“大型醫(yī)院巡查”自查報告(醫(yī)務(wù)科)

1、郊縣人民醫(yī)院2015年“平頂山二級以上醫(yī)院巡查”自查報告為了配合平頂山衛(wèi)計委開展大型醫(yī)院巡查活動，根據(jù)市衛(wèi)計委關(guān)于印發(fā)平頂山市二級以上醫(yī)院巡查工作方案（平衛(wèi)醫(yī)20154號）文件精神，我院高度重視，結(jié)合我院實際情況開展了自查行動，現(xiàn)將醫(yī)療方面自查情況總結(jié)如下：一、各項工作開展情況（一）切實維護人民群眾健康權(quán)益。（第三部分，醫(yī)院管理-1.（5）、2）1、推進醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認。2013年我院建立郊縣人民醫(yī)院臨床檢查結(jié)果互認制度，規(guī)定同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互相認可，減少不必要的重復(fù)檢查，減輕患者經(jīng)濟負擔。2、合理檢查、合理治療、合理用藥。2015年1月，醫(yī)院制定并下發(fā)了郊縣人民醫(yī)院藥品管

2、理制度，明確了我院藥品引進、抗菌藥物使用、基本藥物使用等方面的具體規(guī)定。醫(yī)院由業(yè)務(wù)院長牽頭，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、質(zhì)控科等相關(guān)科室組成業(yè)務(wù)查房小組，每周一至周六到臨床科室業(yè)務(wù)查房，對科室合理檢查、合理治療、合理用藥情況進行監(jiān)督檢查并現(xiàn)場點評，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。醫(yī)務(wù)科、藥劑科每月組織處方點評、病歷評比，并將點評評比結(jié)果進行全院通報公示，并納入科室績效考核管理，臨床用藥管理委員會定期開會分析總結(jié)，促進藥品管理制度落到實處。3、積極開展健康教育、健康咨詢和義診活動。要求全院醫(yī)護人員對住院病人入院后首先進行健康教育，健康指導(dǎo)。門診二樓設(shè)健康咨詢門診，對門診病人進行健康教育，同時利用電視、公共宣傳欄、院報、義

3、診等形式對全民進行健康教育，高血壓日、糖尿病日、愛眼日等進行義診活動并進行健康宣教。（二）支持和指導(dǎo)下級醫(yī)療機構(gòu)，支援基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。（第三部分，醫(yī)院管理2.1-2.3）1、落實深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作方案（2013-2015）»要求，對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。根據(jù)郊縣衛(wèi)生系統(tǒng)支農(nóng)工作實施方案（試行）（鄭衛(wèi)【2015】16號）文件要求，將衛(wèi)生支農(nóng)工作列入目標責任體制與醫(yī)院年度工作計劃，制定了郊縣人民醫(yī)院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作實施方案，成立了以李亞輝院長為組長的衛(wèi)生支農(nóng)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)務(wù)科李新偉科長任衛(wèi)生支農(nóng)辦公室主任，負責衛(wèi)生支農(nóng)具體工作。對所承擔的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取常駐、定期考核、義診、講課、

4、培訓(xùn)等形式，認真落實支農(nóng)工作。完成了衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、組派醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)，為大型社會公益性活動提供了醫(yī)療保障。2014-2015年共計參加了由縣政府、縣衛(wèi)計委指派的高招、中招、征兵體檢等醫(yī)療服務(wù)；完成了縣人大政協(xié)、總工會等大型會議的醫(yī)療保障任務(wù)。在縣體育場、休閑廣場、冢頭鎮(zhèn)陳寨村、李口鄉(xiāng)進行了大型服務(wù)百姓健康義診活動；對衛(wèi)生系統(tǒng)招聘考試、面試提供醫(yī)療服務(wù)；參加了防汛醫(yī)療救護應(yīng)急演練等公益性活動。與鄭大一附院開通遠程會診醫(yī)療服務(wù)，在我院治療病人通過科室主管醫(yī)師申請，由醫(yī)務(wù)科與鄭大一附院聯(lián)系預(yù)約后，病人不出縣城即可通過我院遠程會診中心享受到三級醫(yī)院專家診療服務(wù)，受到廣大患者的好評與認可。

5、（三）開展臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。（第三部分，醫(yī)院管理4.1-4.5）積極開展臨床路徑及單病種付費工作，2012年根據(jù)國家衛(wèi)計委有關(guān)文件精神，制定了我院臨床路徑實施方案，并對醫(yī)務(wù)人員進行了培訓(xùn)，截止2015年5月我院共制定臨床路徑179條，病種數(shù)130個，每月定期對臨床路徑的實施進行分析評價。（四）開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。（第三部分，醫(yī)院管理6.1- 6.3）1 、我院是原河南醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，有高級職稱74人，醫(yī)院配備有全身CT,核磁共振、64排CT、彩超等大型設(shè)備，完全符合教學(xué)醫(yī)院和繼續(xù)教育要求。2 、2014年度共組織23人參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。（五）組織開展各

6、級各類科研項目。（第三部分，醫(yī)院管理7.1-7.3）1、2015年度已申報神經(jīng)內(nèi)科高血壓腦出血微創(chuàng)碎吸引流術(shù)臨床觀察及應(yīng)用、神經(jīng)外科率先開展經(jīng)頸前路手術(shù)治療頸椎疾病、心內(nèi)科抽栓導(dǎo)管在急性心梗經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中應(yīng)用臨床觀察三個科研項目，申報書已上報縣科技局，等待審批。2、2014年度我院發(fā)表省級以上論文53篇，2015年截止4月底共計發(fā)表論文9篇（六）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)復(fù)核區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)范化的定位要求。（第三部分，醫(yī)院管理8.5-8.6）1、承擔急危重癥和疑難疾病的診療，實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科

7、患者，先救治、后繳費，保證第一時間救治急危重患者。2014年5月成立了重癥醫(yī)學(xué)科，承擔我縣區(qū)域內(nèi)急危重病人治療，運行良好。2、制定了鄭縣人民醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，參加上級指派的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令性突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救援工作等公共衛(wèi)生服務(wù)。（七）制定和實施人才發(fā)展規(guī)劃，加強人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)。（第三部分，醫(yī)院管理10.1-10.3）建立了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)實施方法，每年定期進行全院醫(yī)務(wù)人員“二基三嚴”培訓(xùn)并考試，保證全員達標，每年利用“515”工程等對重點?？迫瞬胚M行培養(yǎng)。（八）圍繞患者為中心，建立科學(xué)的醫(yī)院管理體系，確保患者安全。（第三部分，醫(yī)院管理14.3-14.4）

8、1、制定年度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作計劃、質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，定期總結(jié)工作進展情況。2015年3月份，我院成立質(zhì)量控制科，由王新偉任質(zhì)控科科長，協(xié)同相關(guān)科室定期到各科室督導(dǎo)檢查，各科室成立質(zhì)控小組，定期對各科室質(zhì)量控制情況上報，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2、2014年度我院共組織全員進行法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全等相關(guān)知識培訓(xùn)6次，2015年已組織2次，要求醫(yī)務(wù)人員對每位新入院病人都要進行健康宣教和安全教育，醫(yī)務(wù)科不定期進行督導(dǎo)檢查。（九）加強臨床重點?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競爭力。（第三部分,醫(yī)院管理17.1-6）1 、制定了郊縣人民醫(yī)院重點學(xué)科和特色?？瓢l(fā)展規(guī)劃（2013年-2018年），申請建

9、立腫瘤科、神經(jīng)外科做為縣級重點?？疲蜻x兒科、重癥醫(yī)學(xué)科做為下一周期市級重點學(xué)科進行扶持，心血管內(nèi)科、腎病內(nèi)科、胸外科為市級特色?？浦攸c發(fā)展。通過加大對重點?？普邇A斜、設(shè)立獨立病區(qū)、合理的科室布局、設(shè)置專項資金、購置醫(yī)療設(shè)備、培養(yǎng)人才等，在人、財、物方面給予重點支持。2 、制定了郊縣人民醫(yī)院全面提升醫(yī)院綜合能力工作實施方案，預(yù)定利用2015-2017年3年時間，實現(xiàn)醫(yī)院管理法制化、科學(xué)化、規(guī)范化、信息化，全面提升我院綜合能力。3 、2014年我院共開展12個新技術(shù)項目，并運行良好。（十）加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。（第三部分，醫(yī)院管理20.1-20.5）1、合理調(diào)配資源。抽調(diào)

10、臨床科室骨干醫(yī)師到急診科輪轉(zhuǎn)，增強急診急救能力；急救設(shè)備和藥品標準化管理，醫(yī)護人員操作正規(guī)。2、落實首診負責制，嚴禁推諉、拒診急診患者；完善科室與科室之間環(huán)節(jié)流程，保證各環(huán)節(jié)服務(wù)接口銜接緊密，保持連續(xù)性服務(wù)流程順暢、便捷、合理，確保了“急診綠色通道”的暢通。3、建立無主病人救治流程，對不明身份的無主病人，及時救治同時上報醫(yī)務(wù)科或院總值班，按照救治流程對無主病人進行救治，嚴禁拒絕、推諉或拖延救治情況發(fā)生。（十一）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（第三部分，醫(yī)院管理21.4-21.6)1、調(diào)整了特檢科室人力資源及檢驗報告流程，縮短患者等候時間，為患者提供了方便、快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)。2、2014年我院平

11、均住院日為9.79天，2015年4月平均住院日為9.76天，較上一年度縮短。3、患者入、出院事項實行了門診告知或者床邊告知。并在病房顯著粘貼出入院流程，為患者提供入、出院手續(xù)辦理及結(jié)算時間預(yù)約安排，減少患者等候時間。4、2013年已實行先診療后付費模式，運行良好，受到了患者的認可與好評。（十二）維護患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護患者隱私。（第三部分，醫(yī)院管理22.1-22.2）1、制定了鄭縣人民醫(yī)院住院患者知情告知制度，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在在診療活動中履行告知義務(wù)，并簽署相關(guān)知情同意書，保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。2、在門診診室、治療室等執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，有效保護患者隱私。三）建立醫(yī)患

12、溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（第三部分，醫(yī)院管理，23.1-23.2),設(shè)立醫(yī)患溝通辦公1、建立健全了鄭縣人民醫(yī)院醫(yī)患溝通制度室，規(guī)范了醫(yī)患溝通的內(nèi)容。2、對全體醫(yī)護人員和新進醫(yī)護人員進行醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，每年保證至少進行1次，并在院報、宣傳欄等公開宣傳醫(yī)患溝通的好處、技巧等內(nèi)容，提高我院醫(yī)護人員對醫(yī)患溝通重要性的認識和醫(yī)患溝通的能力。（十四）持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。（第三部分，醫(yī)院管理25.1-25.3）1、切實落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。醫(yī)務(wù)科通過每天的業(yè)務(wù)查房、醫(yī)院半年目標考核、定期培訓(xùn)考試等方式對全院醫(yī)護人員落實情況進行督導(dǎo)檢查，定期分析總結(jié)，并將檢查結(jié)果全院通報與公示，

13、使核心制度落到實處，確保各項診療服務(wù)行為規(guī)范、合理，有效推進了合理檢查、合理用藥和合理治療。2、建立健全了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，起草制定了郊縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科目標管理與績效考核評價細則，并準備試運行。（十五）醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)。（第三部分，醫(yī)院管理27.1-27.2）1、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)符合國家有關(guān)準入制度，嚴格落實國家各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，做到依法執(zhí)業(yè)。對沒有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員，要求在規(guī)定時間內(nèi)考試不合格者調(diào)離現(xiàn)工作崗位、沒有執(zhí)業(yè)上崗證者嚴禁單獨從事所有醫(yī)療活動，全院無違反依法執(zhí)業(yè)情況發(fā)生。2、制定鄭縣人民醫(yī)院會診管理制度，定期組織醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)，執(zhí)行醫(yī)師外出會診管理規(guī)

14、定，無違規(guī)違紀情況發(fā)生。（十六）建立健全并嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。（第三部分，醫(yī)院管理28.2-28.4）1、制定了醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施，定期分析總結(jié)，找出不足，提出整改意見，并監(jiān)督落實。2、加強對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位質(zhì)量管理。醫(yī)院成立質(zhì)量控制科，定期對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點部門進行監(jiān)督管理。（十七）加強醫(yī)療臨床技術(shù)管理，貫徹落實醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法。（第三部分，醫(yī)院管理29.2-29.6）嚴格落實醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，已建立醫(yī)療技術(shù)目錄，實行醫(yī)療技術(shù)分類管理，落實手術(shù)分級與準入管理制度。（十八）醫(yī)療安全防范處理。（第三部分，醫(yī)院管理32.

15、1-32.4）1、建立了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，并明確了各自分工職責，組織實施情況好。2015年截止5月底發(fā)生醫(yī)療糾紛1起，去年同期發(fā)生5起，與去年同期相比減少4起。2、建立健全了臨床“危急值”報告制度，明確“危急值”報告流程和相關(guān)規(guī)定。3、制定了患者身份識別、手術(shù)安全核查制度與流程，提高了患者識別準確性，有效改進醫(yī)務(wù)人員之間溝通，減少醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險。建立相關(guān)評估制度，設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施，降低患者跌倒風(fēng)險。4、制定了醫(yī)療事故責任追究制度，對已經(jīng)定性的醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定對責任人進行相關(guān)處理。（十九）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。（第三部分，醫(yī)院管理33.1- 33.3）1 、完善了鄭縣人民醫(yī)院主動報告醫(yī)療安全（不良）事件制度和流程，對不良事件的定性和上報流程，做出了具體規(guī)定，并督導(dǎo)實施。2 、完善了輸血科輸血不良反應(yīng)上報制度。2014年出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)事件1起。二、不足與措施（一）不足1、與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有建立雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程，2、臨床路徑入住率低，不達標。3、對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備進行遠程醫(yī)療教學(xué)和診斷能力。4、醫(yī)院沒有省級以上臨床重點?？?，學(xué)科。沒有承擔省級以上項目5、沒有學(xué)科帶頭人選撥與激勵機制。（二）措施1、積極與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診工作并制定相關(guān)制度及服務(wù)