腦干出血病人護(hù)理查房（課堂PPT）

1、1神經(jīng)內(nèi)科 姜敏2病例匯報 46床，劉朝蘭，女，71歲，患者主因突發(fā)意識不清伴嘔吐2小時與2015年4月7日入院，頭顱CT示腦橋出血，在ICU住院治療22天于4月29日10點(diǎn)轉(zhuǎn)入我科，查體：老年女性，昏迷狀，四肢癱，左側(cè)瞳孔呈針尖樣，無對光反射，右側(cè)瞳孔2mm，對光反應(yīng)遲鈍。氣管切開，雙肺呼吸音低，可聞及干性啰音，雙側(cè)巴氏征陽性。3異常實(shí)驗(yàn)室檢查 白蛋白34.7g/l,氯97mmol/l,h紅細(xì)胞3.63g/l,D-二聚體3331ng/ml.4護(hù)理問題 1、昏迷：與腦干出血有關(guān) 2、軀體移動障礙：與四肢癱瘓、昏迷有關(guān) 3、肺部感染：與長期臥床、氣管切開有關(guān) 4、壓瘡：與長期臥床有關(guān) 5、營養(yǎng)失

2、調(diào)：與不能進(jìn)食、鼻飼有關(guān) 6、潛在的并發(fā)癥：腦疝、下肢深靜脈血栓形成。5護(hù)理措施 1、體位與活動：絕對臥床，盡量減少搬動。 2、保持病室安靜，減少探視，床頭抬高15-30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。 3、飲食護(hù)理：鼻飼給予高熱量、高蛋白、富含維生素、纖維素易消化的流質(zhì)飲食。 4、藥物管理 （1）正確使用脫水藥物；用藥期間注意觀察進(jìn)出量是否平衡，有無脫水、低血鉀等水、電解質(zhì)紊亂情況；定時監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能等。 。6護(hù)理措施 （2）正確使用降壓藥物，監(jiān)測血壓；血壓過高時，容易增加再出血的危險性，血壓過低時，易造成腦灌注壓不足，預(yù)后差。 5、監(jiān)測生命體征：注意血壓、脈搏、體溫及呼吸的情況。

3、7并發(fā)癥的護(hù)理 1、腦水腫：腦出血后48小時腦水腫達(dá)到高峰，維持3-5天或更長，腦水腫可使顱內(nèi)壓增高和到導(dǎo)致腦疝，是腦出血的主要死因，內(nèi)科采用甘露醇、速尿、甘油果糖等藥物脫水降顱壓。病情加重者，做好術(shù)前準(zhǔn)備，行外科手術(shù)治療。 2、中樞性高熱：主要是由下丘腦部體溫調(diào)節(jié)中樞受損所致，表現(xiàn)體溫迅速上升，出現(xiàn)39-40C高熱，解熱鎮(zhèn)痛劑無效，物理降溫有效。8并發(fā)癥的護(hù)理 3、水電解質(zhì)紊亂：由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能的紊亂、意識障礙、進(jìn)食減少、嘔吐、中樞性高熱、等原因尤其是應(yīng)用脫水劑治療時，可出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥等，應(yīng)及時處理。關(guān)注進(jìn)出量、電解質(zhì)化驗(yàn)結(jié)果、注意正確補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉，低鈉血癥患者補(bǔ)鈉速度不能

4、過快。 4、吞咽困難：給予飲食前，可先作飲水試驗(yàn)（師生操作），評估患者是否存在吞咽困難、誤吸的危險。中重度吞咽苦難患者，給予插胃9并發(fā)癥的護(hù)理 管鼻飼營養(yǎng)液；需長期鼻飼（超過4周），應(yīng)考慮經(jīng)皮胃造瘺。 5、應(yīng)激性潰瘍：患者出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、呃逆、腹脹、黑便等情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、使用抑制胃酸分泌、保護(hù)胃粘膜等藥物。 6感染：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防肺部感染及10并發(fā)癥的護(hù)理 泌尿系統(tǒng)感染。 7、其他并發(fā)癥有：下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺水腫、心肌梗塞、癲癇等。11何謂氣管切開術(shù) 是切開氣管頸段前壁（甲狀軟骨上），插入特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急

5、救手術(shù)。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因引起的呼吸道梗阻或經(jīng)氣管內(nèi)插管無效的病人。1213氣管切開術(shù)的目的s保持呼吸道通暢，保證有效通氣。14氣管切開后的護(hù)理s1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋雙層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器，定時以紫外線消毒室內(nèi)空氣，每天按時通風(fēng)。s15氣管切開后的護(hù)理s2、病人體位顱內(nèi)壓增高患者低枕以利于呼吸道分泌物排出，吼部手術(shù)及鼻飼病人取半臥位，根據(jù)病情也可給予側(cè)臥位，經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運(yùn)動不致停滯，要經(jīng)常叩背。16氣管切開后的護(hù)理s3、護(hù)士了解氣管套管的結(jié)構(gòu)，一面危急時因慌忙而

6、造成錯誤。s4、氣管套管以兩條布帶固定于頸部。s5、套管口蓋2-4層濕紗布，以免干燥空氣直接進(jìn)入套管內(nèi)。s6、密切觀察患者的呼吸情況，及時吸出呼吸道分泌物，觀察套管是否通暢。1718氣管切開后的護(hù)理s7、充分濕化：氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵，氣管切開的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：（1）間歇濕化，生理鹽水20ml加沐舒坦注射液30mg,糜蛋白酶4000u，每次吸痰后緩慢注入氣管2ml.（2）持續(xù)濕化法,將濕化液通過微量泵以每小時5-15ml慢滴入氣管內(nèi)，(臨床上可根據(jù)痰液得的黏稠度來調(diào)整每小時濕化量）濕化液中可根據(jù)病情或遵醫(yī)囑需要加入抗

7、生素或其他藥物）。 19氣管切開后的護(hù)理s8、及時吸痰：吸痰時間是病情而定，吸痰時向患者說明吸痰的必要性及重要性。良好的溝通可消除患者的恐懼與不安增進(jìn)護(hù)患關(guān)系。氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及無菌觀念。 20氣管切開后的護(hù)理s吸痰注意事項(xiàng):s（1）吸痰動作要輕柔迅速，減少對氣管壁的損傷。一般選用軟硬度適中、表面光滑、吸痰管的外徑不能超過套管內(nèi)徑的1/2太粗可阻塞氣道造成缺氧。21氣管切開后的護(hù)理s吸痰注意事項(xiàng)：（2）吸痰時注意無菌操作，操作前洗手，一根吸痰管只用一次，吸痰時，氣管內(nèi)與鼻、口腔吸痰管不可混用.防止交叉感染。操作時動作輕柔、敏捷、準(zhǔn)確

8、、快速，每次吸痰不超過15秒。吸痰的鹽水，應(yīng)標(biāo)志明確，分別注明氣管、口鼻腔不能混用，吸痰時病人都有不同程度的缺氧，吸痰前后應(yīng)給予高流量氧氣吸入。22氣管切開后的護(hù)理吸痰注意事項(xiàng)：(3)吸痰時應(yīng)在無負(fù)壓的情況下,先插入5-6cm以后再放開負(fù)壓,并左右旋轉(zhuǎn)移動使痰液順利吸出后,快速拔出吸痰管.兩次吸痰中間要有一定的間隔時間.吸畢聽診雙肺呼吸音,做到有效吸痰.23氣管切開護(hù)理s吸痰注意事項(xiàng)s(4)吸痰過程中要密切觀察病人病情,如心率,呼吸,血壓,血氧飽和度有明顯改變時,應(yīng)立即停止吸痰，及時報告醫(yī)生。s(5)吸痰插入不順或有阻力時應(yīng)分析原因不可粗暴盲目插入。24氣管切開后的護(hù)理s9、保持切口清潔干燥，

9、外套管下墊紗布，經(jīng)常更換，保持清潔，每日更換紗布2-4次。（一般情況早晚各一次，如霧化吸入時致紗布潮濕、或吸痰時污染，應(yīng)及時更換）。25氣管切開后的護(hù)理s10、清洗消毒內(nèi)套管，每6-8小時1次。分泌物稠厚又多時，可隨時清洗消毒內(nèi)套管。清洗方法：取出的內(nèi)套管用清水及紗布將其管內(nèi)的痰液清洗干凈后，煮沸消毒，煮沸時用蒸餾水，不可用自來水或生理鹽水。26氣管切開后的護(hù)理s11、分泌物粘結(jié)成痂阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，應(yīng)立即將套管內(nèi)管取出檢查。及時清除結(jié)痂。若分泌物多時,為防止管腔阻塞,可用同一型號的消毒內(nèi)管交替使用.27氣管切開后脫管的緊急護(hù)理s脫管的緊急護(hù)理：套管自造瘺口脫出稱脫

10、管，脫管的體征是患者重新出現(xiàn)呼吸困難，或者突然發(fā)出哭聲或聲音，以棉絮放在套管口不見有氣息出入。一旦判斷為脫管時，可先試行雙手執(zhí)備用套管底板將套管順其竇道送回，若有阻力時，應(yīng)將套管快速拔出，取床旁血管鉗沿創(chuàng)口插入，直至氣管內(nèi)，并用鉗子將切口左右撐開，是病人呼吸得以緩解，并應(yīng)迅速通知醫(yī)師，重新插入套管。插入外管時，應(yīng)將管芯放入外管中，做為導(dǎo)引。從新置管的整個過程應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作，護(hù)士應(yīng)沉著、冷靜、不能慌張，給病人以安全感。28氣管切開拔管護(hù)理呼吸道梗阻解除后病人可經(jīng)喉正常呼吸時,可試堵內(nèi)套管,如病人呼吸平穩(wěn),咳嗽排痰功能佳,痰液可經(jīng)喉自口內(nèi)咳出,安睡正常,一般24-48小時可拔管,拔管一般在白天

11、,以便于觀察病情.如堵管后,仍有呼吸道梗阻現(xiàn)象存在.(患者胸悶,大汗,從新出現(xiàn)呼吸困難,應(yīng)立即拔出堵塞,過幾天在考慮重新堵管.29氣管切開拔管護(hù)理s拔管后頸部創(chuàng)口不必縫合(因甲狀軟骨愈合較快,縫合后反是肉芽向內(nèi)生入氣管)可用油紗布或消毒紗布遮蓋,及用蝶形膠布固定。一般一周左右,創(chuàng)口可自行愈合.30氣管切開后的護(hù)理注意事項(xiàng)s1、專人護(hù)理。氣管切開后，套管通暢與否為治療的關(guān)鍵。成人一旦切開氣管后，出現(xiàn)說話表達(dá)能力差,不能及時反應(yīng)病情；小兒若無人照顧，可能由于分泌物被服將套管堵住，仍有窒息的危險，故應(yīng)有專人護(hù)理。31氣管切開后的護(hù)理注意事項(xiàng)s2、內(nèi)管取出刷洗時間不宜過長，每次不超過30min，否則外

12、管分泌物干結(jié)，內(nèi)管部分不宜再放入。外管在手術(shù)后一周后，如無特殊需要，不宜更換。因瘺口竇道尚未形成，取出后不易放回。萬一需要換時，應(yīng)準(zhǔn)備好氣管切開包，拆除縫線以拉鉤拉開切口，更換外管。32氣管切開后的護(hù)理注意事項(xiàng)s3、注意調(diào)整套管系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜。太松時套管可于咳嗽時脫出切口，太緊患者不舒適。術(shù)后皮下出現(xiàn)氣腫的患者，于氣腫消退后要及時加緊系帶,防止病人脫管。33氣管切開后的護(hù)理注意事項(xiàng)s4、長期帶管者，拔管前應(yīng)做氣管鏡檢查，若氣管瘺口內(nèi)有肉芽應(yīng)先予以摘除后再堵塞.s5、定期留痰及創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)，及藥敏試驗(yàn)，觀察感染情況及時治療。34氣管切開后的護(hù)理注意事項(xiàng)s6、注意患者頸部套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端壓迫氣管壁，造成氣道損傷出血。s7、協(xié)助患者床旁胸片X