腦震蕩臨床路徑

1、可編輯腦震蕩臨床路徑（一）、適用對象。第一診斷為腦震蕩（二）、診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - - 神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi) 生出版社），王忠誠神經(jīng)外科學 （湖北科學技術出版社）等國內、 外臨床治療指南。1 1、受傷史、傷后意識短暫昏迷、近事遺忘、無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。2 2、各種輔助檢查方法明確診斷：顱骨平片未見骨折；腰穿測壓在正 常范圍、腦脊液沒有紅細胞；腦電圖僅見低至高波幅快波；頭顱 CTCT 檢查平掃及增強掃描均為陰性。（三）、治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - - 神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi) 生出版社），王忠誠神經(jīng)外科學 （湖北科學技術出版社）等國內、 外

2、臨床治療指南。1 1、一般治療（臥床休息，減少外接刺激） 。2 2、藥物治療：給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥藥物。（四）、標準住院日為 7-147-14 天。（五）、進入路徑標準。1 1、第一診斷必須符合腦震蕩。 2 2、當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理并不 影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）、住院期間檢查項目。入院后必須完成的檢查：可編輯（1 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2 2）肝腎功能、電解質、凝血功能、血糖。（3 3）頭顱 CTCT 平掃。（七）、出院標準。1 1、 頭痛、頭暈癥狀緩解或消失。2 2、 無惡心嘔吐等癥狀。3 3、復查頭顱 CTC

3、T 平掃結果陰性。可編輯、腦震湯臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦震蕩患者姓名： _性別： _ 年齡： _門診號： _ 住院號： _住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰標準住院日：7-147-14天時間住院第 1 1 天住院第 2 2 天主要診療工作完成詢問病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項目制訂初步治療方案 對患者進行有關腦震蕩的宣教上級醫(yī)師查房明確下一步診療計劃完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交代病情重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)外科護理常規(guī)一級護理普通飲食應用脫水劑觀神志瞳孔 1 1 次/2/2 小時神經(jīng)營養(yǎng)藥物 臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)血糖、血型、凝血功能。頭顱 C

4、TCT 平掃止吐藥物（酌情）其他檢查（酌情）長期醫(yī)囑：神經(jīng)外科護理常規(guī) 一級護理普通飲食應用脫水劑觀神志瞳孔 1 1 次/4/4 小時神經(jīng)營養(yǎng)藥物 臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達復查頭顱 CTCT （酌情）主要 護理工作入院宣教健康宣教：疾病相關知識根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導患者完成相關 檢查完成護理記錄 記錄入院時患者體重和腹圍基本生活和心理護理 觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、 各種癥狀變化，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并 記錄正確執(zhí)行醫(yī)囑認真完成交接班病情 變異記錄無 有，原因：1 1 .2 2.無 有，原因：1 1 .2 2.護士 簽名醫(yī)師 簽名可編輯時 間住院第 3-53-5 天住院第 6-106

5、-10 天住院第 10-1410-14 天主 要診 療工 作上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價治療療效，調 整治療藥物根據(jù)癥狀變化調整治療方案上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價治療療效，根據(jù)患者癥狀變化調整治療藥物根據(jù)癥狀變化調整治療方案上級醫(yī)師查房，確定患者可以 出院完成上級醫(yī)師查房記錄、出院 記錄、出院證明書和病歷首頁 的填寫通知出院向患者交待出院注意事項及隨診時間 若患者不能出院，在病程記錄 中說明原因和繼續(xù)治療的方 案重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：神經(jīng)外科護理常 規(guī) 一級護理普通飲食神經(jīng)營養(yǎng)藥物脫水藥物臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下 達肝腎功、電解質復查頭顱 CTCT長期醫(yī)囑：神經(jīng)外科護理常規(guī)二級護理普通飲食神經(jīng)營養(yǎng)藥物 臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達出院醫(yī)囑：今日出院普通飲食出院帶藥門診隨診主 要 護理 工 作基本生活和心理 護理監(jiān)督患者病情變 化正確執(zhí)行醫(yī)囑認真完成交接班基本生活和心理護理監(jiān)督患者病情變化正確執(zhí)行醫(yī)囑認真完成交接班幫助患者辦理