第六篇作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)藥

1、聶聶 麗麗/ /博士、講師博士、講師Telel出神經(jīng)藥理傳出神經(jīng)藥理2中樞神經(jīng)藥理中樞神經(jīng)藥理3心血管藥心血管藥理理 4內(nèi)臟藥理學(xué)內(nèi)臟藥理學(xué) 5內(nèi)分泌藥理內(nèi)分泌藥理 6藥理學(xué)總論藥理學(xué)總論 1化學(xué)治療藥理化學(xué)治療藥理 7第第2727章章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥腎上腺皮質(zhì)激素類藥 第第2828章章 甲狀腺激素和抗甲狀腺藥甲狀腺激素和抗甲狀腺藥 第第2929章章 胰島素和口服降糖藥胰島素和口服降糖藥 第第2727章章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥腎上腺皮質(zhì)激素類藥 腎上腺腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素的生理來源的生理來源球狀帶球狀帶 鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素: : 醛固酮

2、醛固酮（15%15%）束狀帶束狀帶 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素: : 氫化可的松、氫化可的松、 可的松可的松 (78%)(78%)網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶 性激素性激素: :雌激素、孕激素雌激素、孕激素(7%)(7%)皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì): : 腎上腺素腎上腺素根據(jù)來源不同：根據(jù)來源不同： 天然天然 可的松、氫化可的松可的松、氫化可的松 人工合成人工合成根據(jù)半效期長(zhǎng)短不同：根據(jù)半效期長(zhǎng)短不同： 短效：氫化可的松，可的松等（半效期短效：氫化可的松，可的松等（半效期12h12h） 中效：潑尼松，曲安西龍等（半效期中效：潑尼松，曲安西龍等（半效期1236h1236h） 長(zhǎng)效：倍他米松，地塞米松（半效期長(zhǎng)效：倍他米松，地塞

3、米松（半效期36h36h）第一節(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 正常分泌的晝夜規(guī)律：正常分泌的晝夜規(guī)律：最高：早晨最高：早晨 8 81010時(shí)時(shí)最低：午夜最低：午夜1212時(shí)時(shí) 氫化可的松分泌量：氫化可的松分泌量：20mg/d 20mg/d 應(yīng)激：應(yīng)激：200300mg/d200300mg/d生理分泌節(jié)律生理分泌節(jié)律- -日周期節(jié)律波動(dòng)日周期節(jié)律波動(dòng)一、一、生理效應(yīng)與對(duì)物質(zhì)代謝的影響生理效應(yīng)與對(duì)物質(zhì)代謝的影響二、允許作用二、允許作用三、抗炎作用三、抗炎作用四、抗免疫與抗過敏作用四、抗免疫與抗過敏作用五、抗毒作用五、抗毒作用六、抗休克作用六、抗休克作用七、其他作用七、其他作用五抗作用五抗作用一、一

4、、生理效應(yīng)生理效應(yīng)1 1、糖代謝：、糖代謝： 血糖血糖 糖原異生糖原異生 GSGS的分解的分解 血糖血糖 組織對(duì)組織對(duì)GSGS的利用的利用長(zhǎng)期大量應(yīng)用有加重長(zhǎng)期大量應(yīng)用有加重或或誘發(fā)糖尿病誘發(fā)糖尿病傾向傾向2 2、蛋白質(zhì)代謝：分解、蛋白質(zhì)代謝：分解 合成合成 皮膚、肌肉、骨骼蛋白質(zhì)分解皮膚、肌肉、骨骼蛋白質(zhì)分解 蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成 負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡生長(zhǎng)減慢、消瘦、生長(zhǎng)減慢、消瘦、皮膚變薄、淋巴皮膚變薄、淋巴 組織萎組織萎縮、縮、傷口愈合延緩傷口愈合延緩等等3 3、脂肪代謝：分解、脂肪代謝：分解 合成合成 短期無明顯影響，長(zhǎng)期大劑量使用可激短期無明顯影響，長(zhǎng)期大劑量使用可激活脂酶，促使皮下脂肪

5、分解、活脂酶，促使皮下脂肪分解、重新分布重新分布，血，血漿膽固醇漿膽固醇長(zhǎng)期大量應(yīng)用形成長(zhǎng)期大量應(yīng)用形成向心性肥胖向心性肥胖（滿月（滿月臉、水牛背）臉、水牛背）4 4、水和電解質(zhì)代謝：、水和電解質(zhì)代謝： 影響較弱影響較弱 增加腎小球?yàn)V過率、拮抗增加腎小球?yàn)V過率、拮抗ADHADH作用等產(chǎn)生作用等產(chǎn)生利尿利尿 尿鈣排泄增加，引起尿鈣排泄增加，引起骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松升糖、解蛋、移脂、保鈉、排鉀、排鈣升糖、解蛋、移脂、保鈉、排鉀、排鈣 GC GC對(duì)有些組織細(xì)胞雖無直接效應(yīng)，但可對(duì)有些組織細(xì)胞雖無直接效應(yīng)，但可給其他激素發(fā)揮作用給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件創(chuàng)造有利條件，稱為允許，稱為允許作用。作用。5.

6、5.允許作用允許作用 兒茶酚胺的血管收縮作用兒茶酚胺的血管收縮作用 胰高血糖素的升血糖作用胰高血糖素的升血糖作用 超生理劑量超生理劑量（大劑量）下，（大劑量）下，GCsGCs可增強(qiáng)機(jī)體可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)炎癥的耐受性以及降低炎癥的血管反應(yīng)與細(xì)對(duì)炎癥的耐受性以及降低炎癥的血管反應(yīng)與細(xì)胞反應(yīng)胞反應(yīng). .特點(diǎn)：特點(diǎn)： 作用作用強(qiáng)大強(qiáng)大 抑制抑制各種原因各種原因炎癥炎癥 抑制炎癥抑制炎癥不同階段不同階段1.1.抗炎作用（最主要、最重要）抗炎作用（最主要、最重要）二、藥理作用二、藥理作用早期：早期：血管舒張血管舒張血漿外滲血漿外滲組織水腫組織水腫WBCWBC募集募集紅、腫、熱、紅、腫、熱、痛痛功能障礙功能障礙晚

7、期：晚期：纖維母細(xì)胞增殖纖維母細(xì)胞增殖結(jié)締組織增生結(jié)締組織增生疤痕生成疤痕生成傷口愈合傷口愈合 炎癥是機(jī)體對(duì)各種刺激（物理、化學(xué)、生炎癥是機(jī)體對(duì)各種刺激（物理、化學(xué)、生物、免疫等）產(chǎn)生的一種防御反應(yīng)，可有多種表物、免疫等）產(chǎn)生的一種防御反應(yīng)，可有多種表現(xiàn)?，F(xiàn)。S炎癥初期紅、腫、熱、痛癥狀減輕炎癥初期紅、腫、熱、痛癥狀減輕; ;炎癥后期延緩肉芽組織生成，防止粘連和瘢炎癥后期延緩肉芽組織生成，防止粘連和瘢痕形成痕形成GCSGCS的抗炎作用是以降低機(jī)體抵抗力、延遲的抗炎作用是以降低機(jī)體抵抗力、延遲傷口的愈合為代價(jià)的。傷口的愈合為代價(jià)的。使用前必須應(yīng)用足量的抗菌藥物。使用前必須應(yīng)用足量的抗菌藥物。 作

8、用于免疫過程中多個(gè)環(huán)節(jié)作用于免疫過程中多個(gè)環(huán)節(jié), ,小劑量抑制小劑量抑制細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫, ,大劑量抑制大劑量抑制體液免疫體液免疫. . 種屬差異種屬差異2.2.免疫抑制作用免疫抑制作用抑制過敏介質(zhì)的釋放，減輕過敏癥狀抑制過敏介質(zhì)的釋放，減輕過敏癥狀 顯著顯著提高機(jī)體耐受提高機(jī)體耐受細(xì)菌內(nèi)毒素的細(xì)菌內(nèi)毒素的能力能力 -退熱，改善毒血癥（退熱，改善毒血癥（DICDIC）特點(diǎn)：特點(diǎn)： 不能直接中和不能直接中和內(nèi)毒素內(nèi)毒素 對(duì)外毒素和其它毒物無影響對(duì)外毒素和其它毒物無影響 3.3.抗毒作用抗毒作用 3.3.抗毒作用抗毒作用 S超大劑量的超大劑量的GCGC已廣泛用于各種嚴(yán)重休克，特已廣泛用于各種嚴(yán)重休

9、克，特 別是感染中毒性休克的治療。別是感染中毒性休克的治療。4.4.抗休克抗休克毒素毒素血管痙攣血管痙攣心肌收縮力心肌收縮力微循環(huán)微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)紊亂血流動(dòng)力學(xué)紊亂休克休克縮血管活性物質(zhì)縮血管活性物質(zhì)心肌抑制因子心肌抑制因子MDFMDF溶酶體溶酶體毒素毒素血管痙攣血管痙攣心肌收縮力心肌收縮力微循環(huán)微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)紊亂血流動(dòng)力學(xué)紊亂休克休克縮血管活性物質(zhì)縮血管活性物質(zhì)心肌抑制因子心肌抑制因子MDFMDF抑制炎性因子的產(chǎn)生，抑制炎性因子的產(chǎn)生，改善休改善休克狀態(tài)克狀態(tài)溶酶體溶酶體增強(qiáng)心肌收縮力、增加心增強(qiáng)心肌收縮力、增加心排出量排出量提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素耐受力提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素耐受力穩(wěn)定溶酶體穩(wěn)

10、定溶酶體膜膜（1 1） 血液和造血系統(tǒng)血液和造血系統(tǒng) 骨髓造血機(jī)能骨髓造血機(jī)能 （2 2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 興奮性興奮性可誘發(fā)精神失常、可誘發(fā)精神失常、癲癇大劑量可致兒癲癇大劑量可致兒童驚厥童驚厥6.6.其它作用其它作用大劑量可使血小板、大劑量可使血小板、紅細(xì)胞及中性粒細(xì)胞紅細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)增多；嗜酸性粒細(xì)數(shù)增多；嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少。胞和淋巴細(xì)胞減少。 3. 3. 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 消消化化4. 4. 骨骼骨骼 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松CaCa2+2+的吸收的吸收 成骨細(xì)胞，成骨細(xì)胞，骨質(zhì)疏松是應(yīng)用骨質(zhì)疏松是應(yīng)用GCsGCs必須必須停藥的重要指征之一。停藥的重要指征之一。5. 5.

11、 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 高血壓高血壓胃酸、胃蛋白酶分胃酸、胃蛋白酶分泌，泌，胃粘液，大劑胃粘液，大劑量可誘發(fā)或加重潰瘍量可誘發(fā)或加重潰瘍血管對(duì)活性物質(zhì)血管對(duì)活性物質(zhì)的反應(yīng)性的反應(yīng)性血管壁血管壁腎上腺受體的表達(dá)腎上腺受體的表達(dá)一抗炎來二免疫一抗炎來二免疫 三抗毒素四抗休三抗毒素四抗休血液三多和兩少血液三多和兩少 誘發(fā)三高能退燒誘發(fā)三高能退燒S嚴(yán)重感染或炎癥嚴(yán)重感染或炎癥S自身免疫性疾病和過敏性疾病自身免疫性疾病和過敏性疾病S抗休克抗休克S血液病血液病S局部應(yīng)用局部應(yīng)用S替代療法替代療法三、臨床應(yīng)用三、臨床應(yīng)用S腎上腺皮質(zhì)功能不全癥腎上腺皮質(zhì)功能不全癥 ( (艾迪生病艾迪生病)Addicson)A

12、ddicsons s diseasediseaseS腦垂體前葉功能減退癥腦垂體前葉功能減退癥S腎上腺次全切除術(shù)腎上腺次全切除術(shù)（1 1）嚴(yán)重急性感染：）嚴(yán)重急性感染： GCGC的應(yīng)用原則必須限于的應(yīng)用原則必須限于嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染、癥狀兇、癥狀兇險(xiǎn)、組織破壞嚴(yán)重的患者。險(xiǎn)、組織破壞嚴(yán)重的患者。 - - 注意：對(duì)病毒性感染一般不主張應(yīng)用注意：對(duì)病毒性感染一般不主張應(yīng)用GC GC 當(dāng)嚴(yán)重病毒感染所致病變，當(dāng)嚴(yán)重病毒感染所致病變，須用須用GCGC控制癥狀。控制癥狀。 如中毒性菌痢、暴發(fā)流行性腦如中毒性菌痢、暴發(fā)流行性腦膜炎及敗血癥等。但必須在有膜炎及敗血癥等。但必須在有效、效、足量抗菌藥物足量抗菌藥物

13、治療感染的治療感染的前提下。前提下。2. 2. 嚴(yán)重感染或炎癥嚴(yán)重感染或炎癥（2 2）抗炎治療及防止某些炎癥的后遺癥：）抗炎治療及防止某些炎癥的后遺癥： 對(duì)某些重要臟器或要害部位的炎癥，感染對(duì)某些重要臟器或要害部位的炎癥，感染雖不嚴(yán)重，但為了避免組織粘連或瘢痕形成，雖不嚴(yán)重，但為了避免組織粘連或瘢痕形成，也可考慮早期應(yīng)用也可考慮早期應(yīng)用GCGC，以減輕癥狀及防止后遺，以減輕癥狀及防止后遺癥的發(fā)生。癥的發(fā)生。 如心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、乳腺大部切如心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、乳腺大部切除術(shù)后除術(shù)后 是主要藥物，抑制免疫反應(yīng)有助于緩解癥狀是主要藥物，抑制免疫反應(yīng)有助于緩解癥狀 與與環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素等合

14、用等合用3.3.器官移植排斥反應(yīng)器官移植排斥反應(yīng)多發(fā)性皮肌炎，多發(fā)性皮肌炎，GCSGCS為為首選首選系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)(SLE)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(AS)(AS)綜合療法，不宜單用綜合療法，不宜單用（1 1）自身免疫性疾?。┳陨砻庖咝约膊?蕁麻疹、支氣管哮喘、過敏性休克蕁麻疹、支氣管哮喘、過敏性休克 一般應(yīng)用腎上腺受體激動(dòng)藥、抗組胺藥。一般應(yīng)用腎上腺受體激動(dòng)藥、抗組胺藥。 病情嚴(yán)重或無效時(shí)，可應(yīng)用病情嚴(yán)重或無效時(shí)，可應(yīng)用GCSGCS作為輔助治療。作為輔助治療。（2 2）過敏性疾病）過敏性疾病S感染中毒性：抗生素感染中毒性：抗生素+GC+GCS過敏性：次選，可與首選

15、藥腎上腺素合用過敏性：次選，可與首選藥腎上腺素合用S心源性：病因治療心源性：病因治療+ GC+ GCS低血容量性：擴(kuò)容不佳低血容量性：擴(kuò)容不佳+ GC+ GC（大劑量）（大劑量）盡早、短時(shí)間、大劑量、突擊盡早、短時(shí)間、大劑量、突擊使用使用GC. GC. 抗菌藥物抗菌藥物使用之后用，使用之后用，抗菌藥物停藥之前停?？咕幬锿Ｋ幹巴！對(duì)對(duì)急性淋巴細(xì)胞性白血病急性淋巴細(xì)胞性白血病，尤其是兒童，有，尤其是兒童，有較好的療效；較好的療效；S對(duì)再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥和血小板對(duì)再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥和血小板減少癥也有效減少癥也有效 ；S停藥后易復(fù)發(fā)停藥后易復(fù)發(fā)S皮膚?。浩つw?。?- -接觸性

16、皮炎、濕疹、肛門瘙癢和牛皮癬接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢和牛皮癬 - -肌肉韌帶或關(guān)節(jié)損傷，可注射肌肉韌帶或關(guān)節(jié)損傷，可注射S眼科疾?。貉劭萍膊。?- -局部用于眼前部的炎癥如結(jié)膜炎、角膜炎和局部用于眼前部的炎癥如結(jié)膜炎、角膜炎和 虹膜炎，能迅速奏效虹膜炎，能迅速奏效 - -禁用于角膜潰瘍。禁用于角膜潰瘍。 二大方面：二大方面： 長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用引起長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用引起 突然停藥引起突然停藥引起（一）長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)（一）長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng) 長(zhǎng)期應(yīng)用大量長(zhǎng)期應(yīng)用大量GSGS致物質(zhì)代謝和水鹽紊亂致物質(zhì)代謝和水鹽紊亂的結(jié)果，稱的結(jié)果，稱向心性肥胖或庫興綜合征向心性肥胖或庫興

17、綜合征。四、不良反應(yīng)四、不良反應(yīng)1. 1. 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)CushingCushing綜合征：綜合征：n滿月臉、水牛背、向心肥，滿月臉、水牛背、向心肥，痤瘡、薄皮膚、骨質(zhì)松、痤瘡、薄皮膚、骨質(zhì)松、高血壓、高血脂、糖尿病、高血壓、高血脂、糖尿病、低血鉀低血鉀一般不需特殊治療，停藥一般不需特殊治療，停藥后可自行消退。后可自行消退。低鹽、低糖、高蛋白飲食低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀及加用氯化鉀等措施可減等措施可減輕這些癥狀。輕這些癥狀。2.2.誘發(fā)或加重感染誘發(fā)或加重感染 系系GCGC抑制機(jī)體防御功能抑制機(jī)體防御功能所致所致 長(zhǎng)期應(yīng)用?？烧T發(fā)感染或加重感染，可

18、使體長(zhǎng)期應(yīng)用?？烧T發(fā)感染或加重感染，可使體 內(nèi)潛在的感染灶擴(kuò)散或靜止感染灶復(fù)燃。內(nèi)潛在的感染灶擴(kuò)散或靜止感染灶復(fù)燃。3. 3. 消化系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥 4. 4. 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化 由于鈉水潴留和血脂升高所致。由于鈉水潴留和血脂升高所致。 刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液的分泌所致。液的分泌所致。 可誘發(fā)或加重消化道潰瘍、出血或穿孔可誘發(fā)或加重消化道潰瘍、出血或穿孔。 5. 5. 骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等 與與GCGC促進(jìn)蛋白分解、抑制其合成、抑制成

19、促進(jìn)蛋白分解、抑制其合成、抑制成骨細(xì)胞活性、增加鈣、磷排泄有關(guān)骨細(xì)胞活性、增加鈣、磷排泄有關(guān) 骨質(zhì)疏松及椎骨壓迫性骨折是各種年齡患骨質(zhì)疏松及椎骨壓迫性骨折是各種年齡患者應(yīng)用者應(yīng)用GCGC治療中治療中嚴(yán)重的合并癥嚴(yán)重的合并癥。 發(fā)生骨質(zhì)疏松癥則必須停藥發(fā)生骨質(zhì)疏松癥則必須停藥。為防治骨質(zhì)。為防治骨質(zhì)疏松宜補(bǔ)充維生素疏松宜補(bǔ)充維生素D D，鈣鹽和蛋白同化激素等。，鈣鹽和蛋白同化激素等。 （二）停藥反應(yīng)（二）停藥反應(yīng)1. 1. 藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全藥源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 n外源性外源性GCsGCs反饋性反饋性抑制垂體抑制垂體- -腎上腺軸腎上腺軸所致所致n腺垂體、腎上腺皮質(zhì)功能的恢復(fù)需要時(shí)間腺

20、垂體、腎上腺皮質(zhì)功能的恢復(fù)需要時(shí)間（6-12m6-12m）n突然停藥或遇到應(yīng)急情況，發(fā)生腎上腺危象。突然停藥或遇到應(yīng)急情況，發(fā)生腎上腺危象。促皮質(zhì)激素釋放激素（促皮質(zhì)激素釋放激素（CRHCRH）促腎上腺皮質(zhì)激素（促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTHACTH）下丘腦下丘腦腎上腺腎上腺垂體前葉垂體前葉腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)的分泌調(diào)節(jié)GCGCACTH ACTH S不可驟然停藥不可驟然停藥S盡量減少維持量或采用隔日療法盡量減少維持量或采用隔日療法S停藥前后給予停藥前后給予ACTHACTHS應(yīng)激時(shí)或出現(xiàn)腎上腺危象：及時(shí)給與足量應(yīng)激時(shí)或出現(xiàn)腎上腺危象：及時(shí)給與足量GCsG

21、Cs2 2反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象 S長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用GCsGCs進(jìn)行治療的患者，突然停藥或進(jìn)行治療的患者，突然停藥或減量過快可出現(xiàn)減量過快可出現(xiàn)原病復(fù)發(fā)或惡化原病復(fù)發(fā)或惡化的現(xiàn)象。的現(xiàn)象。S原因原因: :是患者對(duì)是患者對(duì)GCsGCs產(chǎn)生了依賴性，或產(chǎn)生了依賴性，或GCsGCs用用量不足病情尚未控制所致。量不足病情尚未控制所致。S治療：治療：加大劑量加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。逐漸減量、停藥。 n腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥n抗菌藥物不能控制的感染如水痘、麻疹、真菌抗菌藥物不能控制的感染如水痘、麻疹、真菌感染等感染等n嚴(yán)重的精神病、癲癇病嚴(yán)重的精

22、神病、癲癇病n活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后n嚴(yán)重的高血壓、動(dòng)脈硬化嚴(yán)重的高血壓、動(dòng)脈硬化n中度以上的糖尿病中度以上的糖尿病n骨質(zhì)疏松、骨折、創(chuàng)傷的恢復(fù)期骨質(zhì)疏松、骨折、創(chuàng)傷的恢復(fù)期n妊娠早期、產(chǎn)褥期妊娠早期、產(chǎn)褥期n角膜潰瘍角膜潰瘍?nèi)娣治觥?quán)衡利弊、慎重決定全面分析、權(quán)衡利弊、慎重決定五、禁忌癥五、禁忌癥甲狀腺是人體內(nèi)甲狀腺是人體內(nèi)最大最大的內(nèi)分泌腺的內(nèi)分泌腺，位于氣，位于氣管上端兩側(cè)，甲狀軟管上端兩側(cè)，甲狀軟骨的的下方腺泡上皮骨的的下方腺泡上皮細(xì)胞合成和分泌甲狀細(xì)胞合成和分泌甲狀腺激素。腺激素。第第2828章章 甲狀腺激素和抗甲狀腺藥甲狀腺激素和抗甲

23、狀腺藥 S甲狀腺激素為碘化酪氨酸的衍化物甲狀腺激素為碘化酪氨酸的衍化物S包括甲狀腺素包括甲狀腺素（T T4 4）和三碘甲狀腺原氨酸和三碘甲狀腺原氨酸（T T3 3）S正常人每日釋放正常人每日釋放T T4 4與與T T3 3量分別為量分別為7575及及2525g g一、甲狀腺激素一、甲狀腺激素S分泌量：分泌量：T T4 4 T T3 3 S生物活性：生物活性：T T3 3 T T4 4 ST T4 4向向T T3 3轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變S消除半衰期：消除半衰期：T T4 4 T T3 3 S可通過胎盤和乳汁可通過胎盤和乳汁( (丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶) )S脫碘代謝；腎臟排泄。脫碘代謝；腎臟排泄。1 1、

24、單純性甲狀腺腫（、單純性甲狀腺腫（地方性甲狀腺腫）地方性甲狀腺腫） 補(bǔ)碘、補(bǔ)碘、對(duì)因治療對(duì)因治療2 2、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn) （甲亢）、（甲亢）、甲亢危象甲亢危象 抗甲狀腺素藥抗甲狀腺素藥3 3、甲狀腺功能減低、甲狀腺功能減低 （甲減）（甲減） 甲狀腺素甲狀腺素血血液液中中I I- -過氧化過氧化物酶物酶I ITGTG上的酪上的酪氨酸殘基氨酸殘基MITMITDITDIT過氧化過氧化 物酶物酶T T3 3T T4 4濾濾泡泡腔腔膠膠質(zhì)質(zhì) 蛋白蛋白水解酶水解酶血液血液T T3 3T T4 4甲狀腺激素合成、釋放和分泌甲狀腺激素合成、釋放和分泌I I- -碘泵碘泵甲狀腺細(xì)胞甲狀腺細(xì)胞TG:

25、TG:甲狀腺球蛋白甲狀腺球蛋白MITMIT：一碘酪氨酸：一碘酪氨酸DITDIT：二碘酪氨酸：二碘酪氨酸 T R H T R H 腺腺 垂垂 體體 T S H T S H 甲甲 狀狀 腺腺 甲狀腺激素甲狀腺激素負(fù)負(fù)反反饋饋 下下 丘丘 腦腦 長(zhǎng)期缺乏碘長(zhǎng)期缺乏碘T T3 3、T T4 4的合的合成和釋放成和釋放T T3 3、T T4 4的負(fù)反饋的負(fù)反饋?zhàn)饔米饔肨SHTSH的合成與釋放的合成與釋放甲狀腺代償性增生、腫大甲狀腺代償性增生、腫大 -地方性甲狀腺腫地方性甲狀腺腫 藥理作用藥理作用1 1、促進(jìn)代謝、促進(jìn)代謝糖代謝：增加糖原分解，增加糖的氧化利用糖代謝：增加糖原分解，增加糖的氧化利用脂肪代謝

26、：加速脂肪分解脂肪代謝：加速脂肪分解蛋白質(zhì)代謝：正常量使蛋白質(zhì)合成增加蛋白質(zhì)代謝：正常量使蛋白質(zhì)合成增加 大劑量促進(jìn)蛋白質(zhì)分解大劑量促進(jìn)蛋白質(zhì)分解甲亢：分解甲亢：分解 合成，消瘦、肌無力、骨質(zhì)疏松合成，消瘦、肌無力、骨質(zhì)疏松能量代謝：產(chǎn)熱與氧耗增加，能量代謝：產(chǎn)熱與氧耗增加，基礎(chǔ)代謝率上升基礎(chǔ)代謝率上升嬰兒缺乏：嬰兒缺乏：呆小癥呆小癥( (克汀?。┛送〔。┏扇巳狈Γ赫骋旱鞍壮扇巳狈Γ赫骋旱鞍渍骋盒运[粘液性水腫 反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作笨拙，記憶障礙反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作笨拙，記憶障礙 地方性甲狀腺腫（地方性甲狀腺腫（粗脖子病粗脖子病）心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 心律心律，收縮力收縮力，心輸出量，心輸出量 甲亢：心肌

27、肥大，甚至心衰甲亢：心肌肥大，甚至心衰對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng) 提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性興奮性 甲亢：煩躁不安甲亢：煩躁不安, ,多言多動(dòng)多言多動(dòng), ,喜怒無常喜怒無常, ,失眠多夢(mèng)失眠多夢(mèng) 甲減：言行遲鈍甲減：言行遲鈍, ,記憶減退記憶減退, ,表情淡漠表情淡漠, ,少動(dòng)思睡少動(dòng)思睡 主要用于甲狀腺功能低下的替代療法主要用于甲狀腺功能低下的替代療法。1.1.呆小病呆小病 功能減退始于胎兒或新生兒，若盡早診功能減退始于胎兒或新生兒，若盡早診治，則發(fā)育仍可正常。若治療過晚，則治，則發(fā)育仍可正常。若治療過晚，則智力智力仍然低下，應(yīng)終身治療。仍然低下，應(yīng)終身治療。 新生兒呼吸窘迫綜合癥新生

28、兒呼吸窘迫綜合癥臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用2.2.粘液性水腫粘液性水腫 蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成，粘液蛋白，粘液蛋白 畏寒、食欲差、智力減退、表情淡漠、昏迷畏寒、食欲差、智力減退、表情淡漠、昏迷 一般服用甲狀腺片，從小量開始，逐漸增大一般服用甲狀腺片，從小量開始，逐漸增大至足量。至足量。3.3.單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫 其治療取決于病因其治療取決于病因S由于缺碘所致者應(yīng)由于缺碘所致者應(yīng)補(bǔ)碘補(bǔ)碘。S臨床上無明顯原因發(fā)現(xiàn)可給予臨床上無明顯原因發(fā)現(xiàn)可給予適量甲狀腺適量甲狀腺激素激素。二、抗甲狀腺藥二、抗甲狀腺藥1 1 抗甲狀腺藥抗甲狀腺藥 三輕三輕 兩準(zhǔn)備兩準(zhǔn)備 常用硫脲類、慎用碘劑、常用硫脲類、慎用碘劑、b

29、 b受體阻斷劑對(duì)癥受體阻斷劑對(duì)癥2 2 131131I I放射治療放射治療 三中三中 不常用、慎用不常用、慎用3 3 手術(shù)治療手術(shù)治療 治愈率治愈率90%90%以上以上硫脲類硫脲類硫氧嘧啶類硫氧嘧啶類咪唑類咪唑類丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 （PTUPTU） 甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶 （MTUMTU） 甲巰咪唑甲巰咪唑（他巴唑）（他巴唑） 卡比馬唑卡比馬唑 （甲亢平）（甲亢平）血血液液中中碘碘化化物物碘泵碘泵甲甲狀狀腺腺細(xì)細(xì)胞胞 過氧過氧化物酶化物酶活活性性碘碘TGTG上的酪上的酪氨酸殘基氨酸殘基MITDIT 過氧過氧化物酶化物酶DITT3T4濾濾泡泡腔腔膠膠質(zhì)質(zhì) 蛋白蛋白水解酶水解酶血液血液T3T4硫脲

30、類作硫脲類作用機(jī)制用機(jī)制T4外周組織外周組織脫脫碘碘酶酶抑制抑制 抑制抑制抑制抑制迅速降低血清迅速降低血清T3T3水平水平緩緩解甲狀腺危象解甲狀腺危象需待已合成需待已合成T T4 4及及T T3 3耗竭后才生效，耗竭后才生效，2 23 3周周癥狀緩解，癥狀緩解，1 13 3月基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常月基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常. .丙硫氧嘧啶：丙硫氧嘧啶： 抑制外周組織的抑制外周組織的T T4 4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為T T3 3，能迅速控能迅速控制血清中生物活性較強(qiáng)的制血清中生物活性較強(qiáng)的T T3 3水平，故在重癥水平，故在重癥甲亢、甲亢危象時(shí)該藥甲亢、甲亢危象時(shí)該藥可列為首選可列為首選。三輕三輕：甲狀腺腫大程度甲

31、狀腺腫大程度輕輕 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕輕 年紀(jì)年紀(jì)輕輕兩準(zhǔn)備兩準(zhǔn)備：手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前準(zhǔn)備 131131I I照射前準(zhǔn)備照射前準(zhǔn)備1.1.甲亢內(nèi)科治療甲亢內(nèi)科治療 為減少甲狀腺次全切除手術(shù)病人在麻醉為減少甲狀腺次全切除手術(shù)病人在麻醉和手術(shù)后的合并癥，和手術(shù)后的合并癥，防止術(shù)后發(fā)生甲狀腺危防止術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象象。 在手術(shù)前應(yīng)先服用硫脲類藥物，使甲狀在手術(shù)前應(yīng)先服用硫脲類藥物，使甲狀腺功能恢復(fù)或接近正常。然后由于腺體代償腺功能恢復(fù)或接近正常。然后由于腺體代償性增生，腺體增大、充血，因此性增生，腺體增大、充血，因此術(shù)前兩周加術(shù)前兩周加服碘劑服碘劑。2.2.甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備 感染、外傷、

32、手術(shù)、情緒激動(dòng)感染、外傷、手術(shù)、情緒激動(dòng)等誘因致等誘因致大量甲狀腺素突然釋放入血。大量甲狀腺素突然釋放入血。 此時(shí)除主要應(yīng)用大劑量碘劑和采取其他此時(shí)除主要應(yīng)用大劑量碘劑和采取其他綜合措施外，大劑量硫脲類可作為輔助治療，綜合措施外，大劑量硫脲類可作為輔助治療，以阻斷甲狀腺激素的合成。以阻斷甲狀腺激素的合成。3.3.甲狀腺危象的治療甲狀腺危象的治療丙硫氧嘧啶：丙硫氧嘧啶： 抑制外周組織的抑制外周組織的T T4 4轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為T T3 3，能迅速控能迅速控制血清中生物活性較強(qiáng)的制血清中生物活性較強(qiáng)的T T3 3水平，故在重癥水平，故在重癥甲亢、甲亢危象時(shí)該藥甲亢、甲亢危象時(shí)該藥可列為首選可列為首選。

33、過敏反應(yīng)：過敏反應(yīng)：最常見最常見，皮疹、頭痛、藥熱，皮疹、頭痛、藥熱粒細(xì)胞缺乏癥：粒細(xì)胞缺乏癥：最嚴(yán)重最嚴(yán)重的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)消化道癥狀：厭食、嘔吐、黃疸和中毒性肝炎消化道癥狀：厭食、嘔吐、黃疸和中毒性肝炎甲狀腺腫和甲狀腺功能減退甲狀腺腫和甲狀腺功能減退（二）不良反應(yīng)（二）不良反應(yīng)n糖尿病已成為世界第三大疾病，其發(fā)病率和糖尿病已成為世界第三大疾病，其發(fā)病率和對(duì)健康的危害性，僅次于癌癥和心腦血管病對(duì)健康的危害性，僅次于癌癥和心腦血管病-WHOn據(jù)推算，據(jù)推算，2007年全球約年全球約2.46億億人患糖尿病。若人患糖尿病。若不采取任何措施，預(yù)計(jì)到不采取任何措施，預(yù)計(jì)到2025年，全世界糖年，全世

34、界糖尿病患者將增加到尿病患者將增加到3.8億億。n我國糖尿病患者目前居全球我國糖尿病患者目前居全球第二位第二位，僅次于，僅次于印度。印度。第第2929章章 胰島素和口服降糖藥胰島素和口服降糖藥 由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用導(dǎo)致由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用導(dǎo)致胰胰島功能減退、胰島素抵抗島功能減退、胰島素抵抗(IR)等而引發(fā)的糖等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。紊亂綜合征。n 臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等，即，即“三多一少三多一少”。

35、73一、胰島素一、胰島素 ( Insulin )( Insulin )l 動(dòng)物胰島素：從豬、牛胰腺中提取動(dòng)物胰島素：從豬、牛胰腺中提取l 人胰島素：通過基因重組技術(shù)人工合成，人胰島素：通過基因重組技術(shù)人工合成，是一種與天然的人胰島素相同的高純度是一種與天然的人胰島素相同的高純度制劑，可靜脈注射制劑，可靜脈注射n口服無效口服無效：口服易被消化酶破壞，必須注：口服易被消化酶破壞，必須注射給藥。射給藥。皮下注射吸收快皮下注射吸收快，尤其以前臂外，尤其以前臂外側(cè)和腹壁明顯。側(cè)和腹壁明顯。n半衰期短：主要在肝腎滅活，半衰期約半衰期短：主要在肝腎滅活，半衰期約10min10min，作用可維持?jǐn)?shù)小時(shí)。為延長(zhǎng)

36、作用時(shí)，作用可維持?jǐn)?shù)小時(shí)。為延長(zhǎng)作用時(shí)間，可加入堿性蛋白和鋅制成間，可加入堿性蛋白和鋅制成中效和長(zhǎng)效胰中效和長(zhǎng)效胰島素制劑島素制劑。加入堿性蛋白質(zhì)（精蛋加入堿性蛋白質(zhì)（精蛋白）和鋅，使其白）和鋅，使其等電點(diǎn)等電點(diǎn)接近體液接近體液PHPH值值，降低其，降低其溶解度，提高穩(wěn)定性。溶解度，提高穩(wěn)定性。這類制劑均為混懸劑，經(jīng)這類制劑均為混懸劑，經(jīng)皮下或肌內(nèi)注射后，皮下或肌內(nèi)注射后，在注在注射部位發(fā)生沉淀射部位發(fā)生沉淀，再緩慢，再緩慢吸收，作用維持時(shí)間延長(zhǎng)。吸收，作用維持時(shí)間延長(zhǎng)。不可靜脈注射不可靜脈注射。n主要促進(jìn)肝臟、主要促進(jìn)肝臟、脂肪、肌肉等靶脂肪、肌肉等靶組織糖原和脂肪組織糖原和脂肪的儲(chǔ)存的儲(chǔ)存

37、1.1.糖代謝糖代謝-降血糖降血糖2.2.脂肪代謝脂肪代謝-降低降低血中游離脂肪酸血中游離脂肪酸和酮體和酮體3.3.蛋白代謝蛋白代謝-正氮正氮平衡平衡加速葡萄糖氧化和酵解加速葡萄糖氧化和酵解促進(jìn)糖原的合成和貯存促進(jìn)糖原的合成和貯存 抑制糖原分解和異生抑制糖原分解和異生促進(jìn)脂肪合成促進(jìn)脂肪合成, ,抑制脂肪代謝抑制脂肪代謝促進(jìn)蛋白合成促進(jìn)蛋白合成, ,抑制分解抑制分解n治療治療1 1型糖尿病型糖尿病的最重要藥物，對(duì)胰島素的最重要藥物，對(duì)胰島素缺乏的各型缺乏的各型DMDM均有效。均有效。n 低血糖低血糖l最重要、最常見最重要、最常見的不良反應(yīng)；的不良反應(yīng)；l早期表現(xiàn)為饑餓感、出汗、心跳加快、焦早期表現(xiàn)為饑餓感、出汗、心跳加快、焦慮、震顫等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起昏迷、休慮、震顫等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起昏迷、休克甚至死亡；克甚至死亡；l對(duì)癥治療：口服糖水；重者立即靜注對(duì)癥治療：口服糖水；重者立即靜注50%50%葡萄糖葡萄糖20-40 ml20-40 ml進(jìn)行搶救。進(jìn)行搶救。l一般反應(yīng)輕微而短暫，偶見過敏休克一般反應(yīng)輕微而短暫，偶見過敏休克l原因：胰島素結(jié)構(gòu)差異原因：胰島素結(jié)構(gòu)差異 制劑純度較低制劑純度較低l包括脂肪萎縮和脂肪肥大包括脂肪萎縮和脂肪肥大l常見于常見于