血濾護(hù)理查房

1、科室：高新重癥監(jiān)護(hù)科時(shí)間：2016 年 3 月 21 日 15 時(shí)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室查房?jī)?nèi)容: 多器官功能障礙 參加人員：張艷艷、錢可可、杜晶晶，余平、王蕊、魏選甜、孟真娜、胡夢(mèng)珂、楊燦芳、王晶、陳小娟、張艷貞、郭亞英，牛春玲主要內(nèi)容：一、匯報(bào)病史：1、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)張艷艷： 今天我們對(duì)患者秦大爺進(jìn)行查房，首先要查看患者基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理的落實(shí)情況，檢查大家對(duì)多器官功能障礙的了解和認(rèn)識(shí)，其次我們大家對(duì)此次查房的內(nèi)容提出問題和建議，并且及時(shí)解決2、責(zé)任護(hù)士馬海寧：姓名 秦某 年齡 78 歲；性別：男職業(yè)：退休主訴：納差半月一病例特點(diǎn)：半月前無明顯誘因出現(xiàn)納差、食欲不振，進(jìn)食量明顯減少，乏力，伴間斷心慌

2、、胸悶、氣促、咳嗽、咳白粘痰；感輕度腹脹，無嘔吐、嘔血、腹痛、腹瀉，間斷頭暈，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無意識(shí)障礙。今為進(jìn)一步診治來我院，門診以"納差待查"收入內(nèi)二科，發(fā)病以來，患者神志清，精神差，飲食睡眠欠佳，大小便尚可，體重?zé)o明顯變化。“高血壓”病史10余年，可170/120mmHg目前口服“貝那普利、氨氯地平片”治療，血壓控制尚可；“冠心病、房顫、心功能不全”病史 10 余年，口服“阿托伐他汀鈣片、呋塞米片、螺內(nèi)酯片、華法林片”治療；“2 型糖尿病”10余年，應(yīng)用“門冬胰島素30R'早20U晚20U皮下注射，血糖控制差?！奥宰枞苑渭膊　倍嗄?，間斷咳嗽、咳痰?！扒傲邢僭?/p>

3、生癥 " 病史多年，口服“坦索羅辛緩釋膠囊、非那雄胺片”治療；“腦梗塞”病史 2年，“慢性胃炎，帕金森氏病，骨質(zhì)疏松癥”病史 1 年余，未正規(guī)治療。入院查體 T36.9 C P48 次/ 分 R16 次/ 分 BP110/80mmHgf 2016 年 3 月 7日 16： 00 轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入神志清，精神差。全身皮膚黏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心率約39 次 /分，律絕對(duì)不齊，未聞及病理性雜音。腹軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，無明顯壓痛，無反跳痛，莫菲氏征陰性，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。查體:T:36.

4、3 P:39 次 /分 R:16 次 /分BP:99/46mmHg。二、既往史：平素身體健康狀況較差，無傳染病史，預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行，無外傷手術(shù)史，無輸血史，對(duì)“青霉素”過敏，表現(xiàn)為皮疹。個(gè)人史：出生于原籍；無寄生蟲疫水接觸史；無吸煙史；無飲酒史；其他無不良嗜好，有工業(yè)毒物接觸史，無粉塵接觸史，無放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史。婚育史：結(jié)婚年齡24 歲，配偶健康狀況: 體健，育有4 子 2 女，均體健。家族史 : 父已故，母已故，兄妹8 人， 3 姐 2 哥已故，死因不詳，余2弟，均體健，無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向疾病入院診斷：1、納差查因：慢性胃炎，消化道腫瘤？2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟

5、病，心律失常 : 心房顫動(dòng)并房室傳導(dǎo)阻滯，心功能IV級(jí)（NYH粉級(jí)）。入院后完善相關(guān)檢查，B型鈉尿肽：1187.6 pg/ml ,鉀:6.60 mmol/L鈉 :131 mmol/L ，葡萄糖35.56mmol/L, 肌酸激酶同工酶:33 u/l ，尿素 :16.13 mmol/L, 尿酸 :625 umol/L 白蛋白 :28 g/L, 堿性磷酸酶:154 u/lc-反應(yīng)蛋白:45.40 mg/L ，中性粒細(xì)胞比率:80.80 %, 血紅蛋白:110.00 g/L 凝血酶原時(shí)間:67.1 S, 凝血酶原時(shí)間比值:6.92 , 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比例:6.10 , 凝血酶原活動(dòng)度:2.3 % 。診療計(jì)

6、劃：1. 重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，告病危；2. 藥物予抑酸（泮托拉唑針）、化痰（氨溴索針）、營(yíng)養(yǎng)心肌（磷酸肌酸鈉針）、抗感染（頭孢替安針），維持電解質(zhì)平衡等治療。3. 患者尿少、肌酐進(jìn)行性升高，與家屬溝通行床旁血濾；4. 完善血常規(guī)、心肌酶、腎功能、心電圖等了解病情變化；5. 與家屬溝通: 患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，現(xiàn)尿少、肌酐進(jìn)行性升高，病情危重，病程中隨時(shí)惡性心律失常、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、腦血管意外、多器官功能衰竭、感染加重、呼吸、心跳驟停等風(fēng)險(xiǎn)危及生命，家屬表示知情理解。3、責(zé)任組長(zhǎng)谷賀妍：該患者的主要護(hù)理措施：1、密切病情評(píng)估和觀察要點(diǎn)(1 )密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化(

7、2) 觀察有無心律失常，不定型心絞痛及心肌梗死等的發(fā)生；2、注意觀察患者尿液的顏色，性質(zhì)，量，及 24 小時(shí)出入液量3、注意觀察個(gè)導(dǎo)管情況，避免管路滑脫及感染4、心理護(hù)理：給予心理安慰，增加安全感，緩解病人焦慮和恐懼的情緒。二、現(xiàn)場(chǎng)查看病人情況：該患者精神差，處于仰臥位，行床旁血濾，雙側(cè)瞳孔等大等圓，面部及四肢清潔，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)應(yīng)用，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，局部皮膚無紅腫外滲，右側(cè)股靜脈置管，局部皮膚無紅腫滲液，敷料清潔干燥，留置胃管，尿管，標(biāo)識(shí)清晰，雙上肢應(yīng)用約束帶，床頭抬高20°。三、分析討論：張艷艷護(hù)士長(zhǎng)： 根據(jù)患者病情及護(hù)理診斷，認(rèn)真做好護(hù)理措施：1、加強(qiáng)口腔、皮膚和大小便

8、的護(hù)理，保持床單位整潔、干燥2、密切監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔、肢體功能等變化，發(fā)生異常及時(shí)告知醫(yī)生。3、妥善固定各種管路，避免滑脫。4、嚴(yán)密觀察引流液的顏色和量。四 、提問與總結(jié)楊燦芳護(hù)士：該患者的護(hù)理診斷都有哪些？張艷貞護(hù)士：1. 體溫過高與致病菌入侵及化膿性感染有關(guān)2. 清理呼吸道無效與長(zhǎng)期臥床痰液引流不暢有關(guān)3. 水電解質(zhì)紊亂4. 活動(dòng)無耐力5. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量6. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7. 知識(shí)缺乏8. 焦慮 / 恐懼 與擔(dān)憂疾病遷延不愈有關(guān)9. 潛在并發(fā)癥心律失常、消化道出血、便秘王蕊護(hù)士 ：針對(duì)該患者的護(hù)理診斷，需要采取哪些護(hù)理措施？王晶護(hù)士 ： 1. 遵醫(yī)囑給與抗炎退熱藥物

9、應(yīng)用，監(jiān)測(cè)患者體溫變化。嚴(yán)格無菌操作。2. 及時(shí)吸痰，教會(huì)患者有效的咳痰方法，給予霧化、機(jī)械排痰體位引流，保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓闆r好轉(zhuǎn)及時(shí)撤機(jī)拔管。3. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)情況，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水電解質(zhì)，維持水電解平衡。4. 合理飲食，給予腸內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療，監(jiān)測(cè)血糖變化情況5. 糾正患者低蛋白情況，保持床單位整潔、干燥，給予擦浴、及時(shí)翻身6. 監(jiān)測(cè)患者凝血功能，觀察患者口腔、尿道、皮膚有無出血，遵醫(yī)囑正確使用抗凝藥物。7. 營(yíng)造良好的休息環(huán)境，安排合理的探視時(shí)間，向患者講解有關(guān)疾病的知識(shí)，消除其緊張情緒8. 遵醫(yī)囑使用導(dǎo)泄藥物，保持大便通暢王夢(mèng)護(hù)士 ：什么是CRRT置換液的配方都有什么以及在

10、血濾過程中脫水量及配方中的電解質(zhì)又是如何調(diào)整的？郭亞英護(hù)士 ： CRRT連續(xù)腎臟替代治療的簡(jiǎn)稱，是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有的連續(xù)，緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總和。CRRT有效排除肌肉損傷產(chǎn)生的肌紅蛋白，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，堿化尿液及預(yù)防高鉀血癥，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡。CRRT含：緩慢連續(xù)超濾，連續(xù)性靜- 靜脈血液濾過，連續(xù)性靜-靜脈血液透析，連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過，連續(xù)性高通量透析，連續(xù)性高通量血液濾過。1. 置換液的配方1. 配方有三種（電解質(zhì)正常，按糖含量從高到低）正常配方：NS3000ml+褫+Ca茂+K伎+Mg1/豉糖尿病配方：NS3000ml+糖1滅+Ca豉+

11、K1支+Mg1/豉糖尿病配方：NS3000ml+次+2高糖+Ca豉+K伎+Mg1/豉（如果病人CaW, Cg氐，K高，M氐，具體配方以病人病情而定，遵醫(yī)囑執(zhí)行）2. 置換液2000 4000碳酸氫鈉130 250（注：病人酸堿正常的情況下，置換量與碳酸氫鈉呈一定比例）脫水量（脫水量為大夫根據(jù)病人具體情況定）沖水量：160ml/h （常規(guī)每小時(shí)沖水一次，沖進(jìn)去多少水必須要脫出來多少水）機(jī)器上超濾率=脫水量+碳酸氫鈉+沖水量馬海寧護(hù)士：血濾過程中有什么要注意的，有哪些常見的報(bào)警？錢可可護(hù)士：血濾過程中要注意觀察患者每小時(shí)的尿量，注意觀察患者的出入量，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，還要注意患者身上的皮膚情況，特別

12、是穿刺處周圍的皮膚，注意有沒有出血，血濾過程中一般要每四小時(shí)查患者的血?dú)夂湍?，以了解患者電解質(zhì)及凝血情況隨時(shí)調(diào)整置換液的配方，肝素的劑量及脫水量。血濾過程中血濾機(jī)會(huì)出現(xiàn)一些報(bào)警，常見的問題及處理方法有：1. 動(dòng)脈壓力過高當(dāng)動(dòng)脈端流量減少、動(dòng)脈端管路打折、導(dǎo)管阻塞或貼壁、壓力監(jiān)測(cè)失靈就可能使機(jī)器報(bào)警。處理方法可采用調(diào)整導(dǎo)管和穿刺針位置或沖洗導(dǎo)管，必要時(shí)更換導(dǎo)管，減少血流量設(shè)定或更換壓力監(jiān)測(cè)。2. 動(dòng)脈壓力過低由于患者脫離動(dòng)脈端、報(bào)警范圍設(shè)置錯(cuò)誤所造成的。處理方法是檢查連接，調(diào)整報(bào)警限3. 靜脈壓力過高由于靜脈端回流不暢、靜脈管路打折、靜脈管路凝血、血流量設(shè)定過高、壓力監(jiān)測(cè)失靈所致。處理方法為減

13、少血流量，調(diào)整導(dǎo)管和穿刺位置或沖洗導(dǎo)管，重新設(shè)定報(bào)警限。4. 靜脈壓力過低因血泵速度過低、患者脫離靜脈端、患者位置過低。處理方法為增加血流量，檢查導(dǎo)管，患者和血濾機(jī)高度相差不要過大，清潔壓力監(jiān)測(cè)管理。5. 濾器前壓力過高原因有血流量過高管路打結(jié)、抗凝藥劑量不足。處理方法可根據(jù)濾器的規(guī)格調(diào)整血流、檢查管路連接、調(diào)整抗凝劑的用量。6. 濾器前壓力過低主要是超濾率過高、管路打折、濾器效能降低。處理方法為調(diào)整超濾率，檢查管路，檢查濾器7. 濾器壓力降過高原因有濾器效能低下、抗凝藥劑量不足、濾器凝血。處理方法為沖洗濾器，調(diào)整抗凝藥的劑量，更換濾器。8. 跨膜壓過高原因有超濾率過高濾器效能低，濾器凝血，濾

14、器管扭曲或處于關(guān)閉狀態(tài)，血流量過低。處理方法為調(diào)節(jié)超濾率與濾器匹配，提高血流量，更換濾器，解除濾液管扭曲或夾閉狀態(tài)。9. 血液回路有空氣原因有血液面低于靜脈壺、血流太快（濺起氣泡）、檢測(cè)器中管路變形、檢測(cè)器門未關(guān)好所致。處理方法為重新調(diào)整液面，調(diào)整血流量，旋轉(zhuǎn)管路90°，關(guān)好檢測(cè)器門。10. 補(bǔ)液管路有空氣原因有管路里面有空氣或袋子空了，檢測(cè)器里管路變形，檢測(cè)器門未關(guān)好，處理方法為換袋子，旋轉(zhuǎn)管路90°，檢查門是否關(guān)好。11. 漏血報(bào)警可能為濾器破損，管路里有空氣、假漏氣，廢液壺光潔度不夠，探測(cè)器污染，壺內(nèi)廢液未裝滿或超濾液渾濁。處理方法有檢查濾器、排氣、零點(diǎn)定標(biāo)，更換濾器

15、，用酒精擦拭壺表面及探測(cè)器，將廢液壺內(nèi)液體裝滿，用假的廢液壺。12. 平衡報(bào)警原因有置換液/廢液袋未正確懸掛、搖擺不定或破損引起漏液，置換液/ 廢液袋體積過大觸及其他周圍部位，插入濾液袋的針頭根部打折、扭曲。處理方法：正確懸掛置換液/廢液袋，檢查是否漏液，檢查是否觸及機(jī)器周圍部位，解除連接濾液袋的管路打折、扭曲狀態(tài)。孟真娜護(hù)士：股靜脈導(dǎo)管如何維護(hù)？王真真護(hù)士：靜脈穿刺部位用無菌紗布覆蓋，每天換藥一次，保持置管口局部敷料清潔、干燥，如果滲血多、潮濕、污染應(yīng)及時(shí)更換敷料。導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端需要用無菌紗布包裹并固定。動(dòng)脈端開口連接動(dòng)脈管路，靜脈端開口連接靜脈管路。保持血管通路的通暢是保證連續(xù)性血液凈化治療有效運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。在CRRT療結(jié)束后，先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管的血液，再用肝素鹽水正壓封管，下次使用前先回抽管內(nèi)肝素及血凝塊，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓血流通暢后方可與CRRT路連接。導(dǎo)管要妥善固定經(jīng)常檢查管路有 無脫落、打折、受壓、漏血等。避免患者體位多變，如屈膝、屈髖，牽