急性胸痛診治知識課件

1、急性胸痛診治知識心內(nèi)科心內(nèi)科 吳曉吳曉2013.6.2第一頁，共三十頁。急性胸痛診治知識急性胸痛的處理急性胸痛的處理(chl)原則原則u首先快速排除最危險、最緊急的疾病首先快速排除最危險、最緊急的疾病u對危及生命的胸痛對危及生命的胸痛(xin tn)一旦確診，即應(yīng)納入快速通道一旦確診，即應(yīng)納入快速通道u剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用第二頁，共三十頁。急性胸痛診治知識處理處理(chl)流程流程 首先立即評估病情嚴重程度，識別致命首先立即評估病情嚴重程度，識別致命(zhmng)疾病疾病u 突發(fā)暈厥或呼吸困難突發(fā)暈厥或呼吸困難u 血壓血壓90/60

2、mmHgu 心率心率100次次/min or 60次次/min u 雙肺啰音雙肺啰音u立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測、吸氧，立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測、吸氧，u穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定生命體征.第三頁，共三十頁。急性胸痛診治知識胸痛胸痛(xin tn)評估評估病史病史(bn sh)年齡與性別年齡與性別疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀疼痛的伴隨癥狀既往史既往史第四頁，共三十頁。急性胸痛診治知識胸痛胸痛(xin tn)評估評估體征體征生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率

3、皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動頸部：頸靜脈怒張、異常搏動(bdng)、氣管位置、氣管位置胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛胸廓：單側(cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛腹部：壓痛(劍突下劍突下 膽囊區(qū)膽囊區(qū))下肢：單側(cè)腫脹下肢：單側(cè)腫脹第五頁，共三十頁。急性胸痛診治知識胸痛胸痛(xin tn)的評估的評估u血常規(guī)血常規(guī)u心肌心肌(xnj)酶學酶學u肌鈣蛋白肌鈣蛋白uD-dimeru動脈血氣動脈血氣u大便潛血大便潛血ECGX-r

4、ay腹部腹部(f b)B超超心臟超聲心臟超聲主動脈螺旋主動脈螺旋CTCAG輔助檢查輔助檢查第六頁，共三十頁。急性胸痛診治知識胸壁病變胸壁病變(bngbin)(bngbin)1 1皮膚及皮下組織皮膚及皮下組織(pxizzh)(pxizzh)疾病疾?。? 1）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；（2 2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程2424周周2 2神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾?。? 1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋

5、間神經(jīng)分布，局部壓痛）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；（2 2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；致；（3 3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛；胸部肋間神經(jīng)痛；第七頁，共三十頁。急性胸痛診治知識胸壁病變胸壁病變(bngbin)(bngbin)3 3肌肉病變肌肉病變(bngbin)(bngbin)（1 1）外傷；）外傷；（2 2）肌炎、皮肌炎；）肌炎、皮肌

6、炎；（3 3）流行性胸痛：由）流行性胸痛：由B B組組C C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導致呼吸困難；徙性，最終可累及膈肌，導致呼吸困難；4 4骨關(guān)節(jié)病變骨關(guān)節(jié)病變強直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨強直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。腫瘤、白血病、外傷。第八頁，共三十頁。急性胸痛診治知識胸腔臟器胸腔臟器(zn q)(zn

7、q)疾病疾病心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病u（1）冠心?。┕谛牟?心絞痛：主要由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所心絞痛：主要由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。u 心肌梗死：多為冠狀動脈斑塊破裂，血栓形成心肌梗死：多為冠狀動脈斑塊破裂，血栓形成(xngchng)并阻塞血管導致心肌缺血壞死所致。并阻塞血管導致心肌缺血壞死所致。u（2）心臟瓣膜?。┬呐K瓣膜病 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄+脫垂，主動脈狹窄、關(guān)閉不全引起脫垂，主動脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛類似心肌缺血性胸痛第九頁，共三十頁。急性胸痛診治知識胸腔臟器胸腔臟器(zn q)(zn q

8、)疾病疾病心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病u （3）急性心包炎：）急性心包炎：u 劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；增快；ECG :ST段抬高，段抬高，血沉快等；血沉快等； （4）先天性心血管疾病：）先天性心血管疾?。?肺動脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓等肺動脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓等u （5）主動脈夾層動脈瘤：）主動脈夾層動脈瘤： 主動脈中層變性壞死，血液進人中外層之間形成血腫，撕裂主動脈中層變性壞死，血液進人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部樣疼痛、心

9、前區(qū)、背部(bi b)、腰部、有高血、腰部、有高血 壓，可出現(xiàn)休克；及壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動脈波動減弱或消失，一側(cè)橈動脈波動減弱或消失，CT、MRI可確診?？纱_診。第十頁，共三十頁。急性胸痛診治知識胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)臟器疾病臟器疾病6）肺動脈疾病）肺動脈疾病 肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動脈導致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛脈導致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等；、紫紺、咳嗽、咯血等； 肺動脈高壓：肺動脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作

10、。下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。（7）神經(jīng)官能癥：）神經(jīng)官能癥：u 如恐懼、嚴重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病如恐懼、嚴重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效甘油無效(wxio)，暗示治療有效。，暗示治療有效。第十一頁，共三十頁。急性胸痛診治知識胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)臟器疾病臟器疾病呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾?。?）胸膜疾病）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛(c tn)或撕裂樣疼痛；部或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜

11、摩擦音分聽診有胸膜摩擦音 胸膜腫瘤：間皮瘤胸膜腫瘤：間皮瘤 自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸（2）氣管、支氣管疾?。夤?、支氣管疾病 支氣管炎，支氣管腫瘤支氣管炎，支氣管腫瘤 （3）肺部疾病：炎癥、結(jié)核、腫瘤）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤第十二頁，共三十頁。急性胸痛診治知識胸腔臟器胸腔臟器(zn q)(zn q)疾病疾病3 3食管疾病食管疾病u返流性食管炎返流性食管炎食管裂孔疝食管裂孔疝食管憩室食管憩室u4 4縱隔腫瘤：縱隔腫瘤：u壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生(chnshng)(chnshng)持續(xù)性疼痛；持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔

12、靜脈壓伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。迫綜合征等。第十三頁，共三十頁。急性胸痛診治知識腹腔臟器腹腔臟器(zn q)(zn q)疾病疾病膈下膿腫膈下膿腫肝膿腫，肝癌肝膿腫，肝癌膽絞痛膽絞痛(jio tn)(jio tn)胰腺炎胰腺炎消化性潰瘍穿孔消化性潰瘍穿孔脾梗死脾梗死第十四頁，共三十頁。急性胸痛診治知識疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)部位部位u胸骨后：胸骨后： AP AP 主動脈夾層主動脈夾層 食管疼痛食管疼痛(tngtng)u心前區(qū)：心前區(qū)： AP AP 心包炎心包炎 肋軟骨炎肋軟骨炎 帶狀皰疹帶狀皰疹u胸部側(cè)面：胸部側(cè)面： 胸膜炎胸膜炎 肺栓塞肺栓塞 肋間

13、肌炎肋間肌炎 肝痛肝痛u心尖區(qū)（左乳頭下）：心尖區(qū)（左乳頭下）： 功能性胸痛功能性胸痛 脾曲綜合征脾曲綜合征第十五頁，共三十頁。急性胸痛診治知識性質(zhì)性質(zhì)(xngzh)(xngzh)u 壓迫壓迫(yp)性、壓榨性、悶漲感：性、壓榨性、悶漲感： 支持心肌缺血性疼痛支持心肌缺血性疼痛u 刀割樣銳痛：刀割樣銳痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞u 撕裂樣劇痛：撕裂樣劇痛： 主動脈夾層主動脈夾層u 針扎樣、電擊樣：針扎樣、電擊樣： 功能性疼痛功能性疼痛 肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)炎 帶狀皰疹帶狀皰疹第十六頁，共三十頁。急性胸痛診治知識持續(xù)時間持續(xù)時間u瞬間或瞬間或15秒之內(nèi)：秒之內(nèi)： 肌肉

14、骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 u2至至10分鐘：分鐘： 心絞痛心絞痛u10至至30分鐘：分鐘： 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛u30分鐘或持續(xù)數(shù)小時分鐘或持續(xù)數(shù)小時(xiosh)： AMI 心包炎心包炎 主動脈夾層主動脈夾層 帶狀皰疹帶狀皰疹 肌骨骼痛肌骨骼痛第十七頁，共三十頁。急性胸痛診治知識誘發(fā)和緩解誘發(fā)和緩解(hun ji)因素的提示因素的提示u心肌缺血性胸痛心肌缺血性胸痛 常由勞力或情緒激動誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解常由勞力或情緒激動誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解u非心肌缺血性胸痛非心肌缺血性胸痛食管痙攣食管痙攣(jn lun)：進冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝

15、酸甘油：進冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝酸甘油緩解緩解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運動時加重胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運動時加重肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運動加重肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運動加重過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)第十八頁，共三十頁。急性胸痛診治知識伴隨伴隨(bn su)(bn su)癥狀癥狀u 胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克見于見于AMI、主動脈主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞。夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞。u 胸痛伴咳血胸痛伴咳血(k xu)見于肺栓塞、支氣管肺癌見于肺栓塞、支氣管肺癌u 胸痛伴發(fā)熱胸痛伴發(fā)熱見于肺炎、胸膜炎、心

16、包炎見于肺炎、胸膜炎、心包炎u 胸痛伴呼吸困難胸痛伴呼吸困難提示病變累及范圍較大，如提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫u 胸痛伴吞咽困難胸痛伴吞咽困難見于食道疾病見于食道疾病u 胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁功能性胸痛功能性胸痛第十九頁，共三十頁。急性胸痛診治知識高危急性胸痛(xin tn)的快速分類u 急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓榨樣胸痛放射至頸、臂模糊不清的壓榨樣胸痛放射至頸、臂、下頜，惡心、出汗、呼吸困難。、下頜，惡心、出汗、呼吸困難。ECG，心肌標志物檢查。，心肌標

17、志物檢查。u 肺栓塞（肺栓塞（PE）:發(fā)作突然，胸膜性胸痛，呼吸困難，重者可暈發(fā)作突然，胸膜性胸痛，呼吸困難，重者可暈厥、休克厥、休克,呼吸加快，心率加快；深靜脈血栓（呼吸加快，心率加快；深靜脈血栓（DVT）、血氣）、血氣分析（低氧）、胸片、肺動脈造影檢查分析（低氧）、胸片、肺動脈造影檢查u 動脈夾層（動脈夾層（AD）：）： 撕裂撕裂(s li)樣胸痛放射至背部，腹部，神經(jīng)樣胸痛放射至背部，腹部，神經(jīng)癥狀（卒中，赫納綜合癥）。新出現(xiàn)心臟雜音，雙上肢血壓不癥狀（卒中，赫納綜合癥）。新出現(xiàn)心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、血管造影、經(jīng)食管等；胸片（縱隔寬）、血管造影、經(jīng)食管B超檢查。超檢查

18、。u 張力性氣胸（張力性氣胸（TP）病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴重者，）病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可確診。發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可確診。第二十頁，共三十頁。急性胸痛診治知識急性急性(jxng)冠狀動脈綜合征冠狀動脈綜合征心肌梗死預(yù)測因素心肌梗死預(yù)測因素u年齡年齡60歲、男性、有心梗病史。歲、男性、有心梗病史。u胸痛時心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖?，但伴有心梗胸痛時心電圖正常或呈非特異性改變，但伴有心梗/心絞痛病史，出汗心絞痛病史，出汗(ch hn)，壓榨樣痛并放射至上肢、肩，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。部、頸部

19、或下頜部。u有心血管危險因素如男性、老年、糖尿病、高脂血有心血管危險因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有心絞痛心衰病史的患者癥、既往有心絞痛心衰病史的患者第二十一頁，共三十頁。急性胸痛診治知識急性急性(jxng)冠狀動脈綜合征冠狀動脈綜合征u其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生眠中發(fā)生u疼痛程度重、范圍廣疼痛程度重、范圍廣u持續(xù)時間長，超過持續(xù)時間長，超過30分鐘分鐘u病人病人(bngrn)常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感感u少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)

20、不典型，易與急腹癥混淆 第二十二頁，共三十頁。急性胸痛診治知識急性(jxng)心肌梗死的診斷u典型的臨床表現(xiàn)。u心電圖異常。u心肌酶升高u三項中任何二項存在(cnzi)即可確診AMI第二十三頁，共三十頁。急性胸痛診治知識肺肺 栓栓 塞塞u 癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼力、呼吸困難、暈厥、咯血和吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。心臟驟停。u 危險因素：老年老年(lonin)、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。u 心電圖

21、：急性肺動脈高壓和右心負荷過重。急性肺動脈高壓和右心負荷過重。u 胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。u 血檢驗：檢測檢測D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。在低危患者中有意義。u 螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。、軌道征和肺動脈完全閉塞。u 肺動脈造影：臨床診斷臨床診斷PE的金標準的金標準第二十四頁，共三十頁。急性胸痛診治知識Wells評分表評分表變量分數(shù)易患因素既往深靜脈血栓形成或肺栓塞病史1.5近期手術(shù)或制動1.5癌癥1癥狀咯血1臨床體征心率100次/分1.

22、5深靜脈血栓臨床體征3臨床判斷PE外的其他診斷選擇3臨床概率（3級）低0-1中2-6高7第二十五頁，共三十頁。急性胸痛診治知識張力性氣胸張力性氣胸(q xin)u癥狀：癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇隨深呼吸加劇/部位較局限部位較局限/嚴重呼吸困難、恐懼嚴重呼吸困難、恐懼u病史：病史：常有用力或屏氣的病史常有用力或屏氣的病史u體征：體征：血壓大幅度波動血壓大幅度波動/氣促氣促/一側(cè)胸廓飽滿一側(cè)胸廓飽滿/氣管氣管偏移偏移/叩呈鼓音叩呈鼓音/呼吸音減弱或消失呼吸音減弱或消失u輔助檢查：輔助檢查：PaO2降低降低 胸部胸部X線可確診線可確診u處理處理(chl)：緊急胸穿抽氣緊急胸穿抽氣 胸腔閉式引流胸腔閉式引流第二十六頁，共三十頁。急性胸痛診治知識主動脈夾層主動脈夾層(jicng)u 癥狀：突發(fā)撕裂(s