我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)及其付費(fèi)方式改革

1、人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司王芳琳2010-10-20 MOHRSS-WFL1醫(yī)療保障體系建設(shè)與發(fā)展醫(yī)療保障體系建設(shè)與發(fā)展2010-10-20 MOHRSS-WFL219981998年年 全面全面推進(jìn)城推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立度建立20032003年年 穩(wěn)步推進(jìn)穩(wěn)步推進(jìn)新型農(nóng)村合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作醫(yī)療制度試點(diǎn)試點(diǎn)20032003年年 與新農(nóng)合與新農(nóng)合同同步推進(jìn)農(nóng)村步推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療救助制醫(yī)療救助制度建立度建立20052005年年 開(kāi)始城市開(kāi)始城市醫(yī)療救助醫(yī)療救助制度試點(diǎn)制度試點(diǎn)20072007年年 啟動(dòng)城鎮(zhèn)居啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保險(xiǎn)制度試點(diǎn)試點(diǎn)20

2、10-10-20 MOHRSS-WFL3醫(yī)療保障制度改革醫(yī)療保障制度改革探索探索歷程歷程 2010-10-20 MOHRSS-WFL4多層次醫(yī)療保障體系多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)成構(gòu)成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)特殊醫(yī)療保障醫(yī)療保障體系建設(shè)醫(yī)療保障體系建設(shè)遵循的遵循的原則原則2010-10-20 MOHRSS-WFL5基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋情況基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋情況2010-10-20 MOHRSS-WFL6提高基本醫(yī)療保障水平提高基本醫(yī)療保障水平提高“封頂線”大病保起來(lái)提高給付水平注意統(tǒng)籌協(xié)調(diào)開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌擴(kuò)大受益面2010-

3、10-20 MOHRSS-WFL7提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付水平提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付水平注意城鄉(xiāng)統(tǒng)籌注意福利剛性注意對(duì)醫(yī)療服務(wù)增長(zhǎng)的控制2010-10-20 MOHRSS-WFL8醫(yī)療保險(xiǎn)基金逐步成為醫(yī)療衛(wèi)生籌資和醫(yī)療機(jī)構(gòu)供款主要來(lái)源 涉及醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃 涉及醫(yī)療衛(wèi)生資源籌集和分配黨中央提出加強(qiáng)“第三方監(jiān)管” 保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判機(jī)制 付費(fèi)機(jī)制改革 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)制訂和監(jiān)管 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制訂和監(jiān)管醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“深水區(qū)深水區(qū)”2010-10-20 MOHRSS-WFL9醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革醫(yī)療衛(wèi)生體制改革藥品生產(chǎn)流通體制改革三改并舉醫(yī)療保障立足于化解風(fēng)險(xiǎn)，是社會(huì)保障的

4、重要的有機(jī)組成部分醫(yī)療保障制度與醫(yī)藥衛(wèi)生體制關(guān)系密切，但分別隸屬于屬兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的領(lǐng)域醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生的關(guān)系醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生的關(guān)系 追求目標(biāo)相同，但出發(fā)點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn)不同 兩者相輔相成，既相互依賴又相到制約?；緩?qiáng)基層建機(jī)制五項(xiàng)重點(diǎn)2010-10-20 MOHRSS-WFL10醫(yī)療保險(xiǎn)體系和醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療保險(xiǎn)體系和醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)立統(tǒng)一的兩個(gè)方面醫(yī)療保險(xiǎn)：為醫(yī)療服務(wù)籌資；向醫(yī)療服務(wù)體系購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)：向參保人提供醫(yī)療服務(wù)；從醫(yī)療保險(xiǎn)獲得資金支持共同為參保人提供和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障2010-10-20 MOHRSS-WFL11所謂世界性難題醫(yī)生的筆醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療衛(wèi)生資金籌集和分配基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本服

5、務(wù)包基金管理平衡、效率及“物有所值” 代表參保人購(gòu)買(mǎi)能夠支付得起的最佳醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式調(diào)動(dòng)醫(yī)生（醫(yī)院）積極性管理要求談判協(xié)議監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療服務(wù)管理難題的核心難題的核心2010-10-20 MOHRSS-WFL12衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成變化情況衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成變化情況2010-10-20 MOHRSS-WFL132010-10-20 MOHRSS-WFL142010-10-20 MOHRSS-WFL15醫(yī)療保險(xiǎn)的作用與地位醫(yī)療保險(xiǎn)的作用與地位風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)見(jiàn)性差非現(xiàn)金補(bǔ)償制度管理環(huán)節(jié)多可控性差信息動(dòng)態(tài)且發(fā)生量大醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱性醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的壟斷性醫(yī)療服務(wù)間接性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償基本保障理念基金平衡理念社會(huì)化

6、管理服務(wù)理念維護(hù)公平促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)理念醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理的特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理的特點(diǎn)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的特殊要求的特殊要求代表參保人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)：打破醫(yī)療信息不對(duì)稱和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的關(guān)系（談判和博弈）醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算管理監(jiān)控制約質(zhì)量評(píng)價(jià)付費(fèi)改革付費(fèi)改革參與價(jià)格談判機(jī)制2010-10-20 MOHRSS-WFL16國(guó)際趨勢(shì)：制度模式的選擇付費(fèi)方式的改革 住院：DRGs；門(mén)診：按人頭； 控制性競(jìng)爭(zhēng)：總額預(yù)付 后付制預(yù)付制付費(fèi)方式改革過(guò)程 FF按服務(wù)單元復(fù)合模式?jīng)]有最好，只有合適博弈和談判，逐步發(fā)展完善付費(fèi)制度的改革與完善付費(fèi)制度的改革與完善轉(zhuǎn)換機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)承認(rèn)既往建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌兼顧逐步完善2010-

7、10-20 MOHRSS-WFL1718付費(fèi)方式產(chǎn)生的機(jī)制作用付費(fèi)方式產(chǎn)生的機(jī)制作用總額預(yù)算醫(yī)療費(fèi)用支付方醫(yī)療服務(wù)提供方付費(fèi)機(jī)制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)DRG按項(xiàng)目付費(fèi)住院日付費(fèi)按人頭付費(fèi)患者博弈合作2010-10-20 MOHRSS-WFL常用的有以下幾種方式： 1.按項(xiàng)目付費(fèi) 2.按住院床日付費(fèi) 3.按人頭付費(fèi) 4.按單元付費(fèi) 5.按單病種付費(fèi) 6.按疾病診斷相關(guān)分組（ DRGs）付費(fèi) 7.建立在付費(fèi)方式基礎(chǔ)上的總額控制常見(jiàn)的醫(yī)療常見(jiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)保險(xiǎn)付費(fèi)方式方式2010-10-20 MOHRSS-WFL19幾種常用付費(fèi)方式的比較幾種常用付費(fèi)方式的比較特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)消費(fèi)形式按項(xiàng)目付費(fèi)按項(xiàng)目付費(fèi)依

8、服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)量收費(fèi)醫(yī)療質(zhì)量、效率高過(guò)多服務(wù)量提高單價(jià)支付方增加服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)量量按住院床日付費(fèi)按住院床日付費(fèi)依住院期問(wèn)按日收費(fèi)平均住院成本低平均住院日長(zhǎng)醫(yī)院延長(zhǎng)住院日按單病種（病例）按單病種（病例）付費(fèi)付費(fèi)依病例給付固定費(fèi)用有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費(fèi)用成長(zhǎng)服務(wù)項(xiàng)目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、縮短住院日按人頭付費(fèi)按人頭付費(fèi)特定期問(wèn)內(nèi)依被保險(xiǎn)人數(shù)支付定額費(fèi)用有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費(fèi)用成長(zhǎng)逆向篩選、服務(wù)項(xiàng)目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院逆向篩選、增加承保人數(shù)、減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)自按單元付費(fèi)按單元付費(fèi)依特定期問(wèn)支付定額費(fèi)用有效降低醫(yī)療咸本及控制醫(yī)療費(fèi)用成長(zhǎng)服務(wù)項(xiàng)目減少醫(yī)療質(zhì)量下降醫(yī)院減少服務(wù)量，降

9、低服務(wù)質(zhì)量2010-10-20 MOHRSS-WFL20醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管理的醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管理的改革改革談判主體：談判主體：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商目的：目的：費(fèi)用制約；風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)談判結(jié)果：談判結(jié)果：協(xié)議醫(yī)療服務(wù)管理的核心內(nèi)容：醫(yī)療服務(wù)管理的核心內(nèi)容：協(xié)議管理談判機(jī)制合作與博弈談判機(jī)制合作與博弈2010-10-20 MOHRSS-WFL21費(fèi)用報(bào)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)銷(xiāo)直直接結(jié)算接結(jié)算：一場(chǎng)革命沒(méi)有直接結(jié)算就沒(méi)有醫(yī)療服務(wù)管理沒(méi)有直接結(jié)算就無(wú)法代表參保人利益沒(méi)有直接結(jié)算就談不上付費(fèi)改革解決參保人負(fù)擔(dān)，拉動(dòng)內(nèi)需社會(huì)化管理直接結(jié)算社會(huì)化管理直接結(jié)算今年目標(biāo)任務(wù)：80%的統(tǒng)籌地區(qū)要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算20

10、10-10-20 MOHRSS-WFL22“三二一三二一”管理基礎(chǔ)管理基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)化管理質(zhì)量控制協(xié)議管理談判機(jī)制結(jié)算管理“FF” 按人頭付費(fèi)、DRG、 總額預(yù)付等付費(fèi)方式的引導(dǎo)作用2010-10-20 MOHRSS-WFL23關(guān)于“醫(yī)藥分開(kāi)”關(guān)于“零差率”關(guān)于“批零差價(jià)”的機(jī)制轉(zhuǎn)換關(guān)于藥事服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于藥事服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于關(guān)于“藥事服務(wù)費(fèi)藥事服務(wù)費(fèi)”的思考的思考2010-10-20 MOHRSS-WFL24從醫(yī)療保險(xiǎn)自身做起 政策層面：“三段式”付費(fèi)？ 標(biāo)準(zhǔn)層面：三個(gè)目錄的意義？ 審核管理：重點(diǎn)的轉(zhuǎn)移如何“保”醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何適應(yīng) 病歷首頁(yè)的管理和標(biāo)準(zhǔn) 如何適應(yīng)預(yù)付制觀念的轉(zhuǎn)換觀念的轉(zhuǎn)換改革的核心改革的核心機(jī)制轉(zhuǎn)換機(jī)制轉(zhuǎn)換