評審相關(guān)病歷書寫規(guī)范

1、醫(yī)院等級評審培訓之醫(yī)院等級評審培訓之- -病歷書寫要求病歷書寫要求2016.4.122016.4.12 病歷相關(guān)評審條款 病歷評審問題薈萃 申請單檢查結(jié)果匯報病歷相關(guān)評審條款（一）知情同意1.應履行書面知情同意手續(xù)，包括：手術(shù)、麻醉、高危診療操作，特殊診療（如化療）、輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材2.開展試驗性臨床醫(yī)療3.在患者手術(shù)前履行知情同意，知情同意書應由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可以能的并發(fā)癥及其他可以供

2、選擇的診療方案等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍、病理診斷果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可以選擇的方法等4.履行麻醉知情同意有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度。向患者、近新屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可以供選擇的方案。簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。5. 康復醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復治療計劃/方案，包括

3、各種程序的內(nèi)容與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌等6. 向監(jiān)護人就實施醫(yī)療保護措施可以能導致意外情況履行書面知情同意 執(zhí)行上述制度與流程并在病歷中完整記載 7.1按照相關(guān)規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。7.2有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性，使用的風險和利弊及可以選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。 （1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。 （2）“同意書”中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。 （3）“同意書”中可以明確同意輸血次數(shù)。 （4）“輸血治療知情同意書”入病歷保存。

4、 （5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準后實施。8. 在實施介入診療前，由手術(shù)者或第一助手向患者或近親屬進行知情同意告知。9.在實施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。 包括手術(shù)目的、手術(shù)風險、術(shù)后注意事項、可以能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。病歷相關(guān)評審條款（二）診療方案1.患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。2.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析評價意見

5、應記錄在病程記錄中。3.診療方案包括檢查計劃、治療計劃、護理計劃，上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括：術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策。5.制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中（3）在術(shù)后適當?shù)臅r間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復、再手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷相關(guān)評審條款（三）手術(shù)或有創(chuàng)操作管理1.術(shù)前討

6、論制度（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍（2）手術(shù)風險評估（3）術(shù)前準備（4）臨床診斷、擬施行手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。2.按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，特殊情況下，一助書寫，主刀醫(yī)生簽名。手術(shù)記錄內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。 對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風險評估，有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)

7、與措施。XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)XIIaAPTT肝素肝素低分子肝素低分子肝素PT華法林華法林利伐沙利伐沙班班血小板的生理功能血小板的生理功能粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集，增強血釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集，增強血管收縮管收縮促進凝血過程促進凝血過程血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性抗血小板的藥物1.環(huán)氧化酶抑制劑：環(huán)

8、氧化酶抑制劑：阿司匹林阿司匹林2.二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑：）受體拮抗劑：氯吡格雷氯吡格雷3.磷酸二酯酶抑制劑（雙嘧達莫、奧扎格雷）磷酸二酯酶抑制劑（雙嘧達莫、奧扎格雷）對患者進行出血風險評估，無出血風險，建議采用：基本預防措施+物理預防措施+抗凝藥+抗血小板藥預防?？顾ㄖ委熗扑]抗栓治療推薦基本預防的具體用法：基本預防的具體用法：（1）抬高患肢（25-30），防止深靜脈回流障礙；（2）對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（3）適度補液（低分子右旋糖酐），避免脫水而增加血液黏度；（4）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血

9、糖、控制血脂；（5）建議患者多飲水/飲料，并戒酒。物理預防的具體用法：物理預防的具體用法：間歇充氣加壓裝置。抗凝藥物：抗凝藥物：低分子肝素、華法林?？寡“逅幬铮嚎寡“逅幬铮喊⑺酒チ?氯吡格雷等。病歷相關(guān)評審條款（三）麻醉管理1.有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前麻醉準備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉風險、利弊進行綜合評估。高風險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論。2.（1）由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃。（2）麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可以能出現(xiàn)的

10、問題與對策等。（3）根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。（4）按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。3. 按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。 麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 4.麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理過程記錄于病歷/麻醉單中。5患者在復蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward評分或改良Aldrete評分等），評價結(jié)果記錄在病歷中。有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復蘇室的時間。患者的監(jiān)護和處理記錄、真實、準確、完整，病歷記錄完整。病歷相關(guān)評

11、審條款（四）患者治療管理 1重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。2對每個康復患者有明確診斷與功能評估并制訂康復治療計劃。3住院患者的康復治療由康復醫(yī)師會診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定治療計劃/方案。4康復治療情況在病歷中記載。5建立疼痛的評估、再評估制度與程度，對疼痛強度進行量化評估。6有精神醫(yī)學行為能力評、住院說明、療效評估等均在病歷中規(guī)范、完整記錄、7用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。8病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存?；颊呔驮\前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄。9.將患者發(fā)生的藥品不良

12、反應如實記入病歷中。10檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。 報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱，名稱符合相關(guān)規(guī)定。 檢驗報告采用國際單位或權(quán)威學術(shù)機構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。 檢驗報告單包含充分的患者信息、標本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間。 有雙簽字（急診除外）11.對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定（1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號。（2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報告或建議的內(nèi)容。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。（5）病理診斷報告內(nèi)容的表達和書寫應準確完整，用中文或國際通用的規(guī)范術(shù)語。 12.

13、有臨床用血前評估和用血后效果評價。 13.醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范 （1）輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因、輸血成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內(nèi)容。 （2）不同輸血方式的選擇與記錄。 （3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致； 輸血量與發(fā)血量一致。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。15對住院患者實施營養(yǎng)評估，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診。提供各類營養(yǎng)不良/失衡患者的營養(yǎng)支持方案。按照病歷書寫基本規(guī)范的要求進行記錄。16. 特殊檢查部

14、門出具“臨床診斷報告”由經(jīng)過授權(quán)、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員簽發(fā)。17. 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。18. 為每一位住院患者建立并保存病案。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成。 24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成。 24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。19. 住院病歷內(nèi)容包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。20. 病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作

15、選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。21.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。22. 對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。 急會診時會診醫(yī)師應當于會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 手術(shù)記錄應當在手術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。 出院記錄

16、應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。 死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。21. 病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范。 首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時以內(nèi)完成。 對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。 23. 出院患者有出院小結(jié) 應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。病歷評審問題薈萃 1、住院志中陳述者與簽名都不符；簽字人與患者關(guān)系未填寫，授權(quán)委托書填寫不完整。 2、危及值醫(yī)囑、病程記錄和護理記錄無體現(xiàn)。 3、自備藥物長期醫(yī)囑未顯示。 4、