(yī)保辦辦理 相關(guān)手續(xù)，逾期將無(wú)法按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。4、城鄉(xiāng)居民在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例分別為：80% , 70%、60%。5、城鄉(xiāng)居民在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院首次住院起伏線(xiàn)（門(mén)檻費(fèi)）分別為 200元、500元、900元。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院起伏標(biāo)準(zhǔn)減生三次起付線(xiàn)為零。 醫(yī)療費(fèi)最高支付限額累計(jì)為

2、12 萬(wàn)元。6、參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),超過(guò)集中繳費(fèi)期繳費(fèi) 的，需要全額補(bǔ)繳當(dāng)年包括政府補(bǔ)助在內(nèi)的基本醫(yī)療費(fèi),且參保繳費(fèi)之日起繳費(fèi)滿(mǎn) 3個(gè)月后方可報(bào)銷(xiāo)。7、入院時(shí)病人住院票信息務(wù)必填寫(xiě)準(zhǔn)確，對(duì)照醫(yī)保證、身份證、居民卡上的信息 填寫(xiě)病人的姓名、身份證號(hào)、年齡等基本情況、以免因信息錯(cuò)誤而貽誤病人報(bào) 士及造成醫(yī)療文書(shū)不合格。8、住院病歷入、出院診斷一定要書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確、完整，主要診斷書(shū)寫(xiě)的原則為本次住院治療時(shí)間最長(zhǎng)、住院花費(fèi)最多、對(duì)自身健康危害最 大的疾病名稱(chēng)。9、住院期間各項(xiàng)檢查、治療、用藥應(yīng)與 診斷、醫(yī)囑、病程 相符:并應(yīng)與院內(nèi)網(wǎng)記賬完全一致。如不吻合，則屬不合理收費(fèi)。10、

3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真 核實(shí) 參?；颊呱矸荨⒓皶r(shí)對(duì)照院內(nèi)網(wǎng)病人照片和住院病人身份是否相符，嚴(yán)禁冒名住院。11、藥品使用要有適應(yīng)癥和用藥依據(jù)，并且遵守我市相關(guān)行政部門(mén)合理用藥的有關(guān) 規(guī)定。一般不使用醫(yī)保目錄外藥品，確需使用必須與 家屬或患者 溝通簽字后使用、 自費(fèi)藥占本次住院藥品總費(fèi)用比例應(yīng)小于等于15% ;12、外傷、中毒患者應(yīng)在首次病程記錄中 真實(shí)、詳細(xì) 記錄外傷、中毒原因；【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】13、病歷記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、清楚。各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)、治療、用藥等項(xiàng)目都要在醫(yī)囑中進(jìn)行記錄，檢查報(bào)告單收錄、粘貼齊全，并與 醫(yī)囑 和 記費(fèi) 相符。14、住院期間各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)應(yīng)有明確指征和依據(jù)

4、，在病程記錄中應(yīng)有詳細(xì)的記錄和分析，符合 經(jīng)濟(jì)性、必要性；大型儀器設(shè)備陽(yáng)性率應(yīng)大于 85 %以上，且占 本次總醫(yī)療費(fèi)用的比例不超過(guò) 15 % ;患者拒查或未查的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)及時(shí)退 費(fèi)。15、嚴(yán)禁私記、搭車(chē)患者 治療、檢查、檢驗(yàn)、用藥費(fèi)用;單病種應(yīng)按規(guī)定已 入內(nèi)收費(fèi)，如有其它并發(fā)癥不能按單病種收費(fèi)者應(yīng)在病歷中記錄全部并發(fā)癥， 治療 并發(fā)癥所需治療費(fèi)用應(yīng)不少于本次治療費(fèi)用的 1/3 ,方不屬于單病種限價(jià)范圍。16、不具備醫(yī)保醫(yī)師資格醫(yī)師、不得收治醫(yī)保住院患者，否則各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒 絕支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。17、參保居民因意外傷害住院，經(jīng)調(diào)查無(wú)第三方責(zé)任的，統(tǒng)籌范圍內(nèi)的住院費(fèi)報(bào)銷(xiāo)50% , 一個(gè)自

5、然年度內(nèi)，最高支付限額為 6萬(wàn)元。有第三方責(zé)任的不予報(bào)銷(xiāo)。18、參保居民因意外傷害住院，如屬因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷 住院，需提供縣級(jí)或縣級(jí)以上政府相關(guān)部門(mén)出具的證明,按正常疾病住院支付比例 報(bào)銷(xiāo)。19、參保居民自費(fèi)部分占總住院費(fèi)用的比例，一級(jí)醫(yī)院不超過(guò)10% ,二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)15% ,三級(jí)醫(yī)院不超過(guò)20%。20、血液類(lèi)制品，居民醫(yī)保僅限急性白血病、再生障礙性貧血可納入報(bào)銷(xiāo)范圍，首 先自負(fù)比例為15% ;居民醫(yī)?；颊咴诨加衅渌膊r(shí)在急救、 搶救期間使用的血液 類(lèi)制品不在可申請(qǐng)的報(bào)銷(xiāo)范圍。21、城鎮(zhèn)職工患者在同一家醫(yī)院住院前 3天內(nèi)與本次疾病相關(guān)的門(mén)診檢查費(fèi)用可并 入住院費(fèi)，并

6、納入報(bào)銷(xiāo)范圍，不包含藥品費(fèi)、治療費(fèi)。22、城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢性病支付比例：經(jīng)批準(zhǔn)享受門(mén)診慢性病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)?！綧eiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】基金按照 坐的比例支付，住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。23、城鄉(xiāng)居民慢性病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)限額：一個(gè)自然年度內(nèi)，惡性腫瘤的門(mén)診放化療、腎 功能衰竭透析治療、器官移植患者的抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)最高支付限額可累計(jì)計(jì)算;其它病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)最高支付 限額1_萬(wàn)元。24、城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢性病中特殊疾病適當(dāng)提高基金支付比例，血友病報(bào)銷(xiāo)比例為75% ,常規(guī)血液透析報(bào)銷(xiāo)比例為 80% ,腹膜透析、血液濾過(guò)報(bào)銷(xiāo)比例為 70%。25、在職職工在二級(jí)醫(yī)

7、院住院費(fèi)用 3萬(wàn)元以?xún)?nèi)的報(bào)銷(xiāo)比例為88%。26、2017年調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)在一個(gè)自然年度內(nèi)， 參保職 工在一、二、三級(jí)醫(yī)院的首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為 300元、600元、1000元。27、2017年關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知中規(guī)定城鎮(zhèn)職工在一個(gè)自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由7萬(wàn)元調(diào)整為10萬(wàn)元。28、2017年關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知中規(guī)定城鎮(zhèn)職工在一個(gè)自然年度內(nèi)，大額醫(yī)療救助金最高支付限額由 在 萬(wàn)元調(diào)整為20萬(wàn)元,支付 比例90% ;基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金最高支付限額累計(jì)為 比 萬(wàn)元, 累計(jì)支付限

8、額以上部分，由醫(yī)保、個(gè)人各承擔(dān) 70% > 30% ,上不封頂。29、為降低住院患者醫(yī)療費(fèi)的負(fù)擔(dān)，工作中應(yīng)做到盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目、提 高醫(yī)護(hù)質(zhì)量、提高床位周轉(zhuǎn)率。30、2016年對(duì)職工及居民醫(yī)保普通病房床位費(fèi)限額報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)定為：一級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)調(diào)整為 漢元/日，二級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)為2r元/日，三級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)為30 元 /日，縣級(jí)公立醫(yī)院改革床位費(fèi)為紇元/日。31、嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁輕病納入，杜絕冒名頂替、分解住院、兩次住院間 隔15天以?xún)?nèi)的、必須有病情急性發(fā)作說(shuō)明，并且需經(jīng)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)上審批 后方可聯(lián)網(wǎng)住院。32、首次病程記錄應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)完成，出院3天內(nèi)應(yīng)將病歷及時(shí)書(shū)

9、寫(xiě)完畢歸檔， 死亡病歷應(yīng)在 乙天內(nèi)應(yīng)將病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)完畢歸檔。33、醫(yī)療服務(wù)中要堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)的原則、因病施 治，杜絕過(guò)度檢查、治療和不作為行為?！綧eiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔34、單味中草藥住院不報(bào)銷(xiāo)。35、患者因病情需要使用自費(fèi)藥品、檢查、治療項(xiàng)目的，應(yīng)提前告知患者或家屬并 簽字，及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)保目錄外醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用審定表/自費(fèi)項(xiàng)目表。36、列舉常見(jiàn)的不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的有：重瞼術(shù)、腋臭手術(shù)治療、空調(diào)壑取暖費(fèi)、生活費(fèi)。37、居民患者出院帶藥規(guī)定：抗生素不得超過(guò) 7天用量,出院帶藥情況應(yīng)記錄在病 歷及出院記錄中，只能帶口服藥，

10、不準(zhǔn)帶檢查、治療、康復(fù)費(fèi)用、靜脈輸液以及與 病情無(wú)關(guān)的藥物。38、城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病醫(yī)療待遇：門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在職人員基 金支付比例為85，退休人員支付比例為 返，異地就醫(yī)降低5%o門(mén)診醫(yī)療費(fèi) 最高支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)最高支付限額累計(jì)計(jì)算。39、門(mén)診慢性病的鑒定期限：一般每季度或半年 鑒定一次,對(duì) 惡性腫瘤門(mén)診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、血友病、 重性精神疾病、心臟支架手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)等可隨時(shí)申報(bào)、按月鑒定，次 月可用。40、門(mén)診慢性病患者用藥僅限于通過(guò)鑒定的病種，不得擴(kuò)大用藥范圍。門(mén)診慢件病醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上按照一種病三種藥、兩種病四種藥、三種及以上病

11、五種藥的要求（中草藥按一種藥品對(duì)待）,為患者提供醫(yī)藥服務(wù)；對(duì)尚未核定用藥范圍的，要告知患者憑臨床醫(yī)師開(kāi)具的處方到所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人社 所核定。未核定用藥范圍的，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷(xiāo)。41、2015年，山東省人力資源和社會(huì)保障廳公布了 “關(guān)于近期兩起醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī) 案件查處情況的通報(bào)”兩家醫(yī)院分別被處罰，有的甚至被暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，他們 存在的主要問(wèn)題是，過(guò)度檢查和違規(guī)收費(fèi)。違規(guī)收費(fèi)有超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、 重復(fù)收費(fèi)。42、2017年居民大病保險(xiǎn)起伏標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元、個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元 以下的部分不予補(bǔ)償；個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以上（含1.2萬(wàn)元）、10萬(wàn)元以下的部分給予50

12、補(bǔ)償；10萬(wàn)元以上（含10萬(wàn)元）、20萬(wàn)元以下的部分給 予60%補(bǔ)償;20萬(wàn)元以上（含20萬(wàn)元）的部分給予65的補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度 內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予 30萬(wàn)元的補(bǔ)償。43、我市城鄉(xiāng)居民患者心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、血管支架等體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】個(gè)人首先自付20%、進(jìn)口的個(gè)人首先自付40%后再納入報(bào)銷(xiāo)。44、對(duì)于重復(fù)參保繳費(fèi)的居民，醫(yī)保不予重復(fù)補(bǔ)助，不予重復(fù)報(bào)銷(xiāo)待遇。45、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理比照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)規(guī)定 執(zhí)行。執(zhí)行全省統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄、住院 病種目

13、錄。46、醫(yī)保政策規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院自付比例不超20%,所以我們?cè)诒ＷC病人安全的情況下，盡量少用或不用目錄外診療項(xiàng)目或藥品，盡量用基本的,國(guó)產(chǎn)的，少用高檔 的，進(jìn)口的。47、合理用藥方面：嚴(yán)禁無(wú)指征用藥及抗生素濫用，發(fā)現(xiàn)一例無(wú)指征用藥、抗生素 濫用，不合理預(yù)防及聯(lián)合應(yīng)用抗生素扣除 L殳。48、2015年9月6日，聊城市紀(jì)律檢查委員會(huì)和聊城市監(jiān)察局聯(lián)合發(fā)布關(guān)于開(kāi) 展發(fā)生在群眾身邊的四風(fēng)和腐敗問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的公告第5條醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域：重點(diǎn)是全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大處方” “收紅包” “重復(fù)治療” “超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)” “過(guò) 度醫(yī)療”“醫(yī)保審查中吃拿卡要” “騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金”等問(wèn)題。49、基本醫(yī)療保險(xiǎn)是

14、一種國(guó)家強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)。50、建立雙向轉(zhuǎn)診制度有利于充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療的功能和作用， 同時(shí)可以減輕大醫(yī)院過(guò)高的診療壓力，形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的良好就 醫(yī)局面。51、雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間、專(zhuān)科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的過(guò) 程。它有縱向轉(zhuǎn)診、橫向轉(zhuǎn)診兩種形式。52、雙向轉(zhuǎn)診的原則有：患者自愿原則，分級(jí)診治原則，無(wú)縫式管理原則。53、知情權(quán)的三項(xiàng)基本內(nèi)容：真實(shí)病情了解權(quán)、治療措施知情權(quán)和醫(yī)療費(fèi)用知曉權(quán)。54、新工傷保險(xiǎn)條例第十六條規(guī)定：職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。55、2016年聊城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法（試行）中規(guī)

15、定，對(duì)病情 危重、醫(yī)療費(fèi)用較高的住院參?；颊撸屑?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性總花費(fèi) 20萬(wàn)以上，在 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性花費(fèi)13萬(wàn)以上,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔按程序核定后，合理合規(guī)部分予以據(jù)實(shí)結(jié)算。56、聊城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)參保居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)總額控制 下的復(fù)合式結(jié)算辦法，復(fù)合式結(jié)算辦法主要包括單病種結(jié)算、按日均費(fèi)用結(jié)算、按 服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算和按人頭結(jié)算等。57、2017年城鎮(zhèn)職工單位新增人員、靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)， 或參保后中斷后繳費(fèi)6個(gè)月以上，自首次繳費(fèi)后補(bǔ)交之日起，住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇免 責(zé)期調(diào)

16、整為3個(gè)月,門(mén)診慢性病醫(yī)療待遇免責(zé)期調(diào)整為 6個(gè)月。58、2017年城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助金繳納標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每月 15元（其中單位 10元，個(gè)人5元）。參保單位在年初繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，一次性繳清本單位在 職職工和退休人員全年的大額醫(yī)療救助金。59、關(guān)于加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理有關(guān)問(wèn)題的通知聊醫(yī)保字201648 號(hào)中規(guī)定，辦理異地轉(zhuǎn)診需同時(shí)具備的條件為，經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別的醫(yī)院或本市三級(jí)綜合醫(yī)院或市級(jí) 專(zhuān)科醫(yī)院副主任醫(yī)師以上醫(yī)療專(zhuān)家會(huì)診,無(wú)法確診的疑難雜癥;或限于醫(yī)療技術(shù)和 設(shè)備條件不能處置的病例;或臨床急危重癥，難以實(shí)施有效救治的病例。60、關(guān)于加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理有關(guān)問(wèn)題的通知聊醫(yī)保字 201648 號(hào)

17、中規(guī)定，辦 理異地轉(zhuǎn)診需同時(shí)具備的條件為，經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別的醫(yī)院或本市三級(jí)綜合醫(yī)院或市 級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院副主任醫(yī)師以上醫(yī)療專(zhuān)家會(huì)診,無(wú)法確診的疑難雜癥;或限于醫(yī)療技術(shù) 和設(shè)備條件不能處置的病例:或臨床急危重癥，難以實(shí)施有效救治的病例。61、關(guān)于加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理有關(guān)問(wèn)題的通知聊醫(yī)保字201648 號(hào)中規(guī)定，轉(zhuǎn)往省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院診治，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)且辦理聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)的，報(bào)銷(xiāo)比例按照全 省統(tǒng)一的比例執(zhí)行；轉(zhuǎn)往省外定點(diǎn)醫(yī)院診治,按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的，個(gè)人 按規(guī)定比例自負(fù)后，再按本地三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例處理；未按規(guī)定備案或辦理聯(lián)網(wǎng)手 續(xù)的，不予報(bào)銷(xiāo)。62、城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢性病病種包括（21種）：惡性腫瘤的門(mén)診放

18、化療；腎功能衰 竭透析治療；器官移植患者的抗排異治療；白血??；血友病；帕金森綜合征；擴(kuò)張 型心肌??；風(fēng)濕性心臟??；慢性肺源性心臟?。桓斡不?；腦癱；再生障礙性貧血； 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】動(dòng)期）；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；高血壓病三期（有 心、腦、腎并發(fā)癥之一）；腦血管病；結(jié)核?。ㄔ谥委煰煶虄?nèi)）；重癥肌無(wú)力；冠心 ??；重性精神疾病。63、城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病病種包括（40種）：惡性腫瘤門(mén)診放化療；腎功能衰竭透 析治療；器官移植抗排異治療；高血壓病三期（有心

19、、腦、腎并發(fā)癥之一）；慢性肺 源性心臟?。恢夤芟?；糖尿病（合并感染或有心、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 之一）；慢性再生障礙性貧血；白血??；骨髓增生異常綜合癥；原發(fā)性血小板減少性 紫瘢；慢性腎炎、紫瘢性腎炎；帕金森綜合癥；股骨頭壞死；重癥肝炎、肝硬化； 腦血管?。X出血、腦梗塞、腦血管畸形）；強(qiáng)直性脊柱炎；冠心??；艾滋??；硬皮 ?。幻撍枨什?；真性紅細(xì)胞增多癥；彌漫性肺間質(zhì)纖維化；重癥肌無(wú)力；肝豆?fàn)詈?變性；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。谎ㄩ]塞性脈管炎；風(fēng)濕性心臟?。恢匦跃窦膊?；擴(kuò)張型 心肌?。辉l(fā)性血小板增多癥；慢性阻塞性肺疾?。?/p>

20、CODP ）;干燥綜合征；血友?。?自體免疫性溶血性貧血；克羅恩??；結(jié)腸代食道手術(shù)后遺癥；結(jié)核病（在治療療程 內(nèi)）。64、聊城市精神疾病病種包括16種:精神分裂癥、恐怖癥（嚴(yán)重）、強(qiáng)迫癥（嚴(yán)重）、 躁狂癥、抑郁癥（嚴(yán)重）、疑病癥、更年期精神病、瘠癥、分裂樣精神病、情感性精 神病、偏執(zhí)型精神病、嚴(yán)重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相（情感） 障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。65、可以辦理生育保險(xiǎn)備案手續(xù)的時(shí)間是孕 11周以后。66、申領(lǐng)生育津貼的地址和時(shí)間：自分娩之日起五個(gè)半月后到市（區(qū)）生育保險(xiǎn)科辦理申領(lǐng)手續(xù)。67、有生育保險(xiǎn)的職工需要轉(zhuǎn)院的，要先填寫(xiě)聊城市生育保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院

21、審批表,經(jīng)科室主任和醫(yī)保辦審核同意，報(bào)市（區(qū)）社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)處生育保險(xiǎn)科批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。情況緊急的，三天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù):逾期未辦理的，費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。68、生育保險(xiǎn)孕期免費(fèi)檢查的項(xiàng)目有：血常規(guī)、尿液分析、心電圖、肝功、多普勒【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】聽(tīng)診、胎心監(jiān)護(hù)、血型、丙肝抗體、凝血四項(xiàng)、產(chǎn)科超聲、艾滋病抗體、梅毒。69、生育保險(xiǎn)職工申領(lǐng)生育津貼所需材料：申領(lǐng)生育津貼時(shí)請(qǐng)攜帶本人身份證，結(jié) 婚證，生育服務(wù)手冊(cè)，出生醫(yī)學(xué)證明，出院結(jié)算發(fā)票，生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌結(jié)算單，診斷 證明。上述證件需提供原件及復(fù)印件（A4紙）。70、生育保險(xiǎn)辦理備案需要的證件：孕婦本人的身份證、結(jié)婚證、生育服務(wù)手冊(cè)、確診懷

22、孕的超聲報(bào)告、育齡婦女信息卡的原件和復(fù)印件。二、選擇題（單項(xiàng)，共18分，每題2分）1、城鎮(zhèn)職工患者出院慢性病帶藥量不應(yīng)超過(guò) 色天，抗生素帶藥量不應(yīng)超過(guò) A天； 并記錄在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。A、7 天 B、14 天C、28 天 D、35 天2、下列A行為符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策A因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)B不核驗(yàn)參保人員醫(yī)保證、卡，造成醫(yī)保基金損失C分解處方，分解收費(fèi)，重復(fù)檢查，濫檢查D推諉、拒診參保人員或分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的3、下列可以報(bào)銷(xiāo)的材料是 CA、義齒B、助聽(tīng)器C、導(dǎo)尿管 D、角膜4、下列可以納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的項(xiàng)目是：CA、高間費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、陪人椅、治療用

23、服B、掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)。會(huì)診費(fèi)、出診費(fèi)【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】C、體外震波碎石與高壓氧治療D、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)5、參保人在以下什么情況下，享受規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：BA.因第三者、斗毆或本人違法行為造成傷害的B.非工作原因，因本人過(guò)失造成的意外傷害C.因他人侵害行為造成傷害的D.因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的6、下列哪種情形不能申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：（D ）A.所患病種屬于市人社局公布的轉(zhuǎn)診疾病種類(lèi)；B.經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥C.屬于本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人D.本市定點(diǎn)醫(yī)院能治療的

24、疾病7、下列哪項(xiàng)治療項(xiàng)目可以納入基金支付范圍：（B ）A.各種器官或組織移植時(shí)，其見(jiàn)習(xí)器官源或組織源費(fèi)用B.心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)的安裝和置換的費(fèi)用C.近視和整容費(fèi)用D.氣功療法、音樂(lè)療法（住院精神病人除外）、平穩(wěn)醫(yī)學(xué)療法、營(yíng)養(yǎng)療法和各種磁療等輔助性治療項(xiàng)目費(fèi)用8、以下哪些屬于醫(yī)療診療過(guò)程中醫(yī)保不予支付的項(xiàng)目：（B ）A.床位費(fèi)B.空調(diào)費(fèi)C.院內(nèi)會(huì)診費(fèi) D.護(hù)理費(fèi)【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔【 MeiWei_81 重點(diǎn)借鑒文檔】9 、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)期結(jié)束之后仍可以辦理參保手續(xù)：（ A ）A. 繳費(fèi)期之后出生的新生兒B. 暫住本市的外地流動(dòng)人員C.未在規(guī)定期限內(nèi)參保繳費(fèi)的居民 D

25、.中斷職工醫(yī)保關(guān)系的人員多選題：10 、下列哪些項(xiàng)目需參?；颊邆€(gè)人部分自付：（ AD ）A 磁共振檢查B R 線(xiàn)拍片檢查C 動(dòng)態(tài)心電圖檢查D 直線(xiàn)加速器放療11 、下列屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)可支付范圍的是：（ AC ）A 股骨頭壞死人工關(guān)節(jié)置換術(shù)B 除皺術(shù) C 冠心病支架置入術(shù)D 近視眼矯正術(shù)12 、下列項(xiàng)目不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)可支付范圍的是：（ BCD ）A 監(jiān)護(hù)病房費(fèi)B 目錄外藥品C 義齒修復(fù)D 試管嬰兒治療費(fèi)用13 、參保人員在治療過(guò)程中，下列哪些項(xiàng)目須事先向參保人員或其家屬說(shuō)明理由及價(jià)格，并征得參保人員或家屬同意，在自費(fèi)項(xiàng)目表及高值耗材項(xiàng)目確認(rèn)表上簽字確認(rèn)后才可以使用。（A、 B、 C）A、使

26、用醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的藥品B、使用醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施C、使用高值耗材項(xiàng)目14 、下列治療項(xiàng)目不能納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的是：（ A、 B、 C、 D ）A、重瞼術(shù) B、腋臭手術(shù)治療C、輸血或血液制品（非急救，非白血病或再障）D、近視眼矯正術(shù)E、監(jiān)護(hù)病房費(fèi) F、磁共振（MRI ）檢查 G、體外震波碎石 H 、高壓氧治療15 、雙向轉(zhuǎn)診的原則是什么（A、 B、 C）A、患者自愿的原則B、分級(jí)診治的原則 C、無(wú)縫式管理原則16 、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循以下基本原則：（ A、 B、 C、 D、 E）A、全覆蓋、保大病、多層次、可持續(xù)B、醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)C、個(gè)人繳費(fèi)與政府

27、補(bǔ)助相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)MeiWei_81 重點(diǎn)借鑒文檔】【 MeiWei_81 重點(diǎn)借鑒文檔】D 、基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余E、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、互助共濟(jì)、整合資源、提高效率17 、有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷且不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的：（ A、 B、 C）A、故意犯罪的B、打架斗毆的C、有第三者責(zé)任的18 、職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，告知病人或家屬準(zhǔn)備下列資料：（ A、 B、 C）A、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表B、與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系，包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證明材料C、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)，或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)19、雙向轉(zhuǎn)診中，上轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的條件是：（ A、 B、

28、 C、 D、 E）A、臨床各科急危重癥，難以實(shí)施有效救治的病例B、不能確診的疑難雜癥病例C、重大傷亡事件中，處置能力受限的病例D 、認(rèn)為需要到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步檢查，明確診斷的病例E、其它因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例20、雙向轉(zhuǎn)診中，下轉(zhuǎn)條件是：（ A、 B、 C、 D、 E、 F）A、急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療的病例B、診斷明確，不需特殊治療的病例C、各種惡性腫瘤病人的晚期非手術(shù)治療和臨終關(guān)懷D 、需要長(zhǎng)期治療的慢性病病例E、老年護(hù)理病例F、一般常見(jiàn)病、多發(fā)病病例三、判斷題1 、 氣管切開(kāi)護(hù)理含藥物滴入、定時(shí)消毒、更換套管及紗布、并包括氣管插管護(hù)理。2、外傷患者在病歷中

29、應(yīng)詳細(xì)注明受傷時(shí)間及原因。（，）3、出院病歷中出院診斷不需要記錄齊全。（X）4、對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍外的治療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥夂蠓娇墒褂谩＃?，）5 、醫(yī)務(wù)人員對(duì)參保人員實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)與參保人員本次就醫(yī)的疾病診斷、醫(yī)囑、處方等記錄相吻合。（，）6、心電監(jiān)護(hù)費(fèi)用與測(cè)量血壓的費(fèi)用是可以同時(shí)收取的。（X）7、在收取換藥費(fèi)的同時(shí)無(wú)需收取換藥碗的費(fèi)用。（，）8、腰椎管靜脈穿刺術(shù)中包含衛(wèi)生材料。（，）9 、醫(yī)務(wù)人員在參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)有效憑證，經(jīng)核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后才能提供醫(yī)保服務(wù)，發(fā)現(xiàn)參保人員持無(wú)效證件或醫(yī)療保險(xiǎn)憑證與個(gè)人身份不符時(shí)，只要不被發(fā)現(xiàn)，也可以提供少量醫(yī)保服務(wù)

30、。（X）10 、 醫(yī)務(wù)人員在對(duì)醫(yī)保病員進(jìn)行救治時(shí)應(yīng)向患者介紹基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。（，）11 、病人住院24 小時(shí)內(nèi)請(qǐng)務(wù)必將醫(yī)保證或居民卡和身份證交到醫(yī)保結(jié)算窗口，辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。（，）12 、 醫(yī)保受限項(xiàng)目是指在符合醫(yī)保限制范圍內(nèi)使用時(shí)才可按要求進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍再按比例報(bào)銷(xiāo)。（，）13、生育保險(xiǎn)備案的孕婦分娩時(shí)全部花費(fèi)都報(bào)銷(xiāo)。（X ）14、生育保險(xiǎn)的孕婦無(wú)剖宮產(chǎn)指征要求剖宮產(chǎn)的費(fèi)用予以報(bào)銷(xiāo)。（X）15 、 如未經(jīng)審批私自轉(zhuǎn)院分娩的生育保險(xiǎn)患者將無(wú)法享受報(bào)銷(xiāo)待遇以及申領(lǐng)生育津貼（產(chǎn)假期間工資）。（，）16、聊城市城鎮(zhèn)職工住院患者檢查 CT （或磁共

31、振）等先自付比例為15%。（，） 17、聊城市城鄉(xiāng)居民住院患者檢查 CT （或磁共振）等先自付比例為 20%。（，） 18 、 2017 年全省居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)在每人52 元的基礎(chǔ)上，每人增加10 元，從居民基本醫(yī)?；鹬袆潛?。（，）MeiWei_81 重點(diǎn)借鑒文檔】【 MeiWei_81 重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】19、關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的通知聊人社字20RR267號(hào)中規(guī) 定，參保患者享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間，不重復(fù)享受住院、門(mén)診慢性病、普通門(mén)診等 應(yīng)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)待遇。（，）20、以參?；颊咧委煘槊_(kāi)具藥品處方，虛記檢查治療費(fèi)，串通

32、參?；颊叩窒麘?yīng)自 負(fù)部分，或兌換成現(xiàn)金、其他物品的；根據(jù)聊城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法（試行）聊醫(yī)保字20RR13 號(hào)文件，處以暫停醫(yī)保醫(yī)師資格 3個(gè)月的處 罰。（X）（注：應(yīng)為6個(gè)月）四、簡(jiǎn)答題1、簡(jiǎn)述醫(yī)保外傷病人入院審核、聯(lián)網(wǎng)審批流程醫(yī)保外傷病人入院審核、聯(lián)網(wǎng)審批流程所有外傷病人2、不并如實(shí)記錄外傷有關(guān)情丙O患者或家屬"熱你也地點(diǎn)注經(jīng)過(guò)，主管醫(yī)住院處結(jié)賬回到溫暖的家4、在收入患者入院時(shí)應(yīng)主要審核哪幾項(xiàng)證件?答：身份證（首位）或戶(hù)口本、醫(yī)保本/居民卡手續(xù)。5、回當(dāng)?shù)貓?bào)銷(xiāo)病人需要協(xié)助病人帶齊哪些材料？答:患者的身份證或戶(hù)口本、醫(yī)保證、患者住院發(fā)票、費(fèi)用匯總明細(xì)清單、診斷證明、

33、 病歷復(fù)印件。6、醫(yī)保病人所能享受的報(bào)銷(xiāo)范圍是什么?答：除起付線(xiàn)、自費(fèi)項(xiàng)目、自費(fèi)藥物外，屬統(tǒng)籌范圍內(nèi)的報(bào)銷(xiāo)比例，而不是花費(fèi)總金額的報(bào)銷(xiāo)比例。7 、我市戶(hù)籍的新生兒目前可以按照其母親的參保身份參加我市醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌，是否正確？答：不正確。必須使用自己的醫(yī)?？ā?、健康體檢項(xiàng)目是不可以在職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的，是否正確？答：正確。9 、各種美容、健美項(xiàng)目以及一些非功能性整容、矯形手術(shù)的費(fèi)用不能納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，正確嗎？答：正確。10 、醫(yī)保病人在同一醫(yī)院因不同疾病轉(zhuǎn)科治療可以分解為2 次住院，是否正確？答：不正確。不能分解。11 、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)

34、是否正確？答：正確。12 、近視眼矯形術(shù)在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，是否正確？答：不正確。13 、醫(yī)保病人住院期間可以擅自離開(kāi)病區(qū)嗎？答：不可以14 、四個(gè)合理包括什么？答：合理檢查；合理用藥；合理治療；合理收費(fèi)。15 、 參保人住院時(shí)，醫(yī)院向參保人提供超出醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)履行什么義務(wù)？答：告知并征得參保人或家屬簽字同意。16 、住院患者出院時(shí)要求醫(yī)師為其家人搭車(chē)開(kāi)藥，醫(yī)?？梢詾槠鋱?bào)銷(xiāo)嗎？答：不可以。發(fā)現(xiàn)不對(duì)癥用藥、超范圍用藥每例扣1 分。17 、病房?jī)?nèi)新入一打架病人，診斷顱骨骨折、硬膜下血腫，需要告訴他入院24 小時(shí)內(nèi)辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)手續(xù)嗎？MeiWei_81 重點(diǎn)借鑒文檔】【MeiW

35、ei_81重點(diǎn)借鑒文檔答：不需要。因打架、車(chē)禍、工傷等病人無(wú)需辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。此患者因打架有明確第三方，故不需要辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。18 、有一茌平外傷病人，有城鎮(zhèn)醫(yī)保，職業(yè)是車(chē)工，在車(chē)間內(nèi)工作期間被重物砸傷腰部，應(yīng)怎樣告知辦理工傷手續(xù)？答：患者家屬回患者所在單位申請(qǐng)工傷，并辦理工傷相關(guān)手續(xù)；工作期間發(fā)生的外傷不屬于職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇，無(wú)需為其填寫(xiě)醫(yī)保外傷表及聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。19 、 2017 年聊城市參保職工在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院期間發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，3 萬(wàn)元到 6 萬(wàn)元區(qū)間報(bào)銷(xiāo)比例各是多少？答：一級(jí)醫(yī)院92% ，二級(jí)醫(yī)院90% ，三級(jí)醫(yī)院85% 。20、非癱瘓病人收取癱瘓病

36、人衛(wèi)生處置費(fèi)合理嗎？答：不合理。21 、骨折內(nèi)固定取出術(shù)，收取危重病人加急手術(shù)費(fèi)100 元，合理嗎？答：不合理。22、病人住院期間，病員服、水卡、體溫計(jì)，應(yīng)該記入病人的住院費(fèi)嗎？為什么？答：病員服、水卡、體溫計(jì)是病房應(yīng)該配備的，不應(yīng)計(jì)入病人住院費(fèi)。23、神內(nèi)某病區(qū)有一腔隙性腦梗死病人，因頭暈住院，住院第10 天，病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，頭暈癥狀明顯改善，此時(shí)病人仍為一級(jí)護(hù)理，合適嗎？答：不合適。病人癥狀緩解，病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別。24、什么是居民大病保險(xiǎn)？答：居民大病保險(xiǎn)是根據(jù)國(guó)家有關(guān)文件精神，為減輕參保居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)居民一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院（含門(mén)診慢性病）醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民基本

37、醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險(xiǎn)再給予補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)惠民政策。25、按目前的醫(yī)保政策，患者出院時(shí)治療、檢查、康復(fù)等項(xiàng)目可以外帶嗎？輸液針劑可以外帶嗎？答：都不可以26、出院第一診斷（主要診斷）的選擇原則是什么？答：按照衛(wèi)生和醫(yī)保行政管理的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作要求，應(yīng)做到選擇對(duì)病人 危害最大的住院天數(shù)最多的醫(yī)療資源花費(fèi)最多的。主管醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)一定尊 重實(shí)際病情，保障病歷質(zhì)量，第一診斷與病情相符，不要受其他因素影響。27、車(chē)禍、打架、工傷患者需不需要辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)手續(xù)？答：不需要。28、請(qǐng)你列舉至少5種醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)處理辦法中規(guī)定的違規(guī)行為。答：

38、過(guò)度醫(yī)療、重復(fù)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、串通收費(fèi)、掛床住院、分解收費(fèi)、超標(biāo) 準(zhǔn)收費(fèi)、冒名住院。29、什么叫輕病納入？答：通俗的說(shuō)就是將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)或診斷依據(jù)不充分的病人收住院治療。30、住院患者身份核實(shí)不一致的，存在冒名頂替嫌疑時(shí)，應(yīng)采取何種措施？答：認(rèn)真核對(duì)其身份信息，存在冒名頂替的，通知醫(yī)保辦暫扣其醫(yī)療保險(xiǎn)證，取消 報(bào)銷(xiāo)資格，其發(fā)生的所有費(fèi)用按自費(fèi)處理。對(duì)冒名者進(jìn)行批評(píng)教育，講解有關(guān)政策， 必要時(shí)上報(bào)市醫(yī)保處處理。31、病人劉RR, 8月16日從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入某病區(qū)，監(jiān)護(hù)室和病區(qū)對(duì)這個(gè)病人的護(hù)理記賬應(yīng)注意什么？答：病人轉(zhuǎn)科當(dāng)天不應(yīng)有2次護(hù)理記賬，按天記賬的轉(zhuǎn)出科室不再記賬，按小時(shí)記 賬的轉(zhuǎn)出科室按

39、小時(shí)計(jì)相應(yīng)小時(shí)數(shù)。32、醫(yī)務(wù)人員如何落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策?答：（1）堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁輕病納入，杜絕冒名頂替、分解住院，不得推諉重病患者；不得對(duì)不應(yīng)出院的患者誘導(dǎo)、強(qiáng)制出院；（2）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品、診療項(xiàng)目以及服務(wù)設(shè)施范圍的有關(guān)規(guī)定；（3）加強(qiáng)學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、完整，首次病程記錄在入院8小時(shí)內(nèi)完成，出院3天內(nèi)將病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)完畢交至病案室存放；（4）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，確保醫(yī)療收費(fèi)及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的透明度，醫(yī)院通過(guò)各種形式進(jìn)行公示，并接受社會(huì)監(jiān)督；（5）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，并按醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制 定的有關(guān)結(jié)算規(guī)定與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)

40、算，確保無(wú)超范圍、變通、重復(fù)、分解收【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔】費(fèi)等行為；（6）做到服務(wù)態(tài)度好，服務(wù)質(zhì)量高，患者滿(mǎn)意，無(wú)投訴。33、結(jié)合實(shí)際工作怎樣杜絕病房醫(yī)保管理不作為行為，應(yīng)采取什么措施？答：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，檢查要有指征，醫(yī)囑與收費(fèi)相符，報(bào)告單及時(shí)粘 貼到病歷；（2）堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)的原則，因病施治， 杜絕過(guò)度檢查、治療和不作為行為；（3）實(shí)行住院患者“一日清單”制度?！扒鍐巍?必須按日發(fā)放；（4）加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范行為；（5）加強(qiáng)醫(yī)患溝通維護(hù)患者的合法權(quán)益。34、生育保險(xiǎn)備案職工孕婦陳某某停經(jīng) 39周+1 ,五年前行

41、剖宮產(chǎn)術(shù)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫一年（大小約5R4R3cm ）,因見(jiàn)紅要求手術(shù)住院，診斷 39+1妊娠、疤痕子宮、左側(cè)卵巢囊腫，行剖宮產(chǎn)+左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。請(qǐng)判斷此患者符合什么報(bào)銷(xiāo)規(guī)定？答：（1）因已備案生育保險(xiǎn)，分娩的相關(guān)費(fèi)用可以納入生育險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。（2）卵巢囊腫切除術(shù)屬于疾病范圍，其相關(guān)治療費(fèi)可納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。35.住院參?；颊呱矸莺藢?shí)出現(xiàn)不一致，存在冒名頂替嫌疑時(shí)，應(yīng)采取何種措施？答：（1）、病人入院要核實(shí)病人身份，做到人、證一致。（2）、及時(shí)對(duì)照院內(nèi)網(wǎng)病人照片，觀察是否照片和住院病人是否一致。（3）、住院中途期間發(fā)現(xiàn)患者身份有異常情況，及時(shí)通知醫(yī)保中心，例如患者住院中途姓名變化、照片提供不正

42、確等。（4）、醫(yī)保中心工作人員及時(shí)核查詢(xún)問(wèn)。（5）、對(duì)確實(shí)冒名的患者進(jìn)行教育并變更身份，同時(shí)上報(bào)所屬地醫(yī)保處，按相關(guān)政策法規(guī)進(jìn)行處理和處罰。36、簡(jiǎn)述醫(yī)保醫(yī)師的職責(zé)？（可以圍繞熟知政策規(guī)定、核對(duì)身份、病歷書(shū)寫(xiě)、四個(gè)合理等方面敘述）【MeiWei_81重點(diǎn)借鑒文檔【 MeiWei_81 重點(diǎn)借鑒文檔】答： （ 1 ）熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍，自覺(jué)履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)規(guī)定。（ 2）認(rèn)真核對(duì)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)證、身份證等相關(guān)資料，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。（ 3）病歷記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、清楚。各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)、治療、用藥及出院帶藥等項(xiàng)目都要在

43、醫(yī)囑中進(jìn)行真實(shí)、詳細(xì)、完整的記錄，各項(xiàng)檢查化驗(yàn)報(bào)告單收載齊全。（4） 堅(jiān)持因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開(kāi)大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)，不降低服務(wù)質(zhì)量。（5） 堅(jiān)持主診負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，不得診斷升級(jí)，不得推諉拒收危重病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。（6） 嚴(yán)格遵守目錄外用藥、診療項(xiàng)目等政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行病人（或家屬）告知制度、簽字同意制度和門(mén)診統(tǒng)籌病種用藥及住院病人出院帶藥的規(guī)定。37 、請(qǐng)簡(jiǎn)述各級(jí)醫(yī)保對(duì)終末病歷的審核要求?（可圍繞以下幾個(gè)環(huán)節(jié)回答：診斷、病程醫(yī)囑醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)項(xiàng)目表、出院帶藥、要求修改完善的終末病歷）答： （一 ）、病歷中所有本次住院

44、費(fèi)用要與診斷、病程記錄、醫(yī)囑、檢查結(jié)果一致對(duì)應(yīng)；所發(fā)生的費(fèi)用病歷中要有依據(jù)和記錄；住院病歷診斷一定要書(shū)寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確，主要診斷務(wù)必為第一診斷（本次住院花費(fèi)最多、治療時(shí)間最長(zhǎng)、對(duì)患者危害最大的疾病為第一診斷）。（ 二 ） 、 病程書(shū)寫(xiě)嚴(yán)格堅(jiān)持四個(gè)合理：核實(shí)住院記費(fèi)與病程記錄和醫(yī)囑要完全吻合，達(dá)不到以下要求者即為違規(guī)病歷。（1） 合理檢查：各項(xiàng)檢查必須要有依據(jù)，并與醫(yī)囑、報(bào)告單、記賬相符，缺一不可。（2） 合理治療：各種治療一定要有依據(jù)，主要體現(xiàn)在病程記錄和醫(yī)囑中；治療費(fèi)記賬一定要與病程和醫(yī)囑相符。（3） 合理用藥：藥物使用【 MeiWei_81 重點(diǎn)借鑒文檔】【 MeiWei_81 重點(diǎn)借鑒文檔】

45、一定要有使用依據(jù)和適應(yīng)癥，并且符合我院用藥的有關(guān)規(guī)定。并發(fā)癥用藥必須要有明確診斷。（4） 合理收費(fèi)：各種收費(fèi)記賬項(xiàng)目醫(yī)囑和病程記錄中必須有詳細(xì)記載和充分的依據(jù)，無(wú)記載和依據(jù)者即為不合理收費(fèi)。不得隨意串換變通治療項(xiàng)目記賬。（ 三 ） 、自費(fèi)項(xiàng)目表護(hù)理、醫(yī)療一定分別填寫(xiě)簽名，所有自費(fèi)藥物必須寫(xiě)明用量、用法并必須有本人或家屬簽字同意。（四 ）、外傷、中毒病人應(yīng)在首次病程記錄及病歷中真實(shí)、詳盡的記錄外傷原因。不可寫(xiě)“因外傷后XXX、或不慎外傷”等模糊字眼。（五 ）、 單病種務(wù)必按限價(jià)收費(fèi)，不能按單病種收費(fèi)者，病歷中應(yīng)書(shū)寫(xiě)全部并發(fā)癥。（六 ）、出院帶藥醫(yī)保慢性病28 天，抗生素均應(yīng)小于7 天；出院記錄中

46、有用法、用量。38、簡(jiǎn)述醫(yī)保城鎮(zhèn)職工患者申請(qǐng)門(mén)診慢性病的方式與攜帶手續(xù)，并列舉10 種以上可申請(qǐng)的病種？答：申請(qǐng)辦法：根據(jù)患者所屬醫(yī)保區(qū)域，攜帶近三年門(mén)診病歷原件、近期住院的出院記錄或病歷復(fù)印件等相關(guān)資料，到人社部門(mén)進(jìn)行審批。人社部門(mén)根據(jù)申請(qǐng)者所申請(qǐng)的病種，定期組織醫(yī)療專(zhuān)家組進(jìn)行評(píng)審?？缮暾?qǐng)的病種：惡性腫瘤門(mén)診放化療；腎功能衰竭透析治療；器官移植抗排異治療；高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一）；慢性肺源性心臟??；支氣管哮喘；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、 肺、 腎、 肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）； 慢性再生障礙性貧血；白血病；骨

47、髓增生異常綜合癥；原發(fā)性血小板減少性紫癜；慢性腎炎、紫癜性腎炎；帕金森綜合癥；股骨頭壞死；重癥肝炎、肝硬化；腦血管?。X出血、腦梗塞、腦血管畸形） ；強(qiáng)直性脊柱炎；冠心病；艾滋??；硬皮?。幻撍枨什。徽嫘约t細(xì)胞增多癥；彌漫性肺間質(zhì)纖維化；重癥肌無(wú)力；肝豆?fàn)詈俗冃?；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??；血栓閉塞性脈管炎；風(fēng)濕性心臟??；重性精神疾??；擴(kuò)張型心肌病；原發(fā)性血小板增多癥；慢性阻塞性肺疾?。–ODP ） ；干燥綜合征；血友?。蛔泽w免疫性溶血性貧血；克羅恩病；結(jié)腸代食道手術(shù)后遺癥；結(jié)核病（在治療療程內(nèi)）。具體事宜請(qǐng)咨詢(xún)當(dāng)?shù)厣绫２块T(mén)。39、為減輕相關(guān)疾病職工參保患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2017 年部分抗腫瘤分子靶向藥納入

48、山東省醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，請(qǐng)列舉以下19 種藥品的名稱(chēng)？答：按照山東省人民政府關(guān)于建立職工大病保險(xiǎn)制度等有關(guān)要求，經(jīng)省人力資源社會(huì)保障廳組織專(zhuān)家評(píng)審談判，將19 種藥品納入我省醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，其中甲磺酸伊馬替尼片（膠囊）納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付；注射用地西他濱、注射用硼替佐米、來(lái)那度胺膠囊、培門(mén)冬酶注射液、達(dá)沙替尼片、吉非替尼片、鹽酸?？颂婺崞?、鹽酸厄洛替尼片、重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液、注射用曲妥珠單抗、貝伐珠單抗注射液、西妥昔單抗注射液、注射用雷替曲塞、蘋(píng)果酸舒尼替尼膠囊、甲磺酸阿帕替尼片、波生坦片、注射用重組人凝血因子IX和富馬酸替諾福韋二毗味酯片等18種藥品納入大病保險(xiǎn)支付。40、請(qǐng)列舉2

49、016 年聊城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法（試行）中規(guī)定66 種單病種付費(fèi)病種中的10 種以上疾病名稱(chēng)？答：原發(fā)性肺結(jié)核、血型播散型肺結(jié)核、活動(dòng)性肺結(jié)核（浸潤(rùn)型）、結(jié)核性胸膜炎、白內(nèi)障（超乳晶體植入）、翼狀胬肉、慢性淚囊炎、急性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、慢性化膿性中耳炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻竇炎、上頜竇囊腫、鼻息肉、慢性扁桃體炎、聲帶息肉、聲帶小結(jié)、垂體良性瘤、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腹股溝斜疝、腹股溝斜疝、股疝、 大隱靜脈曲張、肛瘺、肛周膿腫、外痔、內(nèi)痔及混合痔、痔瘡、肛瘺手術(shù)治療（復(fù)雜）、直腸脫垂、直腸良性腫瘤（息肉、腺瘤）、自發(fā)性氣胸、鞘膜積液、

50、精索靜脈曲張、隱睪、膽囊息肉、膽囊結(jié)石、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)游離體、椎間盤(pán)突出癥（微創(chuàng)消融）、椎間盤(pán)突出癥（椎間盤(pán)鏡）、椎間盤(pán)突出癥（髓核摘除）、肝囊腫、腎囊腫（后天性）、前列腺增生、乳腺惡性腫瘤、前列腺癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、甲狀腺惡性腫瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、甲狀舌管囊腫、卵巢良性腫瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤（子宮切除）、子宮肌瘤（肌瘤剔除）、乳腺良性腫瘤、骨折內(nèi)固定裝植取出。41 、聊城市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)沒(méi)有支付生活護(hù)理費(fèi)的人員申請(qǐng)?jiān)诙c(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理需要符合哪些條件？答： （一） 、因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部

51、或部分喪失，長(zhǎng)年臥床，生活無(wú)法自理，需要臨床醫(yī)療護(hù)理30 天以上的 ,可以申請(qǐng)?jiān)诙c(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理。（二） 、因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長(zhǎng)年臥床，生活無(wú)法自理，病情發(fā)生變化，需要醫(yī)護(hù)人員上門(mén)提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)30 天以上的 ,可以申請(qǐng)居家醫(yī)療護(hù)理。（三 ）、以下情況可以申請(qǐng)?jiān)诙?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療專(zhuān)護(hù)：（1） 因病情需長(zhǎng)期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；（2） 需要長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；（3） 因各種原因?qū)е禄杳裕唐谧≡褐委煵荒芎棉D(zhuǎn)的；（4） 患各種嚴(yán)重慢性病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理的；（5）

52、 其他術(shù)后仍需長(zhǎng)期住院維持、支持治療的；（6） 經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的其他符合享受醫(yī)療護(hù)理的情況。（42） 、請(qǐng)簡(jiǎn)述居民大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍？答： 關(guān)于明確居民大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍的通知魯人社辦發(fā)2015 68號(hào)中就居民大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍明確如下：（一 ）列入 山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（ 20RR 年版） 的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品，住院 （含當(dāng)?shù)匾?guī)定的門(mén)診慢性病或門(mén)診大?。﹤€(gè)人首先自付的藥品費(fèi)用。（二 ）、 山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍中排除的不予支付項(xiàng)目外的醫(yī)療費(fèi)用中，大型儀器檢查、部分治療項(xiàng)目個(gè)人首先自付的費(fèi)用，高值醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（如床位費(fèi)等）限價(jià)內(nèi)個(gè)人自付的費(fèi)用等。（ 三 ） 、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)（含住院、當(dāng)?shù)匾?guī)定的門(mén)診慢性病或門(mén)診大?。?，起付線(xiàn)以下個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下個(gè)人分擔(dān)費(fèi)用、最高支付限額以上個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。（ 四 ） 、轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，按規(guī)定先由個(gè)人支付的部分不納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。（43） 、請(qǐng)簡(jiǎn)述聊城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用的人群范圍？（一）具有本市戶(hù)籍且年滿(mǎn)18 周歲的農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（以下統(tǒng)稱(chēng)成年居民） ；（二）城鄉(xiāng)托幼機(jī)構(gòu)兒童、中小學(xué)校（含中專(zhuān)、技校）在校學(xué)生和其他具有本市戶(hù)籍、未滿(mǎn)18 周歲的居民（以下