胸腔積液見習(xí)巡診20170516

1、胸腔積液 案例案例郭某某，女，郭某某，女，3838歲，歲，20072007年年4 4月月1212日日入院入院右肺癌術(shù)后右肺癌術(shù)后3 3年，年，9 9程化療后，喘憋加重半月程化療后，喘憋加重半月余余患者3年前診斷明確為右下肺中-低分化腺癌，行右下肺葉切除術(shù)，術(shù)后分期為B期，予輔助化療4程后休療，后出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，PET可見右胸膜、縱隔淋巴結(jié)以及右腎上腺高代謝病灶，予一線及二線治療5程。案例案例07-107-1出現(xiàn)右頸靜脈怒張，查出現(xiàn)右頸靜脈怒張，查D-DimerD-Dimer明顯明顯升高升高（1-19：940ug/l，1-26：600ug/l），血管B超無陽性發(fā)現(xiàn)，考慮局部血栓形成，給予抗凝治療后

2、癥狀好轉(zhuǎn)。07-407-4覺喘憋加重，復(fù)查覺喘憋加重，復(fù)查CTCT與07-3比較“左側(cè)胸腔積液較前明顯增多，左肺新見斑片影；余右肺斑片、實(shí)變影、右肺門軟組織腫塊影、右側(cè)胸水、腎上腺區(qū)腫塊影同前。”案例案例入院入院查體查體2007-04-122007-04-12T36.5，P120bpm，R20bpm，BP110/65mmHg，SaO2 93%。右側(cè)呼吸音低，左上肺呼吸音增強(qiáng)，左下肺呼吸音減弱，叩診濁音。面及頸部輕度水腫，右側(cè)10-12前肋有壓痛，局部皮膚有水腫，無雙下肢水腫。雙側(cè)病理征陰性。B B超顯示雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)標(biāo)記，胸穿置管引流超顯示雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)標(biāo)記，胸穿置管引流案例案例Blo

3、od Rt: WBC 9.2109/L，N 74.7%，Hb 140g/lPLT 148109/L肝腎功肝腎功：ALT 25U/L，ALB 36g/l，Cr 82umol/lUCG：未見異常D-Dimer 566ug/l測肘靜脈壓44.5cm胸水外觀總細(xì)胞數(shù)/ulWBC/ul單核% 多核% 黎氏 比重TP g/lALB g/lALP U/lLDH U/l積液/血清TP比積液/血清LDH比 其他4月16日黃色有凝1.024 302019900.450.39細(xì)菌培養(yǎng)（-）涂片找抗酸桿菌（-）4月20日同1.018 251423840.370.33

4、案例案例2007-04-222007-04-22患者訴面部水腫、下肢水腫，憋氣較前好轉(zhuǎn)。查體：體溫正常、P105bpm，R 20/分，SaO2 96%，面部水腫，下肢輕中度可凹性水腫。肺部聽診同前。鎖骨下靜脈發(fā)現(xiàn)血栓，繼續(xù)抗凝治療。2007-4-242007-4-24力比泰+卡鉑+C225叩診濁音范圍擴(kuò)大雙下肢深靜脈、下腔靜脈等B超未見異常案例案例2007-04-272007-04-27患者訴右側(cè)胸腔不適，乏力明顯，無明顯胸痛，無皮疹，體溫37.3。引流胸水顏色鮮紅，量約400-500mlWBC 11.37x109/L，N 91.1%，PLT 145x109/L，凝血&D-Dimer均

5、正常2007-4-292007-4-29博來霉素30mg左胸腔內(nèi)注射，用藥后左胸腔輕度疼痛，發(fā)熱，T 38.5，無咳嗽，咯血胸水淡紅色20ml案例案例胸水性質(zhì)？胸水性質(zhì)？可能的診斷？可能的診斷？需要鑒別的診斷？需要鑒別的診斷？需要的輔助檢查？需要的輔助檢查？基礎(chǔ)知識胸水生理胸水病理胸水分析治療胸膜腔液體生理胸膜腔液體生理支氣管血管支氣管血管肺泡毛細(xì)血管肺泡毛細(xì)血管肋間血管肋間血管淋巴管淋巴管壁層胸膜壁層胸膜臟層胸膜臟層胸膜胸膜腔胸膜腔 正常人胸腔內(nèi)約有正常人胸腔內(nèi)約有5-15ml液體液體 每每24小時有小時有500-1000ml液體滲液體滲出與再吸收出與再吸收液體流入液體流入斯塔林公式斯塔林公

6、式Flow = k x (Pmv - Ppmv) - s(mv - pmv) k：微血管屏障的液體傳導(dǎo)系數(shù)Pmv：微血管壓力Ppmv：微血管周圍靜水壓pmv：微血管周圍蛋白滲透壓pmv：微血管蛋白滲透壓s：總蛋白反應(yīng)系數(shù)外來水：腦脊液、腹水、尿液體流入增加液體流入增加Flow = k x (Pmv - Ppmv) - s(mv - pmv) k：水通透性增加Pmv：主要是靜脈壓升高Ppmv：明顯肺不張pmv：微血管周圍蛋白滲透壓pmv：低蛋白血癥s：蛋白通透性增加液體流出減少液體流出減少淋巴管淋巴管內(nèi)在因素：細(xì)胞因子和炎癥產(chǎn)物(內(nèi)毒素)內(nèi)分泌異常(甲減)輻射或藥物(化療)引起的損傷癌癥浸潤淋巴

7、管解剖學(xué)異常(黃甲綜合征)外在因素：呼吸運(yùn)動受限淋巴管受外源性壓迫淋巴孔阻塞胸腔內(nèi)壓降低可用液體量降低胸膜腔穿刺術(shù)胸膜腔穿刺術(shù)意義意義：臨床醫(yī)生通過胸腔積液分析聯(lián)合臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)方法可診斷出約75%患者發(fā)生胸腔積液的原因適應(yīng)證適應(yīng)證：不明原因的，厚度大于1cm的新發(fā)胸腔積液。胸腔積液分析胸腔積液分析一、肉眼觀察一、肉眼觀察 顏色淡黃色：漏出液血性：惡性，創(chuàng)傷，血胸（胸水Hct50%外周血）乳白色：乳糜胸/膽固醇過高棕褐色：長期血性滲出或阿米巴膿腫破裂黑色：黑曲霉菌感染；氣味尿味：尿胸瘺惡臭：厭氧菌感染性狀粘性：間皮瘤膿性：膿胸有碎片：類風(fēng)濕性胸膜炎魚醬樣：阿米巴膿腫破裂二、特征描述二、特征描述

8、 確定是漏出液還是滲出液漏出液漏出液：胸內(nèi)靜水壓和滲透壓失衡導(dǎo)致，可伴發(fā)于充血性心衰、腎病或胸膜腔外的疾?。▉碜云渌幌兜囊后w移動）滲出液滲出液：感染、惡性腫瘤、免疫反應(yīng)、淋巴管異常、非感染性炎癥、醫(yī)源性原因、來自膈下的液體移動胸腔積液分析胸腔積液分析胸腔積液分析胸腔積液分析二、特征描述二、特征描述 確定是漏出液還是滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)： 胸水蛋白/血清蛋白0.5 胸水LDH200U/L（or2/3血清LDH正常值高限） 胸水LDH/血清LDH0.6滿足上述任意一條診斷滲出液；否則診斷漏出液特異性83%：容易把漏出液判為滲出液胸腔積液分析胸腔積液分析三、常規(guī)、病理分析三、常規(guī)、病理分析細(xì)

9、胞總數(shù)500106/L：滲出液10000106/L：細(xì)菌性肺炎、急性胰腺炎、狼瘡性胸膜炎50000106/L：復(fù)雜肺炎旁積液，如膿胸500-5000106/L：結(jié)核，惡性積液白細(xì)胞總數(shù)及分類單核為主：結(jié)核、腫瘤、真菌、心包剝脫術(shù)后、黃甲綜合征多核為主：PE、肺炎旁積液、胰腺炎黎氏實(shí)驗(yàn)陽性多為滲出液比重滲出液：1.018 漏出液5%，不太可能為結(jié)核瘤細(xì)胞四、生化分析四、生化分析pH7.35：SLE及惡性Glu漏出液與血糖相近Glu3.3，或0.5倍血糖：RA、SLE、結(jié)核性胸腔積液、膿胸、惡性胸腔積液TP40g/L：結(jié)核性胸水TC/TGTC： 6.5mmol/L 時為膽固醇性胸腔積液（假性乳糜胸

10、），見于陳舊性結(jié)核、RA、癌性、肝硬化，TG正常TG: 1.24mmol/L（110mg/dl） 提示乳糜胸乳糜試驗(yàn)蘇丹III染色。陽性：乳糜胸 陰性：假性乳糜胸胸腔積液分析胸腔積液分析五、腫瘤、免疫、病原學(xué)分析五、腫瘤、免疫、病原學(xué)分析胸腔積液分析胸腔積液分析腫瘤標(biāo)記物NSE：小細(xì)胞肺癌 CEA：20ug/L，胸液/血清CEA1，診斷惡性胸腔積液的敏感性和特異性超過90%淀粉酶胰腺炎、食管破裂、惡性（但不特異）LDH化膿性或惡性明顯升高ADA40U/L 提示結(jié)核感染（若無間皮細(xì)胞特異性更高），感染性、化膿性升高；腫瘤性、RA、SLE下降病原學(xué)結(jié)核：抗酸染色、TB/NTM核酸測定、分支桿菌培養(yǎng)

11、PCP：六胺銀染色細(xì)菌涂片、培養(yǎng)（需氧/厭氧）、藥敏真菌涂片、染色、藥敏奴卡菌涂片、培養(yǎng)T.SPOT.TB胸腔積液分析胸腔積液分析六、免疫分析六、免疫分析結(jié)核和惡性胸腔積液淋巴細(xì)胞升高，前者以CD4+輔助細(xì)胞為主，后者CD4+細(xì)胞數(shù)量及CD4+/ CD8+比值較前者低腫瘤性胸腔積液胸液IL-1、IL-2、sIL-2R、PDGF、TNF等常下降，低于結(jié)核性胸膜炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高 治療治療原則：胸腔積液消除和病因治療漏出液：糾正病因后胸腔積液可自行吸收。僅出現(xiàn)呼吸困難時需引流滲出液：結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液化膿性胸膜炎結(jié)核性

12、胸膜炎結(jié)核性胸膜炎局部：胸腔穿刺抽液盡快抽盡（但抽液每次不宜超過1000ml）胸膜反應(yīng)：立即停止抽液，患者平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml。全身：正規(guī)抗癆治療全身：糖皮質(zhì)激素降低炎癥反應(yīng)，減輕結(jié)核中毒癥狀常用劑量：潑尼松20-30mg qd，4-6周惡性胸腔積液惡性胸腔積液有癥狀才需要處理多數(shù)需要胸腔置管引流：迅速再積累胸膜固定術(shù)（向胸腔內(nèi)打滑石粉）胸膜切除術(shù)/胸膜剝脫術(shù)抗腫瘤治療：放療/化療膿胸膿胸全身正確使用抗生素徹底引流胸腔積液胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解藥物：效果不確定胸腔鏡清創(chuàng)術(shù)VATS胸膜剝脫術(shù)/胸廓改形術(shù)支持療法：高蛋白、高維生素、高能量，糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡06

13、-8 CT：右側(cè)胸膜肥厚并少許胸腔積液06-12 PET：右側(cè)胸膜、中縱膈、右肺門代謝增高結(jié)節(jié)07-1 右側(cè)頸外靜脈顯露、局部側(cè)枝形成上腔靜脈綜合征 D-dimer增高（1-19:940g/l）07-4 喘憋加重，面部、頸部輕度水腫 CT：“左側(cè)胸腔積液較前明顯增多，左肺新見斑片陰影，余右肺斑片、實(shí)變影、右肺門軟組織應(yīng)、右側(cè)胸水、腎上腺區(qū)腫塊影同前”肺癌胸膜轉(zhuǎn)移肺癌胸膜轉(zhuǎn)移-惡性胸腔積液？惡性胸腔積液？惡性胸腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查和/或胸膜活檢為癌癥陽性06年8月CT：右側(cè)胸膜肥厚并少許胸腔積液06年12月PET：右側(cè)胸膜、中縱膈、右肺門代謝增高結(jié)節(jié)本例：07年4-18、19、27及5-8胸水病理

14、均未見瘤細(xì)胞胸水4月27日4月28日5月14日CA242150.3CEACA12521271379210.78CA1992966.622.64CA50135.4血4月16日5月8日 5月17日CA125626.6378.3250CEA1.361.991.6CA125：CA125不僅是卵巢癌的特異性標(biāo)志物。子宮肌瘤、肝硬化伴或不伴腹水、盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、肺癌和胰腺癌、任何原因引起的胸腔積液或腹腔積液https:/ summary estimates of the sensitivity and specificity of these tumour marker

15、s were as follows: CA 125, 0.48/0.85CA 125, 0.48/0.85; CA 15-3, 0.51/0.96; CA 19-9, 0.25/0.96; CYFRA 21-1, 0.55/0.91 for diagnosing MPE.Liang, Q. L., et al. (2008). Diagnostic accuracy of tumour markers for malignant pleural effusion: a meta-analysis. Thorax 6363(1): 35-41.07年年1月月-上腔靜脈上腔靜脈綜合征綜合征局部血栓

16、形成？D-dimer明顯升高，抗凝治療好轉(zhuǎn)。可能和恩度使用有一定關(guān)系。Trousseau綜合征？ 上腔靜脈綜合征（SVCS）是一組由于通過上腔靜脈回流到右心房的血流部分或完全受阻相互影響所致的癥候群，為腫瘤常見的急癥?；颊叱霈F(xiàn)急性或亞急性呼吸困難和面頸腫脹。檢查可見面頸、上肢和胸部淤血，水腫，進(jìn)而發(fā)展為缺氧和顱內(nèi)壓增高，需要緊急處理。原發(fā)腫瘤或增大的縱隔淋巴結(jié)外部壓迫上腔靜脈所致，或者由腫瘤直接侵襲上腔所致？血管外科會診除外外壓因素致右頸外靜脈擴(kuò)張07年年1月處理及后續(xù)月處理及后續(xù)速碧林（低分子肝素）抗凝治療10余天，仍有局部血管顯露，但頸部脹感減輕MRA（鈦夾）、增強(qiáng)CT（患者擔(dān)心過敏）未行

17、出院后逐漸好轉(zhuǎn)時間時間外觀外觀總細(xì)胞總細(xì)胞數(shù)數(shù)/lWBC/l單核單核%多核多核%黎氏黎氏比重比重4-16黃色有凝1.0244-20黃色有凝1.0184-26黃色渾濁123025232+1.0224-27紅色渾濁37000826814+測不出5-14黃色渾濁500035502080+1.0245-21黃色微混66900+1.03多核WBC為主，提示？胸水TP g/lALB g/lALP U/lLDH U/l積液/血清TP比積液/血清LDH比 其他4-16302019900.450.39細(xì) 菌 培養(yǎng)（）涂 片 找抗酸桿菌（）4-202514238

18、40.370.334-26261620930.430.33乳 糜 試驗(yàn)（+）4-272917-187-55-21442671442-蘇 丹 I I I（-）ADA19.3U/L2007-04-1607-4覺喘憋加重，復(fù)查CT與07-3比較“左側(cè)胸腔積液較前明顯增多，左肺新見斑片影；余右肺斑片、實(shí)變影、右肺門軟組織腫塊影、右側(cè)胸水、腎上腺區(qū)腫塊影同前?！比朐汉驜超定位予胸腔置管引流胸水外觀總細(xì)胞數(shù)/ulWBC/ul單核% 多核% 黎氏 比重TP g/lALB g/lALP U/lLDH U/l積液/血清TP比積液/血清LDH比 其他4月16日黃色有凝塊146066090

19、10+1.024 302019900.450.39細(xì)菌培養(yǎng)（-）涂片找抗酸桿菌（-）4月20日同1.018 251423840.370.33檢查檢查Blood Rt: WBC 9.2109/L，N 74.7%，Hb 140g/l，PLT 148109/L肝腎功：ALT 25U/L，ALB 36g/l，Cr 82umol/lUCG：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見異常凝血功能：D-Dimer 566ug/l測肘靜脈壓44.5cm (正常值30145mmH20)BUS：雙側(cè)鎖骨下靜脈血栓形成處理處理予低分子肝素抗凝，胸腔引流，利尿等治療監(jiān)測凝血，血白蛋白，電解質(zhì)等2007-4-26因胸

20、管引流不暢，4-26 B超重新定位再次胸穿置管，引流深黃色胸液1300ml胸水 外觀 總細(xì)胞數(shù)/ulWBC/ul單核%多核%黎氏 比重 TP g/lALB g/lALP U/lLDH U/l積液/血清TP比積液/血清LDH比 4月26日黃色渾濁1230 25232+1.022261620930.43 0.332007-4-27引流400-500ml胸水，呈鮮紅色血常規(guī)：WBC 11.37109 /L;N91.1%,Hb 131g/L,PLT 145109/L。PT+A、D-Dimer均正常診斷？原因？胸水 外觀 總細(xì)胞數(shù)/ulWBC/ul單核%多核%黎氏 比重 TP g/lALB g/lALP

21、 U/lLDH U/l積液/血清TP比積液/血清LDH比 4月27日紅色渾濁37000826814+測不出2917-187-血性積液 穿刺損傷可導(dǎo)致假性血性胸腔積液紅細(xì)胞比容50%外周血：血胸紅細(xì)胞比容1%：無意義原因：腫瘤、結(jié)核、風(fēng)濕性、出血性、創(chuàng)傷或內(nèi)臟損傷處理處理暫停低分子肝素使用，臨時止血處理，觀察胸水顏色變化，注意監(jiān)測血常規(guī)變化。（胸腔積血需進(jìn)行胸腔引流置管，至出血停止，若出血不止或不能充分引流則需手術(shù)治療。）4-29 WBC 6.69109/L，N 88.1%，Hb 139g/l，PLT 109109/L，胸水量減少，色變淡，繼續(xù)抗凝治療4-30胸管引流不暢拔除5-3再次置管引流，

22、胸腔注化療藥，此后每日引流500-1000ml，5-4 Blood Rt: WBC 10.13109/L，N 81.4%，Hb 127g/l，PLT 118109/L；肝腎功：ALT 33U/L，ALB 29g/l，Cr 65.6umol/l5-10至5-12引流明顯減少，為淺黃渾濁液體。后續(xù)后續(xù)5-12 T38.1；血常規(guī) WBC 9.45109/L，N 89.9%，Hb 140g/l，PLT 164109/L5-13 引流1200ml5-13至5-15 體溫波動在37.2- 38.7間斷咳少量黃白稀痰胸水 外觀 總細(xì)胞數(shù)/ulWBC/ul單核%多核%黎氏 比重 TP g/lALB g/lA

23、LP U/lLDH U/l其他5-14 黃色渾濁5000 3550 2080+1.024392461199 乳糜乳糜試驗(yàn)試驗(yàn)（+）5月月14日日乳糜胸乳糜胸考慮胸導(dǎo)管受損或腫瘤阻塞導(dǎo)管引起（治療包括基礎(chǔ)疾病治療、胸膜腔引流術(shù)、飲食調(diào)整、胸膜固定術(shù)、胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)和介入處理等）患者家屬對核素檢查或介入處理有顧慮，位未予以處理感染胸水 外觀 總細(xì)胞數(shù)/ulWBC/ul單核%多核%黎氏比重 TP g/lALB g/lALP U/lLDH U/l其他5月21日黃色微混66900 +1.03 442671442蘇丹III（-）ADA19.3U/L8月月8日再次入院日再次入院血常規(guī)：WBC 7.82109/L N 79.3% Hgb133g/L, PLT 142109/L8-9 血生化：ALT17 IU/L，K3.1mmol/L， Na 134 mmol/L