ERCP講義20151215

1、 ERCPERCP消化內(nèi)科消化內(nèi)科 楊雅閣楊雅閣lEndoscopic Retrograde Cholangiopancreatographyl內(nèi)鏡下 逆行 膽胰管造影術(shù)l是應(yīng)用十二指腸鏡對(duì)膽胰管開口進(jìn)行插管和注射造影劑，使膽胰管在X線下顯影，以診斷、治療胰膽系統(tǒng)疾病的一項(xiàng)檢查技術(shù)。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用診斷性ERCP：l用于懷疑有膽系、胰腺疾病和一些其他相關(guān)疾病的診斷，l是目前公認(rèn)的診斷胰膽疾病的金標(biāo)準(zhǔn) 治療性ERCP：l膽總管結(jié)石診治l膽管良惡性狹窄的診治l胰腺疾病的診治禁忌癥禁忌癥l1. 嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者l2. 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（膽源性除外）l3. 對(duì)碘造影劑過敏操作器

2、械操作器械導(dǎo)絲導(dǎo)絲 長度：260、400、480 cm 直徑：0.018、0.025、0.035、0.038 直頭、J型頭 不同硬度：黃斑馬 綠斑馬作用：插管 超選膽管 測(cè)量狹窄段長度造影造影導(dǎo)管導(dǎo)管u6-7Fr，尖端逐漸變細(xì)至3-5Fru優(yōu)勢(shì)：頭短纖細(xì)，便于插管u劣勢(shì)：不能隨意調(diào)整角度切開刀切開刀l切開刀：調(diào)整刀弓（拉、松、塑形）l目的：插管、超選膽管（刀弓反彈）擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張氣囊乳頭氣囊擴(kuò)張（EPBD）l 氣囊大小- 結(jié)石、膽管l氣囊中部置于狹窄部位l 注射稀釋的造影劑（1:1）透視-狹窄環(huán)消失/預(yù)定口徑取石網(wǎng)籃取石網(wǎng)籃網(wǎng)籃越過結(jié)石后再張開網(wǎng)籃越過結(jié)石后再張開回拉并上下晃動(dòng)網(wǎng)籃將結(jié)石陷入回拉

3、并上下晃動(dòng)網(wǎng)籃將結(jié)石陷入回收網(wǎng)籃使其處于半閉合狀態(tài)回收網(wǎng)籃使其處于半閉合狀態(tài)先下后上，先小后大先下后上，先小后大避免一次套取過多結(jié)石避免一次套取過多結(jié)石網(wǎng)籃變形及時(shí)修整網(wǎng)籃變形及時(shí)修整取石球囊取石球囊體外檢查氣囊是否完好，在結(jié)石上方充盈氣囊，結(jié)石取出最后造影檢查鼻膽引流管鼻膽引流管作用：充分引流、解除梗阻、控制感染操作方法操作方法插鏡插鏡尋找乳頭尋找乳頭插管方法插管方法l先造影，后插管l造影導(dǎo)管插管l切開刀插管l使用導(dǎo)絲引導(dǎo)l選擇性插管l乳頭針刀切開乳頭括約肌切開（乳頭括約肌切開（EST)EST)l器械:拉式弓形刀，保留導(dǎo)絲l電流:純切、混合或脈沖模式l方向:膽道軸線（1112點(diǎn)）l速度:緩緩

4、勻速，避免“原地不動(dòng)”或“拉鏈?zhǔn)健眑長度:以便于結(jié)石取出為原則鼻膽管放置方法鼻膽管放置方法鼻膽管引流術(shù)（鼻膽管引流術(shù)（ENBDENBD）膽總管結(jié)石的膽總管結(jié)石的ERCP診療診療ERCP ESTERCP ESTERCP并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治l急性膽管炎l急性胰腺炎l出血l穿孔l結(jié)石嵌頓ERCP術(shù)后急性膽管炎術(shù)后急性膽管炎l有殘留結(jié)石者要引流l有梗阻者要引流l存在梗阻時(shí)，如果無引流條件者，造影要謹(jǐn)慎膽道支架膽道支架肝門膽管癌肝門膽管癌肝門膽管癌肝門膽管癌ERCP術(shù)后胰腺炎的原因術(shù)后胰腺炎的原因l胰管內(nèi)注入過量造影劑l反復(fù)胰管顯影（技術(shù)、解剖因素：憩室等）l導(dǎo)絲、導(dǎo)管、取石籃等造成胰管的機(jī)械損傷l

5、乳頭水腫，影響胰液排泌l共同通路，括約肌痙攣，膽汁反流進(jìn)入胰管l乳頭切開，造成胰管開口周圍組織凝固l存在梗阻因素（結(jié)石、腫瘤）ERCP術(shù)后胰腺炎的防治術(shù)后胰腺炎的防治l選擇性插管（避免胰管顯影）l提高操作技術(shù)（操作時(shí)間不宜過長）l不要過分強(qiáng)調(diào)成功率l確定插入膽管后再注入造影劑l存在梗阻因素者，放置引流l可能出現(xiàn)胰腺炎者收入院觀察l預(yù)防藥物的應(yīng)用（烏司他丁、善寧）EST術(shù)后出血的防治術(shù)后出血的防治ESTEST術(shù)后出血及止血術(shù)后出血及止血EST術(shù)后出血的防治術(shù)后出血的防治穿孔的原因穿孔的原因機(jī)械損傷l食管、胃、十二指腸l操作不當(dāng)、病人因素切開穿孔l切開方向偏移、切開過大l結(jié)石過大造成撕裂穿孔的診斷穿孔的診斷l(xiāng)插管偏離膽胰管方向l造影劑彌散l腹膜后積氣穿孔的處理穿孔的處理l保守治療l手術(shù)治療病例分享病例分享 患者，女，46歲，間斷腹痛6月，為中上腹持續(xù)性腹痛，劇烈難忍。既往長期飲酒，無其他慢性疾病史及