監(jiān)理項目資料及有關表格.docx

1、1、施工機械、安全設施驗收核查表編號:口施工機械、口.報送給你們，靖查收。工程名稱:監(jiān)理單位.根據(jù)本市建設工程安全監(jiān)理工作要求工程的.施工安全設施己驗收（檢測）合格，驗收手續(xù)己齊全，現(xiàn)將施工承包單位項目負責人:日 期:監(jiān)理意見:符合施工方案要求，驗收手續(xù)齊全，同意使用不符合施工方案要求，驗收手續(xù)不齊全，整改后再報安全監(jiān)理人員:日 期:10、安全監(jiān)理工作月報（封面）工程第期（總期）年月日至年月日安全監(jiān)理工作月報安全監(jiān)理員：總監(jiān)理工程師：建設單位駐地代表：年月日報出1.工程概況2.當月風險源、風險點羅列及控制預防措施3.本月存在的主要安全問題、隱患及處理情況4.安全監(jiān)理狀況（人員到位、發(fā)現(xiàn)隱患、指

2、令整改、及時消項、巡視旁站、例會制度）5. 施組危險性較大作業(yè)、專項施工方案程序控制（編制審批程序、專家論證審查、安全技術措施落實）6. 危險性較大作業(yè)現(xiàn)場動態(tài)控制情況（基坑、盾構進出洞、地下暗挖、高大模塊與腳手架、起重吊裝、拆除、潛水作業(yè)）（開挖令、澆搗令、拆模令、吊裝令、高危作業(yè)令）7. 總包及各分包管理狀況（三類人員資質、持證上崗、安全生產許可證、安保體系建立、健全、運行、現(xiàn)場管理）8. 環(huán)境保護及監(jiān)測達標情況（周邊建筑、構筑物、道路、各類管線、外電防護、文物、綠化、工地圍護）9. 工程現(xiàn)場施工安全控制情況（大臨設施、臨時用電、機械設施、施工腳手、危險物品、消防、“三寶四口”、臨邊防護）

3、10、文明工地、標準化管理情況（“七牌二圖、“五小設施”、危險作業(yè)告示、警示標志、噪聲、揚塵、排水排污、衛(wèi)生防疫、職業(yè)健康）11、季節(jié)性防護、應急預案及救援情況（防汛抗臺、抗暴雨、強對流天氣、防暑降溫、防凍保暖、節(jié)假日安排）12、突發(fā)事故、事件處理報告（包括：擾民投訴、媒體曝光、信訪、上訪、回訪處置情況）13、開具隱患通知書和施工合同安全生產責任違約經濟捐款通知單情況14、安全資金投入管理、民工保險情況（建設工程施工現(xiàn)場安全生產措施費用落實）15、上月月報、安全例會中提出問題在本月消項情況16下月工作計劃與打算（重點、難點、特點、關鍵控制點）17、其他說明（問題、困難、要求、反映）11、工程開

4、工/復工報審表編號:工程名稱:致:我方承擔的工程，已完成了以下各項準備工作，具備了開工/復工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工/復工指令。附：I.開式報告2.（證明文件）承包單位（章）:項目經理: 日 期:項目監(jiān)理機構（章）:總監(jiān)理工程師:日 期:12、申報單位資格編號:工程名稱:致：（監(jiān)理單位）經考慮，我方認為擬選擇的（分包單位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部 責任。請予以審查和批準。附：1.包單位資質材料；（安全生產許可證及人員證書復印件）2.分包單位業(yè)績材料。分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包

5、工程占全部工程合 計承包單位（章）：項目經理：日 期：專業(yè)監(jiān)理工程師：日 期：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：日 期：13、監(jiān)理工程師通知單工程名稱:編號:致:事由:內容:承包商負責人（簽章）抄報:抄送:項目監(jiān)理機構（章）:總/專業(yè)監(jiān)理工程師:日 期:注：可用于安全監(jiān)理編號:工程名稱:致：（監(jiān)理單位）我方接到編號為的監(jiān)理工程師通知后，巳按要求完成了工作，現(xiàn)報上，靖予以復查。詳細內容：承包單位（章）：項目經理：日 期：復查意見:項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師：0 期：注：對安全監(jiān)理指令書可用此單回復15、工程暫停令工程名稱：編號：致：由于：原因，現(xiàn)通知你方必須于年月日時起，對本工程的部位（工

6、序）實施暫停施工，并按下列要求做好各項工作：項目監(jiān)理機構（章）：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日 期：2、安全監(jiān)理聯(lián)系單編號:工程名稱:安全監(jiān)理人員（簽章）：年月日時分總監(jiān)理工程師（簽章）：年月日時分抄報：抄送16、安全監(jiān)理現(xiàn)場會議備忘錄工程名稱會議主題日期：地址：開始時間：結束時間：參加人監(jiān)理單位： 建設單位： 施工單位: 其他人員：抄送：記錄整理人：本次會議備忘錄正文共附頁.總監(jiān)理工程師：17、危險性較大分部、分項工程安全監(jiān)理工作計劃、實施情況一覽表單位工程分部工程分項工程工程進度危險源風險點羅列安全監(jiān)理計劃安全監(jiān)理實施情況備注安全監(jiān)理人員年月日總監(jiān)理工程師年月日18、危險性較大的分部分項工程安全監(jiān)

7、理信息匯總表工程名稱_施工總承包企業(yè)專業(yè)分包單位日期年月日編號序 號在監(jiān)理項目分部工程名稱工程量K專攻施工方案? 編制、審核、批準情況專家組論證 審資報告3情況施工機械.安全設施，浩材 主要合格證和質量檢測報告就E企業(yè)地質.管我環(huán)境風險進度節(jié)點資版證書安全生產許可i正1深基坑支護2深基坑降水3深基坑開挖4水平鋼筋混凝土構件模板 支撐系統(tǒng)（支模排架體系）5起重吊/6落地、升降、懸挑腳手架7較高室內腳手和操作平倉8吊籃9深溝槽10橋梁、高架道路11區(qū)間隧道、頂管12特種設備（盾構機、架橋機）13地下暗挖（旁通道、泵房）14水下、水上高危作業(yè)15拆除、爆破作業(yè)16SMW工會、冷凍結工法17沉井、登井

8、、窖弁作業(yè)18新技術、新工藝、新材料說明：1.本匯總表內的在監(jiān)項目分部分項I：程名稱僅列入常見FJ內容,詳見件錄一：危險性較大的分部分項1：程清單2.未在序號11 8中的危險性較大的分部分項工程可列入后續(xù)欄，并寫明該分部分項工程名稱，或者將沒有涉及工程刑去留出空行填寫。3.工程量欄是指該工程的深度、高度、面積、重量等指標。專業(yè)監(jiān)理工程師：安全監(jiān)理人員：總監(jiān)理工程師:19、施工現(xiàn)場安全管理檢查記錄表工程名稱施工許可證總承包單位分包單位1項目經理證號分包單位2安全負責人證號分包單位3序號檢查項目檢查內容1總包單位資質是否超范圍經營2分包單位資質是否超專業(yè)范圍經營3總、分包單位安全生產許可證有無，是

9、否超飯碗和過期、轉讓和冒用4總、分包單位安全生保證體系認證是否認證5現(xiàn)場安全生產管理機構是否建立，覆蓋全部施工項目6總包三類人員及現(xiàn)場專職安全生產管理人員資質、數(shù)量7安全生產責任制度和規(guī)章制度是否建立，基木制度師父齊全8建設與施工方、總包與分包方施工安全生產協(xié)議書是否簽訂9特種作業(yè)人員資格證有無作業(yè)證，是否過期1 0施工人員安全教育培訓及現(xiàn)場施工交底是否進行，有無記錄1 1危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案或安全技術措施是否編制、技程序審批1 2進場施工機械設備檢查是否有專人核查、動態(tài)檢查1 3危險作業(yè)人員意外傷害保險（綜合保險）是否保險檢查結論:項目總監(jiān)理工程師：二、安全監(jiān)理日記注意事

10、項1. 當日安全監(jiān)理的主要工作，特別對危險性較大工程，日常巡視檢查每天不少于一次，并留 下相應的檢查記錄；2. 施工現(xiàn)場的安全狀況，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場違反強制性條文及危險性較大工程隱患時必須開具隱 患整改通知單限期整改；3. 有關安全生產方面各類問題的處理情況；4. 施工單位現(xiàn)場人員變動，以及材料和施工機械運轉等情況；5. 其他。三、安全監(jiān)理月報編寫要求安全監(jiān)理月報主要由專職監(jiān)理人員編寫，項目總監(jiān)理工程師簽發(fā)呈送。四、安全監(jiān)理工作總結1. 施工安全監(jiān)理工作結束時，工程監(jiān)理單位應向建設單位提交安全監(jiān)理工作總結，該總結也 可與監(jiān)理工作總結合并2. 安全監(jiān)理工作總結(1 )工程施工安全概況；(2 )委托安

11、全監(jiān)理約定履行情況；(3) 安全監(jiān)理的人員組織保障；(4) 安全監(jiān)理工作效果；(5 )施工過程中重大安全生產問題、安全事故隱患及安全事故的處理情況和結論；(6)相關影響資料等五、施工安全監(jiān)理資料的管理1. 專職安全監(jiān)理人員具體負責安全監(jiān)理資料工作，由項目監(jiān)理機構資料員配合2. 施工安全監(jiān)理資料的匯編和保存應按有關規(guī)定執(zhí)行3、危險性較大工程施工作業(yè)現(xiàn)場巡視檢查記錄編號:工程名稱:巡視的工程現(xiàn)場部位:分包單位.總承包單位.到達時間離開時間 檢查的范圍、內容、項目發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場違章及隱患記錄專業(yè)監(jiān)理工程師/安全監(jiān)理員: 日 期:處理意見:現(xiàn)場監(jiān)理機構（章）: 總監(jiān)理工程師（代表）: 日 期:工程名稱:致:

12、事由；內容:抄報: 抄送4、安全監(jiān)理專題報告編號:現(xiàn)場監(jiān)理機構: 總監(jiān)理工程師（代表）：5、高危險施工作業(yè)安全旁站監(jiān)理記錄表工程名稱：編號:日期天氣工程地點：旁站監(jiān)理的部位或工序：旁站監(jiān)理開始時間：旁站監(jiān)理結束時間：施工情況：監(jiān)理情況：發(fā)現(xiàn)情況：（違章與隱患）處置情況：備注：（險肇及事故的報告、突發(fā)事件的應急處置）施工企業(yè)：項目部經理：安全員（簽字）：年月日監(jiān)理企業(yè)：項目監(jiān)理機構：旁站監(jiān)理人員（簽字）：年月日6、工程險肇及事故報告單編號:茲于 年 月1=1時，在發(fā)生的險肇及事故險肇及事故經過:險肇及事故經過:險肇及事故原因:事故人員傷亡:-事故造成經濟損失:事故后采取措施:初步處理意見:附件：險肇及事故調查詳細資料?？偝邪┕挝粓蟾嫒耍ê炞郑?日期:日期:監(jiān)理單位收件人（簽字）:7、施工組織設計（專項施工方案）報審表工程名稱:編號:致:我方己根據(jù)施工合同的有關規(guī)定完成了編制，并經我上級技術負責人審查批準，請予以審查。工程施工組織設計（專項施工方案）的承包單位（章）:項目經理:日 期:專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見;專業(yè)監(jiān)理工程師:日 期:總監(jiān)理工程師審核意見:項目監(jiān)理機構:總監(jiān)理工程師;日 期:8、專項安全施工方案、施工機械、安全設施安全交底核查匯總表工程名稱：施工承包單位:安全監(jiān)理方案審查手 續(xù)（完整J不完整X）施工機械Y 驗收手續(xù) （有