“大型醫(yī)院巡查”自查報(bào)告(醫(yī)務(wù)科)

1、郊縣人民醫(yī)院2015年“平頂山二級(jí)以上醫(yī)院巡查”自查報(bào)告為了配合平頂山衛(wèi)計(jì)委開展大型醫(yī)院巡查活動(dòng)，根據(jù)市衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)平頂山市二級(jí)以上醫(yī)院巡查工作方案（平衛(wèi)醫(yī)20154號(hào)）文件精神，我院高度重視，結(jié)合我院實(shí)際情況開展了自查行動(dòng)，現(xiàn)將醫(yī)療方面自查情況總結(jié)如下：一、各項(xiàng)工作開展情況（一）切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。（第三部分，醫(yī)院管理-1.（5）、2）1、推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。2013年我院建立郊縣人民醫(yī)院臨床檢查結(jié)果互認(rèn)制度，規(guī)定同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互相認(rèn)可，減少不必要的重復(fù)檢查，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2、合理檢查、合理治療、合理用藥。2015年1月，醫(yī)院制定并下發(fā)了郊縣人民醫(yī)院藥品管

2、理制度，明確了我院藥品引進(jìn)、抗菌藥物使用、基本藥物使用等方面的具體規(guī)定。醫(yī)院由業(yè)務(wù)院長牽頭，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、質(zhì)控科等相關(guān)科室組成業(yè)務(wù)查房小組，每周一至周六到臨床科室業(yè)務(wù)查房，對(duì)科室合理檢查、合理治療、合理用藥情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并現(xiàn)場點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科、藥劑科每月組織處方點(diǎn)評(píng)、病歷評(píng)比，并將點(diǎn)評(píng)評(píng)比結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)公示，并納入科室績效考核管理，臨床用藥管理委員會(huì)定期開會(huì)分析總結(jié)，促進(jìn)藥品管理制度落到實(shí)處。3、積極開展健康教育、健康咨詢和義診活動(dòng)。要求全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)住院病人入院后首先進(jìn)行健康教育，健康指導(dǎo)。門診二樓設(shè)健康咨詢門診，對(duì)門診病人進(jìn)行健康教育，同時(shí)利用電視、公共宣傳欄、院報(bào)、義

3、診等形式對(duì)全民進(jìn)行健康教育，高血壓日、糖尿病日、愛眼日等進(jìn)行義診活動(dòng)并進(jìn)行健康宣教。（二）支持和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支援基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。（第三部分，醫(yī)院管理2.1-2.3）1、落實(shí)深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作方案（2013-2015）»要求，對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。根據(jù)郊縣衛(wèi)生系統(tǒng)支農(nóng)工作實(shí)施方案（試行）（鄭衛(wèi)【2015】16號(hào)）文件要求，將衛(wèi)生支農(nóng)工作列入目標(biāo)責(zé)任體制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，制定了郊縣人民醫(yī)院對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作實(shí)施方案，成立了以李亞輝院長為組長的衛(wèi)生支農(nóng)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)務(wù)科李新偉科長任衛(wèi)生支農(nóng)辦公室主任，負(fù)責(zé)衛(wèi)生支農(nóng)具體工作。對(duì)所承擔(dān)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取常駐、定期考核、義診、講課、

4、培訓(xùn)等形式，認(rèn)真落實(shí)支農(nóng)工作。完成了衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)，為大型社會(huì)公益性活動(dòng)提供了醫(yī)療保障。2014-2015年共計(jì)參加了由縣政府、縣衛(wèi)計(jì)委指派的高招、中招、征兵體檢等醫(yī)療服務(wù)；完成了縣人大政協(xié)、總工會(huì)等大型會(huì)議的醫(yī)療保障任務(wù)。在縣體育場、休閑廣場、冢頭鎮(zhèn)陳寨村、李口鄉(xiāng)進(jìn)行了大型服務(wù)百姓健康義診活動(dòng)；對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)招聘考試、面試提供醫(yī)療服務(wù)；參加了防汛醫(yī)療救護(hù)應(yīng)急演練等公益性活動(dòng)。與鄭大一附院開通遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)療服務(wù)，在我院治療病人通過科室主管醫(yī)師申請，由醫(yī)務(wù)科與鄭大一附院聯(lián)系預(yù)約后，病人不出縣城即可通過我院遠(yuǎn)程會(huì)診中心享受到三級(jí)醫(yī)院專家診療服務(wù)，受到廣大患者的好評(píng)與認(rèn)可。

5、（三）開展臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。（第三部分，醫(yī)院管理4.1-4.5）積極開展臨床路徑及單病種付費(fèi)工作，2012年根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件精神，制定了我院臨床路徑實(shí)施方案，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，截止2015年5月我院共制定臨床路徑179條，病種數(shù)130個(gè)，每月定期對(duì)臨床路徑的實(shí)施進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。（四）開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。（第三部分，醫(yī)院管理6.1- 6.3）1 、我院是原河南醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，有高級(jí)職稱74人，醫(yī)院配備有全身CT,核磁共振、64排CT、彩超等大型設(shè)備，完全符合教學(xué)醫(yī)院和繼續(xù)教育要求。2 、2014年度共組織23人參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。（五）組織開展各

6、級(jí)各類科研項(xiàng)目。（第三部分，醫(yī)院管理7.1-7.3）1、2015年度已申報(bào)神經(jīng)內(nèi)科高血壓腦出血微創(chuàng)碎吸引流術(shù)臨床觀察及應(yīng)用、神經(jīng)外科率先開展經(jīng)頸前路手術(shù)治療頸椎疾病、心內(nèi)科抽栓導(dǎo)管在急性心梗經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中應(yīng)用臨床觀察三個(gè)科研項(xiàng)目，申報(bào)書已上報(bào)縣科技局，等待審批。2、2014年度我院發(fā)表省級(jí)以上論文53篇，2015年截止4月底共計(jì)發(fā)表論文9篇（六）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)復(fù)核區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范化的定位要求。（第三部分，醫(yī)院管理8.5-8.6）1、承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療，實(shí)行急診患者按病情輕重分級(jí)分類處置，對(duì)急性心腦血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科

7、患者，先救治、后繳費(fèi)，保證第一時(shí)間救治急危重患者。2014年5月成立了重癥醫(yī)學(xué)科，承擔(dān)我縣區(qū)域內(nèi)急危重病人治療，運(yùn)行良好。2、制定了鄭縣人民醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，參加上級(jí)指派的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令性突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救援工作等公共衛(wèi)生服務(wù)。（七）制定和實(shí)施人才發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)。（第三部分，醫(yī)院管理10.1-10.3）建立了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)實(shí)施方法，每年定期進(jìn)行全院醫(yī)務(wù)人員“二基三嚴(yán)”培訓(xùn)并考試，保證全員達(dá)標(biāo)，每年利用“515”工程等對(duì)重點(diǎn)?？迫瞬胚M(jìn)行培養(yǎng)。（八）圍繞患者為中心，建立科學(xué)的醫(yī)院管理體系，確?；颊甙踩＃ǖ谌糠?，醫(yī)院管理14.3-14.4）

8、1、制定年度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃、質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期總結(jié)工作進(jìn)展情況。2015年3月份，我院成立質(zhì)量控制科，由王新偉任質(zhì)控科科長，協(xié)同相關(guān)科室定期到各科室督導(dǎo)檢查，各科室成立質(zhì)控小組，定期對(duì)各科室質(zhì)量控制情況上報(bào)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2、2014年度我院共組織全員進(jìn)行法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)6次，2015年已組織2次，要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)每位新入院病人都要進(jìn)行健康宣教和安全教育，醫(yī)務(wù)科不定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。（九）加強(qiáng)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力。（第三部分,醫(yī)院管理17.1-6）1 、制定了郊縣人民醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科和特色專科發(fā)展規(guī)劃（2013年-2018年），申請建

9、立腫瘤科、神經(jīng)外科做為縣級(jí)重點(diǎn)?？?，候選兒科、重癥醫(yī)學(xué)科做為下一周期市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科進(jìn)行扶持，心血管內(nèi)科、腎病內(nèi)科、胸外科為市級(jí)特色專科重點(diǎn)發(fā)展。通過加大對(duì)重點(diǎn)?？普邇A斜、設(shè)立獨(dú)立病區(qū)、合理的科室布局、設(shè)置專項(xiàng)資金、購置醫(yī)療設(shè)備、培養(yǎng)人才等，在人、財(cái)、物方面給予重點(diǎn)支持。2 、制定了郊縣人民醫(yī)院全面提升醫(yī)院綜合能力工作實(shí)施方案，預(yù)定利用2015-2017年3年時(shí)間，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理法制化、科學(xué)化、規(guī)范化、信息化，全面提升我院綜合能力。3 、2014年我院共開展12個(gè)新技術(shù)項(xiàng)目，并運(yùn)行良好。（十）加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者。（第三部分，醫(yī)院管理20.1-20.5）1、合理調(diào)配資源。抽調(diào)

10、臨床科室骨干醫(yī)師到急診科輪轉(zhuǎn)，增強(qiáng)急診急救能力；急救設(shè)備和藥品標(biāo)準(zhǔn)化管理，醫(yī)護(hù)人員操作正規(guī)。2、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診急診患者；完善科室與科室之間環(huán)節(jié)流程，保證各環(huán)節(jié)服務(wù)接口銜接緊密，保持連續(xù)性服務(wù)流程順暢、便捷、合理，確保了“急診綠色通道”的暢通。3、建立無主病人救治流程，對(duì)不明身份的無主病人，及時(shí)救治同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或院總值班，按照救治流程對(duì)無主病人進(jìn)行救治，嚴(yán)禁拒絕、推諉或拖延救治情況發(fā)生。（十一）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（第三部分，醫(yī)院管理21.4-21.6)1、調(diào)整了特檢科室人力資源及檢驗(yàn)報(bào)告流程，縮短患者等候時(shí)間，為患者提供了方便、快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)。2、2014年我院平

11、均住院日為9.79天，2015年4月平均住院日為9.76天，較上一年度縮短。3、患者入、出院事項(xiàng)實(shí)行了門診告知或者床邊告知。并在病房顯著粘貼出入院流程，為患者提供入、出院手續(xù)辦理及結(jié)算時(shí)間預(yù)約安排，減少患者等候時(shí)間。4、2013年已實(shí)行先診療后付費(fèi)模式，運(yùn)行良好，受到了患者的認(rèn)可與好評(píng)。（十二）維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。（第三部分，醫(yī)院管理22.1-22.2）1、制定了鄭縣人民醫(yī)院住院患者知情告知制度，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在在診療活動(dòng)中履行告知義務(wù)，并簽署相關(guān)知情同意書，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。2、在門診診室、治療室等執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，有效保護(hù)患者隱私。三）建立醫(yī)患

12、溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（第三部分，醫(yī)院管理，23.1-23.2),設(shè)立醫(yī)患溝通辦公1、建立健全了鄭縣人民醫(yī)院醫(yī)患溝通制度室，規(guī)范了醫(yī)患溝通的內(nèi)容。2、對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員和新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，每年保證至少進(jìn)行1次，并在院報(bào)、宣傳欄等公開宣傳醫(yī)患溝通的好處、技巧等內(nèi)容，提高我院醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識(shí)和醫(yī)患溝通的能力。（十四）持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。（第三部分，醫(yī)院管理25.1-25.3）1、切實(shí)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。醫(yī)務(wù)科通過每天的業(yè)務(wù)查房、醫(yī)院半年目標(biāo)考核、定期培訓(xùn)考試等方式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，定期分析總結(jié)，并將檢查結(jié)果全院通報(bào)與公示，

13、使核心制度落到實(shí)處，確保各項(xiàng)診療服務(wù)行為規(guī)范、合理，有效推進(jìn)了合理檢查、合理用藥和合理治療。2、建立健全了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，起草制定了郊縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科目標(biāo)管理與績效考核評(píng)價(jià)細(xì)則，并準(zhǔn)備試運(yùn)行。（十五）醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)。（第三部分，醫(yī)院管理27.1-27.2）1、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)符合國家有關(guān)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格落實(shí)國家各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，做到依法執(zhí)業(yè)。對(duì)沒有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員，要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)考試不合格者調(diào)離現(xiàn)工作崗位、沒有執(zhí)業(yè)上崗證者嚴(yán)禁單獨(dú)從事所有醫(yī)療活動(dòng)，全院無違反依法執(zhí)業(yè)情況發(fā)生。2、制定鄭縣人民醫(yī)院會(huì)診管理制度，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，執(zhí)行醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)

14、定，無違規(guī)違紀(jì)情況發(fā)生。（十六）建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。（第三部分，醫(yī)院管理28.2-28.4）1、制定了醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施，定期分析總結(jié)，找出不足，提出整改意見，并監(jiān)督落實(shí)。2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位質(zhì)量管理。醫(yī)院成立質(zhì)量控制科，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點(diǎn)部門進(jìn)行監(jiān)督管理。（十七）加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法。（第三部分，醫(yī)院管理29.2-29.6）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，已建立醫(yī)療技術(shù)目錄，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理，落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度。（十八）醫(yī)療安全防范處理。（第三部分，醫(yī)院管理32.

15、1-32.4）1、建立了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，并明確了各自分工職責(zé)，組織實(shí)施情況好。2015年截止5月底發(fā)生醫(yī)療糾紛1起，去年同期發(fā)生5起，與去年同期相比減少4起。2、建立健全了臨床“危急值”報(bào)告制度，明確“危急值”報(bào)告流程和相關(guān)規(guī)定。3、制定了患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查制度與流程，提高了患者識(shí)別準(zhǔn)確性，有效改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間溝通，減少醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。建立相關(guān)評(píng)估制度，設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施，降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。4、制定了醫(yī)療事故責(zé)任追究制度，對(duì)已經(jīng)定性的醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定對(duì)責(zé)任人進(jìn)行相關(guān)處理。（十九）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。（第三部分，醫(yī)院管理33.1- 33.3）1 、完善了鄭縣人民醫(yī)院主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度和流程，對(duì)不良事件的定性和上報(bào)流程，做出了具體規(guī)定，并督導(dǎo)實(shí)施。2 、完善了輸血科輸血不良反應(yīng)上報(bào)制度。2014年出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)事件1起。二、不足與措施（一）不足1、與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有建立雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程，2、臨床路徑入住率低，不達(dá)標(biāo)。3、對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療教學(xué)和診斷能力。4、醫(yī)院沒有省級(jí)以上臨床重點(diǎn)?？?，學(xué)科。沒有承擔(dān)省級(jí)以上項(xiàng)目5、沒有學(xué)科帶頭人選撥與激勵(lì)機(jī)制。（二）措施1、積極與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診工作并制定相關(guān)制度及服務(wù)