第7章_體液和酸堿平衡紊亂

1、第1頁(yè) 第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第2頁(yè)第2頁(yè)教學(xué)目標(biāo)與要求教學(xué)目標(biāo)與要求 掌握掌握水、電解質(zhì)紊亂的類型和特點(diǎn)水、電解質(zhì)紊亂的類型和特點(diǎn)酸堿平衡紊亂的診斷指標(biāo)與判斷方法酸堿平衡紊亂的診斷指標(biāo)與判斷方法 熟悉熟悉 了解了解體液體液電解質(zhì)電解質(zhì)的分布特點(diǎn)的分布特點(diǎn)混合型酸堿平衡紊亂的判斷混合型酸堿平衡紊亂的判斷第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第3頁(yè)第3頁(yè)主要內(nèi)容主要內(nèi)容 水和電解質(zhì)代謝紊亂水和電解質(zhì)代謝紊亂 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 小結(jié)小結(jié)第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第4頁(yè)第一節(jié)第一

2、節(jié) 水和電解質(zhì)代謝紊亂水和電解質(zhì)代謝紊亂Metabolic disorder of water & electrolyte第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第5頁(yè)體液分布體液分布小結(jié)小結(jié)注：注：* 以體重以體重70 Kg人體為例人體為例 * 各部分體液中陽(yáng)離子電荷總數(shù)和陰離子電荷總數(shù)相等各部分體液中陽(yáng)離子電荷總數(shù)和陰離子電荷總數(shù)相等 水水*(L)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Cl-(mmol/L)HCO3-(mmol/L)總陽(yáng)離子總陽(yáng)離子(mmol/L) *總陰離子總陰離子(mmol/L) *細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞間液細(xì)胞間液血漿血漿2810.53.51514

3、7142150451114103103027194155.5154194155.5154第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第6頁(yè)第6頁(yè)一、水鈉代謝紊亂一、水鈉代謝紊亂（一）（一）水鈉代謝紊亂的分類水鈉代謝紊亂的分類低鈉血癥低鈉血癥高高鈉血癥鈉血癥高滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水脫脫水水低滲性脫水低滲性脫水等滲性水過多（水腫）等滲性水過多（水腫）水水過過多多高滲性水過多（鹽中毒）高滲性水過多（鹽中毒）低滲性水過多低滲性水過多低鈉血癥低鈉血癥第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第7頁(yè)第7頁(yè)（二）水鈉代謝紊亂的特點(diǎn)（二）水鈉代謝紊亂的特點(diǎn)體液變化特點(diǎn)：體液變化特

4、點(diǎn)： 脫水（脫水（dehydration，water loss） 水過多（水過多（water excess） 水中毒（水中毒（water intoxication）第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第8頁(yè)第8頁(yè)低滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水失失Na+多于失水多于失水血血Na+ 130 mmol/L血漿滲透壓血漿滲透壓150 mmol/L血漿滲透壓血漿滲透壓310 mmol/L，細(xì)，細(xì)胞外液胞外液，細(xì)胞內(nèi)液，細(xì)胞內(nèi)液囗渴囗渴神經(jīng)細(xì)胞脫水，高滲性昏迷神經(jīng)細(xì)胞脫水，高滲性昏迷 脫水熱脫水熱尿相對(duì)密度尿相對(duì)密度尿量尿量尿鈉尿鈉(腎外腎外失水失水)，尿相對(duì)密

5、度，尿相對(duì)密度尿量尿量 (腎腎性失水性失水)水與水與Na+成比例丟失成比例丟失血血Na+正常正常血漿滲透壓正常，細(xì)胞血漿滲透壓正常，細(xì)胞外液外液，細(xì)胞內(nèi)液，細(xì)胞內(nèi)液 易轉(zhuǎn)為高滲性脫水或低易轉(zhuǎn)為高滲性脫水或低滲性脫水滲性脫水 各種脫水的實(shí)驗(yàn)室和臨床表現(xiàn)各種脫水的實(shí)驗(yàn)室和臨床表現(xiàn)第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第9頁(yè)鉀平衡鉀平衡二二、鉀鉀代謝紊亂代謝紊亂正常血鉀濃度正常血鉀濃度K+：3.55.5mmol/L第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第10頁(yè)（一）高鉀血癥（一）高鉀血癥（hyperkalemia）v概念：概念：血清鉀血清鉀 5.5 mmol/Lv原因：原因：

6、1）攝入過多：靜脈輸液）攝入過多：靜脈輸液2）排出障礙：急性腎衰時(shí)少尿或無尿）排出障礙：急性腎衰時(shí)少尿或無尿3）細(xì)胞內(nèi)鉀出細(xì)胞）細(xì)胞內(nèi)鉀出細(xì)胞: 組織損傷、代酸組織損傷、代酸 后果：后果：下調(diào)神經(jīng)肌肉的興奮性下調(diào)神經(jīng)肌肉的興奮性 嚴(yán)重者心跳停止于舒張期嚴(yán)重者心跳停止于舒張期第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第11頁(yè)v原因：原因：1）攝入不足）攝入不足2）排出增多：消化液丟失、腎上腺皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用）排出增多：消化液丟失、腎上腺皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用3）細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi): Glu+Insulin代堿代堿4）血漿稀釋）血漿稀釋（二）低鉀血癥（二）低鉀血癥（hypok

7、alemia）v概念：概念：血清鉀血清鉀 3.5 mmol/Lv后果：后果：1）上調(diào)神經(jīng)肌肉的興奮性、改變細(xì)胞膜功能）上調(diào)神經(jīng)肌肉的興奮性、改變細(xì)胞膜功能2）嚴(yán)重者心跳停止于收縮期）嚴(yán)重者心跳停止于收縮期第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第12頁(yè)三、氯代謝紊亂三、氯代謝紊亂氯是細(xì)胞外液中主要陰離子氯是細(xì)胞外液中主要陰離子通過膳食及食鹽攝入氯通過膳食及食鹽攝入氯腎臟是氯的主要排出途徑腎臟是氯的主要排出途徑氯在體內(nèi)的變化基本與鈉一致氯在體內(nèi)的變化基本與鈉一致血清氯水平一般與碳酸氫鹽水平呈相反關(guān)系血清氯水平一般與碳酸氫鹽水平呈相反關(guān)系 第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊

8、亂第13頁(yè)第13頁(yè)第第二二節(jié)節(jié) 酸堿平衡酸堿平衡紊亂紊亂disorder of acid-base balance來源來源1 1 血漿緩沖血漿緩沖2 2 肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié)3 3 腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)4 4 細(xì)胞調(diào)節(jié)細(xì)胞調(diào)節(jié)一、酸堿平衡的調(diào)節(jié)一、酸堿平衡的調(diào)節(jié)第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第15頁(yè)第15頁(yè)二、酸堿平衡的常用評(píng)價(jià)指標(biāo)二、酸堿平衡的常用評(píng)價(jià)指標(biāo)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰊 多用動(dòng)脈血（橈、股動(dòng)脈）多用動(dòng)脈血（橈、股動(dòng)脈）n 全血（凍干肝素抗凝）全血（凍干肝素抗凝）n 與環(huán)境氧隔絕與環(huán)境氧隔絕n 專門的血?dú)夥治鰞x專門的血?dú)夥治鰞x 盡快測(cè)定盡快測(cè)定第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿

9、平衡紊亂第16頁(yè)（一）酸堿度（一）酸堿度（pH值值）u概念：概念：血液的酸堿度用血液的酸堿度用pH表示，表示，pH=lgH+u臨床意義：臨床意義： 1. pH7.35為酸血癥，為酸血癥，pH7.45為堿血癥為堿血癥 2. 血液血液pH值正常：值正常： 正常人正常人 單純性酸堿平衡紊亂代償后單純性酸堿平衡紊亂代償后 有混合性酸堿平衡紊亂有混合性酸堿平衡紊亂第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第17頁(yè)（二）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（二）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）u概念：概念：物理溶解在動(dòng)脈血漿中的物理溶解在動(dòng)脈血漿中的CO2所產(chǎn)生的張力所產(chǎn)生的張力u臨床意義臨床意義: 1. 判斷呼吸

10、性酸堿紊亂的性質(zhì)判斷呼吸性酸堿紊亂的性質(zhì) PaCO245mmHg為高碳酸血癥：肺通氣不足為高碳酸血癥：肺通氣不足 PaCO250mmHg：呼吸衰竭：呼吸衰竭 2判斷代謝性酸堿失衡的代償情況判斷代謝性酸堿失衡的代償情況第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第18頁(yè)（三）動(dòng)脈血氧分壓（三）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）u概念：概念：物理溶解動(dòng)脈血漿中的物理溶解動(dòng)脈血漿中的O2所產(chǎn)生的張力所產(chǎn)生的張力u臨床意義：臨床意義： 1PaO2下降下降：見于肺部通氣和換氣功能障礙：見于肺部通氣和換氣功能障礙 PaO255mmHg：呼吸衰竭：呼吸衰竭 PaO230mmHg：生命危險(xiǎn)：生命危險(xiǎn) 2PaO2升

11、高升高：主要見于輸：主要見于輸O2治療過度治療過度第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第19頁(yè)（四）實(shí)際碳酸氫鹽四）實(shí)際碳酸氫鹽(AB)與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)u概念：概念： 在實(shí)際（在實(shí)際（AB）和標(biāo)準(zhǔn)（）和標(biāo)準(zhǔn)（SB）條件下測(cè)得的血漿）條件下測(cè)得的血漿HCO3-的濃度的濃度u 臨床意義：臨床意義： 1. 反映代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響反映代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響 正常人正常人AB約等于約等于SB 2. AB=SB=正常：正常： 正常酸堿平衡狀態(tài)正常酸堿平衡狀態(tài) AB=SB正常：為代酸未代償正常：為代酸未代償 AB=SB正常：為代堿未代償正常：為代堿未代償 ABS

12、B：有：有CO2潴留，為呼酸或代堿潴留，為呼酸或代堿 ABSB：CO2排出過多，為呼堿或代酸排出過多，為呼堿或代酸第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第20頁(yè)（五）（五）堿剩余（堿剩余（base excess，BE）u概念：概念： 在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定1 L全血至全血至pH7.4所需強(qiáng)酸或所需強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的量，單位為強(qiáng)堿的量，單位為mmol/Lu臨床意義：臨床意義： 反映代謝性酸堿中毒的指標(biāo)反映代謝性酸堿中毒的指標(biāo) 代謝性酸中毒時(shí)代謝性酸中毒時(shí)BE負(fù)值增加負(fù)值增加 代謝性堿中毒時(shí)代謝性堿中毒時(shí)BE正值增加正值增加第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和

13、酸堿平衡紊亂第21頁(yè)（六）（六）緩沖堿（緩沖堿（buffer base，BB）u概念：概念：血液中所有具有緩沖作用的陰離子堿性成分的總血液中所有具有緩沖作用的陰離子堿性成分的總和和 包括血漿和紅細(xì)胞中的包括血漿和紅細(xì)胞中的HCO3-、HPO42-、Pr-、Hb- 以及以及HbO2-等等u臨床意義：臨床意義： 反映代謝性酸堿中毒的指標(biāo)反映代謝性酸堿中毒的指標(biāo) 在代謝性酸中毒時(shí)下降在代謝性酸中毒時(shí)下降 在代謝性堿中毒時(shí)升高在代謝性堿中毒時(shí)升高第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第22頁(yè)（七）陰離子間隙（七）陰離子間隙（anion gap，AG）u概念：概念：血液中未測(cè)定的陰離子和未測(cè)

14、定陽(yáng)離子之差血液中未測(cè)定的陰離子和未測(cè)定陽(yáng)離子之差u計(jì)算：計(jì)算：AG= Na+ - Cl- + HCO3-u臨床意義：臨床意義：判斷代謝性酸中毒判斷代謝性酸中毒 1AG增加：增加： 有機(jī)酸增加；低鈣、低鎂或低鉀血癥有機(jī)酸增加；低鈣、低鎂或低鉀血癥 2 AG降低：白蛋白降低；高鈣、高鎂及高鉀血癥降低：白蛋白降低；高鈣、高鎂及高鉀血癥 3. 利用利用AG分析酸中毒的原因分析酸中毒的原因 AG增高：腎功能衰竭、酮癥酸中毒和乳酸中毒等增高：腎功能衰竭、酮癥酸中毒和乳酸中毒等 AG正常：正常：HCO3-大量丟失、服用大量丟失、服用NH4Cl藥物等藥物等第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第

15、23頁(yè)（八）潛在（八）潛在HCO3- （PB）u概念：概念：人體的有機(jī)陰離子，包括乳酸根離子、乙酰乙酸根人體的有機(jī)陰離子，包括乳酸根離子、乙酰乙酸根離子離子；又又稱為稱為HCO3-前體或者潛在堿前體或者潛在堿u計(jì)算：計(jì)算：PB = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- +AGu臨床意義：臨床意義：輔助判斷是否存在代謝性堿中毒輔助判斷是否存在代謝性堿中毒第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第24頁(yè)u 根據(jù)根據(jù)pH變化：變化： 酸中毒酸中毒 pH7.45u 根據(jù)起始病因：根據(jù)起始病因： 1. 代謝性紊亂：代謝性紊亂： HCO3-原發(fā)改變?cè)l(fā)改變 2. 呼吸性紊亂呼吸性紊亂 ：cdCO2原發(fā)改變?cè)l(fā)改變

16、u根據(jù)代償狀況：根據(jù)代償狀況： 1. 代償代償性：性： HCO3-/ cdCO2=20/1；pH=7.357.45 2. 失代償：失代償：pH超出正常范圍超出正常范圍u根據(jù)酸堿丟失狀況：根據(jù)酸堿丟失狀況： 1.單純性紊亂：?jiǎn)渭冃晕蓙y： 2.混合性紊亂：雙重混合性和三重混合性混合性紊亂：雙重混合性和三重混合性分類方法與類型分類方法與類型三、酸堿平衡紊亂的類型三、酸堿平衡紊亂的類型第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第25頁(yè)單純性酸堿平衡紊亂特征單純性酸堿平衡紊亂特征紊亂類型紊亂類型概念概念機(jī)制機(jī)制代償代償代謝性酸中毒代謝性酸中毒由于血漿HCO3-原發(fā)性降低導(dǎo)致血漿pH有下降的趨勢(shì)固

17、定酸生成、HCO3-降低（丟失）各機(jī)制都起作用，尤其是肺和腎代謝性堿中毒代謝性堿中毒由于血漿HCO3-原發(fā)性升高導(dǎo)致血漿pH有升高的趨勢(shì)血HCO3- (H+丟失, HCO3-過量負(fù)荷)各機(jī)制都起作用，尤其是肺和腎呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒由于血漿PCO2原發(fā)性升高導(dǎo)致血漿pH有降低的趨勢(shì)血漿H2CO3 （CO2排出減少/吸入過多）急性紊亂時(shí)細(xì)胞內(nèi)外離子交換為主；慢性紊亂時(shí)以腎調(diào)節(jié)為主呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒由于血漿PCO2原發(fā)性降低導(dǎo)致血漿pH有升高的趨勢(shì)血漿H2CO3降低（通氣過度）急性紊亂時(shí)細(xì)胞內(nèi)外離子交換為主；慢性紊亂時(shí)以腎調(diào)節(jié)為主第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第26頁(yè)

18、第26頁(yè)四四、酸堿平衡紊亂的、酸堿平衡紊亂的判斷判斷（一）（一）單純性酸堿平衡紊亂的判斷單純性酸堿平衡紊亂的判斷1. 根據(jù)動(dòng)脈血根據(jù)動(dòng)脈血pH變化判斷變化判斷 pH堿中毒堿中毒 pH酸中毒酸中毒2. 根據(jù)原發(fā)性變化因素判斷根據(jù)原發(fā)性變化因素判斷 PaCO2原發(fā)性原發(fā)性呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 PaCO2原發(fā)性原發(fā)性呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 HCO3-原發(fā)性原發(fā)性代謝性堿中毒代謝性堿中毒 HCO3-原發(fā)性原發(fā)性代謝性酸中毒代謝性酸中毒第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第27頁(yè)第27頁(yè)（二）混合（二）混合性酸堿平衡紊亂的判斷性酸堿平衡紊亂的判斷1. 根據(jù)代償調(diào)節(jié)的方向性分析根據(jù)代償

19、調(diào)節(jié)的方向性分析PaCO2和和HCO3-變化方向相反變化方向相反：相加型相加型 升高升高/降低：呼酸降低：呼酸 + 代酸代酸 降低降低/升高：呼堿升高：呼堿 + 代堿代堿PaCO2和和HCO3-變化方向相同變化方向相同：混合型混合型 升高升高/升高升高：呼酸：呼酸 + 代堿代堿 降低降低/降低：呼堿降低：呼堿 + 代酸代酸第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第28頁(yè)第28頁(yè)2. 計(jì)算代償預(yù)期值計(jì)算代償預(yù)期值原理及應(yīng)用原則：原理及應(yīng)用原則： 人體發(fā)生酸堿平衡紊亂后會(huì)有代償調(diào)節(jié)，該調(diào)人體發(fā)生酸堿平衡紊亂后會(huì)有代償調(diào)節(jié)，該調(diào)節(jié)具有一定的方向性、代償范圍和最大代償限度。節(jié)具有一定的方向性

20、、代償范圍和最大代償限度。如果代償結(jié)果符合該規(guī)律，則判斷為單純性酸堿如果代償結(jié)果符合該規(guī)律，則判斷為單純性酸堿平衡紊亂，反之，則為混合型酸堿平衡紊亂。平衡紊亂，反之，則為混合型酸堿平衡紊亂。第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第29頁(yè)第29頁(yè)u確定原發(fā)因素；確定原發(fā)因素；u用相應(yīng)測(cè)定值計(jì)算代償預(yù)期；用相應(yīng)測(cè)定值計(jì)算代償預(yù)期；u如果在預(yù)期范圍內(nèi)，考慮單純性酸堿平衡紊亂；如果在預(yù)期范圍內(nèi)，考慮單純性酸堿平衡紊亂；u如果超過預(yù)期范圍，考慮混合性酸堿平衡紊亂。如果超過預(yù)期范圍，考慮混合性酸堿平衡紊亂。紊亂類型紊亂類型原發(fā)變化原發(fā)變化代償變化代償變化代償時(shí)限代償時(shí)限代償預(yù)期值計(jì)算公式代償預(yù)期值計(jì)算公式代償極限代償極限代酸代酸HCO3-PCO21224 hPCO2 = 40 -（24-HCO3-） 1.2 210 mmHg代堿代堿HCO3-PCO235 日PCO2 = 40 +（HCO3- - 24） 0.9 555 mmHg急性呼酸急性呼酸PCO2HCO3-10 minHCO3- = 24 +（PCO2 - 40）0.07 1.530 mmol/L慢性呼酸慢性呼酸PCO2HCO3-57 日HCO3- = 24 +（PCO2 - 40） 0.4 2.545 mmol/L急性呼堿急性呼堿PCO2HCO3-10 minHCO3- = 24 -（40 -PCO2） 0.2 2.51