常見疾病病因與治療方法——全面性發(fā)作

1、第三節(jié) 全面性發(fā)作全面性發(fā)作的神經(jīng)元癇性放電全面性發(fā)作的神經(jīng)元癇性放電起源于雙側(cè)大腦半球，特征是起源于雙側(cè)大腦半球，特征是發(fā)作時伴有意識障礙或以意識發(fā)作時伴有意識障礙或以意識障礙為首發(fā)癥狀。障礙為首發(fā)癥狀。一一、病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制（一）與遺傳關(guān)系密切（一）與遺傳關(guān)系密切150種以上少見的基因缺陷綜合征是以癲癇大發(fā)作或肌陣攣發(fā)作為臨床表現(xiàn)的，其中常染色體顯性遺傳疾病有25種，如結(jié)節(jié)性硬化和神經(jīng)纖維瘤病；常染色體隱性遺傳疾病約100種，如家族性黑蒙性癡呆和類球狀細(xì)胞型腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等，熱性驚厥的全身性發(fā)作與編碼電壓門控鈉通道亞單位（SCNlB）基因的突變有關(guān)。良性少年型肌陣攣性癲癇基因定

2、位于6q21.3。（二）大腦彌漫性損害（二）大腦彌漫性損害彌漫性損害大腦的病因如缺氧性腦病、中毒等。皮層癇性放電病灶的膠質(zhì)增生、灰質(zhì)異位、微小膠質(zhì)細(xì)胞瘤或毛細(xì)血管瘤改變。電鏡下病灶的神經(jīng)突觸間隙電子密度增加，癇灶周圍有大量星形細(xì)胞，改變了神經(jīng)元周圍的離子濃度，使興奮易于向周圍擴(kuò)散。二二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）失神發(fā)作（一）失神發(fā)作 1 1、典型失神發(fā)作、典型失神發(fā)作 通常稱為小發(fā)作（petit mal）。（1）無先兆和局部癥狀，突然意識短暫中斷，病人停止當(dāng)時的活動，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動，狀如“楞神”，約315秒；可伴有簡單的自動性動作，如擦鼻、咀嚼、吞咽等，一般不會跌倒，手中持物可能墜落，事

3、后對發(fā)作全無記憶，每日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次；（2）EEG：發(fā)作時呈雙側(cè)對稱3周/秒棘-慢波或多棘-慢波，發(fā)作間期可有同樣的或較短的陣發(fā)活動，背景波形正常；2、不典型失神發(fā)作、不典型失神發(fā)作（1）意識障礙發(fā)生及休止：較典型者緩慢，肌張力改變較明顯；（2）EEG：較慢而不規(guī)則的棘-慢波或尖-慢波，背景活動異常。 （二）肌陣攣發(fā)作（二）肌陣攣發(fā)作1、多為遺傳性疾?。?、多為遺傳性疾??；2、某一肌肉或肌群、某一肌肉或肌群呈突然短暫的快速收縮，顏面或肢體肌肉突然短暫跳動，單個出現(xiàn)，或有規(guī)律的反復(fù)發(fā)生。發(fā)作時間短，間隔時間長，一般不伴意識障礙，清晨欲覺醒或剛?cè)胨瘯r發(fā)作較頻繁。3、EEG多為棘-慢波、棘-慢波或

4、尖-慢波。（三）陣攣性發(fā)作（三）陣攣性發(fā)作1、年齡：、年齡：僅見于嬰幼兒，2、表現(xiàn)：、表現(xiàn)：全身重復(fù)性陣攣性抽搐；3、EEG：快活動、慢波及不規(guī)則 棘-慢波。（四）強(qiáng)直性發(fā)作（四）強(qiáng)直性發(fā)作1、年齡：、年齡：兒童及少年期多見；2、表現(xiàn)：、表現(xiàn)：睡眠中較多發(fā)作，全身肌肉強(qiáng)烈的強(qiáng)直性肌痙攣，使頭、眼和肢體固定在特殊位置，伴有顏面青紫、呼吸暫停和瞳孔散大；軀干強(qiáng)直性發(fā)作造成角弓反張，伴短暫意識喪失，一般不跌倒，持續(xù)30秒至1分鐘以上，發(fā)作后立即清醒；3、常伴自主神經(jīng)癥狀：、常伴自主神經(jīng)癥狀：面色蒼白、潮紅、瞳孔擴(kuò)大等。4、EEG：低電位10周/秒波，振幅逐漸增高。（五）全面性強(qiáng)直（五）全面性強(qiáng)直-陣

5、攣發(fā)作陣攣發(fā)作（generdized tonic-clonic seizure，GTCS）最常見的發(fā)作類型之一，也稱大發(fā)作（grand mal），特征是意識喪失和全身對稱性抽搐。發(fā)作分為三期：1、強(qiáng)直期、強(qiáng)直期（1）突然意識喪失，跌倒在地，全身骨豁肌呈持續(xù)性收縮；（2）上瞼抬起，眼球上竄，喉部痙攣，發(fā)出叫聲；口先強(qiáng)張，而后突閉，或咬破舌尖；（3）頸部和軀干先屈曲而后反張，上肢先上舉后旋再變?yōu)閮?nèi)收前旋，下肢自屈曲轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)烈伸直；（4）持續(xù)1020秒后，在肢端出現(xiàn)細(xì)微的震顫。 2、陣攣期、陣攣期（1）震顫幅度增大并延及全身成為間歇性痙攣，即進(jìn)入陣攣期；（2）每次痙攣都繼有短促的肌張力松弛，陣攣頻率

6、由快變慢，松弛期逐漸延長，本期持續(xù)約1/21分鐘；（3）最后一次強(qiáng)烈陣攣后，抽搐突然終止，所有肌肉松弛。 3、驚厥后期、驚厥后期（1）陣攣期以后尚有短暫的強(qiáng)直痙攣，造成牙關(guān)緊閉和大小便失禁；（2）呼吸首先恢復(fù)，心率、血壓、瞳孔等恢復(fù)正常，肌張力松弛，意識逐漸蘇醒；（3）自發(fā)作開始至意識恢復(fù)約歷時510分鐘；（4）清醒后常頭昏、頭痛、全身酸痛和疲乏無力，對抽搐全無記憶；（5）不少患者發(fā)作后進(jìn)入昏睡，個別在完全清醒前有自動癥或暴怒、驚恐等情感反應(yīng)。4、強(qiáng)直期和陣攣期、強(qiáng)直期和陣攣期（1）可見自主神經(jīng)征象如心率加快，血壓升高，汗液、唾液和支氣管分泌物增多，瞳孔擴(kuò)大等；（2）呼吸暫時中斷，皮膚自蒼白轉(zhuǎn)

7、為發(fā)紺，瞳孔散大、對光及深、淺反射消失，病理反射陽性。5、EEG強(qiáng)直期逐漸增強(qiáng)的彌漫性10周/秒波；陣攣期逐漸變慢的彌漫性慢波，附有間歇發(fā)作的成群棘波；驚厥后期呈低平記錄。（六）無張力性發(fā)作（六）無張力性發(fā)作1、肌肉張力、肌肉張力（1）部分或全身肌肉張力突然降低，造成頸垂、張口、肢體下垂或軀干失張力而跌倒，持續(xù)13秒鐘；（2）短暫意識喪失或不明顯的意識障礙，發(fā)作后立即清醒和站起。2、EEG多棘-慢波或低電位快活動。三三、診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷（一）診斷（一）診斷1、GTCS的診斷依據(jù)的診斷依據(jù)（1）發(fā)作史及其表現(xiàn)，關(guān)鍵是發(fā)作時有無意識喪失性；（2）間接證據(jù)：舌咬傷和尿失禁，或發(fā)生跌傷及醒

8、后頭痛、肌痛也有參考意義。2、失神發(fā)作、失神發(fā)作（1）特征性腦電表現(xiàn)；（2）結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷1、暈厥（、暈厥（syncope）（1）意識瞬時喪失：腦血流灌注短暫性全面降低，缺氧所致。（2）多有明顯誘因：如久站、劇痛、見血、情緒激動和嚴(yán)寒等，胸內(nèi)壓力急劇增高，如咳嗽、抽泣、大笑、用力、憋氣、排便、解尿等誘發(fā)。（3）發(fā)作先兆：常有惡心、頭暈、無力、震顫、腹部沉重感或眼前發(fā)黑等，與癲癇發(fā)作相比，摔倒時較緩慢。（4）自主神經(jīng)癥狀：面色蒼白、出汗，有時脈搏不規(guī)則，或伴有抽動、尿失禁。（5）四肢強(qiáng)直陣攣性抽搐：少數(shù)發(fā)生，多發(fā)生于意識喪失10秒鐘以后，持續(xù)時間短，強(qiáng)度較弱，與

9、癇性發(fā)作不同。（6）腦電圖和心電圖監(jiān)測：幫助鑒別。2、低血糖癥、低血糖癥（1）血糖水平：發(fā)作低于2mmol/L時，可產(chǎn)生局部癲癇樣抽搐或四肢強(qiáng)直發(fā)作，伴有意識喪失；（2）病因：胰島細(xì)胞瘤或長期服用降糖藥的型糖尿病患者；（3）既往病史：有助于確診。3、發(fā)作性睡?。?、發(fā)作性睡病（narcolepsy）（1）鑒別：因意識喪失和摔倒，易誤診為癲癇。（2）突然發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及摔倒癥等四聯(lián)癥。4、基底型偏頭痛、基底型偏頭痛（1）鑒別：因有意識障礙與失神發(fā)作鑒別；但發(fā)生緩慢，程度較輕，意識喪失前常有夢樣感覺；（2）偏頭痛：雙側(cè)，多伴眩暈、共濟(jì)失調(diào)、雙眼視物模糊或眼球運(yùn)動障礙；（3

10、）腦電圖：可有枕區(qū)棘波。5、假性癲癇發(fā)作（、假性癲癇發(fā)作（pseudoepileptic seizures）（1）又稱癔病性發(fā)作：多在情緒波動后發(fā)生，可有運(yùn)動、感覺、自動癥、意識模糊等類癲癇發(fā)作癥狀；（2）癥狀有戲劇性：表現(xiàn)雙眼上翻、手足抽搐和過度換氣，伴有短暫精神和情緒異常，無自傷和尿失禁。（3）特點(diǎn)：強(qiáng)烈的自我表現(xiàn)，精神刺激后發(fā)生，發(fā)作中哭叫、出汗和閉眼等，暗示治療可終止發(fā)作。（4）腦電監(jiān)測：有鑒別意義。國外報道，假性發(fā)作病人中10%左右可患有癲癇，癲癇伴有假性發(fā)作者為10%20%。特點(diǎn)特點(diǎn)癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作發(fā)作場合和特點(diǎn)發(fā)作場合和特點(diǎn)任何情況下，突然及刻板任何情況下

11、，突然及刻板式發(fā)作式發(fā)作有精神誘因及有人在有精神誘因及有人在場時，發(fā)作形式多樣場時，發(fā)作形式多樣眼位眼位上瞼抬起，眼球上串或轉(zhuǎn)上瞼抬起，眼球上串或轉(zhuǎn)向一側(cè)向一側(cè)眼瞼緊閉，眼球亂動眼瞼緊閉，眼球亂動面色面色發(fā)紺發(fā)紺蒼白或發(fā)紅蒼白或發(fā)紅瞳孔瞳孔散大，對光反射消失散大，對光反射消失正常，對光反射存在正常，對光反射存在摔傷，舌咬傷，摔傷，舌咬傷，尿失禁尿失禁可有可有無無BabinskiBabinski征征常為陽性常為陽性陰性陰性對抗被動運(yùn)動對抗被動運(yùn)動無無有有持續(xù)時間及終止持續(xù)時間及終止方式方式約約1 12 2分鐘，自行停止分鐘，自行停止可長達(dá)數(shù)小時，需安可長達(dá)數(shù)小時，需安慰及暗示治療慰及暗示治療四、

12、治療四、治療癲癇是可治性疾病，大多數(shù)預(yù)后較好。在最初5年內(nèi)70%80%緩解，其中50%可完全停藥。精確定位癲癇源，合理選擇手術(shù)治療可望使約80%難治性癲癇病患者徹底治愈。（一）藥物治療的一般原則（一）藥物治療的一般原則1、明確癲癇診斷，確定發(fā)作類型、明確癲癇診斷，確定發(fā)作類型 （1）及時服用抗癲癇藥物（AEDs）控制發(fā)作。（2）首次發(fā)作者在調(diào)查病因之前， 不宜過早用藥， 應(yīng)等到下次發(fā)作再決定是否用藥。（3）根據(jù)所用AEDs的毒副作用， 確定用藥時間和預(yù)后。用藥前說明治療癲癇的長期性、藥物毒副作用及生活中注意事項。2、病因治療、病因治療病因明確者如調(diào)整低血糖、低血鈣等代謝紊亂，手術(shù)治療顱內(nèi)占位性

13、病變，術(shù)后殘余病灶使繼續(xù)發(fā)作者，需藥物治療。3、根據(jù)發(fā)作類型選擇、根據(jù)發(fā)作類型選擇AEDs 發(fā)作類型發(fā)作類型一線一線AEDs二線或輔助二線或輔助AEDs單純及復(fù)單純及復(fù)雜部分性發(fā)雜部分性發(fā)作、部分性作、部分性發(fā)作繼發(fā)發(fā)作繼發(fā)GTCS卡馬西平、丙戊酸卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、苯鈉、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮巴比妥、撲癇酮氧異安定、氯硝氧異安定、氯硝西泮西泮GTCS卡馬西平、苯巴比卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉、苯妥、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、撲癇酮妥英鈉、撲癇酮乙酰唑胺、奧沙乙酰唑胺、奧沙西泮、氯硝西泮西泮、氯硝西泮特發(fā)性大發(fā)特發(fā)性大發(fā)作合并失神作合并失神發(fā)作發(fā)作首選丙戊酸鈉，其首選丙戊酸鈉，其次為

14、苯妥英鈉或苯次為苯妥英鈉或苯巴比妥巴比妥繼發(fā)性或性繼發(fā)性或性質(zhì)不明的質(zhì)不明的GTCS卡馬西平、苯妥英卡馬西平、苯妥英鈉或苯巴比妥鈉或苯巴比妥失神發(fā)作失神發(fā)作丙戊酸鈉、乙琥胺丙戊酸鈉、乙琥胺 乙酰唑胺、氯硝乙酰唑胺、氯硝西泮、三甲雙酮西泮、三甲雙酮強(qiáng)直性發(fā)強(qiáng)直性發(fā)作作卡馬西平、苯巴比卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉妥、苯妥英鈉奧沙西泮、氯硝奧沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉西泮、丙戊酸鈉失張力性失張力性和非典型失和非典型失神發(fā)作神發(fā)作奧沙西泮、氯硝西奧沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉泮、丙戊酸鈉乙酰唑胺、卡馬乙酰唑胺、卡馬西平、苯妥英鈉、西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇苯巴比妥、撲癇酮酮肌陣攣性肌陣攣性發(fā)作發(fā)作丙

15、戊酸鈉、乙琥胺、丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝西泮氯硝西泮乙酰唑胺、奧沙乙酰唑胺、奧沙西泮、氯硝西泮、西泮、氯硝西泮、苯妥英鈉苯妥英鈉嬰兒痙攣嬰兒痙攣癥癥促腎上腺皮質(zhì)激素促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、強(qiáng)地）、強(qiáng)地松、氯硝西泮松、氯硝西泮有中央有中央-顳顳部或枕部棘部或枕部棘波的良性兒波的良性兒童期癲癇童期癲癇卡馬西平或丙戊酸卡馬西平或丙戊酸鈉鈉Lennox-Gastaut綜合綜合征征首選丙戊酸鈉，次首選丙戊酸鈉，次選氯硝安定選氯硝安定4、常用劑量和不良反應(yīng)（表、常用劑量和不良反應(yīng)（表12-3）（1）藥物監(jiān)測： 藥物療效受藥物吸收、分布及代謝的影響，用藥應(yīng)采取個體化原則。兒童需按體重（kg）計算藥量，嬰

16、幼兒由于代謝較快，用量應(yīng)比年長兒童相對較大。 多數(shù)AEDs血藥濃度與藥效相關(guān)性明顯高于劑量與藥效相關(guān)性，因此，測定血藥濃度，即應(yīng)進(jìn)行藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring，TDM），檢測苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥及乙琥胺血藥水平，可提高用藥的有效性和安全性。 （2）不良反應(yīng)： 所有AEDs都有，最常見劑量相關(guān)性不良反應(yīng)，通常于用藥初始或增量時發(fā)生，與血藥濃度有關(guān)；多數(shù)為短暫性的，緩慢減量可明顯減少。進(jìn)食時服藥可減少惡心反應(yīng)。（3）特異反應(yīng)與劑量無關(guān)：難以預(yù)測。嚴(yán)重的特異反應(yīng)如皮疹、粒細(xì)胞缺乏癥、血小板缺乏、再生障礙性貧血和肝功能衰竭等可威脅生命。約1/4以上癲癇轉(zhuǎn)氨

17、酶輕度增高，但并不發(fā)展為肝炎或肝衰竭。5、堅持單藥治療原則、堅持單藥治療原則提倡小劑量開始的單藥治療，緩慢增量至能最大程度地控制發(fā)作而無不良反應(yīng)或反應(yīng)很輕的最低有效劑量。單藥治療癲癇約80%有效，切勿濫用多種藥物。成人劑量 （mg/d）藥物藥物成人劑量成人劑量起始起始 維持維持兒童劑兒童劑量量mg/（kgd）不良反應(yīng)（劑量相關(guān)）不良反應(yīng)（劑量相關(guān)）特異反應(yīng)特異反應(yīng)苯妥英苯妥英（PHT）200300500412胃腸道癥狀，毛發(fā)增多，胃腸道癥狀，毛發(fā)增多，齒齦增生，面容粗糙，齒齦增生，面容粗糙，小腦征，復(fù)視，精神癥小腦征，復(fù)視，精神癥癍癍骨髓、肝、心骨髓、肝、心損害，皮疹損害，皮疹卡馬西平卡馬西平

18、（CBZ）20060020001040胃腸道癥狀，小腦征，胃腸道癥狀，小腦征，復(fù)視，嗜睡，體重增加復(fù)視，嗜睡，體重增加骨髓與肝損害，骨髓與肝損害，皮疹皮疹苯巴比妥苯巴比妥（PB）6030026嗜睡，小腦征，復(fù)視，嗜睡，小腦征，復(fù)視，認(rèn)知與行為異常認(rèn)知與行為異常甚少見甚少見撲米酮撲米酮（PMD）6075015001025同苯巴比妥同苯巴比妥同苯巴比妥同苯巴比妥丙戊酸鹽丙戊酸鹽（VPA）500100030001070肥胖，震顫，毛發(fā)減少，肥胖，震顫，毛發(fā)減少，踝腫脹，嗜睡，肝功能踝腫脹，嗜睡，肝功能異常異常骨髓與肝損害，骨髓與肝損害，胰腺炎胰腺炎乙琥胺乙琥胺（ESM）50075015001075胃

19、腸道癥狀，嗜睡，小胃腸道癥狀，嗜睡，小腦癥狀，精神異常腦癥狀，精神異常少見，骨髓損少見，骨髓損害害加巴噴丁加巴噴?。℅BP）30012003600胃腸道癥狀，頭暈，體胃腸道癥狀，頭暈，體重增加，步態(tài)不穩(wěn)，動重增加，步態(tài)不穩(wěn)，動作增多作增多拉莫三嗪拉莫三嗪（LTG）25100500頭暈，嗜睡，惡心，神頭暈，嗜睡，惡心，神經(jīng)癥狀（與卡馬西平合經(jīng)癥狀（與卡馬西平合用時出現(xiàn)）用時出現(xiàn)）兒童多見兒童多見非氨酯非氨酯（FBM）4001800360015頭痛，頭暈，失眠，體頭痛，頭暈，失眠，體重減輕，胃腸道癥狀重減輕，胃腸道癥狀較多見，骨髓較多見，骨髓與肝損害與肝損害氨已烯酸氨已烯酸（VGB）5003000

20、頭痛，鎮(zhèn)靜，體重增加，頭痛，鎮(zhèn)靜，體重增加，視野縮小，精神異常視野縮小，精神異常（少見）（少見）托吡酯托吡酯（TPM）25200400震顫，頭痛，頭暈，小震顫，頭痛，頭暈，小腦征，腎結(jié)石，胃腸道腦征，腎結(jié)石，胃腸道癥狀，體重減輕，認(rèn)知癥狀，體重減輕，認(rèn)知或精神癥狀或精神癥狀6、聯(lián)合治療、聯(lián)合治療 （1）原則：30%以上病人需聯(lián)合治療。一種藥物不能控制發(fā)作或出現(xiàn)不良反應(yīng)，則需換用第二種AEDS，如合用乙琥胺和丙戊酸鈉治療失神或肌陣攣發(fā)作，或其一加用苯二氮類可有效。（2）注意：化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的藥物，如苯巴比妥和撲癇酮，氯硝西洋和地西泮等不宜聯(lián)合使用。合用兩種或多種AEDs常使藥效降低，易致慢性中毒而

21、使發(fā)作加頻。傳統(tǒng)AEDs都經(jīng)肝臟代謝，通過競爭可能抑制另一種藥的代謝。7、長期堅持、長期堅持AEDs控制發(fā)作后，必須堅持長期服用，除非嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)，不宜隨意減量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。8、增減藥物、停藥及換藥原則、增減藥物、停藥及換藥原則（1）增減藥物：增藥可適當(dāng)?shù)目?，必須逐一增減，減藥一定要慢，以利于確切評估療效和毒副作用；（2）停藥：遵循緩慢和逐漸減量原則，完全控制發(fā)作45年后，根據(jù)情況逐漸減量，減量1年左右時間內(nèi)無發(fā)作者方可停藥，一般需要半年甚至一年才能完全停用，以免停藥所致的發(fā)作；（3）換藥：應(yīng)在第1種藥逐漸減量時逐漸增加第2種藥的劑量至控制發(fā)作，并應(yīng)監(jiān)控血藥濃度。（二）傳統(tǒng)

22、（二）傳統(tǒng)AEDs藥物相互作用復(fù)雜，均經(jīng)肝代謝，多數(shù)血漿蛋白結(jié)合率高，肝臟或全身疾病時，應(yīng)注意調(diào)整劑量。1、苯妥英（、苯妥英（Phenytoin，PHT）對GTCS和部分性發(fā)作有效，加重失神和肌陣攣發(fā)作。胃腸道吸收慢，半清除期長，達(dá)到穩(wěn)態(tài)后成人可日服1次，兒童日服2次。因治療量與中毒量接近，不適于新生兒和嬰兒。不良反應(yīng)為劑量相關(guān)的神經(jīng)毒性反應(yīng)，如皮疹、齒齦增厚、毛發(fā)增生和面容粗糙，干擾葉酸代謝可發(fā)生巨紅細(xì)胞性貧血，建議同時服用葉酸。2、苯巴比妥（、苯巴比妥（Phenobarbital，PB）適應(yīng)證同苯妥英。小兒癲癇的首選藥物，對GTCS療效好，或用于單純及復(fù)雜部分性發(fā)作，對少數(shù)失神發(fā)作或肌陣攣

23、發(fā)作也有效，預(yù)防熱性驚厥。價格低廉，可致兒童興奮多動和認(rèn)知障礙，應(yīng)盡量少用。3、卡馬西平（、卡馬西平（Carbamazapine，CBZ）適應(yīng)證同苯妥英，是單純及復(fù)雜部分性發(fā)作的首選藥物，對復(fù)雜部分性發(fā)作療效優(yōu)于其他AEDs。治療34周后半清除期降低一半以上，需增加劑量維持療效。與其他藥物呈復(fù)雜而難以預(yù)料的交互作用，20%病人白細(xì)胞減少至4109/L以下，個別可短暫降至2109/L以下。4、丙戊酸鈉（、丙戊酸鈉（Valproato，VPA）廣譜抗癲癇藥。良好控制失神發(fā)作和GTCS，胃腸道吸收快，抑制肝的氧化、結(jié)合、環(huán)氧化功能，與血漿蛋白結(jié)合力高，與其他AEDS有復(fù)雜的交互作用。半衰期短，聯(lián)合治

24、療時半清除期為89小時。 因有引起致死性肝病的危險，2歲以下嬰兒有內(nèi)科疾病時禁用此藥治療。也用于單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作及部分性發(fā)作繼發(fā)GTCS；GTCS合并失神小發(fā)作的首選藥物。5、撲癇酮（、撲癇酮（Primidone，PMD）適應(yīng)證是GTCS，對單純及復(fù)雜部分性發(fā)作有效。經(jīng)肝代謝成為具抗癇作用的苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺（phenylethyl malonamide）。6、乙琥胺（、乙琥胺（Ethosuxamide，ESX）僅用于單純失神發(fā)作和肌陣攣。吸收快，約25%以原型由腎排泄，與其他AEDs很少相互作用，幾乎不與血漿蛋白結(jié)合。（三）新型（三）新型AEDs多經(jīng)腎排泄，腎功能損害應(yīng)調(diào)

25、整劑量；血漿蛋白結(jié)合率低，藥物間相互作用少。1、加巴噴丁（、加巴噴?。℅abapentin，GBP）不經(jīng)肝代謝，以原型由腎排泄。治療部分性發(fā)作和GTCS。2、拉莫三嗪（、拉莫三嗪（Lamotrigine，LTG）起始劑量應(yīng)小，經(jīng)68周逐漸增加劑量。對部分性發(fā)作、GTCS和Lennov-Gastaut綜合征有效。胃腸道吸收完全，經(jīng)肝代謝。3、非氨脂（、非氨脂（Felbamate，F(xiàn)BM）單藥治療部分性發(fā)作和Lennox-Gastaut綜合征。胃腸道吸收好，90%以原型經(jīng)腎排泄?？砂l(fā)生再生障礙性貧血和肝毒性，其他AEDs無效時才考慮試用。4、氨己烯酸（、氨己烯酸（Vigabatrin，VGB）用于

26、部分性發(fā)作、繼發(fā)GTCS和Tennox-Gastcmut綜合征，對嬰兒痙攣癥有效，也可用作單藥治療。經(jīng)胃腸道吸收，主要經(jīng)腎臟排泄。不可逆性抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶，增強(qiáng)CABA能神經(jīng)元作用。有精神病史的病人不宜應(yīng)用。5、托吡酯（、托吡酯（Topiramate，TPM）亦稱妥泰（Toamax）：天然單糖基右旋果糖硫代物，可作為丙戊酸的替代藥物。對難治性部分性發(fā)作、繼發(fā)GTCS、Lennox-Gastaut綜合征和嬰兒痙攣癥等有效。遠(yuǎn)期療效好，無明顯耐受性，大劑量也可周作單藥治療。卡馬西平和苯妥英可降低托吡酯血藥濃度，托吡酯也可降低口服避孕藥的療效及增加苯妥英的血藥濃度。（四）（四）AEDS的藥代動力學(xué)

27、的藥代動力學(xué)1、血藥濃度、血藥濃度藥物口服吸收后分布于血漿和各種組織內(nèi)。多數(shù)AEDs部分地與血漿蛋白相結(jié)合，僅游離部分透過血腦屏障發(fā)揮作用。常規(guī)所測血藥濃度是血漿內(nèi)總濃度，當(dāng)血漿蛋白或蛋白結(jié)合部位異常增多或減少時，雖藥物血漿總濃度不變，其游離部分卻異常減少或增多，出現(xiàn)藥物作用與血藥濃度的預(yù)期相矛盾的現(xiàn)象。2、藥物半清除期、藥物半清除期（elimination half-life）反映藥物通過代謝或排泄而清除的速度；穩(wěn)態(tài)（steady state）是指藥物吸收和清除閾達(dá)到平衡的狀態(tài)，只有在達(dá)到穩(wěn)態(tài)時測得的血藥濃度才可靠，而一種藥物達(dá)到穩(wěn)態(tài)的時間大致相當(dāng)于其5個半清除期的時間。 為了減少AEDs血

28、濃度的過大波動，應(yīng)以短于穩(wěn)態(tài)時的藥物半清除期1/31/2的間隔服用。半清除期為24小時或更長時間的AEDs。每日服用1次即可維持治療血藥濃度，于睡前服可避免藥物達(dá)峰濃度時的鎮(zhèn)靜作用。（五）手術(shù)治療（五）手術(shù)治療1、考慮手術(shù)治療基本條件、考慮手術(shù)治療基本條件（1）長時間正規(guī)單藥治療，或先后用兩種AEDs達(dá)到最大耐受劑量，或經(jīng)一次正規(guī)、聯(lián)合治療仍不見效者；（2）難治性癲癇（intractable epilepsy）：指復(fù)雜部分性發(fā)作患者用各種AEDs治療難以控制發(fā)作，血藥濃度在正常范圍之內(nèi)，并治療2年以上，每月仍有4次以上發(fā)作者。（3）難治性部分性發(fā)作者： 最適宜手術(shù)治療。2、最理想的適應(yīng)證、最理想的適應(yīng)證始自大腦皮質(zhì)的癲癇放電。手術(shù)切除后不會產(chǎn)生嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。3、常用的手術(shù)方法、常用的手術(shù)方法（1）前顳葉切除術(shù)：難治性復(fù)雜部分性癲癇的經(jīng)典手術(shù)；（2）顳葉以外的腦皮質(zhì)切除術(shù)：局灶性癲癇治療的基本方法；（3）癲癇病灶切除術(shù)；（4）胼胝體部分切除術(shù)；（5）大腦半球切除術(shù)；（6）多處軟腦膜下橫切術(shù)（multiple subpial transection）：適于致癇灶位于腦重要功能皮質(zhì)區(qū)的部分性發(fā)作，如角回及緣上回、中央前后回、優(yōu)勢半球Broca區(qū)、Wernicke區(qū)等，不能行皮質(zhì)切除術(shù)