消化道內(nèi)鏡檢查及鏡下治療.

1、目目 錄錄一、消化道內(nèi)鏡簡介一、消化道內(nèi)鏡簡介二、二、胃腸內(nèi)鏡檢查胃腸內(nèi)鏡檢查三、常見鏡下治療三、常見鏡下治療一、消化道內(nèi)鏡簡介一、消化道內(nèi)鏡簡介內(nèi)鏡的發(fā)展內(nèi)鏡的發(fā)展 電子內(nèi)鏡構(gòu)造電子內(nèi)鏡構(gòu)造 消化電子內(nèi)鏡種類消化電子內(nèi)鏡種類消化道內(nèi)鏡發(fā)展史消化道內(nèi)鏡發(fā)展史 消化道內(nèi)鏡的發(fā)展經(jīng)歷了四個(gè)階段：消化道內(nèi)鏡的發(fā)展經(jīng)歷了四個(gè)階段：1.1.硬式內(nèi)鏡：硬式內(nèi)鏡： 18051805年年19321932年年 早期硬式內(nèi)鏡早期硬式內(nèi)鏡: :早在早在18051805年由德國人發(fā)明年由德國人發(fā)明 半屈式內(nèi)鏡：半屈式內(nèi)鏡：19321932年年19571957年年 光纖維問世光纖維問世2.2.纖維內(nèi)鏡：纖維內(nèi)鏡： 19

2、571957年年19831983年年3.3.電子內(nèi)鏡：電子內(nèi)鏡： 19831983年年至今至今4.4.膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡: 2000: 2000年開始年開始目前應(yīng)用于臨床均為第三代電子內(nèi)鏡目前應(yīng)用于臨床均為第三代電子內(nèi)鏡電子內(nèi)鏡構(gòu)造電子內(nèi)鏡構(gòu)造 內(nèi)鏡內(nèi)鏡電視信息電視信息系統(tǒng)中心系統(tǒng)中心電視電視監(jiān)視器監(jiān)視器電電子子內(nèi)內(nèi)鏡鏡構(gòu)構(gòu)造造消化電子內(nèi)鏡種類消化電子內(nèi)鏡種類 上消化道內(nèi)鏡：胃鏡、十二指腸鏡 下消化道內(nèi)鏡：小腸鏡、結(jié)腸鏡 全消化道內(nèi)鏡: 膠囊內(nèi)鏡。 超聲內(nèi)鏡 電電子子內(nèi)內(nèi)鏡鏡膠膠囊囊內(nèi)內(nèi)鏡鏡胃胃腸腸鏡鏡十十二二指指腸腸鏡鏡超超聲聲內(nèi)內(nèi)鏡鏡二、胃腸內(nèi)鏡檢查二、胃腸內(nèi)鏡檢查 上消化道內(nèi)鏡檢查 下消化

3、道內(nèi)鏡檢查上消化道內(nèi)鏡檢查 食管適應(yīng)癥 適應(yīng)癥廣泛，凡疑為食管、胃、十二指腸疾病而診斷不清者，均可進(jìn)行檢查,具體適應(yīng)征有： 不明原因上消化道癥狀。 不明原因上消化道出血需急診內(nèi)鏡檢查明確診斷。 需鏡下治療（異物、出血、狹窄擴(kuò)張、息肉摘除等）。 X線鋇餐檢查不能確診，疑有粘膜病變或腫瘤者。 藥物治療或手術(shù)后需隨訪觀察的病變。禁忌癥 嚴(yán)重的心肺疾?。ǜ哐獕?、心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘發(fā)作）。 休克、昏迷等危重狀態(tài)。 神志不清，精神失常。 上消化道急性穿孔期。 嚴(yán)重咽喉疾病，腐蝕性食管炎、胃炎，主動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重的頸胸、脊柱畸形。 急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病暫緩檢查。檢查前準(zhǔn)備 1.完善

4、相關(guān)化驗(yàn)檢查(病毒系列、凝血四項(xiàng)、心電圖）2.飲食：禁食、禁水、禁藥8-12小時(shí)，禁止吸煙。3.幽門梗阻病人前一天晚上洗胃，抽出胃內(nèi)潴留物。4.X線鋇餐檢查3天后再做胃鏡檢查。5.麻醉：咽部局麻，利多卡因膠等。6.口服去泡劑：二甲基硅油7.必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鏡下正常食管圖像鏡下正常胃圖像鏡下正常十二指腸圖像術(shù)后注意事項(xiàng) 飲食： 未行胃粘膜活檢者，檢查后禁水1小時(shí)，2小時(shí)后方可進(jìn)食。 胃粘膜活檢者，術(shù)后4小時(shí)方可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。 檢查后常見不適癥狀：有短暫的咽喉痛、異物感、腹脹。 鏡下治療后注意出血、穿孔等并發(fā)癥。下消化道內(nèi)鏡檢查適應(yīng)癥 不明原因的下消化道出血。 不明原因慢性腹瀉。 不明原因的

5、低位腸梗阻。 疑大腸或回腸末端腫瘤。 大腸息肉、腫瘤出血等病變需做腸鏡下治療。 結(jié)腸術(shù)后及結(jié)腸鏡治療術(shù)后需定期復(fù)查腸鏡者。 大腸癌普查 。禁忌癥 嚴(yán)重心臟病病人或身體衰弱不能耐受者。 嚴(yán)重高血壓病，肺功能不全、腦循環(huán)障礙者。 腸道狹窄，近期手術(shù)有穿孔可能者。 曾做過腸道放射治療并發(fā)生腸道放射性壞死。 下消化道急性炎癥，腹腔炎，肛周膿腫，肛門裂者。 精神病病人。 婦女經(jīng)期等均暫不宜做此檢查。檢查前準(zhǔn)備 檢查前三天宜吃無渣或少渣半流質(zhì)飲食，不吃蔬菜、水果粗纖維食物。若疑為腸息肉，準(zhǔn)備做電切術(shù)者禁食牛奶及乳制品。 檢查前晚進(jìn)流質(zhì)飲食，8點(diǎn)后不再進(jìn)食。 檢查當(dāng)天禁食早餐；下午檢查者，早餐可進(jìn)無渣流食，

6、禁食午餐。 腸道準(zhǔn)備。 清潔腸道1.口服藥物導(dǎo)瀉2. 清潔灌腸常用腸道清潔劑的選擇和用法常用腸道清潔劑的選擇和用法 目前臨床上常用的腸道清潔劑各具特點(diǎn)，口服腸道清潔劑的選擇需要綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病、接受程度、診療目的、制劑優(yōu)缺點(diǎn)以及用藥史等因素，并予以針對性的指導(dǎo)。 理想的清潔腸道時(shí)間不應(yīng)超過24h，內(nèi)鏡診療最好于口服清潔劑結(jié)束后4h 內(nèi)進(jìn)行（無痛結(jié)腸鏡檢查建議在6h 后進(jìn)行）。聚乙二醇（聚乙二醇（PEGPEG）電解質(zhì)散）電解質(zhì)散 目前國內(nèi)常用制劑包括舒泰清、和爽、恒康正清、福靜清等。 PEG是目前國內(nèi)應(yīng)用最普遍的腸道清潔劑，作為容積性瀉劑，通過大量排空消化液來清洗腸道，不會(huì)影響腸道的吸收和

7、分泌，從而不會(huì)導(dǎo)致水和電解質(zhì)平衡紊亂。PEGPEG的用法：的用法： 在內(nèi)鏡檢查前46h，服用PEG 等滲溶液23L，每10min 服用250mL，2h 內(nèi)服完。 對于無法耐受一次性大劑量PEG 清腸的患者，可考慮分次服用方法，即一半劑量在腸道檢查前1天晚上服用，一半劑量在腸道檢查當(dāng)天提前46h 服用。PEGPEG的注意事項(xiàng)：的注意事項(xiàng)： PEG 常見不良反應(yīng)是腹脹、惡心和嘔吐，罕見過敏性反應(yīng)如蕁麻疹。 特殊人群（如電解質(zhì)紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭患者）服用該溶液是安全的，也是孕婦和嬰幼兒腸道準(zhǔn)備的首選用藥（具體用量由?？漆t(yī)師決定）。硫酸鎂硫酸鎂 硫酸鎂是傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備清潔劑，因其服

8、用水量少，可隨后增加飲水量，患者依從性好，價(jià)格便宜，國內(nèi)應(yīng)用也較為普遍。 硫酸鎂硫酸鎂的用法和注意事項(xiàng)：的用法和注意事項(xiàng)： 在內(nèi)鏡檢查前46h，硫酸鎂50g 稀釋后1次性服用，同時(shí)飲水量約2000ml，大多數(shù)患者可以完成充分的腸道準(zhǔn)備。 由于鎂鹽有引起腸黏膜炎癥、潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，造成黏膜形態(tài)改變的可能性，不推薦確診及可疑的炎癥性腸病患者服用，慢性腎臟疾病的患者也不宜使用。磷酸鈉鹽磷酸鈉鹽 國內(nèi)現(xiàn)有制劑為輝靈，主要成分為磷酸氫二鈉和磷酸二氫鈉。 高滲的磷酸鈉溶液是將水分從腸道組織吸收到腸腔中，與PEG 相比，腸道清洗效果相似。 但是口服磷酸鈉溶液劑量少（1500ml），患者依從性好，腹脹、惡心和嘔吐

9、等胃腸道不良反應(yīng)小。 在鎂鹽、PEG 無效或不可耐受的情況下可以選用。 磷酸鈉鹽磷酸鈉鹽的用法：的用法： 建議分2 次服用，每次間隔12h，可在內(nèi)鏡檢查前1d 晚上6 點(diǎn)和內(nèi)鏡檢查當(dāng)天早上6 點(diǎn)各服1 次。 每次標(biāo)準(zhǔn)的劑量為45ml，用750ml 水稀釋，建議在可耐受的情況下多飲水，直至出現(xiàn)清潔水樣大便。 磷酸鈉鹽磷酸鈉鹽的注意事項(xiàng)：的注意事項(xiàng)： 但因磷酸鈉鹽制劑是高滲性溶液，在腸道準(zhǔn)備過程中可伴有體液和電解質(zhì)紊亂，因此在老年人群、慢性腎病、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭，肝硬化或者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者中慎用。復(fù)方匹可硫酸鈉復(fù)方匹可硫酸鈉 又稱吡苯氧磺鈉(Sodium picosulfate

10、)，屬刺激性瀉藥，直接作用于腸黏膜而促進(jìn)腸道平滑肌的收縮，并增加腸腔內(nèi)液體分泌，產(chǎn)生溫和的緩瀉效果，與鎂鹽組成復(fù)方制劑可用于腸道準(zhǔn)備，國內(nèi)即將上市。甘露醇甘露醇 既往甘露醇溶液也用于結(jié)腸鏡前的腸道準(zhǔn)備，屬高滲性瀉劑，可于30min 內(nèi)口服10%甘露醇溶液1000ml，但因腸鏡下電凝或電切會(huì)引起氣體爆炸風(fēng)險(xiǎn)，目前已不建議用于結(jié)腸鏡治療。 包含氯化鈉、氯化鉀和硫酸鎂的復(fù)方電解質(zhì)溶液也可用于腸道準(zhǔn)備。中草藥中草藥 國內(nèi)常用制劑為番瀉葉或蓖麻油，在某些單位尚作為腸鏡前的腸道清潔藥物。 番瀉葉引起腹痛、腹脹等不良反應(yīng)較常見，而且有時(shí)會(huì)導(dǎo)致腸黏膜的炎癥改變。 中草藥的服用方法：中草藥的服用方法： 可于結(jié)腸

11、鏡檢查前晚用番瀉葉20g加400ml開水浸泡30min飲服，也可以加番瀉葉20倍水量，80水溫浸泡1h。蓖麻油一般于檢查前68h服用，一般在服藥后30min1h開始腹瀉，持續(xù)23h?？诜c道清潔劑禁忌癥 絕對禁忌證： 消化道梗阻或穿孔 嚴(yán)重的急性腸道感染 中毒性巨結(jié)腸 意識(shí)障礙 對其中的藥物成分過敏 無法自主吞咽(這種情況下鼻飼胃管可能有用)1.回腸造口術(shù)后患者 相對禁忌證：相對禁忌證： 慢性腎臟疾病建議使用PEG制劑； 血液透析患者建議使用PEG或鎂鹽； 腹膜透析患者建議使用PEG制劑； 腎移植受者不應(yīng)選擇磷酸鈉鹽； 充血性心力衰竭患者建議使用PEG制劑，禁止使用磷酸鈉鹽； 肝硬化首選PEG

12、； 嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎患者慎用腸道清潔劑； 有腸道狹窄或便秘等腸內(nèi)容物潴留的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎給藥，以免引起腸內(nèi)壓升高； 冠心病、陳舊性心肌梗死或腎功能障礙的患者慎用腸道清潔劑。視野清晰，無糞水殘留 取活檢或息肉電切除術(shù)后絕對臥床休息，三天內(nèi)勿劇烈運(yùn)動(dòng)，不做鋇灌腸檢查。息肉電切除術(shù)后，醫(yī)生根據(jù)情況，一般禁食三天，給予靜脈輸液。如無排血便，情況滿意，便可以出院。 初期因空氣積聚于大腸內(nèi)，可能感到腹脹不適，但數(shù)小時(shí)后會(huì)漸漸消失。如腹脹明顯，通知醫(yī)生作相應(yīng)的處理。 如無特殊，可取普食或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)食。 若出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，或大便帶出血量多情況，及時(shí)告訴醫(yī)生，以免出現(xiàn)意外。檢查后注意事項(xiàng)三、內(nèi)鏡下治療三、內(nèi)鏡下治

13、療 內(nèi)鏡下消化道出血止血術(shù) 內(nèi)鏡下消化道占位的治療 消化道狹窄的治療術(shù) 內(nèi)鏡下異物取出術(shù) 逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）內(nèi)鏡下消化道出血止血術(shù) 藥物噴灑藥物噴灑 藥物注射藥物注射 靜脈套扎術(shù)靜脈套扎術(shù) 高頻電凝止血術(shù)高頻電凝止血術(shù) 激光止血術(shù)激光止血術(shù) 金屬夾止血術(shù)金屬夾止血術(shù) 鏡下藥物噴灑鏡下藥物噴灑： 經(jīng)內(nèi)鏡的活檢孔道插入塑料導(dǎo)管（噴灑管），在距出血灶1-2 cm處，直接噴灑止血藥物而止血。 常用的藥物有：冰鹽水（10-14 ）、8mg/100mL去甲腎上腺素鹽水、孟氏液（5%堿式硫酸鐵溶液）、凝血酶等。 常用于：急性胃粘膜病變、消化性潰瘍、腫瘤出血等病灶局部觸之出血、滲血,或有新鮮凝血塊等

14、表現(xiàn)。 藥物注射藥物注射： 在內(nèi)鏡直視下，通過內(nèi)鏡注射針將某種止血?jiǎng)┗蛴不瘎┳⑸渲脸鲅≡顑?nèi)，達(dá)到止血目的。常用止血藥如高滲鈉-腎上腺素液（HS-E）、凝血酶、立止血、無水乙醇等，硬化劑如1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉等。 組織粘合劑注射術(shù)組織粘合劑注射術(shù)： 組織粘合劑，如人體組織膠、TH膠，是一種快速固化的水溶劑，與血液接觸后能在幾秒鐘內(nèi)發(fā)生聚合反應(yīng)、硬化，迅速堵住出血的食管或胃底靜脈。 曲張靜脈套扎術(shù)曲張靜脈套扎術(shù)： 為治療食管靜脈曲張破裂出血的常用方法。事先在胃鏡上裝好套扎裝置后，將曲張靜脈吸起成息肉狀，啟動(dòng)套扎裝置將固定于裝置上呈撐開狀態(tài)的橡皮圈釋放送到吸起的靜脈根部，借助橡皮圈自動(dòng)彈

15、性回縮將出血的靜脈扎住。 高頻電凝止血高頻電凝止血： 利用電極抵觸于出血部位，在出血處產(chǎn)生電凝而達(dá)到止血的目的。 激光止血激光止血： 通過內(nèi)鏡將激光照射到出血病灶的表面，可使局部組織發(fā)熱凝固、血管閉塞而達(dá)到止血目的。用于止血的激光可選用氬離子激光（氬等離子凝固，氬氣刀，APC）。 鈦夾止血術(shù)鈦夾止血術(shù)： 對于上消化道的局限性出血，如粘膜的局限性出血、小動(dòng)脈或小靜脈的破裂出血，可通過胃鏡活檢孔插入金屬夾子操作器械釋放金屬夾子夾住出血部位，阻止出血。 消化道占位的內(nèi)鏡下治療 消化道息肉切除術(shù)消化道息肉切除術(shù) 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR） 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）

16、消化道息肉摘除術(shù)消化道息肉摘除術(shù)： 泛指胃腸道粘膜局部向腔內(nèi)隆起的結(jié)節(jié)狀病變，可通過內(nèi)鏡插入熱活檢鉗或圈套器夾套住息肉的根部、接通高頻電將息肉電凝切除。 熱活檢鉗鉗除術(shù)圈套器套除術(shù) 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）： 是近年來用于治療早期胃癌和食管癌的方法之一，操作簡單、無需開腹手術(shù)及并發(fā)癥少為其特點(diǎn)。在胃鏡下將病變處粘膜吸成乳頭狀、經(jīng)活檢孔插入圈套器套住吸起的乳頭狀粘膜，接通高頻電將吸起的粘膜切除。 粘膜下注射粘膜下注射圈套器套取高頻電切除圈套器套取高頻電切除 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）： ESD主要應(yīng)用于治療癌前病變和早癌患者。是近年來用于治療早期胃癌和食管癌的

17、方法之一。 巨大平坦息肉：超過2厘米的息肉尤其是平坦息肉。 黏膜下腫瘤：超聲內(nèi)鏡診斷的脂肪瘤、間質(zhì)瘤和類癌等，如位置較淺（來源于黏膜肌層和黏膜下層），大小不超過3cm。 早期癌：腫瘤局限在黏膜層和沒有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層。食管重度異型增生、原位癌、黏膜內(nèi)癌；胃、十二指腸腺瘤伴有重度異型增生，各種分化類型的黏膜內(nèi)癌。消化道狹窄的治療 食管、賁門狹窄擴(kuò)張術(shù)食管、賁門狹窄擴(kuò)張術(shù) 食管支架置入術(shù)食管支架置入術(shù) 幽門及十二指腸狹窄支架置入術(shù)幽門及十二指腸狹窄支架置入術(shù) 內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射術(shù)內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射術(shù) 食管狹窄擴(kuò)張治療食管狹窄擴(kuò)張治療： 食管狹窄臨床上很常見，如食管賁門手術(shù)后疤痕狹窄、賁門

18、失弛緩癥、腐蝕性食管炎、食管癌性狹窄等?？山?jīng)胃鏡活檢孔插入導(dǎo)絲、引入氣（水）囊或探條擴(kuò)張器，通過注氣（水）擴(kuò)大氣（水）囊或用較大的探條直接撐開狹窄部位。 賁門失弛緩球囊擴(kuò)張示意圖 食道支架置入術(shù)食道支架置入術(shù)：主要用于晚期食管癌的治療，也可用于部分良性食管狹窄病變的治療。金屬支架類似彈簧狀、具有伸縮性，釋放前被壓縮得很小，通過內(nèi)鏡經(jīng)導(dǎo)絲引入狹窄處，釋放后支架恢復(fù)彈性后自動(dòng)撐開病變并固定在狹窄部位。 幽門及十二指腸狹窄支架置入術(shù)幽門及十二指腸狹窄支架置入術(shù)： 晚期胃癌造成的幽門梗阻、十二指腸晚期腫瘤、胰頭部腫瘤壓迫十二指腸或良性狹窄病變，可通過置入有彈性的金屬支架擴(kuò)張狹窄部位，使病變部位再通，胃

19、幽門及十二指腸狹窄置入支架技術(shù)要求要比食管支架放置要求高。 內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射術(shù)：內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射術(shù)： 賁門失弛緩癥是下食管括約?。↙ES）不能有效松弛而表現(xiàn)食道的梗阻樣病變。肉毒桿菌毒素（BT）是肉毒桿菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素，在內(nèi)鏡下用硬化劑針將其注射在LES處，可引起LES肌肉麻痹性松弛，達(dá)到治療效果。 LES松弛不能BT注射，注射后LES松弛LES松弛不能松弛不能BT注射注射注射后注射后LES松弛松弛胃鏡下異物取出術(shù) 胃鏡下取異物方法簡單、并發(fā)癥少、成功率高，可采用異物鉗、圈套器、磁鐵、胃鏡剪刀等多種器械將誤入食管、胃的多種異物取出，減少了患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。 逆行胰膽管造影術(shù)

20、（ERCP） 將十二指腸鏡插至十二指腸降段內(nèi)，發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭后，由活檢孔道將塑料導(dǎo)管插入到乳頭開口內(nèi)，注入造影劑，作X線膽胰管顯影并攝片。 ERCP適應(yīng)癥 原因不明的梗阻性黃疸； 疑有膽石癥而X線未能證實(shí)者； 肝膽、胰腺系統(tǒng)的惡性腫瘤； 疑有各種胰腺囊腫者； X線或內(nèi)鏡檢查疑有來自胃或十二指腸外部壓迫者； 疑有慢性胰腺炎或胰癌引起的糖尿病患者； 有癥狀的十二指腸旁憩室； 疑及來自胰腺及膽道的轉(zhuǎn)移癌； 有上腹部癥狀，但常規(guī)檢查未能證實(shí)有胃、十二指腸、肝臟病變而疑及胰腺病變者。 ERCP治療術(shù) 乳頭括約肌切開術(shù)（EST） 乳頭括約肌切開取石術(shù) 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD） 膽、胰管支架置入術(shù)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（術(shù)（ESTEST）：）： 經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影成功后，沿膽管或胰管插入十二指腸乳