醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)設計方法

1、.臨床路徑系統(tǒng)設計方法 摘要：以衛(wèi)生部的最終目標為基準，深入研究臨床路徑標準住院流程，結(jié)合醫(yī)院實際醫(yī)療情況，設計出為廣大醫(yī)護人員可接受的臨床信息系統(tǒng)。關(guān)鍵字：臨床路徑臨床路徑計算機管理系統(tǒng)是在“醫(yī)院信息系統(tǒng)”的基礎上，以對臨床路徑實行科學化、標準化和規(guī)范化管理為目標，將標準配置、臨床路徑管理、醫(yī)囑處理、統(tǒng)計分析等功能有機結(jié)合在一起的綜合性計算機管理系統(tǒng)。臨床路徑的實施必須借助信息化手段，建立臨床路徑知識庫，在自動化、智能化的指導和監(jiān)督下既嚴格遵循路徑流程，又方便快捷完成診療過程，最終達到規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，減少變異，提高醫(yī)療質(zhì)量之目的。一、系統(tǒng)目標臨床路徑管理信息系統(tǒng)是嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)的多

2、個功能構(gòu)成的系統(tǒng)。這些功能共同完成如下目標：1、臨床路徑設置；2、臨床路徑的執(zhí)行與控制；3、臨床路徑的差異與變異分析；4、臨床路徑的評估；5、臨床路徑表單自動勾選。二、系統(tǒng)設計原則衛(wèi)生部發(fā)布的各病種的標準臨床路徑是對病人治療方案、入徑標準、診療方案、出院標準，變異情況做了具體的規(guī)定。是一個無分枝，相對固定診療階段、相對固定診療階段時間的診療標準。是通過臨床路徑表單呈現(xiàn)的，是通過醫(yī)生在診療過程對表單的勾選，完成對臨床路的徑執(zhí)行工作。目前醫(yī)護人員工作比較繁忙，在實際手工操作時，加大了醫(yī)護人員的工作量，不太被醫(yī)護人員所接受。臨床路徑系統(tǒng)設計與執(zhí)行必須符合醫(yī)護人員的工作習慣，直觀、方便、快捷，減少入口

3、與跳轉(zhuǎn)，設計與執(zhí)行工作圍繞表單進行展開，關(guān)聯(lián)醫(yī)院其他系統(tǒng)中相關(guān)模塊，達到通過表單的勾選引導完成表單中相關(guān)的內(nèi)容（病歷、醫(yī)囑、護理等）。表單：表單是標準臨床路徑，需要醫(yī)護人員具體執(zhí)行的內(nèi)容，如：診療工作、醫(yī)囑、護理工作，另外還需要記錄病情變異記錄。表單中對階段無明現(xiàn)的劃分。診療單元：診療單元是表單中某一診療階段（天）的診療計劃（表單中的某一列或幾列）。表單中的內(nèi)容是按順序執(zhí)行的，不能跨越某一診療單元。診療單元時間單位：規(guī)定診療單元的時間單位：天/小時/分鐘。表單項目：表單中的項目名稱是概述性的，是標準臨床路徑規(guī)定的醫(yī)生對病人病歷執(zhí)行相關(guān)的內(nèi)容描述，有些內(nèi)容是必須完成的，有些內(nèi)容是可選的。在實際應

4、用時，必須將這些概述性項目名稱與具體的內(nèi)容相關(guān)聯(lián)。表單分枝項目：分枝項目是各醫(yī)院具體需要執(zhí)行項目名稱，如病歷中的：入院記錄、主訴，醫(yī)囑中的醫(yī)院各種收費項目名稱。表單中的關(guān)聯(lián)內(nèi)容：為了使表單作為一個入口門戶。必須對表單項目分析，通過分析可以看到表單需要引導有病歷內(nèi)容（病歷首程、知情同意書、大病歷等）、醫(yī)囑（長期與臨時醫(yī)囑）與護理內(nèi)容。有些項目需要調(diào)用有限制的項目字典，如表單中患者既往基礎用藥（藥囑），其他特殊醫(yī)囑（藥囑：不包括抗菌藥與診療）項目。有些項目則需要通過醫(yī)囑調(diào)用申請單，并將申請單的內(nèi)容反饋到表單項目中。在設計時建立表單分枝項目并與病歷與收費項目關(guān)聯(lián)。階段：是病人住院期間，按治療過程劃分

5、的幾個階段。臨床路徑標準為不同階段制定了不同的標準治療方案。一般需要手術(shù)治療的臨床路徑大部分分為三個階段，如乳腺癌分：術(shù)前準備、手術(shù)日、術(shù)后住院恢復三個階段，有的需要加入出院日。無手術(shù)的臨床路徑無明現(xiàn)階段區(qū)分。 彈性工作日：臨床路徑設計標準，對標準住院日進行了規(guī)定，有的路徑設置了彈性工作日。如乳腺癌的標準住院日為10-14天，術(shù)前準備階段為3-5天（工作日）；手術(shù)日為入院第3-7天；術(shù)后住院恢復7-10天。 診療單元時間重疊：在標準臨床路徑表單中有時會出現(xiàn)一個日期重疊在二個工作日中，如：分泌性中耳炎。醫(yī)生可以執(zhí)行第一診療單元，也可以執(zhí)行第二診療單元。日期住院第1天住院第1-2天（術(shù)前日）診療單

6、元時間拆分：對按單位一天的治療方案分為了二個時段，如：穩(wěn)定勞力型心絞痛。系統(tǒng)加入執(zhí)行此單元附加條件，來控制醫(yī)生對表單的執(zhí)行。日期住院第4天（手術(shù)日）術(shù) 前術(shù) 后路徑分枝：在醫(yī)院實際執(zhí)行過程中，對某種疾病按照標準進入路徑，或治療一段治療后的病人，可能會有多種治療方案，所以必須設計路徑分枝，滿足醫(yī)院實際診療過程。分枝路徑是對一種疾病的不同的治療方法，有的設計方案是在一個診療階段中設計幾個備用方案，這樣設計方案因為不能跨階段不符合實際工作需求。雖然有了路徑分枝，可以滿足一種疾病在不同階段實現(xiàn)不同治療方案，但卻違背了衛(wèi)生部規(guī)定的標準的臨床路徑住院流程。系統(tǒng)考慮設計路徑分枝功能，對不需要此功能的醫(yī)院做屏

7、蔽處理。變異：變異是假設的標準臨床路徑與實際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預期的決定相比有所變化的稱為變異。在評估如果發(fā)現(xiàn)臨床路徑使用過程中有產(chǎn)生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有下正負之分，負變異是指計劃好的活動沒有進行（或結(jié)果沒有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、CT延遲；正變異是指計劃好的活動或結(jié)果提前進行或完成如提前出院、CT檢查提前等。變異一般分為病人/家庭的變異、醫(yī)院/系統(tǒng)的變異、臨床工作者/服務提供者的變異。變異可以分為共性與個性變異，如患者提前出院、提前或推遲檢查為共性變異。某種疾病發(fā)生變化屬于個性變異。變異又分退出路徑與不退出路徑變異。由于醫(yī)院執(zhí)行路徑時經(jīng)常發(fā)生各種變異，為了方便

8、醫(yī)生操作與統(tǒng)計，可以將變異分類，醫(yī)生通過下拉控件快速定位。路徑合并與跳轉(zhuǎn)：某些病人有多種病，如：糖尿病+高血壓。按糖尿入徑，治療過程中，高血壓成為主要疾病需要治療。有設計方案提出了路徑合并跳轉(zhuǎn)，有醫(yī)院為了規(guī)范醫(yī)療行為，對路徑合并跳轉(zhuǎn)不做考慮。系統(tǒng)可以考慮設計路徑合并跳轉(zhuǎn)，對不需要此功能的醫(yī)院做屏蔽處理。增加診療單元：按照臨床路徑標準規(guī)定了診療單元范圍時間，不能隨意增加。但實際應用時經(jīng)常因需要增加診療單元造成出徑。系統(tǒng)設計時可以考慮設計增加診療單元功能來滿足這些用戶的需求。但必須對增加診療單元原因進行說明，并進行統(tǒng)計分析。長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑是對病人一段時間的診療方案，由于實行臨床路徑后，被臨床路

9、徑診療階段人為分隔。從而對大處方處理與醫(yī)囑單的生成都產(chǎn)生一定影響。系統(tǒng)在實際執(zhí)行過程，若某項醫(yī)囑昨天已被執(zhí)行，當天還有此醫(yī)囑時，長期醫(yī)囑表中不再加入新的醫(yī)囑記錄。若某項醫(yī)囑昨天已被執(zhí)行，當天沒有此醫(yī)囑時，長期醫(yī)囑表中此項醫(yī)囑必須設置停止時間。若某項醫(yī)囑需要開幾天用藥的大處方時，系統(tǒng)需要查詢后幾天的表單中是否有此藥。三、系統(tǒng)流程為患者的醫(yī)療過程從入院開始就圍繞臨床路徑展開，直至患者出院。在路徑執(zhí)行過程中定期進行變異分析和評估，確定路徑的適應性和合理性，實時的進行調(diào)整，及時進行路徑變更，對于出現(xiàn)特殊情況不在適宜采用臨床路徑時，退出臨床路徑，待患者出院后，臨床路徑管理者對路徑進行全面匯總、評估，持續(xù)

10、進行改進。四、路徑設計1、路徑參數(shù)通過對臨床路徑標準住院流程分析，一個標準的臨床路徑需要設置以下信息：1） 名稱與版本號：顯示醫(yī)生選擇的路徑名稱。為了方便醫(yī)生定位選擇，若科室路徑超過二十個就需要作分類處理。2） 均次費用：此參數(shù)主要是為統(tǒng)計路徑時的標準費用。3） 標準住院日：主要用來控制病人住院天數(shù)，有三種表示方式，如：5天、10-14天、7天。4） 進入路徑標準：疾病ICD-10碼列表：進入路徑標準的疾病名稱列表。其他入徑標準。5） 創(chuàng)建科室、使用科室列表與使用狀態(tài)。6） 變異：根據(jù)臨床路徑標準住院流程，建立此路徑變異及原因分析表，供變異時醫(yī)生選擇。7） 出徑標準：根據(jù)臨床路徑標準住院流程，

11、建立此路徑出徑標準表，供病人退出路徑時提示使用。2、表單設計界面表現(xiàn)形式完全按衛(wèi)生部設計的各種表單格式設計。系統(tǒng)可以增加或刪除每個診療單元時間列。定義每個診療單元中的名稱，某一單元時間范圍與單元時間單位。加入表單中衛(wèi)生部規(guī)定的項目名稱。醫(yī)囑的診療單元實際是一種按時間規(guī)定的醫(yī)囑組套，為了方便醫(yī)生使用，不盡包括項目名稱，還需要設置其他內(nèi)容，如每次劑量、頻次、數(shù)量、用法等。日期住院第1天 項 目 名 稱關(guān)聯(lián)條件主要診療工作詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 術(shù)前準備 上級醫(yī)師查房，初步確定診斷，術(shù)前 評估 開檢查單（聽力和影像學檢查等） 初步?jīng)Q定手術(shù)方式和日期主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入

12、院護理評估 宣教重點醫(yī)囑 項 目 名 稱每次劑量頻次用法數(shù)量最大劑量必選關(guān)聯(lián)條件長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護理常規(guī) 二級/三級護理 普食 患者既往基礎用藥字典藥品臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 血常規(guī)（醫(yī)囑項目名稱） 尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 純音測聽或聽覺腦干誘發(fā)電位、耳聲導抗 顳骨CT、鼻咽側(cè)位X光攝片（視情況而定） 內(nèi)鏡（視情況而定）表單表現(xiàn)形式：從表單內(nèi)容分析，表單中包括：主要診療工作、重點醫(yī)囑與主要護理工作三大項內(nèi)容，可以用三個表格控件來完成。診療單元拆分：系統(tǒng)可以對某一診療單元進行拆分，并與診療事件進行關(guān)聯(lián)。如：術(shù)前與術(shù)后，與手術(shù)事件關(guān)聯(lián)，決定

13、執(zhí)行某一診療單元。分枝節(jié)點關(guān)聯(lián)：為了將表單中的項目內(nèi)容與電子病歷或醫(yī)囑系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，表單中的項目作為根節(jié)點。用戶設計時，加入電子病歷某一文檔項目名稱，或醫(yī)囑中某一處置項目名稱作為分枝節(jié)點供執(zhí)行時勾選。項目名稱關(guān)聯(lián)：表單中的某些項目在執(zhí)行時才能確定執(zhí)行內(nèi)容。如：患者既往基礎用藥（藥囑）、其他特殊醫(yī)囑（藥囑：不包括抗菌藥、診療）等，直接關(guān)聯(lián)有條件限制的項目字典。藥囑最大劑量：藥囑項目可以設置每次最大使用劑量。醫(yī)生開出單次量超過時禁止保存執(zhí)行。項目名稱填空：某些項目名稱中的內(nèi)容來源于申請單或報告單的內(nèi)容，可以將其他系統(tǒng)申請單模板某項目與表單中相關(guān)內(nèi)容進行關(guān)聯(lián)，項目執(zhí)行后自動將相關(guān)內(nèi)容填入，如手術(shù)申請單。

14、標題名稱：如臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑，系統(tǒng)不作關(guān)聯(lián)與打勾處理。必選項：必選項是要求醫(yī)生必須執(zhí)行的項目，用不同字體屬性標注。必選項未執(zhí)行時不保存或進入下一診療單元，若不執(zhí)行必須填寫說明。表單中的項目若與其他系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，系統(tǒng)執(zhí)行后自動打勾。無內(nèi)容關(guān)聯(lián)，如：上級醫(yī)生查房，則人為打勾。日期住院第1-2天（術(shù)前日） 執(zhí)行此單元附加條件: 術(shù)前主要診療工作 項 目 名 稱關(guān)聯(lián)上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 術(shù)前討論，確定手術(shù)方式 完成必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書 向患者及家屬交待病情及其注意事項主要護理工作 宣教、術(shù)前準備 提醒患者明晨禁水重點醫(yī)囑

15、項 目 名 稱每次劑量頻次用法最大劑量數(shù)量必選關(guān)聯(lián)長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護理常規(guī) 二級/三級護理普食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日_下行鼓膜術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準備 其他特殊醫(yī)囑診療單元導航增加診療單元刪除診療單元下一診療單元上一診療單元路徑分枝：若不為最后一個路徑分枝時，用戶按增加診療單元時，系統(tǒng)進入分枝條件設計。設計用戶需要填寫選擇條件，使用時供醫(yī)生選擇。醫(yī)生選擇條件：住院第1-2天（術(shù)前日）新診療分枝退 出設計用戶按下一路徑單元時，若下一診療單元有分枝時，顯示用戶選擇轉(zhuǎn)向。刪除診療單元，只能刪除最后一個診療單元。臨床路徑導航圖：為了使醫(yī)生全面了解某一臨床路徑的

16、整個診療過程，需要設計臨床路徑導航圖用來顯示，雙擊圖形導引用戶進入某一診療單元。住院第1天住院第1-2天一天住院第2天住院第3-4天手術(shù)日住院第3天介入治療住院第5-6天手術(shù)日住院第4天出院日五、入徑根據(jù)入徑參數(shù)顯示本科路徑名稱列表供醫(yī)生選擇。婦瘤科：路徑列表入徑標準：癌癥乳腺癌第一診斷必須符合ICD10：C50、D05乳腺癌疾病編碼；當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。診療單元列表：ICD10碼疾病名稱C50 乳腺癌序號診療單元112住院第1天住院第1天（傳統(tǒng)治療）住院第1-2天手術(shù)編碼手術(shù)名稱 乳腺腫物切除活檢改良根治術(shù)

17、乳腺腫物切除活檢保乳手術(shù) 入 徑 退 出1、 選擇路徑列表中路徑名稱。系統(tǒng)顯示相應ICD10碼、手術(shù)編碼、入徑標準與診療單元列表。2、 勾選擬行手術(shù)。3、 對于入徑標準，醫(yī)生勾選保存，為統(tǒng)計分析做準備。4、 選擇進入路徑后的某一診療單元。六、執(zhí)行系統(tǒng)彈出相應路徑表單，作為醫(yī)生執(zhí)行路徑入口，系統(tǒng)按進入順序執(zhí)行某一個診療單元，不能跨越。醫(yī)生不能編輯不為當天的診療單元。表單中只顯示表單項目與已被執(zhí)行的分枝項目。醫(yī)囑表單項目名稱前一列為醫(yī)囑狀態(tài)欄，用色塊標注，可為保存、護士執(zhí)行、醫(yī)技執(zhí)行等。表單住院日期：為入徑日期診療單元執(zhí)行日期：系統(tǒng)自動根據(jù)表單住院日期與診療單元的執(zhí)行日期計算填寫每一個診療單元的確

18、切執(zhí)行日期。表單項目打勾：1、 分枝項目未執(zhí)行時，表單項目不打勾。2、 分枝項目的所有必選項都被執(zhí)行時，表單項目打勾。3、 分枝項目的某一必選項未被執(zhí)行時，表單項目打半勾。4、表單項目無關(guān)聯(lián)時，醫(yī)生可以直接打勾。 表單分枝項目選擇：1、 在表單項目或表單分枝項目上，雙擊或按空格，系統(tǒng)根據(jù)設計關(guān)聯(lián)彈出病歷相應節(jié)點編輯窗口或醫(yī)囑項目編輯窗口。2、 醫(yī)囑項目選擇：醫(yī)生勾選設計時指定的收費項目，系統(tǒng)根據(jù)實際收費項目彈出申請單錄入窗口，錄入相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)生完善收費項目其他相關(guān)內(nèi)容。3、 醫(yī)囑項目錄入：醫(yī)生可以在此窗口填入其他醫(yī)囑項目，除患者既往基礎用藥與其他特殊醫(yī)囑外。醫(yī)生必須填寫說明。錄入劑量不能超過最

19、大量，若確實需要超過，必須填寫變異說明。4、 必選項目：若退出醫(yī)囑項目窗口，必選項沒有勾選時，提示不許退出。只有在填寫變異說明后方可退出。5、 編輯窗口退出：編輯窗口保存退出后，系統(tǒng)寫后臺數(shù)據(jù)庫，表單項目打勾。6、 已編輯的表單分枝項目在護士沒有被執(zhí)行前可以被刪除。醫(yī)囑項目選擇、錄入、編輯窗口：可以對設計時的項目進行勾選；可以增加項目；可以刪除增加項目。表單項目名稱：術(shù)前抗菌藥物 項目類別_拼音碼_選擇項目名稱規(guī)格每次劑量頻次用法數(shù)量必選變異說明頭孢他啶針 10g 1.0gQDIVGT 1支5%葡萄糖注射 5%250mlQDIVGT1袋表單分枝項目執(zhí)行過程中的變異說明，自動帶入表單中的病情變異

20、中。適用對象：第一診斷為分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3） 擬行：鼓膜置管術(shù)(ICD-9-CM-3：20.01)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：11年 5月10日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5天日期住院第1天 2011-5-10 項 目 名 稱醫(yī)師姓名日 期主要診療工作詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 術(shù)前準備 上級醫(yī)師查房，初步確定診斷，術(shù)前 評估 開檢查單（聽力和影像學檢查等） 初步?jīng)Q定手術(shù)方式和日期主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教重點醫(yī)囑項 目 名 稱每次劑量頻次用法數(shù)量最大劑量必選起始期終止期醫(yī)生長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科

21、護理常規(guī) 二級/三級護理 普食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)血常規(guī)（醫(yī)囑項目名稱）尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 純音測聽或聽覺腦干誘發(fā)電位、耳 聲導抗 顳骨CT、鼻咽側(cè)位X光攝片（視情況而定） 內(nèi)鏡（視情況而定） 1 15/105/10病情變異記錄上一診療單元下一診療單元變異出徑出 徑診療單元導航增加診療單元若按一下診療單元有分枝時，并分枝單元都未執(zhí)行時，系統(tǒng)提示醫(yī)生選擇進入某一診療單元。增加診療單元：若下一診療單元未被執(zhí)行時，用戶可以按此按鈕增加診療單元。定義診療單元中的名稱，此單元的時間范圍與單元時間單位，表單中的項目與分枝節(jié)點按當前

22、項目定義。填寫增加診療單元變異說明。系統(tǒng)自動重新計算執(zhí)行每個診療單元執(zhí)行日期。用戶可以對項目與節(jié)點進行刪除，包括必選項目，但不能增加。日期住院第1-2天2011-5-10至2011-5-11（術(shù)前日）主要診療工作 項 目 名 稱醫(yī)生姓名日 期上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 術(shù)前討論，確定手術(shù)方式 完成必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書向患者及家屬交待病情及其注意事項主要護理工作 宣教、術(shù)前準備 提醒患者明晨禁水重點醫(yī)囑項 目 名 稱每次劑量頻次用法數(shù)量最大劑量必選起始期終止期醫(yī)生長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護理常規(guī) 二級/三級護理普食 患者既

23、往基礎用藥臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日_下行鼓膜術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物頭孢他啶針1.0g 先鋒2.0g 5%葡萄糖注射 術(shù)前準備 其他特殊醫(yī)囑 1.0g 2.0g 250mlQDQDQDIVGTIVGTIVGT1支1支1袋 2.0g七、變異在執(zhí)行路徑過程中除了表單項目變異，其他原因引起來的變異需要填寫變異表，并退出路徑。選擇變異原因伴有影響手術(shù)的合并癥，需進行相關(guān)診斷和治療等出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進一步診斷和治療其他變異提前出院 確定退出路徑八、出徑（出院評估）患者完成整個路徑的治療后或變異退出時，根據(jù)出院標準提示對患者進行評估，符合出院標準的進行出院操作，填寫出院首頁。選擇出院標準一般情況好，無耳流膿液。通氣管位置好。 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。 確定退出路徑九、統(tǒng)計統(tǒng)計是評估路徑執(zhí)行情況的一種方法，必須圍繞是否規(guī)范醫(yī)療行為（變異、主路徑、分枝路徑），降低成本（病人費用與病床周轉(zhuǎn)率）等指標進行統(tǒng)計。 常見統(tǒng)計報表：（1）出徑患者結(jié)算費用一覽表               （2）出徑患者藥理分類一覽表