肺結(jié)核CT表現(xiàn)

1、肺結(jié)核肺結(jié)核影像影像診斷診斷農(nóng)安縣中醫(yī)院放射線科 劉春雨東軟飛利浦 64 In螺旋CT機(jī)肺結(jié)核本章重點(diǎn)、教學(xué)計(jì)劃： 1、掌握肺結(jié)核分型、各型結(jié)核 的影像表現(xiàn)特點(diǎn)； 2、熟悉各種影像檢查方法在結(jié) 核診斷中的作用；結(jié)核與炎癥、 慢性肺炎及肺癌的鑒別診斷； 3、了解不常見結(jié)核的特點(diǎn)。影像檢查在結(jié)核防治過程中的作用：1、X線檢查做為普查手段發(fā)現(xiàn)病變； 2、確定診斷、明確類型、幫助臨床分期；3、觀察動(dòng)態(tài)變化、判定療效；4、CT對(duì)平片不能發(fā)現(xiàn)的病灶、診斷分期困難的病變以及在與周邊型肺癌的鑒別方面，有獨(dú)到的作用。肺結(jié)核肺結(jié)核病理改變及演變基本病理改變： 一、滲出性病變 ： 1.小葉性滲出性病變：如同一般的支

2、氣管肺炎，小斑 片狀，中央密度高，多呈支氣管分布，稱為小葉性結(jié) 核性肺炎（干酪性肺炎）； 2.大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產(chǎn)生組織壞死， 形成以變質(zhì)為主的病變（液化區(qū)、 溶解區(qū)），這種 空洞的出現(xiàn)是結(jié)核性肺炎的特征； 3.肺段性結(jié)核浸潤(rùn)：超出小葉范圍，見于浸潤(rùn)性肺結(jié)核， 原發(fā)綜合征?；静±砀淖儯?二、增殖性病變：結(jié)核結(jié)節(jié)為典型的增殖性病 變，小者為粟粒，大超過小葉，梅花瓣?duì)顬榈湫?的腺泡增殖性病變。 三、變質(zhì)性病變：結(jié)核菌毒力較強(qiáng)，機(jī)體變態(tài) 反應(yīng)高，壞死成干酪樣，引流支氣管排出成空洞； 可經(jīng)支氣管、血管播散。 肺結(jié)核病理改變及演變病理演變： 1、干酪樣壞死：滲出凝固性壞死 2、液化和空洞形

3、成：液化壞死空洞 3、結(jié)核的愈合： 消散 纖維化 鈣化肺結(jié)核病理改變及演變肺結(jié)核臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀： 1、局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血； 2、全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、 消瘦及盜汗； 3、伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。肺結(jié)核臨床分期進(jìn)展期： 1、新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變； 2、病變較前增大增多； 3、新出現(xiàn)空洞或空洞增大； 4、痰內(nèi)結(jié)核菌陽性。 （以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期）好轉(zhuǎn)期： 1、病變較前縮??； 2、空洞閉合或縮?。?3、痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。 穩(wěn)定期： 1、 病變無活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個(gè)月以上陰性； 2、空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上； 3、屬

4、于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。 肺結(jié)核臨床分期肺結(jié)核臨床分型一、原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）； 二、血行播散性肺結(jié)核（急性、 亞急性、慢性血行播 散性肺結(jié)核）； 三、繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤(rùn)性、纖維空洞、干酪性肺炎 ）；四、結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性、滲出性、膿胸 ）；五、其他肺外結(jié)核。肺結(jié)核影像表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核： 原發(fā)綜合征 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征 原發(fā)性肺結(jié)核胸片影像表現(xiàn)：胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 原發(fā)性肺結(jié)核胸片影像表現(xiàn)：肺結(jié)核影像表現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核胸片影像表現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核： 急性粟粒型肺結(jié)核“三均勻” 亞急性或慢性“三不均勻”血行播散型肺結(jié)核胸片表現(xiàn)均勻、隨機(jī)分布的急

5、性粟粒性肺結(jié)核CT影像表現(xiàn)均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核右中下肺結(jié)核支氣管播散 肺結(jié)核支氣管播散肺結(jié)核支氣管播散肺結(jié)核支氣管播散肺結(jié)核影像表現(xiàn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核：屬繼發(fā)性 1、多發(fā)生于兩肺尖及鎖 骨上下區(qū)； 2、結(jié)核空洞性病變。浸潤(rùn)型肺結(jié)核胸片表現(xiàn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核胸片表現(xiàn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核CT表現(xiàn) （肺窗）浸潤(rùn)型肺結(jié)核CT表現(xiàn) （縱隔窗）浸潤(rùn)型肺結(jié)核空洞形成 （肺窗/縱隔窗）浸潤(rùn)型肺結(jié)核空洞形成 （肺窗/縱隔窗）28歲女性 癥狀：咳嗽、 午后低熱。 結(jié)合影像表現(xiàn)，分析診斷？ 空洞樹丫征結(jié)合影像表現(xiàn)、病變好發(fā)位置和臨床癥狀等，診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核氣道播散。肺結(jié)核影像表現(xiàn)浸潤(rùn)型肺結(jié)

6、核： 結(jié)核球 干酪性肺炎結(jié)核球鈣化肺結(jié)核影像表現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核（一個(gè)肺野或兩個(gè)肺野） 1、廣泛的纖維索條； 2、病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶； 3、縱隔向患側(cè)移位； 4、無病變區(qū)呈代償性肺氣腫； 5、可合并肺心病。慢性纖維空洞型肺結(jié)核胸片表現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核胸片表現(xiàn)肺結(jié)核影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎： 結(jié)核性干性胸膜炎： 1、無滲液：聽診可聞及胸膜摩擦音。 2、影像：胸部可無異常表現(xiàn)； 患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)受限； 膈肋角變鈍。肺結(jié)核影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎： 結(jié)核性滲出性胸膜炎：1、游離性少量胸腔積液；2、中等量至大量胸腔積液； 3、局限性積液：“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”。 4

7、、并發(fā)支氣管胸膜瘺時(shí)，出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸。 5、晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。 右側(cè)結(jié)核性胸膜炎患者 胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜 ，可合并明顯胸膜粘連。 右側(cè)結(jié)核性胸膜炎 右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑。右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴結(jié)核性心包炎 右側(cè)胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚。右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴縱隔淋巴結(jié)腫大 右側(cè)胸腔少量積液，縱隔窗可見縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)。左側(cè)中等量胸腔積液 可行穿刺病理活檢不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)直徑大于4cm以上的結(jié)核瘤：1、多灶融合可有分葉（40%）；2、胸膜粘連帶（18%）、“衛(wèi)星灶”

8、、“病灶內(nèi)部密度”不均、鈣化； 3、CT、HRCT對(duì)診斷及鑒別診斷有幫助； 4、需與肺癌鑒別：4cm周邊癌常見不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)肺段、肺葉陰影： 多見于上葉尖后段、下 葉背段，右中葉及左舌葉；多無支氣管狹 窄或梗阻。 肺葉、肺段體積縮小，密度多 不均；病變內(nèi)可見空洞、支擴(kuò)有助于診斷； 肺門多無淋巴結(jié)腫大。與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)特殊形態(tài)的空洞： 1、薄壁空洞內(nèi)有液平面； 2、空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物； 3、較大厚壁空洞。 兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影 結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室資料、痰檢結(jié)核菌。 不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)增大； 支氣管內(nèi)膜結(jié)核；老年人肺結(jié)核。不常見肺結(jié)

9、核的影像表現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核螺旋CT表現(xiàn)為氣管或大支氣管管壁增厚、管腔規(guī)則變窄及息 肉樣腫塊、支氣管周圍軟組織增厚、淋巴結(jié)腫大。這些病變 均可引起支氣管管腔的不同程度的狹窄和阻塞，造成遠(yuǎn)端肺 的實(shí)變和不張，易與中央型肺癌相混淆 。肺結(jié)核鑒別診斷鑒別診斷： 球形影與周圍型肺癌鑒別。肺葉肺段陰影（肺結(jié)核、中央型肺癌、慢 性肺炎） 粟?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影（肺結(jié)核、肺泡癌或肺 轉(zhuǎn)移瘤、炎癥）小 結(jié)好發(fā)部位、炎性特點(diǎn)（增殖為主、纖維化、 鈣化）球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。 鑒別診斷困難時(shí)一定結(jié)合臨床病史、痰檢、 支氣管鏡檢查。病例分析：男，18歲。發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)3個(gè)月， 抗癆治療1個(gè)月，復(fù)查無明顯改變。正確

10、答案：肺結(jié)核 主要征象：右上葉后段不規(guī)則結(jié)節(jié)，邊緣分葉，可見粗毛刺，周圍見衛(wèi)星灶。病變臨近胸膜及右下葉肋胸膜梭形增厚，右側(cè)胸腔積液。討論： 肺結(jié)核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過程。病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個(gè)時(shí)期。在肺結(jié)核的CT診斷中，要強(qiáng)調(diào)重視“三多”、“三少”的特征。即結(jié)核的多灶性、多態(tài)性、多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)。 多灶性：病灶周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，其余肺葉、段可因干酪性病灶通過支氣管播散出現(xiàn)類似病灶，甚至向胸膜浸潤(rùn)，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結(jié)發(fā)展。多態(tài)性：即所謂“通病異影”。因?yàn)榉谓Y(jié)核的病理演變可隨機(jī)體免疫功能的變化及抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生改

11、變。CT影像上可出現(xiàn)多種形態(tài)：浸潤(rùn)滲出、增殖結(jié)節(jié)、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴(kuò)疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及磨玻璃樣變。多鈣化：鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一。無論經(jīng)過治療或未經(jīng)治療的結(jié)核病灶在浸潤(rùn)滲出向吸收好轉(zhuǎn)的發(fā)展過程中首先可出現(xiàn)小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周圍，鈣化總?cè)莘e應(yīng)大于20%。 少腫塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態(tài)；結(jié)核球?yàn)橹鞑≡顒t呈一圓球形，由于球形干酪灶的周圍有一層纖維包膜，所以特別光整，很容易與不規(guī)則的肺癌灶鑒別。少堆聚：肺結(jié)核病灶以增殖-干酪-壞死為主時(shí)，是指在增殖灶中心壞死并且相互融合成小塊干酪灶，干酪是一種以滲出