３２例視神經(jīng)損傷患者的臨床治療分析

1、例視神經(jīng)損傷患者的臨床治療分析                 論文關(guān)鍵詞：視神經(jīng)損傷；臨床分析；發(fā)生機(jī)制論文摘要：目的:探討視神經(jīng)損傷的臨床特點(diǎn)、表現(xiàn)與治療療效。方法：回顧分析32例視神經(jīng)損傷病例，總結(jié)其發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。結(jié)果：視神經(jīng)損傷致傷原因以車禍多見；視神經(jīng)直接損傷機(jī)制的典型損傷多發(fā)生于顳外側(cè)額區(qū)，為作用于額骨的力量突然減速所致；本組患者的治療有效率為81.3%。結(jié)論：視神經(jīng)損傷預(yù)后較差，一經(jīng)確診就應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行治療

2、。 近年來，隨著交通事故增多，視神經(jīng)損傷病例有明顯上升趨勢。很多視力損害者早期不易被發(fā)現(xiàn)，且眼外傷多合并顱腦外傷，醫(yī)生在搶救生命時(shí)，往往忽視了視功能的損傷，以致延誤了治病時(shí)機(jī)，造成不可挽回的視力喪失。為提高視神經(jīng)損傷的臨床治療質(zhì)量，我們對(duì)本院經(jīng)治的32例視神經(jīng)損傷病例進(jìn)行了回顧性總結(jié)分析，并對(duì)視神經(jīng)損傷的發(fā)生、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療進(jìn)行了粗淺的探討，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 32例患者中，男28例，女4例；年齡1248歲，平均41歲；致傷原因：車禍24例，高空墜落6例，重物擊傷2例。凡視力在光感以下者或指數(shù)以下者，建議手術(shù)，本組是按視力在光感以下誟例視神經(jīng)損傷患者的臨床

3、治療分析 歡迎您訪問范.文,之.家嘸純尚惺質(zhì)跆講欏?1.2 綜合診斷標(biāo)準(zhǔn) 頭部外傷史；視覺障礙；損傷側(cè)瞳孔散大，直接光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在；眼底檢查早期正常，晚期可見視神經(jīng)萎縮；視力未完全喪失者出現(xiàn)視野缺損，且以下半部視野缺損最多見；影像學(xué)和電生理閃光視覺誘發(fā)電位檢查對(duì)視神經(jīng)損傷的診斷和判定預(yù)后也有一定的幫助，如電生理閃光視覺誘發(fā)電位檢查PIOO波幅消失或潛伏期延長等；部分病人CT或MR掃描發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折，視神經(jīng)周圍血腫壓迫或視神經(jīng)水腫等。 1.3 視神經(jīng)損傷情況 視神經(jīng)損傷患者中，視神經(jīng)斷裂6例，視神經(jīng)挫傷26例。受傷瞬間失明者6例，瞳孔體征明確，CT檢查無一例發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管壁骨折報(bào)告。

4、3例失明患者在受傷數(shù)日后才進(jìn)行眼科會(huì)診，但發(fā)現(xiàn)視力已喪失，其余23例均有不同程度視力障礙及視野缺損。 1.4 治療方法 患者均在全麻下手術(shù)，冠狀皮瓣眶上一翼點(diǎn)入路開顱，眶上鉆孔以不打開額竇為宜。剪開硬腦膜，側(cè)裂池放液降顱壓，顯微鏡下向內(nèi)上抬起額葉，沿蝶骨小翼向內(nèi)切開硬腦膜達(dá)視神經(jīng)管反折硬膜即鐮狀韌帶，沿蝶骨小翼向前內(nèi)剝離硬腦膜，便可見蝶骨小翼及眶上壁骨折，緩慢磨去部分蝶骨小翼及視神經(jīng)管上壁和部分眶上壁，范圍應(yīng)為視神經(jīng)管內(nèi)口向前大于1cm，取出碎骨片，切開鐮狀韌帶、視神經(jīng)鞘膜及總腱環(huán)，用生理鹽水反復(fù)沖洗后用罌粟堿棉片覆蓋于已減壓的視神經(jīng)表面數(shù)分鐘，以緩解營養(yǎng)血管痙攣，然后關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。術(shù)后全部患

5、者在使用脫水劑及激素治療的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情及早加用擴(kuò)張血管劑治療：葛根素注射液400mg，靜脈滴注12周，口服地巴唑、蘆丁及復(fù)方丹參片等。 2 結(jié)果 經(jīng)1個(gè)月的治療，患者視力明顯提高。治療前：無光感3眼，光感-0.04者10眼，0.050.2者12眼，0.30.4者3眼，0.50.8者4眼。治療后：無光感2眼，光感-0.04者5眼，0.050.2者15眼，0.30.4者5眼，0.50.8者6眼。術(shù)后視力提高1個(gè)等級(jí)者為有效。本組26例有效，6例無效，有效率為81.3%。 3 討論 眼部多種疾病，如視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變、青光眼、視網(wǎng)膜血管阻塞等，以及視路占位性病變、外傷均可累及視神經(jīng)，導(dǎo)致

6、視神經(jīng)損傷、萎縮，最終引起視力嚴(yán)重下降甚至失明，是眼科常見也是難治性眼病。由于解剖結(jié)構(gòu)和生理學(xué)特點(diǎn)，90%以上的視神經(jīng)損傷是視神經(jīng)管段的間接性損傷，銳器刺傷視神經(jīng)引起的直接性損傷以及視神經(jīng)其它部位的損傷在臨床上比較少見。隨著1985年Aguayo進(jìn)行周圍神經(jīng)視網(wǎng)膜移植成功，不僅徹底改變了視神經(jīng)損傷后不能再生的觀念，而且還預(yù)示著促進(jìn)視神經(jīng)再生將成為人類前視路損傷后視覺恢復(fù)的重要策略，成為了世界研究的熱點(diǎn)。      視神經(jīng)直接損傷機(jī)制的典型損傷發(fā)生于顳外側(cè)額區(qū)，為作用于額骨的力量突然減速所致，摩托車和自行車事故是其主要原因，其次是從高處墜下。視神經(jīng)間接損傷

7、機(jī)制目前仍存在爭議，可能原因有視神經(jīng)內(nèi)水腫、血腫、視神經(jīng)鞘內(nèi)微血管損傷、腦脊液循環(huán)改變、直接軸漿運(yùn)輸中斷、神經(jīng)軸突數(shù)目減少等。本組病例的致傷原因中，車禍摔傷24例，占75.0%，伴有意識(shí)喪失者20例，占62.5%，因此對(duì)視神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)及早進(jìn)行眼科相關(guān)檢查，以免延誤時(shí)機(jī)。 視神經(jīng)損傷患者往往在傷后很短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)極其嚴(yán)重的視力障礙。意識(shí)清醒的患者可以描述出視力障礙程度、發(fā)生時(shí)間及病情進(jìn)展，而對(duì)意識(shí)障礙的病人，則必須進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查才能作出明確的診斷。有眶額部外傷，傷側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射遲鈍或消失，而間接對(duì)光反射存在，對(duì)傷后意識(shí)喪失的患者來說，是視神經(jīng)損傷唯一有意義的臨床特征。視野缺損也可見

8、于所有視神經(jīng)損傷患者，這是因?yàn)橐暽窠?jīng)管內(nèi)段上方的蛛網(wǎng)膜下腔最狹窄甚至不存在，視神經(jīng)常與硬腦膜直接接觸并固定，上方的視神經(jīng)纖維一旦損傷，則易引起下半視野缺損。因此，外傷后視力下降、視野缺損以及傳入性瞳孔對(duì)光反射異常是診斷視神經(jīng)損傷主要的臨床依據(jù)。本組3例失明患者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)除骨折導(dǎo)致視神經(jīng)受壓外，還可見視神經(jīng)水腫、出血，有2例為紫紅色及部分神經(jīng)纖維斷裂，其他有光感及數(shù)指患者見視神經(jīng)水腫、增粗，營養(yǎng)血管有部分梗塞現(xiàn)蟵提 （，。）螅礱嬗猩鑫鎩?視神經(jīng)損傷一經(jīng)確診，就需要立即進(jìn)行治療。手術(shù)術(shù)式分顱內(nèi)入路和顱外入路，有顱內(nèi)血腫者依血腫部位開顱，清除血腫后將硬腦膜沿眶頂或蝶骨小翼剝離至眶尖部，清除沿途血腫

9、或者碎骨片；無顱內(nèi)血腫者經(jīng)患側(cè)額部或者擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，將硬腦膜沿眶頂或蝶骨小翼剝離至眶尖部，清除碎骨片；無骨折者用磨鉆磨去視神經(jīng)管頂部的上壁，暴露視神經(jīng)后仔細(xì)檢查，有鞘膜破裂或鞘膜內(nèi)出血者可切開鞘膜減壓，硬腦膜破損和前床突骨折者應(yīng)剪開硬腦膜，檢查視神經(jīng)交叉部位以及腦底組織，充分減壓后縫合硬腦膜。同時(shí)，在治療中要給予大劑量皮質(zhì)類固醇、血管擴(kuò)張劑、營養(yǎng)代謝藥物、能量合劑、脫水劑及高壓氧等治療，它們的及時(shí)使用可在一定程度上減少組織水腫，解除血管痙攣，改善視神經(jīng)局部血液循環(huán)。有手術(shù)指征的患者應(yīng)及早行視神經(jīng)管減壓術(shù)，以緩減視神經(jīng)管對(duì)已發(fā)生水腫的視神經(jīng)的壓迫，消除血腫或碎骨片對(duì)視神經(jīng)的損害。傷后有一定視力者

10、，經(jīng)治療后視力恢復(fù)提高的可能性較大；傷后即無光感者，無論采取何種治療，視力恢復(fù)的可能性均很小。本組病例中，傷后即無光感者，治療后視力提高者1例(33.3%)，2例(66.7%)仍無光感，有光感的29個(gè)病例中，視力提高者24眼(82.8%)，不提高者5眼(17.2%)，無視力下降患者。 總之，視神經(jīng)損傷是嚴(yán)重的眼外傷，隨著物質(zhì)生活條件的提高，本病發(fā)生率逐年增長，一旦發(fā)生，若不及時(shí)診治，則可造成永久性視力損害，嚴(yán)重影像個(gè)體生活質(zhì)量。因此，對(duì)于視神經(jīng)損傷者，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確診斷，全面客觀評(píng)估，盡早有效治療，盡最大限度保全與恢復(fù)其視覺功能。 參考文獻(xiàn)： 1 孫河，黃春娟，張慧.青光眼視神經(jīng)萎縮電針治療的統(tǒng)計(jì)

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