中石油安全事故反思

1、中石油安全事故反思中石油安全事故反思一、重慶12-23特大井噴事故概況及其原因分析（一）重慶1223特大井噴事故概況2003年12月23日晚上9點15分左右，重慶東北角的開縣，由中石油四川石油管理局川東鉆探公司承鉆的位于開縣境內(nèi)的羅家16號井，在起鉆過程中發(fā)生天然氣井噴失控，引發(fā)了一場特大井噴事故，從井內(nèi)噴出大量的含有高濃度硫化氫的天然氣，高于正常值6000倍的硫化氫氣體迅速向四周擴散，撲向毫無準(zhǔn)備的村莊、集鎮(zhèn)。雖然經(jīng)過多方全力搶險救援，但仍然有243人因硫化氫中毒死亡，4000多人受傷，6萬多人被疏散轉(zhuǎn)移，9.3萬多人受災(zāi)，直接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)6432.31萬元。（二）重慶1223特大井噴事故原

2、因分析井噴現(xiàn)象在石油天然氣開采過程中十分常見，其本身并不是事故，只是一種災(zāi)害現(xiàn)象。但中石油川東北氣礦特大井噴事故造成的巨大傷亡，在國內(nèi)乃至世界氣井井噴史上也是罕見的。為什么普通的災(zāi)害現(xiàn)象會演變成一場嚴(yán)重的事故，造成重大人員傷亡，其中的原因值得我們深刻反思。1. 引發(fā)事故的直接原因。引發(fā)事故的直接原因是一個技術(shù)性很強的問題。但是很明顯，重慶1223特大井噴事故是一起重大責(zé)任事故。國務(wù)院派出的事故調(diào)查組已經(jīng)對事故性質(zhì)做出了結(jié)論。6名事故責(zé)任人已經(jīng)判刑。引發(fā)事故的直接原因主要包括：（ 1）羅家16號井現(xiàn)場組技術(shù)負(fù)責(zé)人王建東，為了更換已經(jīng)損壞的測斜儀，在明知卸下回壓閥可能造成井噴事故的情況下，還向技術(shù)

3、員宋濤提出卸下回壓閥的鉆具組合方案。而面對這一明顯的違規(guī)行為，作為現(xiàn)場技術(shù)人員的宋濤卻沒有提出異議。一個看似無關(guān)緊要的“回壓閥”由此成為這場災(zāi)難的“引子”。（ 2）單一的隱患并非一定會發(fā)生事故，但隱患的增多和積累必然會導(dǎo)致事故發(fā)生。四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司鉆井12隊隊長吳斌，明知鉆井內(nèi)沒有安裝回壓閥，可能引發(fā)井噴事故，但作為鉆井隊隊長，他既未向上級匯報，也未采取任何措施制止這一違反操作規(guī)程的行為，消除隱患，而是放任有關(guān)人員違章操作，結(jié)果導(dǎo)致事故發(fā)生。（ 3）四川石油管理局川東鉆探公司鉆井12隊副司鉆向一明，帶領(lǐng)4名工人在羅家16號井進(jìn)行鉆具起鉆操作中，在起了6柱鉆桿后才灌注鉆井液1

4、次，致使井內(nèi)液壓力下降，違反了單位有關(guān)操作規(guī)程細(xì)則中“起鉆中嚴(yán)格按照要求每起3柱-5柱灌鉆井液1次”的規(guī)定及川探12隊針對羅家16號井高含硫天然氣井的特點所做出的每3柱灌滿1次的規(guī)定。事故專家組的鑒定報告認(rèn)為：起鉆過程中存在違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定是造成溢流并導(dǎo)致井噴的主要原因。（ 4）錄井工肖先素在羅家16號井錄井房值班，負(fù)責(zé)對鉆井作業(yè)進(jìn)行監(jiān)測，23日18時40分至19時40分，錄井記錄已顯示有9柱鉆井液未灌注泥漿的嚴(yán)重違章行為，肖先素未及時發(fā)現(xiàn)；之后，她發(fā)現(xiàn)了也未立即提出警告糾正，違反有關(guān)規(guī)定。從而喪失了最后一次將事故扼制在萌芽狀態(tài)的時機。2. 導(dǎo)致事故擴大，造成重大損失的主要原因。

5、發(fā)生事故的川東北16號井地形復(fù)雜，勘探難度大，井噴事故的出現(xiàn)是可能發(fā)生的，但承擔(dān)此項鉆井工程的中石油集團(tuán)川東鉆井公司無論是鉆井技術(shù)還是設(shè)備都屬一流，如果操作得當(dāng)，氣井井噴完全可以避免，或是控制在萌芽狀態(tài)。由于一系列的違規(guī)操作，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。但事故即使已經(jīng)發(fā)生，也并不一定會如此嚴(yán)重，難以控制，同時，也并不一定會造成如此重大的人員傷亡。導(dǎo)致事故擴大，造成重大損失的主要原因是危機管理機制的缺失。（ 1）中石油集團(tuán)川東鉆井公司雖然鉆井技術(shù)和設(shè)備都屬一流，但公司上下都對安全生產(chǎn)缺乏足夠的認(rèn)識，尤其是對可能發(fā)生的重大事故缺乏思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備和技術(shù)準(zhǔn)備，中石油集團(tuán)上下雖然也制定有一系列安全操作規(guī)范，如

6、中華人民共和國石油天然氣集團(tuán)公司石油與天然氣鉆井井控規(guī)定、四川石油管理局鉆井技術(shù)操作規(guī)程等，但這些操作規(guī)范根本沒有認(rèn)真貫徹、執(zhí)行，成為蒙混上級的擺設(shè)。因此，才會出現(xiàn)層層違章作業(yè)，設(shè)計的層層“關(guān)口”沒有一道真正起到了把關(guān)的作用，從而導(dǎo)致重大事故的發(fā)生。（ 2）中石油集團(tuán)川東鉆井公司對可能出現(xiàn)的重大事故缺乏行之有效的預(yù)警機制，一旦發(fā)生事故，公司上下一片混亂，根本無法從容應(yīng)對。從制度層面看，中石油集團(tuán)和川東鉆井公司也制定了一些應(yīng)急措施，如中國石油和天然氣業(yè)界普遍認(rèn)可的石油和天然氣工業(yè)健康、安全與環(huán)境管理體系，其中專門有一個章節(jié)談到應(yīng)急計劃，包括應(yīng)急情況分類；緊急情況報告程序、聯(lián)系人員和聯(lián)系方法；現(xiàn)場

7、應(yīng)急報警程序；火災(zāi)及爆炸應(yīng)急程序；油料、燃料及其他有毒物質(zhì)泄漏應(yīng)急措施；井漏、井涌、井噴應(yīng)急措施；放射性物質(zhì)危害應(yīng)急措施；現(xiàn)場急救醫(yī)療措施；惡劣天氣應(yīng)急程序；其他應(yīng)急措施和程序等。川東鉆探公司也制定有應(yīng)急工作手冊，其中包括井臺為每個當(dāng)班鉆井工人配備專用呼吸儀，并配有公用呼吸儀，還包括一旦有井噴發(fā)生，應(yīng)有消防車、救護(hù)車、醫(yī)護(hù)人員和技術(shù)安全人員在井場值班等等，然而當(dāng)1223井噴事故暴發(fā)時，人們既沒有看到鉆井工人們面戴呼吸儀自救和救人，也沒有見到消防車、救護(hù)車飛馳而來，說明這些措施根本沒有落到實處。（ 3）中石油集團(tuán)川東鉆井公司在事故發(fā)生時，未能及時、有效地采取預(yù)控措施，把事故控制在萌芽狀態(tài)，是導(dǎo)致

8、事故擴大和升級的主要原因。事故發(fā)生后，中石油集團(tuán)川東鉆井公司雖然成立了應(yīng)急指揮中心，由公司副經(jīng)理、總工程師吳華任公司應(yīng)急指揮中心主任。但由于平時準(zhǔn)備不充分，對事故的危害性認(rèn)識不足，在應(yīng)急處理時沒有把事故現(xiàn)場周圍群眾的生命安全放在首位，導(dǎo)致決策出現(xiàn)重大錯誤，未能及時放噴點火制止含有高濃度硫化氫的天然氣擴散，致使井噴事故擴大，產(chǎn)生重大人員傷亡。從而使重慶1223氣礦井噴事故從一個一般安全事故發(fā)展為一個令世界震驚的特大事故，也是世界石油天然氣開采史上最慘痛的事故之一。（ 4）與其他地區(qū)的油氣田相比，四川盆地的油氣田在地質(zhì)構(gòu)造、天然氣含量等方面具有特殊性。四川氣田的天然氣中普遍有高含量硫化氫，一般含量

9、為1%到2%，有的甚至高達(dá)16%，此次出事的川東北氣礦羅家16號井也是如此。井噴時它的硫化氫含量更是驚人，超過正常值的6000倍以上。既然知道硫化氫的危險，作為一個頗具實力的專業(yè)公司，中石油集團(tuán)川東鉆井公司完全應(yīng)該預(yù)見到井噴事故的巨大殺傷力，從而制定出較為完善的重大事故應(yīng)急預(yù)案。然而事與愿違，川東鉆井公司該做的，幾乎都沒有做。第一，中石油選擇方圓數(shù)里駐有上萬居民的地方開采H2s氣井，雖有生產(chǎn)效率方面的合理考慮，但既然做出這樣的選擇，企業(yè)對當(dāng)?shù)氐木用竦陌踩铜h(huán)境保護(hù)便負(fù)有不可推卸的責(zé)任。在這里，最起碼的責(zé)任便包才S在當(dāng)?shù)匾欢ǚ秶鷥?nèi)安裝H2s檢測儀，對居民進(jìn)行預(yù)防事故發(fā)生的安全教育，并且制訂和落實

10、在意外發(fā)生時組織居民迅速撤退的應(yīng)急方案。在當(dāng)今世界，石油企業(yè)應(yīng)對環(huán)境承擔(dān)責(zé)任已經(jīng)是業(yè)內(nèi)外共識。第二，中石油集團(tuán)川東鉆井公司在防止事故發(fā)生方面未與地方政府進(jìn)行必要的溝通和協(xié)調(diào)，致使地方政府的危機管理機制未能發(fā)揮應(yīng)有的作用。當(dāng)?shù)氐母刹亢娃r(nóng)民事先均對可能面對的危險一無所知，開縣受害鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)民普遍不知道天然氣開采可能產(chǎn)生毒氣，更沒有聽說過“硫化氫”這個詞。在這種情況下，一旦發(fā)生事故，有序的應(yīng)急撤離當(dāng)然無從談起。當(dāng)井噴事故發(fā)生后，開縣縣政府接到鉆井隊的報告電話已是晚11時25分左右，離井噴時間已過了1個半小時，而受害最深的高橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府卻一直沒有接到鉆井隊的電話。對于離井噴地點不到1公里距離的高橋鎮(zhèn)來說，

11、這種延誤和忽略是致命的，地方政府來不及通知每一家農(nóng)戶趕緊轉(zhuǎn)移。雖然在接到縣里電話10分鐘內(nèi)，高橋鎮(zhèn)迅速通過打電話、拉警報、喊喇叭、挨家敲門等各種手段通知各家各戶轉(zhuǎn)移。但許多干部和農(nóng)民早已在毫無準(zhǔn)備的情況下被可怕的“臭雞蛋”味氣體奪去了生命。二、公共危機管理中存在的問題重慶1223特大井噴事故充分說明，政府危機管理的缺失或不到位，是事故發(fā)生、事故擴大、事故升級的主要原因。按照當(dāng)前世界上比較流行的理論，危機管理可以分成危機前(Precrisis)、危機(Crisis)和危機后(Postcrisis)個大的階段，每一階段可再分為不同的子階段。（一）危機前階段中存在的問題危機管理中的危機前階段可分為三

12、個子階段。第一個子階段是危機預(yù)防，即危機征兆出現(xiàn)前的危機管理；第二個子階段是危機預(yù)警，即出現(xiàn)危機征兆后，危機大規(guī)模爆發(fā)前的危機管理。主要是發(fā)現(xiàn)信息、處理信息、確認(rèn)信息和發(fā)布信息。第三個子階段是危機預(yù)控，即發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)危機征兆后所采取的旨在迅速化解危機，避免危機擴大和升級，避免危機大規(guī)模爆發(fā)的實質(zhì)性措施。每個階段的管理都有自己特殊的目標(biāo)、任務(wù)和措施，每個方面的工作都非常重要。建立公共危機的預(yù)防、預(yù)警、預(yù)控機制是避免危機大規(guī)模爆發(fā)的有效方法，公共危機的管理能否成功，在很大程度上取決于是否建立了較為完善的危機預(yù)防、預(yù)警和預(yù)控機制。也就是說，危機管理成敗的關(guān)鍵在于危機前階段。因此，預(yù)防為主，準(zhǔn)備在先，是

13、現(xiàn)代危機管理的一條重要原則。從重慶1223井噴事故來看，問題似乎主要反映在應(yīng)急處理階段，但仔細(xì)分析，問題的根源卻在危機前階段，即危機的預(yù)防、預(yù)警和預(yù)控階段。1 、危機的預(yù)防成為擺設(shè)。公共危機的預(yù)防，是指危機發(fā)生前，政府和社會所采取的旨在避免危機發(fā)生、防止（未來可能發(fā)生的）危機擴大、減少危機損失的各種措施，包括思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、制度準(zhǔn)備、物資準(zhǔn)備和技術(shù)準(zhǔn)備。危機預(yù)防是危機管理的第一步，也是減少危機發(fā)生、減少危機損失的關(guān)鍵，是其他危機管理措施的基礎(chǔ)。危機預(yù)防的目的有兩個：一是通過平時采取的預(yù)防措施消除危機的隱患，從而避免危機發(fā)生；二是通過充分的思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、制度準(zhǔn)備、物資準(zhǔn)備和技術(shù)準(zhǔn)備為（

14、未來可能發(fā)生的）危機的爆發(fā)設(shè)置層層“屏障”、建立各種“防火墻”，提高整個社會抵抗危機的“免疫力”，一旦危機爆發(fā)，就能及時啟動應(yīng)急預(yù)案，從容應(yīng)對，從而避免危機擴大，防止危機升級和失控，盡可能減少危機造成的損失。通過對重慶1223特大井噴事故的反思，我們可以看出，如果我們能在事故發(fā)生前建立起有效的危機預(yù)防機制，這一可怕的事故完全可以避免，即使不能避免，也可以把事故消滅在萌芽狀態(tài)，或者避免事故擴大、升級，造成重大人員傷亡。我們試想，如果中石油集團(tuán)川東鉆井公司在政府的監(jiān)管下，充分重視危機的預(yù)防，一方面在內(nèi)部職工中反復(fù)宣傳，樹立事故預(yù)防意識，并嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，就可以避免事故的發(fā)生；另一方面，如果公司與

15、地方政府一起對周圍的群眾進(jìn)行反復(fù)的宣傳教育，讓群眾了解毒氣的致命性，井噴發(fā)生后，就不會出現(xiàn)對危害一無所知的群眾躺在被窩里死活不愿意轉(zhuǎn)移，或者轉(zhuǎn)移到安全區(qū)后還想回家鎖門、拿東西的'現(xiàn)象。如果讓廣大群眾掌握了事故發(fā)生時如何進(jìn)行自救、互救和配合公救的各種知識，絕大部分的死亡都可以避免；如果中石油集團(tuán)川東鉆井公司與地方政府充分協(xié)調(diào)，建立起了危機預(yù)防的互動機制，事故發(fā)生時就絕不會這么被動，絕不會如此手忙腳亂。如果事故發(fā)生前能夠制定出較為完善的應(yīng)急機制，一旦事故發(fā)生，就能夠從容應(yīng)對，就不會出現(xiàn)重大決策失誤，造成重大人員傷亡。2 .危機的預(yù)警和預(yù)控機制缺失。公共危機的預(yù)警是指在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)危機的

16、某些征兆，但危機仍未爆發(fā)前所采取的危機管理措施，如有關(guān)危機的信息搜集、信息傳遞、信息處理和信息識別，以及信息發(fā)布等。建立危機預(yù)警機制的目的有兩個：一是及時發(fā)現(xiàn)危機信息，對爆發(fā)危機的可能性做出準(zhǔn)確的判斷；二是及時發(fā)布危機可能爆發(fā)或即將爆發(fā)的信息，以引起有關(guān)人員，或全社會的警惕。科學(xué)的危機預(yù)警機制是應(yīng)對危機、戰(zhàn)勝危機的法寶。但是，由于危機具有突發(fā)性、緊急性和高度的不穩(wěn)定性，加之危機的先兆可能很微小，很不容易察覺，很容易被忽略，因此，其預(yù)警工作難度很大。有時候，也可能危機征兆出現(xiàn)的頻率很高，以至麻痹了人們的神經(jīng)，未能引起人們重視。還可能從先兆出現(xiàn)到危機爆發(fā)的時間很短，有關(guān)部門來不及做出反應(yīng)。因此，能

17、夠準(zhǔn)確捕捉到危機的征兆，并從這些征兆中預(yù)測到危機發(fā)生的可能，并迅速采取預(yù)控措施，同時，按照法定程序，對公眾，或者對特殊群體發(fā)布危機的有關(guān)信息，引起公眾的警覺，是戰(zhàn)勝危機的關(guān)鍵。預(yù)警機制的缺失是重慶1223井噴事故釀成慘劇的一個重要原因。首先是沒有建立起高效的危機預(yù)警組織體系；第二，沒有建立起靈敏、準(zhǔn)確的信息監(jiān)測系統(tǒng)，沒有建立各種信息的傳遞、匯報制度，沒有及時捕捉、收集相關(guān)信息；第三，對可能是危機征兆的信息，不能迅速進(jìn)行分析和整理，及時做出準(zhǔn)確的判斷，更不能及時向群眾發(fā)布危機警告，從而喪失了把事故消滅在萌芽狀態(tài)的最好時機。危機的預(yù)控，是指在發(fā)現(xiàn)危機征兆和危機信號，并進(jìn)行確認(rèn)后，迅速采取措施，對危

18、機進(jìn)行及時、有效的控制，防止危機擴大，盡可能用較小的代價迅速化解危機，避免危機擴大和升級。危機預(yù)控的目的主要包括兩個方面：一是發(fā)現(xiàn)危機征兆，確認(rèn)危機可能爆發(fā)時，迅速采取措施，把危機消滅在萌芽狀態(tài)；二是即使不可能把危機消滅在萌芽狀態(tài)，也要盡可能采取措施緩解危機程度，避免危機擴大和升級。危機預(yù)控和危機預(yù)警都是公共危機管理的兩個階段。從相同之處來看，它們都是發(fā)現(xiàn)危機征兆后所采取的一系列危機管理措施。從時間順序來看，危機預(yù)警在前，危機預(yù)控在后，因為必須首先發(fā)現(xiàn)有關(guān)危機的信息，并對這些信息進(jìn)行傳遞、分析、確認(rèn)，然后才可能采取預(yù)控措施。可見，危機預(yù)警是前提，是基礎(chǔ)，而危機預(yù)控是對危機預(yù)警的理性反應(yīng)，是危機

19、預(yù)警的延續(xù)。危機預(yù)控對危機預(yù)警有很大的依賴性，沒有危機預(yù)警提供及時準(zhǔn)確的危機信息，危機預(yù)控就不可能實施，更談不上效果。相反，沒有危機預(yù)控，危機預(yù)警的作用就不可能充分發(fā)揮，因為危機預(yù)控是危機預(yù)警的一個主要目標(biāo)，危機預(yù)警的很多措施，就是為了給危機預(yù)控留下更大的空間，就是為了使危機在大規(guī)模爆發(fā)前被控制住?？梢?，二者相輔相成，缺一不可。從重慶1223特大井噴事故來看，危機的預(yù)警和預(yù)控機制根本沒起到任何作用。一方面，危機預(yù)防工作根本沒做，或者做得很差；另一方面，危機預(yù)警也沒有發(fā)揮任何作用，所有的危機征兆都沒有被發(fā)現(xiàn)，或者發(fā)現(xiàn)了也沒有引起重視，直到事故爆發(fā)時，才被動應(yīng)戰(zhàn)，因此，完全喪失了對事故進(jìn)行預(yù)控的可

20、總的來說，公共危機預(yù)防、預(yù)警、預(yù)控機制是中國公共危機管理中的薄弱環(huán)節(jié)。重慶1223特大井噴事故的教訓(xùn)更加證實了這一點。從全國來看，普遍存在的主要問題：一是缺乏足夠的危機預(yù)防意識，無論是政府，還是公眾，都不肯在危機預(yù)防上下功夫，而是等到危機爆發(fā)時才匆忙應(yīng)戰(zhàn)，效果當(dāng)然不好。二是危機教育嚴(yán)重缺失，幾乎處于空白狀態(tài)。三是沒有常設(shè)的危機管理機構(gòu)，危機管理政出多門，投資分散，指揮混亂，聯(lián)動困難，危機管理的預(yù)防、預(yù)警和預(yù)控機制很不健全。四是信息網(wǎng)絡(luò)體系不完善，信息傳遞不暢通，缺乏嚴(yán)格的信息匯報制度，有的地方甚至對重大事故隱瞞不報。五是信息的分析和確認(rèn)機制不健全，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)危機征兆后反應(yīng)遲緩，錯過了發(fā)現(xiàn)危機和發(fā)

21、出預(yù)警的最佳時機。六是缺乏有效的預(yù)控措施，沒有預(yù)案或預(yù)案設(shè)計缺乏科學(xué)性和可操作性，導(dǎo)致預(yù)控效果不好或者徹底失敗。（二）危機應(yīng)急處理中存在的問題危機應(yīng)急處理是指對于已經(jīng)發(fā)生的危機事件，政府等危機管理主體根據(jù)事先制定的應(yīng)急預(yù)案，采取應(yīng)急行動，控制或者消除正在發(fā)生的危機事件，減輕危機帶來的損失，保護(hù)人民生命和財產(chǎn)安全。應(yīng)急處理階段是公共危機管理的核心，對于無法防止的危機事件，政府必須采取應(yīng)急行動，才能保護(hù)人民的生命和財產(chǎn)安全。但是，應(yīng)急處理階段又是整個公共危機管理過程中最困難、最復(fù)雜的階段，這是因為應(yīng)急處理是在危機事件爆發(fā)的緊急狀態(tài)中進(jìn)行的。危機事件通常來勢猛、速度快，能夠讓人們做出有效反應(yīng)的時間很

22、短。從重慶1223特大井噴事故來看，由于危機的預(yù)防工作做得很差，危機的預(yù)警和預(yù)控機制完全沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，給事故的應(yīng)急處理帶來了極大的困難。一場巨大的災(zāi)難突然降臨，地方政府和廣大群眾都毫無準(zhǔn)備，應(yīng)急處理自然是一片混亂。1. 應(yīng)急疏散遲緩。導(dǎo)致應(yīng)急疏散遲緩的原因：一是由于中石油集團(tuán)川東鉆井公司上下的危機意識很差，危機預(yù)防工作幾乎是一片空白，對違規(guī)操作缺乏必要的制約，導(dǎo)致事故突然爆發(fā)。二是作為從事高危產(chǎn)品生產(chǎn)的企業(yè)沒有與地方政府協(xié)調(diào)，沒有向周邊居民群眾普及安全防范常識，當(dāng)?shù)氐母刹咳罕姼鞠氩坏接蜌饩畷俺龆練鈦恚灾滤麄冊谑鹿拾l(fā)生時毫無防范能力，不能采取自我保護(hù)措施，有意識地迅速撤離。三是預(yù)警和

23、預(yù)控機制缺失，無法在事故爆發(fā)前發(fā)出預(yù)警警報，更不可能采取預(yù)控措施，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。四是井噴事故發(fā)生后，川東鉆井公司反應(yīng)非常遲鈍，居然沒有把事故發(fā)生的情況告知受害最深的，離井噴地點不到1公里距離的高橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府，而開縣縣政府直到事故發(fā)生后1個半小時才接到鉆井隊的電話。這種致命的延誤造成應(yīng)急疏散遲緩，是產(chǎn)生重大傷亡的主要原因之一。2. 決策出現(xiàn)致命的失誤。事故發(fā)生后，川東鉆井公司雖然成立了應(yīng)急指揮中心，但未能及時放噴點火制止含有高濃度硫化氫的天然氣擴散，直到2003年12月24日16時，即事故發(fā)生18個小時之后才在事故井旁兩條放噴管線點火成功。點火的目的是為了將空氣中的有害成分燃燒盡。點火后，

24、空氣中硫化氫的濃度迅速下降。顯然，這個決策失誤是致命的，如果這把火能早一點點燃，就不會造成如此巨大的人員傷亡。3. 應(yīng)急處理指揮不協(xié)調(diào)。事故發(fā)生后，應(yīng)急指揮體系是否協(xié)調(diào)、高效，能否迅速整合一切應(yīng)急資源對于做好應(yīng)急處理工作有著決定性的意義。遺憾的是川東鉆井公司沒有把油氣生產(chǎn)的危險性和發(fā)生事故的可能性告知地方政府。事故發(fā)生后又未及時通知地方政府，致使應(yīng)急處理的指揮缺位，指揮不協(xié)調(diào)，是造成重大傷亡的重要原因，而地方政府強大的組織、動員、協(xié)調(diào)能力在危機的預(yù)防、預(yù)警和預(yù)控階段未發(fā)揮作用，應(yīng)急疏散也遭到延誤。而地方政府的危機管理能力一旦發(fā)揮出來，作用非常明顯。事實證明，當(dāng)?shù)氐牡胤秸诮拥酵ㄖ螅⒓床扇?/p>

25、行動，迅速組織群眾撤離，發(fā)揮了重要作用。絕大多數(shù)虎口脫險的群眾都是在鄉(xiāng)村干部的通知、帶領(lǐng)下逃出死亡地帶的。據(jù)事后測算，井噴發(fā)生后，硫化氫的殺傷半徑達(dá)到5公里，如果沒有及時轉(zhuǎn)移6萬群眾，中毒死亡人數(shù)將在6000人以上。（三）危機后階段存在的問題危機后階段是評估、恢復(fù)階段，即對危機事件造成的危害后果進(jìn)行評估，在評估的基礎(chǔ)上做好恢復(fù)與重建工作。評估、恢復(fù)階段是政府危機管理不可分割的組成部分，在整個政府危機管理過程中有著重要的地位。危機的評估、恢復(fù)階段的主要工作：一是對危機進(jìn)行評估、檢討；二是進(jìn)行災(zāi)區(qū)重建工作，幫助受災(zāi)群眾恢復(fù)正常生活；三是對受災(zāi)、受害的群眾進(jìn)行補償和賠償；四是總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。三、政府危機管理改革的對策（一）建立較為完善的危機預(yù)防機制危機管理成敗的關(guān)鍵在于危機前階段。因此，預(yù)防為主，準(zhǔn)備在先，是現(xiàn)代危機管理的一條重要原則。而危機的預(yù)防，可以概括為以下幾個方面的準(zhǔn)備：1. 思想準(zhǔn)備。要防止危機發(fā)生，各級政府和全社會必須牢固樹立公共危機的預(yù)防意識。預(yù)防公共危