第十四章-第四節(jié)共濟(jì)失調(diào)康復(fù)

1、1神經(jīng)康復(fù)學(xué)主編：倪朝民副主編：許濤 張通 史長(zhǎng)青一、概述 共濟(jì)失調(diào)（ataxia）是因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào)，而并非肌無力，可累及四肢、軀干及咽喉肌，引起姿勢(shì)、步態(tài)和語言障礙。臨床上可分為小腦性、大腦性、感覺性和前庭性共濟(jì)失調(diào)。二、臨床特點(diǎn)（一）常見表現(xiàn) 1.協(xié)同不良（dyssynergia)是在運(yùn)動(dòng)中主動(dòng)肌、協(xié)同肌、拮抗肌的協(xié)同不佳而導(dǎo)致失去了對(duì)軀干、四肢和言語肌的正?？刂啤?.辨距不良（dysmetria)是由于小腦喪失將來自周圍的運(yùn)動(dòng)信息和來自大腦的運(yùn)動(dòng)命令相比較并發(fā)出修正信號(hào)的能力引起，表現(xiàn)難以判斷運(yùn)動(dòng)的距離、速度、力量和范圍。3.眼震（nystagmus

2、)多屬小腦病變繼發(fā)腦干損害，影響到前庭神經(jīng)核所致。 4.意向震顫（intentional tremor)中腦結(jié)合臂病變使主動(dòng)肌和拮抗肌不能協(xié)調(diào)地完成有目的的動(dòng)作。手和指的精細(xì)動(dòng)作受累，在隨意運(yùn)動(dòng)中當(dāng)接近靶時(shí)顫動(dòng)更明顯。 5.失平衡（disequilibrium)小腦、前庭、迷路損害均可引起。平衡反應(yīng)延遲、加劇或不恰當(dāng)，影響坐、站和走路。（二）各型特點(diǎn) 1.小腦性共濟(jì)失調(diào)小腦是皮質(zhì)下一個(gè)重要的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞，與脊髓、前庭、大腦皮質(zhì)等有密切的聯(lián)系，它并不直接發(fā)起運(yùn)動(dòng)，而是通過對(duì)下行運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用實(shí)現(xiàn)其功能。小腦性共濟(jì)失調(diào)（cerebellar ataxia）表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)的速度、節(jié)律、幅度和力量

3、的不規(guī)則，即協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙，還可伴有肌張力減低、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及言語障礙。 （1）姿勢(shì)和步態(tài)的改變：表現(xiàn)為站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、兩足遠(yuǎn)離叉開、左右搖晃不定，并舉起上肢以維持平衡，即所謂軀干性共濟(jì)失調(diào)又稱姿勢(shì)性共濟(jì)失調(diào)， （2）協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙（incoordination）：表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性障礙，一般上肢較下肢重，遠(yuǎn)端比近端重，精細(xì)動(dòng)作比粗大動(dòng)作影響明顯。表現(xiàn)為辨距不良、意向性震顫和協(xié)同不能等癥狀。 （3）言語障礙：由于發(fā)音器官唇、舌、喉肌共濟(jì)失調(diào)可使說話緩慢，含糊不清，聲音呈斷續(xù)、頓挫及爆發(fā)式，表現(xiàn)為吟詩樣語言和爆發(fā)性語言。 （4）眼運(yùn)動(dòng)障礙：眼球運(yùn)動(dòng)肌共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)可出現(xiàn)粗大的共濟(jì)失調(diào)性眼球震顫

4、。尤其是與前庭聯(lián)系受累時(shí)，可出現(xiàn)雙眼來回?cái)[動(dòng)，眼震、反彈性眼震等。（5）肌張力減低：見于急性小腦病變?？蓪?dǎo)致姿勢(shì)或體位維持障礙，較小的力量即可使肢體移動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度增大，行走時(shí)上肢擺動(dòng)的幅度增大，腱反射呈鐘擺樣。患者前臂在抵抗外力收縮時(shí)，如果外力突然撤去，患者前臂不能立即放松，而出現(xiàn)不能控制的打擊動(dòng)作即回彈現(xiàn)象（rebound phenomenon）。2.大腦性共濟(jì)失調(diào)大腦額、顳、枕葉與小腦半球之間有額橋束和顳枕橋束相聯(lián)系，故當(dāng)大腦損害時(shí)也可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，但大腦性共濟(jì)失調(diào)通常不如小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀明顯，較少伴發(fā)眼球震顫。（1）額葉性共濟(jì)失調(diào)：出現(xiàn)于額葉或額橋小腦束病變時(shí)，表現(xiàn)如同小腦性共濟(jì)失調(diào)，

5、如體位性平衡障礙、步態(tài)不穩(wěn)、向后或向一側(cè)傾倒；除有對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)外，常伴有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、病理反射陽性，以及精神癥狀、強(qiáng)握反射和強(qiáng)直性跖反射等額葉損害表現(xiàn)。（2）頂葉性共濟(jì)失調(diào)：表現(xiàn)對(duì)側(cè)患肢不同程度的共濟(jì)失調(diào)，閉眼時(shí)癥狀明顯，深感覺障礙多不重或呈一過性；兩側(cè)旁中央小葉后部受損可出現(xiàn)雙下肢感覺性共濟(jì)失調(diào)及二便障礙。（3）顳葉性共濟(jì)失調(diào)：較輕，可表現(xiàn)一過性平衡障礙，不易早期發(fā)現(xiàn)。3.感覺性共濟(jì)失調(diào)深感覺障礙使患者不能辨別肢體的位置及運(yùn)動(dòng)方向，并喪失重要的反射沖動(dòng)，可產(chǎn)生感覺性共濟(jì)失調(diào)。其特點(diǎn)是：睜眼時(shí)共濟(jì)失調(diào)不明顯，閉眼時(shí)明顯，即視覺輔助可使癥狀減輕；閉目難立（Romberg）征陽性，閉

6、眼時(shí)身體立即向前后左右各方向搖晃，幅度較大，甚至傾倒；檢查音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺缺失。4.前庭性共濟(jì)失調(diào)前庭損害時(shí)因失去身體空間定向功能可產(chǎn)生前庭性共濟(jì)失調(diào)，主要以平衡障礙為主，特點(diǎn)是站立或步行時(shí)軀體易向病側(cè)傾斜，搖晃不穩(wěn)，沿直線行走時(shí)更為明顯，改變頭位可使癥狀加重，四肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)多正常。其特點(diǎn)是：眩暈、嘔吐、眼球震顫明顯，可出現(xiàn)雙上肢自發(fā)性指誤；前庭功能檢查如內(nèi)耳變溫（冷熱水）試驗(yàn)或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)反應(yīng)減退或消失。病變?cè)浇咏鼉?nèi)耳迷路，共濟(jì)失調(diào)癥狀越明顯。三、康復(fù)評(píng)定(一）協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)學(xué)檢查 1.指鼻試驗(yàn) 2.對(duì)指試驗(yàn) 3.輪替試驗(yàn) 4.反彈試驗(yàn) 5跟膝脛試驗(yàn) 6.畫線試驗(yàn)（二）平衡康復(fù)評(píng)定 1.定性

7、評(píng)定 2.定量評(píng)定四、康復(fù)治療（一）治療目的1.改善患者運(yùn)動(dòng)的姿勢(shì)基礎(chǔ)增強(qiáng)近端穩(wěn)定性；改善平衡調(diào)節(jié)，使患者學(xué)會(huì)小范圍的運(yùn)動(dòng)。2.改善主動(dòng)肌、協(xié)同肌、拮抗肌的協(xié)同，使患者的運(yùn)動(dòng)變得平穩(wěn)和流暢。3.在抗重力的位置上，讓患者體驗(yàn)有目的的抗重力運(yùn)動(dòng)。4.改善視固定和眼、手協(xié)調(diào)，使患者能利用視覺幫助穩(wěn)定。5.在患者的運(yùn)動(dòng)中，引入旋轉(zhuǎn)的成分，減輕患者因害怕失調(diào)而不自主地或自主地對(duì)其運(yùn)動(dòng)的限制。6.訓(xùn)練患者恢復(fù)正常的中線感和垂直感，以便他們?cè)谶\(yùn)動(dòng)中有返回中線的參考點(diǎn)。（二）治療原則1.起初訓(xùn)練患者做小范圍的平穩(wěn)而又流暢的運(yùn)動(dòng)。范圍隨著患者的控制改善而逐漸加大。2.治療應(yīng)集中在訓(xùn)練患者在正常支持基底上（即站立

8、時(shí)兩足距離正常而不是患者由于害怕不穩(wěn)定而使兩足的距離加大）和在抗重力的位置上訓(xùn)練平衡。3.發(fā)展在抗重力位置上的平衡，首先是使位置盡量穩(wěn)定，其法是增加為提高穩(wěn)定而設(shè)的固定點(diǎn)和進(jìn)行壓縮。 4.隨著治療的進(jìn)展，治療師減少其控制，并慢慢地用下述的方法引導(dǎo)。減少壓縮的壓力；減少穩(wěn)定性固定點(diǎn)的數(shù)目；增大運(yùn)動(dòng)的范讓患者由慢到快地增加運(yùn)動(dòng)的速度，然后再降低之；讓患者反復(fù)嘗試發(fā)起和停止運(yùn)動(dòng)，變換運(yùn)動(dòng)的方向。圍，增加患者對(duì)平衡的需要；從遠(yuǎn)端處理患者；5.改善言語的不協(xié)調(diào)，包括在穩(wěn)定位置上控制呼氣和用手在肋上加壓以助呼氣。6.在近端加重量0.22kg以增加軀干和近端的穩(wěn)定性，這樣可降低遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)誤。但對(duì)于本體感完

9、好的小腦性共濟(jì)失調(diào)患者，效果不甚顯著。7.以后治療集中在促進(jìn)患者的穩(wěn)定和在特殊位置上的運(yùn)動(dòng)控制。8.要注意的幾點(diǎn)在改善姿勢(shì)穩(wěn)定和平衡中，負(fù)重、壓縮、交替輕拍、肢體的空間定位和控住等促進(jìn)技術(shù)是有用的，可以結(jié)合情況應(yīng)用。對(duì)這類患者應(yīng)用震顫是不適宜的。 PNF技術(shù)中的節(jié)律性穩(wěn)定不適于用來建立這類患者的姿勢(shì)和近端穩(wěn)定，因患者的問題是要通過微細(xì)的肌控制以調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)，而不是激發(fā)運(yùn)動(dòng)單位或保持固定的位置。在患者仍缺乏姿勢(shì)穩(wěn)定和平衡時(shí)，不宜在水中運(yùn)動(dòng)池中做直立運(yùn)動(dòng)，因浮力會(huì)加重失平衡。（三）治療方法1.改善坐位的姿勢(shì)穩(wěn)定（1）患者坐在低的治療床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，讓他伸展脊柱、前傾骨盆，

10、同時(shí)嘗試用視固定使頭在空間定向。一旦能正確地完成，治療師通過對(duì)他的肩、骨盆、膝和踝的分別壓縮幫助他了解其身體部位和位置。（2）在（1）的位置上，練習(xí)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移體重，練習(xí)骨盆的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而讓他抬起一手，并探取物品。但仍要保持軀干穩(wěn)定、骨盆前傾和脊柱伸直。（3）一旦患者能不用支持穩(wěn)坐片刻，就輕輕地推或拉他，使他的重心輕微地移位，以激發(fā)他的自動(dòng)平衡反應(yīng)。適應(yīng)后，治療師逐步增大其重心的位移程度，但要防止過大，致使其反應(yīng)過劇而失去控制。（4）一旦患者能使雙上肢游離地進(jìn)行其他功能活動(dòng)，治療師就要利用讓患者將上肢在空間的不同地方定位、控住和交替輕拍，促進(jìn)他對(duì)肩胛帶的控制，患者以后必須練習(xí)向各個(gè)方向探取物體

11、，抓放物體，持物作關(guān)節(jié)全活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。 （5）一旦患者雙上肢能游離地活動(dòng)而無需支持，就要準(zhǔn)備做站起的練習(xí)：前傾骨盆，伸直脊柱，身體在骨盆上前傾，先做小范圍的活動(dòng)，獲得控制后再增大活動(dòng)范圍。 （6）治療師在患者前方一定距離處豎立一根體操棒，上端持在治療師手中，下端立于地板上。患者坐在低治療床上，背部不支持，雙足平放地板上，雙上肢伸直向前，雙手握住體操棒，治療師通過將棒向患者方向輕輕地推而對(duì)他的上肢和肩胛帶進(jìn)行壓縮，促進(jìn)這些部位的穩(wěn)定。然后再讓他前傾骨盆，伸直脊柱，使軀干在骨盆上做向前、向后和向側(cè)方的小范圍活動(dòng)，獲得控制后再逐步增大活動(dòng)范圍。進(jìn)而讓他改將雙手放自己雙膝上，繼續(xù)上述的練習(xí)，如感覺不

12、夠穩(wěn)定，可讓他用雙手向下對(duì)雙膝加壓。（7）讓患者坐在一個(gè)高度與椅子相近、并由治療師穩(wěn)定住的體操球上，雙上肢支撐在前方小桌上，在保持骨盆前傾和脊柱伸直的情況下，利用球的靈活性練習(xí)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移體重。起初活動(dòng)范圍要小，治療師控制住球以進(jìn)行幫助。以后減少對(duì)球的控制，并讓患者一手離桌放于自己膝上，繼續(xù)練習(xí)，改善后再將另一手也離桌放膝上練習(xí)。 （8）患者的起始位置同（7），讓患者把注意力集中在球上，治療師較大范圍地活動(dòng)球，患者適應(yīng)后，其上肢的變化同（7）。室內(nèi)騎電動(dòng)馬和室外的騎馬慢跑同樣是練習(xí)坐位平衡的有效方法。 2.改善站和走時(shí)的姿勢(shì)穩(wěn)定 小腦型共濟(jì)失調(diào)患者站和走時(shí)的主要問題有：骨盆在雙下肢上不穩(wěn)定；

13、在適當(dāng)?shù)厣祗y站著時(shí)平衡有困難，原因是他們傾向于輕屈髖、軀干傾向前而使體重后傾地站著；步行時(shí)由于骨盆側(cè)向不穩(wěn)定，為免跌倒而加寬步行的基底，即兩足的左右距離加寬。 對(duì)這類患者，整個(gè)站立期必須在適當(dāng)?shù)奈恢煤团帕猩暇毩?xí)對(duì)髖伸肌和外展肌的控制，伸髖時(shí)他必須感知骨盆在站直的雙下肢上的運(yùn)動(dòng)。 此外，他還必須學(xué)習(xí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍很小時(shí)的精細(xì)控制，如控制骨盆的每側(cè)距中線5cm的活動(dòng)等，后者與骨盆的側(cè)向運(yùn)動(dòng)有顯著關(guān)系。對(duì)上述問題，治療人員可進(jìn)行如下的訓(xùn)練。 （1）在站立中期，即一下肢在前另一在后地站著時(shí)，體重移向站立的下肢，在此情況下要練習(xí)對(duì)髖伸肌和外展肌的控制，其法如下。 1）雙上肢前平舉，輕外展、外旋，掌心向前

14、方，抵在站在前面的治療師的雙掌上，治療師通過患者伸直的雙上肢施加壓縮以建立其上軀干的穩(wěn)定和控制，并使患者能集中在控制骨盆在站立腿上的向前運(yùn)動(dòng)上。 2）患者雙上肢前平舉，輕外旋外展，雙手握住治療師豎于其前方的兩根長(zhǎng)棒上，治療師再次通過推動(dòng)棒對(duì)患者進(jìn)行壓縮，目的同1）。 3）患者雙上肢前上舉，輕外展外旋，雙手分放于治療師雙肩上，但不應(yīng)靠在治療師身上。治療師引導(dǎo)患者軀干 和骨盆在站立腿上方向前運(yùn)動(dòng)。一旦患者姿勢(shì)已正確，可進(jìn)行下列活動(dòng)：通過患者負(fù)重站立腿側(cè)的骨盆和髖向下壓縮；猛擊髖外展肌以獲骨盆的側(cè)向穩(wěn)定；猛擊髖伸肌以獲骨盆的前后方穩(wěn)定和對(duì)髖伸肌的控制。（2）為發(fā)展在直立位重新獲得和保持平衡的能力，治

15、療師可在各個(gè)方向上應(yīng)用交替的輕拍?；颊唠p足平行地站著；患者在站立中期的位置上站著（可兩腿輪流向前）。（3）為練習(xí)在窄基底上行走和使步距對(duì)稱，患者可在地板上預(yù)先標(biāo)好的腳印上行走練習(xí)。（4）為練習(xí)對(duì)稱的步行，可用下面方式踏步：與節(jié)拍器或音樂同步；與治療師的計(jì)數(shù)同步；與患者自己的計(jì)數(shù)同步；治療師控制患者的肩，使肩活動(dòng)與正常走路的姿勢(shì)同步。（5）為使患者有單腿站立平衡的感覺，治療師單膝跪在患者前方，患者將邁步腿屈髖、屈膝、踝背屈、足放在治療師大腿上，治療師沿站立腿的骨盆和髖向下壓縮。一旦姿勢(shì)正確，為進(jìn)一步增加穩(wěn)定性，治療師可通過邁步腿的膝向下壓縮。（6）為使患者有正常向前踏步的感覺，治療師可將患者放在

16、自己大腿上的足移到正常足跟著地時(shí)的位置以引起相應(yīng)的平衡反應(yīng)，此時(shí)患者的站立腿必須仍保持于伸髖位。（7）為訓(xùn)練步行和推進(jìn)步態(tài)活動(dòng)，可讓患者：走和越過障礙物；彎腰拾物或探取物品以改變重心的高度。3.改善協(xié)調(diào)為改善協(xié)調(diào)可進(jìn)行Frenkel體操。4.輔助器具的應(yīng)用（1）半側(cè)身體共濟(jì)失調(diào)的患者，生活能自理，但轉(zhuǎn)移有困難，其健側(cè)雖可代償，但對(duì)于重癥，仍應(yīng)給予助行器幫助建立可靠的平衡為佳。（2）軀干共濟(jì)失調(diào)者，下肢能進(jìn)行良好的代償，為保持穩(wěn)定，他們步行時(shí)采用寬基底的方法，即兩足左右分得更開，此時(shí)四足手杖對(duì)他們有幫助。（3）下肢共濟(jì)失調(diào)者，如訓(xùn)練效果不明顯，宜給帶前輪的助行器，這樣患者向前推進(jìn)時(shí)不必完全提起它

17、，可改善步行的穩(wěn)定性。為防止患者向一側(cè)跌倒，用有平臺(tái) 型前臂手托的助行器更好。下肢共濟(jì)失調(diào)患者，步行基底加寬，為免踢及助行器，后者應(yīng)采用超寬型的。 5.醫(yī)療體操。（1）Keim體操的目的1）發(fā)展本體和視機(jī)制以代償迷路功能紊亂。2）改善全身肌肉的協(xié)調(diào)。3）每日在特別注意眼、肌和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的情況下練習(xí)平衡。4）訓(xùn)練眼不依賴于頭的運(yùn)動(dòng)。5）松弛頸肩肌以克服保護(hù)性肌痙攣和成板塊狀運(yùn)動(dòng) 的傾向。6）練習(xí)不引起眩暈的頭運(yùn)動(dòng)，以逐步克服殘疾。 7）在日光下和在黑暗中習(xí)慣于自然地活動(dòng)。8）恢復(fù)自信心，鼓勵(lì)容易進(jìn)行的自發(fā)運(yùn)動(dòng)。（2）體操方案1）眼體操：坐或臥，1530分鐘，每日2次。上下運(yùn)動(dòng)20次，先慢后快；左右運(yùn)動(dòng)20次，先慢后快；對(duì)角運(yùn)動(dòng)20次，先慢后快；集中注意于從距臉面100cm遠(yuǎn)處移到距面33cm處的手指上。2）頭體操：先在睜眼情況下慢慢地做，然后加快，最后閉目進(jìn)行，各20次。前屈和后屈；左旋