肺癌腦轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療

1、肺癌腦轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療概概 述述腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見的顱內(nèi)腫瘤，腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)生率約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的發(fā)生率約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的 10 倍。倍。8%-10% 的惡性腫瘤患者會發(fā)生顱內(nèi)的惡性腫瘤患者會發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移。肺癌仍是最常見的顱內(nèi)轉(zhuǎn)肺癌仍是最常見的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移 來 源 ， 約 占 顱 內(nèi) 轉(zhuǎn) 移 瘤 的移 來 源 ， 約 占 顱 內(nèi) 轉(zhuǎn) 移 瘤 的 50%-75%，以小細(xì)胞肺癌居多。，以小細(xì)胞肺癌居多。轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑動脈循環(huán)動脈循環(huán)椎靜脈系統(tǒng)椎靜脈系統(tǒng)少數(shù)經(jīng)過淋巴少數(shù)經(jīng)過淋巴部部 位位顱骨顱骨 硬腦膜外硬腦膜外硬腦膜，硬膜下硬腦膜，硬膜下腦實(shí)質(zhì)腦實(shí)質(zhì)組組 織織腦組織，顱神經(jīng)

2、腦組織，顱神經(jīng)腦內(nèi)大血管，靜脈竇腦內(nèi)大血管，靜脈竇硬腦膜硬腦膜顱骨內(nèi)板顱骨內(nèi)板分分 布布腦灰白質(zhì)交界處，血管的轉(zhuǎn)折點(diǎn)腦灰白質(zhì)交界處，血管的轉(zhuǎn)折點(diǎn) 大腦半球大腦半球 80% 小腦小腦 15% 腦干腦干 5%組織病理學(xué)組織病理學(xué) 條索樣或團(tuán)塊樣侵入周圍腦組織條索樣或團(tuán)塊樣侵入周圍腦組織 沿血管間隙延伸到遠(yuǎn)方沿血管間隙延伸到遠(yuǎn)方1. 瘤周血管充血，擴(kuò)張瘤周血管充血，擴(kuò)張分分 類類單個（單純性單個（單純性 孤立性）孤立性）多發(fā)多發(fā)手手 術(shù)術(shù) 依依 據(jù)據(jù)提高病人生存質(zhì)量，延長生存期；提高病人生存質(zhì)量，延長生存期；為其他治療贏得時間和機(jī)會為其他治療贏得時間和機(jī)會明確病理性質(zhì)明確病理性質(zhì)依依 據(jù)據(jù)減輕占位效

3、應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)減輕占位效應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提供病理學(xué)診斷提供病理學(xué)診斷減少激素應(yīng)用減少激素應(yīng)用單發(fā)實(shí)體單發(fā)實(shí)體適應(yīng)癥適應(yīng)癥 位置表淺，位于非重要功能區(qū)，位置表淺，位于非重要功能區(qū)，特別是超過特別是超過3cm， 年齡輕，原發(fā)腫瘤穩(wěn)定，全身情年齡輕，原發(fā)腫瘤穩(wěn)定，全身情況良好，無惡病質(zhì)況良好，無惡病質(zhì) 預(yù)計生存期大于預(yù)計生存期大于36個月。個月。1. 腦轉(zhuǎn)移瘤造成急性顱內(nèi)壓增高且腦轉(zhuǎn)移瘤造成急性顱內(nèi)壓增高且危及生命危及生命單發(fā)實(shí)體單發(fā)實(shí)體適應(yīng)癥適應(yīng)癥 顱外病變得到控制顱外病變得到控制 放療效果一般放療效果一般 占位效應(yīng)占位效應(yīng) 取得病理學(xué)標(biāo)本（明確病例類型取得病理學(xué)標(biāo)本（明確病例類型或鑒別

4、診斷）或鑒別診斷） 放療敏感者慎重選擇手術(shù)放療敏感者慎重選擇手術(shù)多發(fā)實(shí)體多發(fā)實(shí)體適應(yīng)癥適應(yīng)癥癥狀主要由較大的轉(zhuǎn)移灶引起，且原癥狀主要由較大的轉(zhuǎn)移灶引起，且原發(fā)腫瘤得到有效治療而無其他部位的發(fā)腫瘤得到有效治療而無其他部位的廣泛轉(zhuǎn)移廣泛轉(zhuǎn)移其中某個或多個病灶引起嚴(yán)重癥狀甚其中某個或多個病灶引起嚴(yán)重癥狀甚至威脅患者生命，應(yīng)盡快手術(shù)切除。至威脅患者生命，應(yīng)盡快手術(shù)切除。多發(fā)實(shí)體不宜手術(shù)多發(fā)實(shí)體不宜手術(shù)？ 預(yù)后不良，生存期短預(yù)后不良，生存期短 難以一次完全切除難以一次完全切除1. 術(shù)后恢復(fù)時間較長，不能立即進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)時間較長，不能立即進(jìn)行其他治療，其他治療，多發(fā)實(shí)體不宜手術(shù)多發(fā)實(shí)體不宜手術(shù)？ 總生存時

5、間總生存時間 中位生存時間（中位生存時間（6m : 14m）1. 致死率，致殘率致死率，致殘率手術(shù)效果（單發(fā)手術(shù)效果（單發(fā) : 多發(fā)）多發(fā)） 預(yù)后相近預(yù)后相近 生存期差別不大生存期差別不大1. 增加其它治療效果增加其它治療效果復(fù)復(fù) 發(fā)發(fā) 延長生存時間延長生存時間 功能恢復(fù)好，生活質(zhì)量高功能恢復(fù)好，生活質(zhì)量高 預(yù)后相關(guān)（轉(zhuǎn)移時間，再發(fā)時間預(yù)后相關(guān)（轉(zhuǎn)移時間，再發(fā)時間6.7m） 全身，全身，KPS評分，復(fù)發(fā)時間，年評分，復(fù)發(fā)時間，年齡，病例類型齡，病例類型參考因素參考因素 年齡年齡 KPS評分評分 原發(fā)灶情況，病理類型原發(fā)灶情況，病理類型 其它部位有無轉(zhuǎn)移其它部位有無轉(zhuǎn)移 神經(jīng)認(rèn)知情況神經(jīng)認(rèn)知情況

6、 數(shù)目數(shù)目1. 轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時間轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時間手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn) 力爭切除病變，保護(hù)正常結(jié)構(gòu)，力爭切除病變，保護(hù)正常結(jié)構(gòu)，避免神經(jīng)功能缺失避免神經(jīng)功能缺失 全切除全切除 : 次全切除次全切除1. 整塊切除整塊切除 : 分塊切除分塊切除術(shù)中影像術(shù)中影像 方法：神經(jīng)導(dǎo)航方法：神經(jīng)導(dǎo)航 功能核磁功能核磁 術(shù)中超聲術(shù)中超聲 目的：病變定位目的：病變定位 空間關(guān)系空間關(guān)系 病變性質(zhì)病變性質(zhì)1. 效果：并發(fā)癥減少，癥狀緩解率高，效果：并發(fā)癥減少，癥狀緩解率高，KPS評分提高，生存期無明顯變化評分提高，生存期無明顯變化術(shù)中監(jiān)測術(shù)中監(jiān)測 體感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位 運(yùn)動誘發(fā)電位運(yùn)動誘發(fā)電位 直接皮層電刺激直接皮層電刺激

7、1. 術(shù)中喚醒術(shù)中喚醒第一次術(shù)前第一次術(shù)前CT病例病例 1第一次術(shù)前第一次術(shù)前MRI病例病例 1第一次術(shù)前第一次術(shù)前MRI(20131023)病例病例 1第一次術(shù)后第一次術(shù)后MRI(20131104)病例病例 1第一次術(shù)后第一次術(shù)后MRI(20131227)病例病例 1第一次術(shù)后第一次術(shù)后MRI(20141114)病例病例 1第二次術(shù)后第二次術(shù)后MRI(20150727)病例病例 1 囊性病變，對其它治療療效差囊性病變，對其它治療療效差 囊壁薄，軟，易變形囊壁薄，軟，易變形 內(nèi)容物容易播散內(nèi)容物容易播散 新方法新方法: 固化腫瘤固化腫瘤術(shù)前術(shù)前CT病例病例 2術(shù)前術(shù)前MRI病例病例 2術(shù)后術(shù)后

8、MRI病例病例 2 瘤內(nèi)出血常見（瘤內(nèi)出血常見（24%），癥狀輕），癥狀輕（ 2% ） 原因：缺血后出血；血管受壓迫，侵原因：缺血后出血；血管受壓迫，侵蝕，壞死；顱內(nèi)壓增高蝕，壞死；顱內(nèi)壓增高 界限清晰界限清晰 預(yù)后相對較好預(yù)后相對較好術(shù)前術(shù)前 MRI病例病例 3術(shù)前術(shù)前 MRI病例病例 3術(shù)中情況術(shù)中情況病例病例 4切切 除除 前前切切 除除 后后術(shù)后術(shù)后 MRI病例病例 3 逐漸增加逐漸增加 形態(tài)是否規(guī)則，邊界是否清晰，與重形態(tài)是否規(guī)則，邊界是否清晰，與重要結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系；大小已經(jīng)不是主要結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系；大小已經(jīng)不是主要困難要困難 改善癥狀明顯改善癥狀明顯 提高其它治療的療效提高其它治療的

9、療效 術(shù)前接受放療的患者易出現(xiàn)并發(fā)癥術(shù)前接受放療的患者易出現(xiàn)并發(fā)癥術(shù)后術(shù)后 MRI病例病例 3第一次術(shù)前第一次術(shù)前 MRI病例病例 4第一次術(shù)前第一次術(shù)前 MRI病例病例 4第二次術(shù)前第二次術(shù)前 MRI病例病例 4第二次術(shù)前第二次術(shù)前 MRI病例病例 4 適應(yīng)癥：明確病理，懷疑出血，為放適應(yīng)癥：明確病理，懷疑出血，為放療爭取時間療爭取時間 小腦轉(zhuǎn)移（腦積水，腦干，預(yù)后差）小腦轉(zhuǎn)移（腦積水，腦干，預(yù)后差）1. 手術(shù)延長中位生存時間手術(shù)延長中位生存時間一般資料一般資料病例病例 5趙某，女，趙某，女，38歲歲診斷：右肺癌化療后，骨轉(zhuǎn)移放療后診斷：右肺癌化療后，骨轉(zhuǎn)移放療后2009年年10月在我院診斷

10、為右肺下葉癌，骨轉(zhuǎn)移，月在我院診斷為右肺下葉癌，骨轉(zhuǎn)移，活檢后進(jìn)行活檢后進(jìn)行NP方案化療方案化療2次，髂骨轉(zhuǎn)移放療。次，髂骨轉(zhuǎn)移放療。于于2010年年1月出現(xiàn)頭痛，嘔吐，劇烈，頸僵硬，月出現(xiàn)頭痛，嘔吐，劇烈，頸僵硬，在內(nèi)科開始口服易瑞沙。在內(nèi)科開始口服易瑞沙。轉(zhuǎn)入放療科準(zhǔn)備進(jìn)行全腦放療，出現(xiàn)顱壓高危轉(zhuǎn)入放療科準(zhǔn)備進(jìn)行全腦放療，出現(xiàn)顱壓高危象象轉(zhuǎn)入我科，并于轉(zhuǎn)入我科，并于2001年年1月月28日行雙顳去骨瓣日行雙顳去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦膜無異常，隨機(jī)取腦膜及減壓術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦膜無異常，隨機(jī)取腦膜及皮層送病理，病理回報腦膜：乳頭狀癌及低分皮層送病理，病理回報腦膜：乳頭狀癌及低分化腺癌?；侔?。術(shù)后術(shù)后 MRI病例病例 5病例病例 5 原發(fā)病變和轉(zhuǎn)移病變在病理學(xué)上原發(fā)病變和轉(zhuǎn)移病變在病理學(xué)上存在差異（病理：右肺下葉活檢：存在差異（病理：右肺下葉活檢：