不良事件報(bào)告及分析

1、1不良事件報(bào)告與分析不良事件報(bào)告與分析護(hù)理安全小組護(hù)理安全小組 吳換好吳換好2存在問題存在問題1、如何界定不良事件？類別/性質(zhì)/程度2、到底那些不良事件應(yīng)該上報(bào)護(hù)理部3、我們?cè)趺垂烙?jì)還有多少不良事件仍未上報(bào)。4、怎樣分析數(shù)據(jù)，怎樣用現(xiàn)有數(shù)據(jù)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量和病人結(jié)局。3主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、什么是不良事件二、根據(jù)護(hù)理管理工作規(guī)范，建立不良事件報(bào)告處理制度。登記/報(bào)告/分析三、反思及調(diào)整4什么是不良事件？什么是不良事件？l2002年9月1日國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例對(duì)醫(yī)療事故醫(yī)療事故的定義是：l醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成

2、患者人身?yè)p害的事故強(qiáng)調(diào)過失及對(duì)患者的損害強(qiáng)調(diào)過失及對(duì)患者的損害。5什么是不良事件？什么是不良事件？ 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)：醫(yī)療不良事件是指因診療活動(dòng)而非疾病本身所造成可能的人身?yè)p害，包括診療的失誤及相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。 廣東省護(hù)理管理工作規(guī)范2010版：不良事件是指與患者疾病的自然病程或潛在問題無(wú)關(guān)的，導(dǎo)致預(yù)期的患者死亡，或永久性功能喪失。 廣義的定義是在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件（即非正常的過程和結(jié)局）6什么是不良事件？什么是不良事件？1、非正常醫(yī)療行為：凡違反政策法規(guī)/診療技術(shù)規(guī)范/護(hù)理常規(guī)，技術(shù)規(guī)范，制度等行為。2、無(wú)論有無(wú)患者損害/傷害，無(wú)論有無(wú)當(dāng)事人之外

3、的人知道，無(wú)論有無(wú)實(shí)際發(fā)生（隱患和幾近錯(cuò)誤事件），都屬于不良事件。3、造成患者損傷的醫(yī)療事故當(dāng)然是不良事件。4、醫(yī)療不良事件不一定有過失，不一定帶來患者傷害。5、藥品不良反應(yīng)不屬于事件的范疇。7那些不良事件需要上報(bào)？那些不良事件需要上報(bào)？1、只要是非正常醫(yī)療行為，無(wú)論有無(wú)造成傷害都要上報(bào)。2、醫(yī)療行為對(duì)患者造成傷害的屬于上報(bào)范疇。3、造成病人糾紛、投訴和醫(yī)療事故的屬于上報(bào)范疇。8不良事件的分類不良事件的分類-按嚴(yán)重度按嚴(yán)重度美國(guó)：級(jí)數(shù)1（嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)）級(jí)數(shù)2（高度風(fēng)險(xiǎn)）級(jí)數(shù)3（中度風(fēng)險(xiǎn)）級(jí)數(shù)4（低度風(fēng)險(xiǎn)） 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故分為四級(jí)：一級(jí)：造成病人死亡，重度殘疾的；二級(jí)：造成患者中度殘疾、器

4、官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。三、造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的，除需要額外的探視、評(píng)估和觀察外，還需住院、延長(zhǎng)住院時(shí)間、會(huì)診等特別處理。四、造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的，事件雖然造成傷害，但不需或只需稍微的的處理或觀察，如捏傷、擦傷?；蛐桀~外的探視或觀察，但僅需簡(jiǎn)單的處理，如縫合、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。9不良事件的分類不良事件的分類-按性質(zhì)按性質(zhì)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)級(jí)事件（警告事件）級(jí)事件（不良后果）級(jí)事件（未造成后果事件）級(jí)事件（隱患事件） 廣東省護(hù)理管理工作規(guī)范級(jí)事件（警告事件）級(jí)事件（不良后果事件）級(jí)事件（未造成后果事件）級(jí)事件（隱患事件）10護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

5、護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)（相當(dāng)于4級(jí)） ：事件在執(zhí)行前被制止；級(jí)（相當(dāng)于3級(jí)） ：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；級(jí)（相當(dāng)于2級(jí)） ：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床 觀 察及輕微處理。級(jí)（相當(dāng)于2級(jí)） ：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一 步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。級(jí)（相當(dāng)于1級(jí)） ：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù) 理級(jí)別緊急處理。級(jí)（相當(dāng)于1級(jí)） ：永久性功能喪失。11不良事件的分類不良事件的分類-按類別按類別 衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則要求上報(bào)的類型為：血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率、脫管發(fā)生率、VAP、壓瘡發(fā)生率等。 廣東省臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南61項(xiàng)指標(biāo)可能引起不良結(jié)局的53項(xiàng)指標(biāo)廣東省

6、臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南： 14項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。 8個(gè)專科的47項(xiàng)指標(biāo)中的39項(xiàng)指標(biāo)屬于護(hù)理安全不良事件。12不良事件的分類不良事件的分類-按類別按類別 廣東省臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1、使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生例數(shù)2、高危藥物外滲的發(fā)生率3、輸血反應(yīng)發(fā)生率4、護(hù)士發(fā)生銳器傷的例數(shù)5、PICC置管病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率6、壓瘡發(fā)生率7、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率8、失禁病人皮膚損傷發(fā)生率9、患者跌倒發(fā)生率10、患者走失發(fā)生率11、患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)12、運(yùn)送患者意外事件發(fā)生率13、患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟腱攣縮及肌肉萎縮發(fā)生例數(shù)14、深靜脈血栓的發(fā)生例數(shù)廣東省臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南： 專

7、科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)?？谱o(hù)理質(zhì)量指47項(xiàng)指標(biāo)中的39項(xiàng)標(biāo)屬于護(hù)理安全不良事件的范疇，8項(xiàng)正項(xiàng)的指標(biāo)不屬于護(hù)理不良事件的范疇。包括：血透：患者血壓控制合格率，患者飲食知識(shí)正確掌握合格率，患者營(yíng)養(yǎng)狀況合格率，患者營(yíng)養(yǎng)狀況合格率，透析充分性達(dá)標(biāo)率。糖尿病專科：患者糖尿病知識(shí)掌握合格率。急診專科：急救車、急救箱物品及藥物完好率。ICU：患者口腔清潔合格率。13不良事件：藥物事件不良事件：藥物事件 葒物事件：和藥品不良反應(yīng)含義不同。藥品不良事件是指因果關(guān)系尚未確定的反應(yīng)。此反應(yīng)感覺能肯定是由該藥引起的，國(guó)際上給藥品不良事件的定義為：藥品不良事件是指藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系。從

8、提取醫(yī)囑到備藥用藥的全過程使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生例數(shù)。 使用藥物錯(cuò)誤包括：錯(cuò)識(shí)的藥品、錯(cuò)誤的劑量、錯(cuò)誤的劑型、錯(cuò)誤的藥品準(zhǔn)備、貼錯(cuò)標(biāo)簽、額外劑量、錯(cuò)誤的給藥技術(shù)、錯(cuò)誤的給藥途徑、錯(cuò)誤的患者、遺漏錯(cuò)誤、過期藥品、變質(zhì)藥品、錯(cuò)識(shí)的時(shí)間，14不良事件：藥物事件不良事件：藥物事件指標(biāo)名稱使用藥物錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)指標(biāo)分子和分母納入因子全年使用藥物錯(cuò)誤發(fā)生率指標(biāo)分子和分母除排因子發(fā)生藥物不良反應(yīng)的患者適用對(duì)象所有使用藥物治療的住院和門診患者計(jì)算公式每月平均使用藥物錯(cuò)識(shí)的發(fā)生例數(shù)=全年使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生總例數(shù)1215不良事件：藥物事件不良事件：藥物事件指標(biāo)定義藥物錯(cuò)誤是指藥物在治療過程中，凡與醫(yī)療護(hù)理行為，醫(yī)療產(chǎn)品

9、，程序與系統(tǒng)相關(guān)的因素，發(fā)生可見預(yù)防的藥物使用不當(dāng)或病人傷害的事件。可能發(fā)生在處方的開立，醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄，藥品的指標(biāo)，包裝與命名，藥品的調(diào)劑，分送，給藥，病人教育，監(jiān)管與使用過程。注意事項(xiàng)1、凡發(fā)生在給藥過程中的錯(cuò)誤均列入藥物錯(cuò)誤指標(biāo)中。2、無(wú)論有無(wú)發(fā)生在患者身上，無(wú)論有無(wú)傷害，均屬于上報(bào)范疇。3、在給藥過程中發(fā)生的錯(cuò)誤，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)和介入，而使其原本可能導(dǎo)致意外，傷害或疾病的事件或情況并未真正發(fā)生，也應(yīng)列入使用藥物錯(cuò)誤指標(biāo)。16不良事件：跌倒事件不良事件：跌倒事件指標(biāo)名稱指標(biāo)名稱跌倒發(fā)生率跌倒發(fā)生率指標(biāo)分子和分母納入因子分子：所有的除外雙腳以外的身體任何部位非預(yù)期性跌落地面或其他平面的患者，無(wú)論有

10、無(wú)身體傷害。指標(biāo)分子和分母除排因子排除預(yù)期的動(dòng)作或行為適用對(duì)象所有的住院和門診患者及家屬計(jì)算公式住院患者跌倒發(fā)生率%=單位時(shí)間住院患者發(fā)生跌倒病人數(shù)單位時(shí)間內(nèi)住院患者的總?cè)藬?shù)100%17不良事件：跌倒事件不良事件：跌倒事件指標(biāo)定義跌倒事件：凡是發(fā)生在任何場(chǎng)所任何場(chǎng)景下，不論有無(wú)造成身體傷害的非預(yù)期性跌坐或滑坐在地面，包括因肢體無(wú)力或扶持不住而不得不緩緩坐于地上。除雙腳以外的身體任何部位觸地都屬于跌倒的范疇注意事項(xiàng)1、門診病人跌倒按例數(shù)計(jì)算。2、同一患者在住院期間發(fā)生一次以上的跌倒，以跌倒的次數(shù)計(jì)算，并分析跌倒的原因。18衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療安全不良事件醫(yī)療安全不

11、良事件管理的要求管理的要求 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件的制度和流程。 有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件上報(bào)，建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全不良事件系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。 定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息安全資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。19廣東省護(hù)理安全不良事件的登記廣東省護(hù)理安全不良事件的登記報(bào)告進(jìn)程報(bào)告進(jìn)程 2008年前：實(shí)施差錯(cuò)事故的登記報(bào)告制度，被動(dòng)上報(bào)。 2008年至今：實(shí)施無(wú)懲罰的不良事件登記報(bào)告制度，主動(dòng)上報(bào)。20我院護(hù)理安全不良事件的登記我院護(hù)理安全不良事件的登記報(bào)告進(jìn)程報(bào)告進(jìn)程 2008年前： 實(shí)施差錯(cuò)事故的登記報(bào)告制度，被動(dòng)上報(bào)。 2008年至今：無(wú)懲罰的的制度。主動(dòng)登記報(bào)告。 完善了通報(bào)指引、流程及管理規(guī)定

12、，開展分享通報(bào)及提醒活動(dòng)，開始實(shí)施信息化管。21護(hù)理不良事件的報(bào)告 1、以病人安全為首要的安全文化的塑造。 2、構(gòu)建從結(jié)構(gòu)面到過程面和終末面的不良事件的登記報(bào)告管理體系。22護(hù)理安全不良事件的報(bào)告以病人安全為首要的安全文化的塑造（1）無(wú)懲罰理念貫徹到每個(gè)人，理念滲透循序漸進(jìn)。（2）得到領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士支持。（3）通過全院大會(huì)、院內(nèi)通訊、網(wǎng)絡(luò)以病人安全為首要的安全文化的塑造 (4) 新進(jìn)人員訓(xùn)練23護(hù)理安全不良事件的報(bào)告 新進(jìn)人員訓(xùn)練最短時(shí)間內(nèi)了解推動(dòng)病人安全的政策。異常事件通報(bào)與處理流程(包括報(bào)告單填寫說明）全體員工教育訓(xùn)練（每人每年至少2小時(shí)）每年4次異常事件統(tǒng)計(jì)分析反饋每年2次醫(yī)療安全相關(guān)課程（

13、病人安全指引）24護(hù)理安全不良事件的報(bào)告從結(jié)構(gòu)面到過程面和終末面的管理體系l 結(jié)構(gòu)面：1、建立自上而下的組織架構(gòu)。2、建立無(wú)懲罰的的報(bào)告制度。3、完善上報(bào)指引、上報(bào)流程、管理規(guī)定及不良事件的定義分類。4、建立登記報(bào)告平臺(tái)。5、完善各種登記表格。25護(hù)理安全不良事件的報(bào)告建立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下的護(hù)理安全小組護(hù)理安全小組成員組成：由內(nèi)、外、婦、門急診、輔助各科室人員。職責(zé)：1、在護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、制訂和完善護(hù)理安全管理的各項(xiàng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，建立健立科學(xué)有效的護(hù)理安全質(zhì)理管理體系。3、每季度對(duì)全院護(hù)理安全管理進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析研究，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施。4、對(duì)護(hù)理不

14、良事件及時(shí)進(jìn)行分析、討論，提交處理意見上交護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)。5、負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行安全防范知識(shí)培訓(xùn)。26我院護(hù)理不良事件報(bào)告處理理制度我院護(hù)理不良事件報(bào)告處理理制度 1、在護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。2、各護(hù)理單元有防范護(hù)理不良事件的各種預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3、護(hù)理部建立有效的護(hù)理不良事件上報(bào)流程，保證信息上報(bào)及時(shí)、有效及保密。4、凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常醫(yī)療事件均屬不良事件，需要主動(dòng)上報(bào)，根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5、各護(hù)理單元建

15、立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。6、發(fā)生不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。7、發(fā)生護(hù)理不良事件后及時(shí)上報(bào)：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)和科主任。護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部。8、各護(hù)理單元認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”。由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，以及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。不論是院外發(fā)生或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫“壓瘡報(bào)告單”。9、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織對(duì)護(hù)理不良事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，分析事件發(fā)生原因，提出整改措施。對(duì)于性質(zhì)比較嚴(yán)重、難于定性的護(hù)理不良事件（護(hù)理不良事件屬于級(jí)及級(jí)以上），必須請(qǐng)護(hù)理部參

16、與討論。10、護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)護(hù)理單元發(fā)生的不良事件進(jìn)行總結(jié)，護(hù)理部每月對(duì)全院發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行總結(jié)。對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)做認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制定改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。11、建立護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告文化氛圍。對(duì)發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人不予懲罰，但如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。12、護(hù)理事故的管理參照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)行。27護(hù)理安全不良事件的報(bào)告流程護(hù)理安全不良事件的報(bào)告流程發(fā)生不良事件報(bào)告當(dāng)班組長(zhǎng)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)首先給予最恰當(dāng)?shù)奶幚恚?/p>

17、將傷害降到最低網(wǎng)上上報(bào)提交護(hù)理部總結(jié)分析28護(hù)理安全不良事件的時(shí)限護(hù)理安全不良事件的時(shí)限分類分類時(shí)限時(shí)限幾近錯(cuò)誤、無(wú)傷害或造成病人輕度傷害者（、級(jí)）常規(guī)每月初報(bào)告造成病人中度傷害、重度傷害者（級(jí)）24小時(shí)內(nèi)報(bào)告造成病人極重度傷害或死亡者（級(jí)）重大緊急事件立即上報(bào)29護(hù)理安全不良事件的報(bào)告護(hù)理安全不良事件的報(bào)告建立護(hù)理安全不良事件登記及共享平臺(tái)書面OA網(wǎng)絡(luò) 登記平臺(tái)的作用1、收集資料2、登記3、反饋提醒及通報(bào)30管理指引：管理指引：哪些事件需要進(jìn)行個(gè)案哪些事件需要進(jìn)行個(gè)案RCA？1 、起因于系統(tǒng)問題事件。2 、嚴(yán)重后果的異常事件（如：病人死 亡、嚴(yán)重傷害等）或警訊事件。3 、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為一級(jí)或二級(jí)

18、的事件。4 、第一次出現(xiàn)的不良事件。31 進(jìn)行進(jìn)行RCA的步驟的步驟第一階段組建RCA小組定義要解決的問題收集資料第三階段根本原因的確認(rèn)問為什么/如何引起？第四階段執(zhí)行“改善計(jì)劃）第地二階段尋批找所有與事件相關(guān)的原因事件發(fā)生時(shí)間及流程的確認(rèn)護(hù)理部進(jìn)行根本原因分析和護(hù)理部進(jìn)行根本原因分析和魚骨圖的培訓(xùn)魚骨圖的培訓(xùn)32原因分析（因果圖）接接輸輸液液紅紅燈燈率率高高人環(huán)境材料方法機(jī)醫(yī)生不合作工作欠計(jì)劃性護(hù)士對(duì)病人輸液情況了解不足個(gè)別護(hù)士欠協(xié)作精神及主動(dòng)性病人不合作自動(dòng)調(diào)速護(hù)士解釋不足輸液瓶數(shù)多液量少輸液器出故障走廊長(zhǎng)未能充分合理利用治療車配藥治療室不足班種職責(zé)編排欠完善輸液順序安排不當(dāng)配藥計(jì)劃不當(dāng)3

19、3l過程面：過程面：1、護(hù)理部帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行特殊個(gè)案的根本原因分析。2、制定改進(jìn)措施并監(jiān)控措施落實(shí)情況。3、對(duì)特殊事件進(jìn)行安全提醒。4、發(fā)生嚴(yán)重傷害的護(hù)理安全不良事件，立即上報(bào)，并妥善處理，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。護(hù)理安全不良事件的報(bào)告護(hù)理安全不良事件的報(bào)告34護(hù)理安全不良事件的報(bào)告匯總護(hù)理安全不良事件的報(bào)告匯總 護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表序序號(hào)號(hào)科室科室發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間當(dāng)事當(dāng)事人人職職稱稱工作年限工作年限不良事件類型不良事件類型造成結(jié)果造成結(jié)果 不良事件分級(jí)不良事件分級(jí)0 0級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)35資料的收集、調(diào)查及匯總資料的收集、調(diào)查及匯總資料收集不全面事件涉及的專項(xiàng)資料不齊全

20、，完善資料收集內(nèi)容。思考是否應(yīng)用跌倒、壓瘡、用藥、管道等專項(xiàng)事件的收集內(nèi)容規(guī)范和要求。36護(hù)理安全不良事件的報(bào)告護(hù)理安全不良事件的報(bào)告l終末面：終末面：1、對(duì)各項(xiàng)不良事件進(jìn)行專項(xiàng)的總結(jié)和分析。 2、根據(jù)分析情況進(jìn)行系統(tǒng)流程的改造。37我院不良事件通報(bào)成效我院不良事件通報(bào)成效 20082011年上報(bào)例數(shù)逐年上升，2011年報(bào)告比例為0.19%計(jì)算公式：A / B=42/22205% =0.19A:2011年通報(bào)量(42件)B: 2011年病床數(shù)* 床位使用率 360日/平均住院日數(shù)(4381.09 360/7.74=22205) -衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則要求三級(jí)醫(yī)院每年大于20件/100床位 我

21、院各年上報(bào)不良事件例數(shù)我院各年上報(bào)不良事件例數(shù) 38護(hù)理安全不良事件的報(bào)告護(hù)理安全不良事件的報(bào)告l醫(yī)療安全不良事件的數(shù)量不能直接反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量的高低，也就是說醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的數(shù)量不和質(zhì)量成正比，也不成反比，只有當(dāng)所有的不良事件都能夠上報(bào)時(shí)，降低次數(shù)、降低嚴(yán)重傷害、改進(jìn)流程，才能表示質(zhì)量提升改進(jìn)。l持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全不良事析系統(tǒng)的敏感性，降低漏報(bào)率，提高上報(bào)率，降低發(fā)生率。（衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)）39以跌倒為例，對(duì)不良事件進(jìn)行以跌倒為例，對(duì)不良事件進(jìn)行分析和改善分析和改善1、了解醫(yī)院病人跌倒特性2、審視防跌倒的評(píng)估、措施及登記上報(bào)分析是否完善3、持續(xù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，降低跌倒的發(fā)生及降低不良結(jié)局40

22、2011年年4月月-2012年年4月月10例跌倒案例分析例跌倒案例分析跌倒病區(qū)分析跌倒病區(qū)分析：內(nèi)科最多，其次為神經(jīng)外科國(guó)際：內(nèi)科病人最多，其次為外科，如心臟、腫瘤、貧血、及長(zhǎng)期臥床、中風(fēng)和失禁病人思考思考：對(duì)產(chǎn)科、兒科病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估跌倒病區(qū)跌倒病區(qū)412011年年10例跌倒案例的分析例跌倒案例的分析跌倒發(fā)生年齡：跌倒發(fā)生年齡：大于60歲的病人有6例，占60%，20-30歲的3例，占30%。必須同樣重視對(duì)低跌倒風(fēng)險(xiǎn)病人防跌倒評(píng)分的重視。國(guó)際：65歲以上老人容易發(fā)生跌倒，研究以女性為多。 跌倒發(fā)生年齡 422011年年10例跌倒案例的分析例跌倒案例的分析跌倒發(fā)生班別：跌倒發(fā)生班別：N班 P班和A班國(guó)際：47.5%為大夜班，其次為小夜班，白班僅為19.6%思考思考：全院N班的