藥歷-高脂血癥

1、藥歷高脂血癥姓名*性別男出生日期19*年11月26日住院號(hào)0*住院時(shí)間20*年5月8日出院時(shí)間20*年5月15日籍員*民族漢族工作單位*家庭號(hào)*5555*820*身高cm185體重kg100體重指數(shù)或體外表積29.2不良嗜好煙、酒、藥物依賴吸煙10余年,平均每天4支,已戒1周主訴和現(xiàn)病史：患者*,男,32歲,因“間斷頭暈、惡心、嘔吐*小時(shí),走路不穩(wěn)2小時(shí)20*-05-08急診收入院.患者今日在單位上班時(shí)自覺頭暈,視物旋轉(zhuǎn),惡心、嘔吐,持續(xù)大約10分鐘,就診于煉化醫(yī)院,測血壓180/120mmhg,查頭部CT未見出血,建議口服藥物治療具體不詳,患者未服用相關(guān)藥物,返回單位后患者仍有惡心、嘔吐,嘔

2、吐物為胃內(nèi)容物,大約5-6次,可見紅色血絲,無咖色物質(zhì),此后患者為求進(jìn)一步診治,返回大慶市里,患者為求進(jìn)一步診治急來我院,測血壓230/140mmhg,給予口服苯磺酸氨氯地平滴丸降壓治療,靜點(diǎn)丹紅、依達(dá)拉奉、舒血寧靜點(diǎn),患者惡心、嘔吐,頭暈有所緩解,但血壓仍高于正常,210/120mmhg,且患者自覺走路不穩(wěn),急診以“高血壓收入我科.此次病程中患者無發(fā)熱,無頭暈、頭痛,無暈厥,無肢體活動(dòng)不靈,無呼吸困難,無腹痛、腹瀉,飲食及睡眠可,大小便如常.既往病史：高血壓病史6年,最高達(dá)230/130mmhg,平素口服美托洛爾降壓藥物,平素未監(jiān)測血壓；2007年及2021年因“腦堵塞曾在我院住院治療,未遺

3、留有后遺癥；否認(rèn)糖尿病病史,否認(rèn)COPD病史,否認(rèn)消化道潰瘍病史,否認(rèn)青光眼病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等病史；否認(rèn)藥物及食物過敏史.既往用藥史：酒后酸美托洛爾片25mg每日兩次口服家族史：父母均用高血壓.建立日期：20*年5月8日建立人:*個(gè)人史及婚育史：已婚,未育.藥物不良反響及處置史：無入院診斷及診斷依據(jù)：入院診斷：高血壓III級高血壓腦病腦堵塞后遺癥診斷依據(jù)：1、32歲男患,因“間斷頭暈、惡心、嘔吐*小時(shí),走路不穩(wěn)2小時(shí)收入院.2、既往有腦堵塞病史.吸煙.3、患者今日在單位上班時(shí)自覺頭暈,視物旋轉(zhuǎn),惡心、嘔吐,持續(xù)大約10分鐘,就診于煉化醫(yī)院,測血壓180/120mmhg,查頭部CT未見出血,

4、建議口服藥物治療具體不詳,患者未服用相關(guān)藥物,返回單位后患者仍有惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,大約5-6次,可見紅色血絲,無咖色物質(zhì),此后患者為求進(jìn)一步診治,返回大慶市里,患者為求進(jìn)一步診治急來我院,測血壓230/140mmhg,給予口服苯磺酸氨氯地平滴丸降壓治療,急診以“高血壓收入我科.4、查體：T36.5C,P95次/分,R20次/分,BP190/105mmHg5、輔助檢查：心電圖：竇性心律,ST-T改變,不止常心電圖.出院診斷：高血壓高血壓腦病腦堵塞后遺癥高血脂癥脂肪肝住院期間主要治療藥物：藥品名稱用法用量用藥療程馬來酸左旋氨氯地平片2.5mg每日一次8:00口服5月9日-5月10日硝苯

5、地平控釋片30mg每日一次8:00口服5月10日-5月15日琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg每日兩次8:0016:00口服5月9日-5月10日琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg每日兩次8:0016:00口服5月10日-5月15日培喋普利片4mg每日一次8:00口服5月9日-5月14日奧美沙坦酯片20mg每日一次8:00口服5月14日-5月15日復(fù)方谷氨酰胺顆粒1包每日三次8:0012:0016:00口服5月9日-5月11日泮托拉嚏膠囊20mg每日兩次8:0016:00口服5月9日-5月15日瑞舒伐他汀鈣片10mg每晚一次20:00口服5月9日-5月15日藥物治療日志病例特點(diǎn)描述：1、32歲男

6、患,因“間斷頭暈、惡心、嘔吐*小時(shí),走路不穩(wěn)2小時(shí)收入院.2、既往有腦堵塞病史.吸煙.3、患者今日在單位上班時(shí)自覺頭暈,視物旋轉(zhuǎn),惡心、嘔吐,持續(xù)大約10分鐘,就診于煉化醫(yī)院,測血壓180/120mmhg,查頭部CT未見出血,建議口服藥物治療具體不詳,患者未服用相關(guān)藥物,返回單位后患者仍有惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,大約5-6次,可見紅色血絲,無咖色物質(zhì),此后患者為求進(jìn)一步診治,返回大慶市里,患者為求進(jìn)一步診治急來我院,測血壓230/140mmhg,給予口服苯磺酸氨氯地平滴丸降壓治療,急診以“高血壓收入我科.4、查體:T36.5C,P95次/分,R20次/分,BP190/105mmHg5、輔

7、助檢查：心電圖：竇性心律,ST-T改變,不止常心電圖.急診腎功、急診血鉀鈉氯、急診心肌鈣蛋白、急診心肌酶、急診機(jī)查四凝、急診血清腦利胭肽正常.急診血常規(guī)：WBC15.6x10*9/1NEUT%76%RBC5.76X10*12/LPLT305X10*9/L,患者近期無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿頻、腹瀉等感染征象,考慮應(yīng)激所致.肝功五項(xiàng)、甲狀腺功能測定正常.尿常規(guī)：PRO+,考慮與tWj血壓限制不佳牽I關(guān).血脂四項(xiàng)：TC5.35mmol/LTG1.72mmol/LLDL-C*9mg/dl,提小高脂血癥,已給予調(diào)脂治療.乙肝五項(xiàng)+丙肝：外表抗體陽性,余項(xiàng)陰性.血糖：3.82mmol/lJH正常,空腹血糖,

8、已進(jìn)食.初始藥物治療方案：藥品名稱用法用量用藥目的馬來酸左旋氨氯地平片2.5mg每日一次8:00口服降壓琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg每日兩次8:0016:00口服降壓,減慢心率培喋普利片4mg每日一次8:00口服降壓,改善心肌重構(gòu)復(fù)方谷氨酰胺顆粒1包每日三次8:0012:0016:00口服保護(hù)胃黏膜泮托拉嚏膠囊20mg每日兩次8:0016:00口服抑酸瑞舒伐他汀鈣片10mg每晚一次20:00口服調(diào)脂,穩(wěn)定斑塊初始治療方案分析：患者目前診斷為：高血壓,禧1.氨氯地平+培喋普利：降月患者高血壓腦病,其治療方費(fèi)+血壓腦病,腦堵塞后遺癥.弓為：在數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)有效地降低血壓,但不能立即將血壓降

9、至正常水平,否那么會(huì)影響腦部血液供給,出現(xiàn)腦血流低灌注.降壓目標(biāo)為第1小時(shí)血壓降低不少于20%-25%,第2-6小時(shí)血壓降至160/100-110mmHg.或者是30-60分鐘內(nèi),將舒張壓降低15%-20%或降至110mmHg左右,并在24-48小時(shí)內(nèi)將血壓降至正常水平.當(dāng)血汴降至理想水平后應(yīng)維持1-2周,使腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制得到恢復(fù).其他降壓治療短期內(nèi)血壓降至要求水平后,一般狀況良好,無心、腦、腎嚴(yán)重并發(fā)癥者,可米用口服降壓藥.可使用CCB,或3受體阻滯劑、ACEI、ARB及利尿劑等.患者有腦堵塞后遺癥,藥師建議也可應(yīng)用利尿劑+CCB+ACEI聯(lián)用.2琥珀酸美托洛爾緩釋片：減慢心率,降壓.患

10、者心率95次/分,給予琥珀酸美托洛爾減慢心率治療,3受體阻滯劑通過抑制心肌收縮力,減慢心率發(fā)揮降壓作用.2.瑞舒伐他汀鈣：調(diào)脂,穩(wěn)定斑塊.他汀類也稱3羥基3甲基戊二酰輔酶A復(fù)原酶抑制劑,他汀類藥物能顯著降低TC、LDL-C,也降低TG水平和輕度升高HDL-C.此外他還具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮等作用,患者血脂四項(xiàng)檢查提示TC5.35MMOL/LTG1.72MMOL/LLDL*9mg/dl.本次主要是以降低LDL-C為主,應(yīng)用他汀類藥物治療適合.3復(fù)方谷氨酰胺顆粒+泮托拉陛膠囊：抑制胃酸分泌,保護(hù)胃黏膜.患者胃炎,復(fù)方谷氨酰胺為美磺酸鈉和L-谷氨酰胺組成的復(fù)方制劑.英磺酸鈉可直接作用于有炎癥的粘膜,

11、具有抗炎作用,動(dòng)物試驗(yàn)提示能有效地抑制阿司匹林導(dǎo)致的潰瘍.泮托拉陛不僅能非競爭性抑制促胃液素、組胺、膽堿引起的胃酸分泌,而且能抑制不受膽堿或H2受體阻斷劑影響的局部基礎(chǔ)胃酸分泌.本品與其他藥物伍用時(shí),具有藥物間相互作用小的優(yōu)點(diǎn).初始藥物治療監(jiān)護(hù)方案:1 .高脂血癥患者監(jiān)測TC、TG、HDL-C、LDL-C,患者有高血壓,應(yīng)監(jiān)測血壓,心率等.2 .應(yīng)用瑞舒伐他汀鈣,監(jiān)測有無肌痛病癥,監(jiān)測肝功,肌酎激酶.3 .應(yīng)用奧美沙坦酯片監(jiān)測患者血壓,鉀離子,肌酎水平,腎功能.4 .應(yīng)用琥珀酸美托洛爾緩釋片監(jiān)測患者血壓,心率,心率<60次/分減量應(yīng)用.5 .應(yīng)用馬來酸左旋氨氯地平片監(jiān)測患者血壓,心率.6

12、 .應(yīng)用泮托拉陛膠囊大劑量使用時(shí),可出現(xiàn)心律不齊、轉(zhuǎn)氨酶增高、腎功能改變、粒細(xì)胞降低等.注意應(yīng)用劑量.20*年5月10日入院第三天患者血壓限制欠佳,仍有頭暈感,無心悸、無惡心嘔吐,飲食睡眠可.查體：BP190/110mmHg,一般狀態(tài)可,體型偏胖,神志清,語言流利,營養(yǎng)中等,步入病房,查體合作.無貧血外貌,周身皮膚粘膜無黃染,口唇略發(fā)綃,咽部無充血,扁桃體無腫大,頸軟,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心前區(qū)無隆起,未觸及震顫及心包摩擦感,心率90次/分,律齊,未聞及病理性雜音,腹軟,無壓痛,無反跳痛及肌緊張,雙下肢無浮腫,神經(jīng)科查體未見陽性體征.23時(shí)30分患者仍覺頭暈,測血壓24

13、0/150mmHg,處置給予氯化鈉50ml+硝普鈉50mg,2.0ml/H微量泵泵入,監(jiān)測血壓變化.用藥方案停用馬來酸氨氯地平給予硝苯地平控釋片30mg每日一次口服琥珀酸美托洛爾片47.5mg每日兩次口服硝普鈉50mg+氯化鈉50ml,2ml/H微量泵入用藥分析患者血壓限制不佳,停用馬來酸氨氯地平給予硝苯地平,由于硝苯地平控釋片降壓效果更強(qiáng),加大美托洛爾緩釋片劑量,限制心率,硝普鈉屬于動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑,通過降低外周血管阻力而降壓.降壓作用迅速.適用于伴有急性肺水腫、急性左心衰、主動(dòng)脈夾層的高血壓腦病患者.藥師建議,此患者可能為難治性高血壓,建議加用利尿劑治療.用藥監(jiān)護(hù)硝普鈉的潛在風(fēng)險(xiǎn)為減少腦灌注同

14、時(shí)增加顱內(nèi)壓、氧化物中毒和冠脈竊血等.泵入時(shí)注意避光.監(jiān)測患者心率,血壓情況.簽名：*20*年12月15日20*年5月11日入院第四天患者無明顯頭暈、頭脹,無心悸、無惡心嘔吐,飲食睡眠可.查體：血壓160/120mmHg血壓一般狀態(tài)可,心率90次/分,律齊,未聞及病理性雜音,腹軟,無壓痛,無反跳痛及肌緊張,雙下肢無浮腫,神經(jīng)科查體未見陽性體征.用藥方案硝普鈉微量泵調(diào)整至1.0ml/H用藥分析硝普鈉療程不超過72小時(shí),停藥應(yīng)逐漸減量,以防止反跳現(xiàn)象.用藥監(jiān)護(hù)目前將泵入繼續(xù)監(jiān)測血壓變化.根據(jù)血壓調(diào)整適宜的維持量致停用.簽名：*20*年5月11日20*年5月14日入院第七天患者查皮質(zhì)醇8:00、16

15、:00、0:00均正常,可排除皮質(zhì)醇增多癥引起高血壓.胰島素略高于正常,考慮患者肥胖,建議限制飲食,減肥,必要時(shí)內(nèi)分泌就診進(jìn)一步檢查.查體：血壓163/109mmhg,一般狀態(tài)可,體型偏胖.心率：82次/分,律齊,雙下肢無浮腫,神經(jīng)科查體未見陽性體征.用藥方案停用培喋普利片給予奧美沙坦酯片20mg每日一次用藥分析ACEI與ARB作用相似,患者沒有換藥指征,藥師不建議更換藥物.用藥監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者心率,血壓情況.簽名：*20*年5月14日20*年5月15日入院第八天患者無明顯頭暈、頭脹,無心悸、干咳,流涕,飲食睡眠可.查體：血壓160/110mmhg,一般狀態(tài)可,體型偏胖,神志清,語言流利,營養(yǎng)中等

16、,查體合作.心率：82次/分,律齊,雙下肢無浮腫,神經(jīng)科查體未見陽性體征.CT腎上腺+腎動(dòng)脈+雙腎平掃+增強(qiáng)未見明確異常,輕度脂肪肝.患者今日出院.臨床診斷：高血壓高血壓腦病腦堵塞后遺癥高血脂脂肪肝患者體型肥胖,建議減肥,患者平素打鼾,考慮存在呼吸睡眠暫停綜合征,建議耳鼻喉科查呼吸睡眠監(jiān)測,必要時(shí)手術(shù)治療.出院教育：一.出院醫(yī)囑：1琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg每日兩次口服2瑞舒伐他汀鈣片10mg每晚一次口服3硝苯地平控釋片30mg每日一次口服4奧美沙坦酯片20mg每日一次口服二.出院教育：向患者交代出院后考前須知.具體如下：低鹽低脂飲食,注意休息,囑其防止情緒沖動(dòng)、勞累、受涼,院外繼續(xù)服用

17、相關(guān)藥物：1.硝苯地平控釋片30mg每日一次口服,注意血壓監(jiān)測,2.瑞舒伐他汀片10mg每晚一次口服如有肌痛病癥,可減量用藥門診復(fù)查3、琥珀酸美托洛爾緩釋片5mg/次,注意監(jiān)測心率小于60次/分,減量后停藥,門診調(diào)整用藥.4、奧美沙坦酯20毫克每日一次口服,定期到心臟康復(fù)門診采血復(fù)查血脂、肝功、腎功等指標(biāo),同時(shí)到呼吸科門診就診調(diào)整藥物治療.三.出院監(jiān)測每日兩次監(jiān)測血壓,門診調(diào)降壓藥,1個(gè)月后復(fù)查血脂、肝功,腎功,尿常規(guī)等.簽名：*20*年5月15日藥物治療總結(jié)一治療工作總結(jié)：患者為32歲男患,因“間斷頭暈、惡心、嘔吐*小時(shí),走路不穩(wěn)2小時(shí)收入院.既往有腦梗塞病史.吸煙.患者在單位上班時(shí)自覺頭暈

18、,視物旋轉(zhuǎn),惡心、嘔吐,持續(xù)大約10分鐘,就診于煉化醫(yī)院,測血壓180/120mmhg,查頭部CT未見出血,建議口服藥物治療具體不詳,患者未服用相關(guān)藥物,返回單位后患者仍有惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,大約5-6次,可見紅色血絲,無咖色物質(zhì),此后患者為求進(jìn)一步診治,返回大慶市里,患者為求進(jìn)一步診治急來我院,測血壓230/140mmhg,給予口服苯磺酸氨氯地平滴丸降壓治療,急診以“高血壓收入我科.病程中給予瑞舒伐他汀鈣片5mg日一次睡前口服調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊；培喋普利20mg日一次口服馬來酸左旋氨氯地平2.5mg降低血壓；琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg日兩次口服降低心率,降壓治療,復(fù)方谷氨酰胺顆粒、泮托拉陛膠囊每次1包日三次口服保護(hù)胃黏膜.經(jīng)上述藥物治療后,患者病情限制穩(wěn)定.患者院外注意休息,增強(qiáng)睡眠,防止勞累,預(yù)防感染,防止情緒沖動(dòng),禁煙酒,低鹽低脂飲食,防止冷硬、辛辣、刺激性食物,規(guī)律飲食生活習(xí)慣.病情變化門診隨診.治療中參與藥物治療工作的總結(jié)：在首次治療過程中,了解了高血壓腦病的治療方案,及一般用藥情況,分析及建議了可以給予患者加用利尿劑治療,患者血脂四項(xiàng)