帶狀皰疹中西醫(yī)結(jié)合治療

1、帶狀皰疹的中西醫(yī)結(jié)合治療北京大學(xué)第一醫(yī)院王遠(yuǎn)征一、帶狀皰疹的概述（一）帶狀皰疹的定義由水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-ZosterVirus,VZV）侵犯神經(jīng)節(jié)及皮膚，以沿周圍神經(jīng)分布的群集皰疹及神經(jīng)痛為特征的一種急性炎癥性病毒性皮膚病。（二）常見部位：多見于腰脅部、胸背部，面部次之，其他部位常有發(fā)生。中醫(yī)稱為纏腰火丹、蛇串瘡、纏腰龍、蜘蛛瘡等。二、帶狀皰疹的病因發(fā)病機(jī)制（一）帶狀皰疹病因帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，水痘-帶狀皰疹病毒屬DNA病毒，呈長(zhǎng)方形，直徑在210-250nm之間，有嗜神經(jīng)和皮膚的特性。一般無傳染性。（二）帶狀皰疹發(fā)病機(jī)制1. 初次感染本病毒，水痘或呈

2、隱性感染，導(dǎo)致慢性潛伏性感染。當(dāng)機(jī)體遇到某些誘因（如外傷、勞累、感染和機(jī)體抵抗力降低）等時(shí)，可再激活，從而生長(zhǎng)繁殖，侵犯神經(jīng)節(jié)發(fā)炎及壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。2. 再次激活的病毒從一個(gè)或數(shù)個(gè)鄰近的神經(jīng)節(jié)沿相應(yīng)的感覺神經(jīng)纖維播散到皮膚，在皮膚上產(chǎn)生帶狀皰疹所特有的節(jié)段性水皰疹。3. 偶爾病毒侵犯脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹。4. 帶狀皰疹多發(fā)生在先前患過水痘的患者，過去認(rèn)為病愈后可獲得終身免疫，但現(xiàn)在也有復(fù)發(fā)的報(bào)道。三、帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)（一）基本臨床表現(xiàn)：1. 好發(fā)春秋季節(jié)。2. 發(fā)疹前：輕度發(fā)熱，疲倦無力、周身不適、食欲不振，局部皮膚感覺過敏，燒灼感、神經(jīng)痛。3.2-5天后出現(xiàn)局部皮損。亦

3、有無前驅(qū)癥狀發(fā)疹。（二）皮損表現(xiàn)：1. 神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)生不規(guī)則紅斑，慢慢演變成多數(shù)簇性的丘皰疹，以后演變成水皰，水泡大小是從粟粒到綠豆大小的不等。2. 皰液：從清晰透明演變成淺黃色半透明，再到渾濁、血性。皰壁不易破裂。3. 約5-10d后皰疹干癟結(jié)痂脫落。4. 可留有暫時(shí)性淡紅色斑或色素沉著，不留瘢痕。（三）帶狀皰疹的分型：1. 無疹型帶狀皰疹：僅出現(xiàn)神經(jīng)痛；2. 不全性或頓挫型帶狀皰疹：紅斑、丘疹，無水皰；3. 大皰型帶狀皰疹：大皰直徑1cm;4. 出血皰型帶狀皰疹：皰內(nèi)容物呈血性者；壞疽型帶狀皰疹：水皰基底部組織壞死，愈后遺留瘢痕者；5. 泛發(fā)性帶狀皰疹：惡性淋巴瘤或年老體弱者，發(fā)疹數(shù)日全

4、身出現(xiàn)水痘樣皮疹，伴有高熱及嚴(yán)重并發(fā)癥如肺炎、肝炎等，重者導(dǎo)致死亡。（四）皮損分布：皮損分布可見于任何感覺神經(jīng)的分布區(qū)?？煞植加诶唛g神經(jīng)，臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)大約占53%;其次是頸部神經(jīng)，大約占20%;三叉神經(jīng)約：15%;最后是腰甑部的神經(jīng)：11%（幻燈12）圖片展示的是發(fā)生在胸背部、腰背部和頸部的帶狀皰疹。皮疹多發(fā)生在身體的一側(cè)，沿神經(jīng)節(jié)支配區(qū)域分布，一般不超過正中線，各群之間皮膚正常。重癥患者和免疫受損的患者常伴有多個(gè)皮損區(qū)。（五）神經(jīng)痛1. 神經(jīng)痛的同時(shí)或稍后即發(fā)生皮疹，亦有在神經(jīng)痛4-5d后才出現(xiàn)皮疹，易誤診為心絞痛、潰瘍病、膽道或腎絞痛、闌尾炎、肋肌痛或早期青光眼等。2. 神經(jīng)痛程度輕重不等

5、，與皮疹嚴(yán)重程度亦無平行關(guān)系?；純撼o疼痛或疼痛很輕，年老體弱者疼痛劇烈，甚至難以忍受。3. 治療后神經(jīng)痛在年輕病人中少見，但50歲以上病人，至少有50%在皮損完全消退后仍遺留有神經(jīng)痛，此種后遺神經(jīng)痛可持續(xù)數(shù)月之久。（六）病程：兒童及青年人23周，老年人約34周,（七）特殊類型帶狀皰疹1. 眼帶狀皰疹：三叉神經(jīng)眼支受累，角膜上出現(xiàn)水皰，水皰破潰而形成潰瘍性角膜炎，可因瘢痕形成而失明。2. 耳帶狀皰疹：侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致。表現(xiàn)為外耳道或鼓膜的水皰，患側(cè)面癱、耳鳴、耳聾、眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、舌前1/3處味覺消失、流淚等癥狀。當(dāng)膝狀神經(jīng)節(jié)受累影響面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺纖維，產(chǎn)生面癱、耳痛及外

6、耳道皰疹三聯(lián)癥，稱Ramsay-Hunt綜合征。3. 帶狀皰疹性腦膜炎：系病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)所發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)所致，表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、驚厥或其他進(jìn)行性感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)及其他小腦癥狀等。4. 骨氐部帶狀皰疹：在S3神經(jīng)支配區(qū)的帶狀皰疹病人中有神經(jīng)源性膀胱、排尿躊躇或尿潴留。5. 內(nèi)臟帶狀皰疹：侵犯交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維，表現(xiàn)為胃腸道及泌尿道癥狀。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷1. 根據(jù)單側(cè)性發(fā)疹，簇集成群性水皰沿周圍神經(jīng)呈帶狀分布及伴有神經(jīng)痛等特征進(jìn)行診斷。2. 對(duì)于前驅(qū)期及無疹性帶狀皰疹，易誤診為肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、闌尾炎，需注意。（二）鑒別診斷1. 單純皰疹：多發(fā)生于皮膚黏膜交界

7、處；皮疹為針頭大小到綠豆大小的水皰，常為一群；1周左右痊愈，但易復(fù)發(fā)。2. 接觸性皮炎：發(fā)病前有明確的接觸史，皮疹發(fā)生在接觸部位，與神經(jīng)分布無關(guān)。無疼痛，白覺灼熱、瘙癢。五、帶狀皰疹的西醫(yī)治療帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，有其白限性。西醫(yī)對(duì)于本病的治療原則是止痛、抗病毒、消炎、保護(hù)瘡面及預(yù)防繼發(fā)感染。(一) 止痛：去痛片，四噪美辛，布洛芬等；嚴(yán)重神經(jīng)痛給予可待因、鹽酸奮乃靜。無效給予神經(jīng)阻滯。(幻燈21)圖片顯示的是利用表情評(píng)價(jià)疼痛的等級(jí)的示意圖?？共《荆耗壳罢J(rèn)為抗病毒是治療帶狀皰疹的關(guān)鍵步驟，及時(shí)應(yīng)用抗病毒藥物能有效阻止病毒對(duì)神經(jīng)的破壞，在控制皮損和疼痛癥狀方面具有重要意義。1.

8、阿昔洛韋(aciclovir,ACV)(1)阿昔洛韋是近20多年來首選的用于治療VZV感染的抗病毒藥物。(2)阿昔洛韋是一種無環(huán)核昔類似物，ACV在感染細(xì)胞內(nèi)病毒胸腺。密嚏核昔激酶和細(xì)胞激酶作用下逐步磷酸化，生成ACV三磷酸，干擾病毒DNA聚合酶，抑制病毒DNA復(fù)制；ACV還可在DNA聚合酶作用下，中止病毒DNA鏈延伸，從而發(fā)揮抗病毒活性。對(duì)宿主的細(xì)胞毒性甚低。(3)宜早期用藥，可減少新?lián)p害形成，減輕急性疼痛，制止病毒的播散和減少內(nèi)臟并發(fā)癥。(4)靜脈注射。5-10mg/kg.靜脈注射每日3次，持續(xù)給藥7-10天。(5)口服：ACV800mg,每日5次，連用710d;(6)不良反應(yīng)有腎損害、胃

9、腸道反應(yīng)、輕度肝損害和皮疹，靜脈滴注給藥可引起靜脈炎等。(7)缺點(diǎn)：口服生物利用度僅為15%，每天口服達(dá)5次之多。2. 鹽酸伐昔洛韋(valaciclovir,VCV)(1)阿昔洛韋的L-繳氨酸酯，為阿昔洛韋的前體藥物，口服吸收良好，并在體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化成阿昔洛韋，抗病毒譜及作用機(jī)制同ACV。(2)比口服阿昔洛韋產(chǎn)生的阿昔洛韋濃度高35倍，顯著提高了生物利用度，從而提高了療效。(3)口服，一次0.3g，一日2次，飯前空腹服用。連續(xù)服藥10日。(4)不良反應(yīng)有肝和腎功能異常、胃腸道反應(yīng)、皮疹、神經(jīng)毒性、貧血、白細(xì)胞減少等。噴昔洛韋(penciclovir,PCV)(1)對(duì)VZV有較強(qiáng)的抑制作用。PC

10、V在感染細(xì)胞內(nèi)病毒胸腺。密嚏核昔激酶和細(xì)胞激酶作用下逐步磷酸化，生成PCV三磷酸，抑制病毒DNA聚合酶，為DNA鏈末端終止劑。(2)用法與用量：可局部和靜脈給藥，1%PCV乳膏每2h外用1次，連用4d;PCV5mg/kg，每812h靜脈滴注1次，連用7d。(3)不良反應(yīng)有頭痛、惡心、腹瀉，偶有局部灼熱、刺痛、瘙癢及麻木。3. 泛昔洛韋(famciclovir,FCV)(1)為噴昔洛韋的前藥，彳之昔洛韋口服吸收后在腸壁和肝臟迅速轉(zhuǎn)化為噴昔洛韋?？共《咀V及作用機(jī)制同PCV。(2)泛昔洛韋的口服生物利用度高于阿昔洛韋，其口服生物利用度為77%，比阿昔洛韋大4-5倍。泛昔洛韋對(duì)于帶狀皰疹也有很好的療效

11、，且具有較好的耐藥性。(3)口服250500mg，每天3次，治療7d,在發(fā)疹后48h內(nèi)開始治療。(4)不良反應(yīng)有頭痛、嗜睡、感覺異常、惡心、腹瀉、便秘、皮疹，偶可引起眩暈、發(fā)熱、鼻竇炎、咽炎等。(二) 干擾治療干擾素：是細(xì)胞對(duì)病毒感染或一些非病毒誘導(dǎo)劑反應(yīng)合成的糖蛋白。主要依賴與細(xì)胞表面的神經(jīng)節(jié)甘脂相結(jié)合高劑量（每日5.1X105u/kg）早期應(yīng)用可作為高危病人活動(dòng)性感染的輔助治療。（四）消炎治療：皮質(zhì)激素1. 如無嚴(yán)重并發(fā)癥或禁忌證如肺結(jié)核、細(xì)菌感染、糖尿病、高血壓、潰瘍病等，若早期口服糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥過程和減輕背根神經(jīng)節(jié)的炎癥后纖維化。2. 急性期用藥可減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率，但有可能

12、使疾病播散。在免疫反應(yīng)差的病人不能應(yīng)用。對(duì)老年體健的患者為預(yù)防后遺神經(jīng)痛，以及嚴(yán)重患者如出血型、壞疽型、泛發(fā)型，更應(yīng)及早用藥，盡可能在起病7天之內(nèi)應(yīng)用3. 口服強(qiáng)的松，每日30-60mg，療程710天。（五）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：修復(fù)損傷的神經(jīng)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，緩解疼痛、麻木和感覺異常。臨床常用VitB1、VitB12和甲鉆胺，口服或肌肉注射。（六）局部治療：消炎、干燥、收斂、防止繼發(fā)感染為原則?？赏庥?%甲紫溶液、阿昔洛韋霜、爐甘石洗液、抗生素軟膏等外擦。六、帶狀皰疹的中醫(yī)治療（一）中醫(yī)病因病機(jī)本病初期以濕熱火毒為主，后期是正虛血瘀，兼夾濕邪為患。臨床分為以下三型：1. 肝經(jīng)郁熱：多因情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，

13、久而化火，肝經(jīng)火毒蘊(yùn)積，或夾風(fēng)邪上竄頭面而發(fā)；或夾濕邪下注發(fā)于陰部及下肢；火毒熾盛多發(fā)軀干。2. 脾虛濕蘊(yùn)：素體脾虛者，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久而化火，火毒熏蒸肌膚而發(fā)。3. 氣滯血瘀：年老體弱者，常因血虛肝旺，濕熱毒蘊(yùn)，導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，以致疼痛劇烈，病程遷延。（二）中醫(yī)辨證1. 肝經(jīng)郁熱證：皮膚潮紅，皰疹如粟，密集成片，皰壁緊張，灼熱刺痛。伴口苦咽干，急躁易怒，大便干，小便黃。舌紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。2. 脾虛濕蘊(yùn)證：皮損顏色較淡，皰如黃豆，皰液稍黃，皰壁松弛，破后糜爛、滲出，疼痛輕。伴口不渴，納差或食后腹脹，大便時(shí)潸。舌淡，苔白或白膩，脈沉、緩或滑。3. 氣滯血瘀證：患部皮損大部分

14、消退，但疼痛不止或隱痛綿綿。伴心煩，夜寐不寧，或咳嗽、動(dòng)則加重。舌質(zhì)黯紫，苔白，脈細(xì)澀。（三）中醫(yī)治則1. 肝經(jīng)郁熱證：清熱利濕解毒。2. 脾虛濕蘊(yùn)證：健脾利濕解毒。3. 氣滯血瘀證：活血行氣止痛。（四）中醫(yī)治療內(nèi)服方藥(1)肝經(jīng)郁熱證：龍膽瀉肝湯加減(龍膽草9g，連翹15g,生地15g、澤瀉9g，車前子12g，黃苓9g，桁子9g，丹皮9g,木通9g，生甘草9g.)。(2)脾虛濕蘊(yùn)證：除濕胃苓湯加減(蒼術(shù)6g，厚樸6g,陳皮9g,白術(shù)12g，豬苓6g,黃柏12g，枳殼9g，澤瀉9g,赤苓12g，滑石塊12g、炙甘草9g。)(3)氣滯血瘀證：方用活血定痛方化裁，藥用：秦充10g,細(xì)辛1g，烏蛇1

15、5g，全蟲10g，郁金10g，川萼10g，丹參30g,雞血藤6g,當(dāng)歸9g,乳香6g,沒藥6g,元胡9g,生甘草9g。外治法(1)抽皰液：水皰較大者用無菌注射器抽出皰液。(2)中藥濕敷：紅斑、水皰、滲出皮疹給予清熱解毒中藥濕敷，如黃柏、馬齒免等中藥加水煮沸后，濾出藥液,以6層8層紗布浸于藥液中，稍擰干至不滴水為度，濕敷患處，每隔10分鐘交替1次，共計(jì)濕敷30分鐘40分鐘。每日1次2次。(3)外搽 水皰如無潰破糜爛滲液者，用清熱解毒的中藥制劑，如三黃洗劑、青黛散(用水調(diào)至糊狀)等外搽患處。 如水皰潰破、糜爛滲液者，在前述濕敷治療間歇期間可外搽紫草油、甘草油等中藥油劑或加青黛、黃柏等清熱解毒之中藥

16、粉劑。 水皰干斂結(jié)痂仍疼痛者用有清熱解毒、活血化瘀作用的中藥外搽，如青黛膏、濕潤(rùn)燒傷膏等。 后期皮損痂皮多者，用植物油如紫草油、甘草油等中藥油軟化清除痂皮。（五）針灸治療：臨床上針灸治療方法包括圍刺、電針、火針、刺絡(luò)拔罐、鋪綿灸、穴位注射等。1. 圍刺+電針（1）取穴：阿是穴（病變皮損處）、夾脊穴（與皮損部位相對(duì)應(yīng)的夾脊穴，只取患側(cè)）、雙側(cè)支溝穴、雙側(cè)后溪穴。（2）操作方法： 圍針刺：在阿是穴邊緣0.2cm處用30號(hào)1.52寸毫針進(jìn)針，針尖朝向皮損區(qū)中心，以15。角，沿皮下圍刺，針距約為1一2cm。針刺入后留針30分鐘，每天1次。 電針：夾脊穴：同一輸出的負(fù)、正兩個(gè)電極分別接到病變對(duì)應(yīng)神經(jīng)節(jié)段

17、上下各一節(jié)段的兩處夾脊穴。電針同側(cè)支溝穴、后溪穴：疏密波，頻率為2/I00HZ，通電30分鐘后出針。每天1次。2. 火針療法：患者取臥位，在已選阿是穴上用活力碘消毒，點(diǎn)燃酒精燈，左手持酒精燈，右手持中粗火針在酒精燈的外焰加熱針體，直至將針尖燒至紅白后，迅速準(zhǔn)確地刺入皰疹中央約0.2-0.3cm,根據(jù)皰疹數(shù)量的多少，先刺早發(fā)的皰疹，每次選擇35個(gè)，每個(gè)皰疹針刺2下,術(shù)畢擠出皰液，按壓約30S，涂上一層萬花油，每天1次。3. 叩刺拔罐療法：患者取臥位，充分暴露患處，局部常規(guī)消毒，再以一次性梅花針叩刺阿是穴（各簇水皰群間皮膚），以局部微滲血為度，然后選擇大小合適的玻璃罐，迅速拔按在刺絡(luò)部位及病兩端。留罐約510分鐘，出血35ml,取罐后用活力碘消毒患處，每天1次。（六）針灸方案篩選1. 若