深靜脈血栓形成PPT課件

1、深靜脈血栓形成的治療和深靜脈血栓形成的治療和護(hù)理護(hù)理 病因病因 1856年，Virchow提出深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素 （1） 血流滯緩 （2） 靜脈壁損傷 （3） 血液高凝狀態(tài)血流滯緩血流滯緩 1985年，Kakkar指出血流滯緩出血流滯緩可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，并由于細(xì)胞的破壞而釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。 因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過長(zhǎng)等都可使血流滯緩，極易引起下肢DVT。 靜脈壁損傷靜脈壁損傷 在生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面。在內(nèi)皮細(xì)胞的覆蓋物中，含有

2、大量的肝素肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。 內(nèi)皮細(xì)胞表面還含有一種具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)C的存在。 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 血液高凝狀態(tài)的發(fā)生包括先天性先天性和后后天性天性兩種，過去一百多年來，人們的研究重點(diǎn)主要是后天性因素。幾十年來，先天性凝血疾病先天性凝血疾病的發(fā)生已逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。后天性高凝狀態(tài)后天性高凝狀態(tài) 組織和細(xì)胞的損傷見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等 藥物所致見于長(zhǎng)期使用雌激素雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體 疾病所致見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血

3、癥等先天性高凝狀態(tài)先天性高凝狀態(tài) 血栓抑制劑的缺乏： 血纖維蛋白原異常： 纖維蛋白溶解異常： DVT的臨床表現(xiàn)和分型 1、上肢深靜脈血栓形成：腫脹，脹痛2、上、下腔靜脈血栓形成：上腔：縱隔或肺腫瘤所致，上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)，面頸部腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹，胸背以上淺靜脈廣泛擴(kuò)張。下腔：下肢深靜脈血栓向上蔓延所致，下肢深靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴(kuò)張，布-加（Budd-Chiari)綜合征3、下肢深靜脈血栓形成：中央型：髂-股V，起病急，發(fā)熱，壓痛，條索狀物，大腿，股部和下腹壁淺靜脈曲張，股白腫，股青腫。周圍型：股靜脈以下，癥狀輕微，僅小腿部疼痛，壓痛及輕度腫脹，Homans（+） 混合型：

4、全下肢檢查和診斷檢查和診斷 突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴(kuò)張1、靜脈最大流出率測(cè)定：血管彩色多普勒 ，壓力袖阻斷靜脈，放開后記錄靜脈最大流出率3、靜脈造影：X線征象：閉塞和中斷充盈缺 損再通側(cè)支循環(huán)形成靜脈造影靜脈造影 在診斷急性下肢DVT方面準(zhǔn)確性最高，是診斷金標(biāo)準(zhǔn)；但卻是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥。 早在1942年Homan就指出，靜脈造影會(huì)導(dǎo)致血栓形成。 1976年Albrechtsson和Olsson的研究也證實(shí)靜脈造影確能誘發(fā)深靜脈血栓形成。 血管彩色多普勒血管彩色多普勒 是一種無創(chuàng)傷性檢查方法，既可了解深靜脈血栓形成的范圍和程度，又可測(cè)定深靜脈系統(tǒng)血流速度的變化。 1991年Gr

5、osser做了一個(gè)有關(guān)彩色多普勒超聲和靜脈造影對(duì)DVT診斷價(jià)值的研究，發(fā)現(xiàn)兩者之間無明顯差異，彩超診斷的敏感性和特異性在髂股血栓形成達(dá)到98%，在小腿腓腸靜脈血栓形成達(dá)到96%。 目前已取代靜脈造影而成為DVT的主要檢查方法。 治療治療 DVT的治療的治療 抗凝治療 溶栓治療 手術(shù)治療 介入放射治療 抗凝治療抗凝治療 普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 華法令（Warfrin） 普通肝素（UFH） 1916年由Maclean發(fā)現(xiàn)。 1936年作為抗凝劑首次用于人類。 是一種多糖鏈混合物，分子量在5，00030，000u之間，經(jīng)化學(xué)或酶促解聚后，可分解為分子量在4，0006，500u之間

6、的化合物，即低分子肝素。 UFH通過激活抗凝血酶（AT-）而發(fā)揮抗凝作 用，但這種作用是非特異性的，血漿蛋白可與AT- 競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合UFH，從而減弱其抗凝活性，導(dǎo)致 UFH生物利用度下降。普通肝素（UFH） 半衰期較短，約1小時(shí) 用藥過量可致自發(fā)性出血，表現(xiàn)為黏膜出血（血 尿、消化道出血）、關(guān)節(jié)積血和傷口出血等，故 用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間（BT、CT）或部 分凝血活酶時(shí)間（PTT），若CT30分鐘或 PTT100秒均表明用藥過量。 出血嚴(yán)重時(shí)可用硫酸魚精蛋白靜注中和，通常 1mg魚精蛋白能中和100單位UFH。普通肝素的用法 5%GS 500ml + 肝素 10，000IU 靜滴維持24小時(shí)

7、 NS 100 ml + 肝素 5，000IU 靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完，每天2次 使用肝素是應(yīng)維持凝血時(shí)間在正常值的2倍 左右 持續(xù)用藥710天 低分子肝素（LMWH） 1980年由Holmen首先報(bào)道。 分子量4，0006，500D 能特異性地與抗凝血酶結(jié)合，不受血漿蛋白的 影響，低劑量LMWH即能發(fā)揮出色的抗凝活性。 半衰期較長(zhǎng)，為UFH的24倍。 皮下注射，可根據(jù)體重調(diào)整劑量，不需要實(shí)驗(yàn)室 監(jiān)測(cè)，即使在門診治療也非常安全。 出血危險(xiǎn)性小 低分子肝素的用法 皮下注射 持續(xù)用藥710天 華法令（華法令（Warfrin） 為香豆素類口服抗凝藥 其抗凝活性通過阻斷維生素K環(huán)氧化物轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉问剑率?/p>

8、凝血因子、的-羥化作用產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致產(chǎn)生無凝血活性的、因子的前體，從而抑制血液凝固。華法令的用法 華法令口服后1224小時(shí)出現(xiàn)抗凝血作用，其半衰期長(zhǎng)，約為4050小時(shí)，因此若由肝素改口服華法令時(shí)必須在停用肝素前24小時(shí)給予，以保持抗凝的連續(xù)性。 開始時(shí)可予3mg，每天2次。2天后根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）或凝血酶原活性來確定維持量。 一般應(yīng)使PT保持在2530秒左右凝血酶原活性應(yīng)為正常值的2540%。 對(duì)于急性下肢DVT，口服抗凝藥應(yīng)維持36個(gè)月，以防止復(fù)發(fā)。 華法令用藥過量華法令用藥過量 的處理的處理 用藥過量可發(fā)生出血副反應(yīng)，常見的有：鼻衄，齒齦出血，皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰

9、瘍處出血等 若有出血或PT超過正常值的25倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下時(shí)，應(yīng)立即停藥。 嚴(yán)重者可以VitK1020mg加5%GS40ml緩慢靜注，或口服VitK820mg，用藥后6小時(shí)PT可恢復(fù)至安全水平。溶栓治療溶栓治療 溶栓治療溶栓治療 深靜脈血栓的形成是血小板活化和凝血系統(tǒng)激活的共同結(jié)果，血栓不僅由纖維蛋白組成，還含有大量激活的血小板。 傳統(tǒng)的溶栓治療主要是針對(duì)凝血過程的最終產(chǎn)物纖維蛋白。溶栓治療溶栓治療 目前的溶栓治療是將抗血小板藥物與溶栓藥 物聯(lián)合應(yīng)用，以加速深靜脈血栓的溶解。 溶栓制劑雖然經(jīng)過幾十年的發(fā)展，由第一代 的鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）發(fā)展至第三 代的重組組織

10、型纖溶酶原激活劑（rt-PA）， 但在臨床上應(yīng)用最多最廣泛的還是尿激酶。 尿激酶（UK） 由人腎小管上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，并從健康人尿中提取的一種蛋白水解酶，無抗原性。 低分子量為31，300D，高分子量為54，700D，高分子量UK比低分子量UK的作用快2倍，半衰期為15分鐘。 是一種纖溶酶原直接激活劑，能將纖溶酶激活成為纖溶酶，纖溶酶再將纖維蛋白降解成可溶性小分子片段，從而使血栓溶解。 尿激酶（UK） 與低分子尿激酶相比，高分子UK對(duì)底物（纖維蛋白）的特異性非常高，對(duì)纖維蛋白具有更高的溶解活力，而出血副反應(yīng)發(fā)生較少；另外它的穩(wěn)定性好，能在體內(nèi)保持更高的血藥濃度和作用更長(zhǎng)的時(shí)間。 尿激酶的用法

11、首劑20萬IU UK加5%GS 200ml靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完， 然后將40萬60萬IU UK加如5% GS 500ml中靜滴， 維持24小時(shí)。 對(duì)于周圍型病人，可用20萬40萬IU UK 加5%GS 500ml中靜滴，維持24小時(shí)?；?0萬IU UK加5% GS 200ml 靜滴，每天2次。手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 1957年Mahorner首次報(bào)道取栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成。 1963年Fogarty氣囊導(dǎo)管問世，使急性下肢DVT手術(shù)取栓成功率明顯提高。 1968年Mavor報(bào)道一組病例在發(fā)病后14天內(nèi)用Fogarty導(dǎo)管取栓，62%可以完全清除血栓。 1984年Roder報(bào)道4

12、6例髂股靜脈血栓形成取栓術(shù)后隨訪10年，其中40%無任何癥狀，27%仍有患肢輕度腫脹，33%肢體仍有明顯腫脹。 手術(shù)取栓時(shí)機(jī)手術(shù)取栓時(shí)機(jī) Edwards認(rèn)為取栓術(shù)僅適用于發(fā)病后7296小時(shí)內(nèi) Haller報(bào)道發(fā)病10天內(nèi)取栓術(shù)有效率為765%，發(fā)病1421天有效率不足10%。 Deweese根據(jù)血栓形成后的病理改變指出，7天后血栓已機(jī)化并與靜脈壁粘連緊密，因而取栓術(shù)只適用于發(fā)病7天以內(nèi)。 手術(shù)取栓方法手術(shù)取栓方法 （一） 先于健側(cè)腹股溝做一小切口，經(jīng)大隱靜脈的分支插入7號(hào)Fogarty導(dǎo)管至下腔靜脈。 取患肢腹股溝切口，游離股總、股淺、股深靜脈。手術(shù)取栓方法（二）手術(shù)取栓方法（二） 將插入下腔

13、靜脈的Fogarty導(dǎo)管充盈以阻斷下腔靜脈防止血栓脫落，然后經(jīng)患側(cè)股總靜脈前壁切口向近端插入7號(hào)Fogarty導(dǎo)管約25cm，充起球囊后拉出髂靜脈及股總靜脈內(nèi)血栓，回血滿意后阻斷股總靜脈近心端，并取出健側(cè)Fogarty導(dǎo)管。手術(shù)取栓方法（三）手術(shù)取栓方法（三） 肢體遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)靜脈血栓，可用手掌由小腿開始循序向大腿用力擠壓，或用驅(qū)血帶擠壓法驅(qū)出血栓。 取栓前全身肝素化，一般以5，000IU肝素靜注。 手術(shù)取栓方法（四）手術(shù)取栓方法（四） 取栓后可向遠(yuǎn)側(cè)肢體靜脈內(nèi)注入U(xiǎn)K10萬IU，以溶解殘留血栓。 取栓后仍應(yīng)靜脈抗凝57天，以后改口服抗凝藥。 取栓后仍須用小劑量UK溶解殘留血栓或可能繼發(fā)的新鮮血栓。

14、 介入放射治療介入放射治療 通過介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療 適應(yīng)癥：中央型或混合型患者預(yù)防 手術(shù)、制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)的病人，給予抗凝、祛聚藥物，四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，早期下床活動(dòng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理 1、密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻;顏色加深，溫度升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，積極處置。 2、抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢30，以利靜脈回流，減輕水腫。 3、避免碰撞傷肢：在護(hù)理過程中囑患者注意安全，嚴(yán)防再次碰撞傷。 4、加強(qiáng)靜脈血管的保護(hù)：急性期患者需大量靜注擴(kuò)血管、抗凝及溶栓藥物，發(fā)熱患者需輸注抗生素。為保護(hù)靜脈血管，每日熱敷穿刺處2

15、次，預(yù)防淺靜脈炎的發(fā)生。 5、預(yù)防并發(fā)癥：高熱患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，粘膜潰瘍者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石臘油，保持皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡發(fā)生。 6、飲食護(hù)理：應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。 護(hù)理 溶栓療法護(hù)理 本組病人全部采用尿激酶作為溶栓藥物。為了提高病患區(qū)藥物的濃度，我們采用患肢遠(yuǎn)端淺表靜脈給藥，靜脈穿刺成功后，抬高患肢1530，以利于藥物向心回流;為了防止藥物由淺表靜脈回流，增加藥物在深靜脈的濃度，可在脛骨中段或股骨中段加止血帶，壓力以阻斷淺表靜脈回流而不影響深靜脈回流為度。尿激酶用藥雖然安全，但文獻(xiàn)報(bào)道有過敏現(xiàn)象。所以用藥時(shí)要嚴(yán)密觀察。出現(xiàn)過敏現(xiàn)象時(shí)除常規(guī)給予抗過敏藥物外，還應(yīng)通知醫(yī)生做應(yīng)急處理。 護(hù)理 取栓術(shù)患者護(hù)理 對(duì)取栓術(shù)患者，臨床護(hù)理分為圍手術(shù)期護(hù)理及術(shù)后護(hù)理。圍手術(shù)期時(shí)間較短，除做常規(guī)心理護(hù)理外，還應(yīng)做到局部備皮，術(shù)前控制飲食及認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前用藥。術(shù)后護(hù)理：注意觀察傷口局部是否有出血，同時(shí)還要認(rèn)真觀察局部皮色、皮溫、知覺，若有異常變化及時(shí)通知醫(yī)生