二聽障者社交焦慮狀況調(diào)查問(wèn)卷

1、聽障者社交焦慮狀況調(diào)查親愛的朋友： 您好！我們是重慶師范大學(xué)的科研人員，正在進(jìn)行一項(xiàng)聽障者心理健康及服務(wù)體系建設(shè)的工作，本問(wèn)卷旨在幫助我們了解聽障者的心理健康程度， 為建構(gòu)和實(shí)施聽障者心理健康服務(wù)提供依據(jù)。問(wèn)卷采取不記名方式，您的回答也僅作科學(xué)研究之用。因此，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀各部分的答題要求，根據(jù)自己的實(shí)際情況作答。您的每一項(xiàng)回答對(duì)本研究都具有重要意義，衷心地感謝您的協(xié)作與支持。請(qǐng)?zhí)顚懩幕厩闆r，它將作為我們的分組依據(jù)，所以請(qǐng)務(wù)必認(rèn)真完成，在相應(yīng)選項(xiàng)后面的括號(hào)內(nèi)上劃勾“”。您的所在地： 省 市 區(qū)（縣）1、性別：A、男（ ） B、女（ ） 2、戶籍所在地：A、城市（ ） B、農(nóng)村（ ） 3、年齡

2、范圍：A、10歲以下（ ） B、10歲15 歲（ ） C、15 歲20歲（ ） D、20 歲25 歲（ ） E、25歲以上 （ ） 4、是否先天聽力語(yǔ)言殘疾：A、是（ ） B、不是（ ） 5、殘疾等級(jí)：A、一級(jí)（ ） B、二級(jí)（ ） C、三級(jí)（ ） D、四級(jí)（ ） 6、 文化程度（15周歲以上填報(bào)）：A、從未上過(guò)學(xué)（ ） B、小學(xué)（ ） C、初中（ ） D、高中（含中專）（ ） E、大學(xué)?？疲?） F、大學(xué)本科及以上（ ） 7、 婚姻狀況：（20周歲以上填報(bào)） A、未婚（ ） B、已婚有配偶（ ） C、離婚（ ） D、喪偶（ ） 8、 家庭人均收入狀況 ：A、低于低保標(biāo)準(zhǔn)（ ） B、低于低收入

3、標(biāo)準(zhǔn)或低保邊緣標(biāo)準(zhǔn)（ ） C、其他（ ） 9、 家庭收入來(lái)源：A、自己掙?。?） B、家庭給予（ ） C、政府資助（ ） 10、 民族：A、漢族（ ） B、少數(shù)民族（ ） 第一部分 請(qǐng)仔細(xì)閱讀一下每一條，然后根據(jù)您的實(shí)際感覺在5個(gè)選項(xiàng)中選擇一項(xiàng)并打上“”?！?”分表示完全不符合您的實(shí)際感覺；“2”分表示有點(diǎn)符合你的實(shí)際感覺；“3”分表示中等程度符合您的實(shí)際感覺；“4”分表示非常符合你的實(shí)際感覺；“5”分表示完全符合你的實(shí)際感覺。項(xiàng)目完全不符合有點(diǎn)符合中等符合非常符合完全符合1即使在非正式的聚會(huì)上，我也常感到緊張。123452與一群不認(rèn)識(shí)的人在一起時(shí)，我通常感到不自在。123453在與一位異性交

4、談時(shí)我通常感到輕松。123454在必須同老師或上司談話時(shí)，我感到緊張。123455聚會(huì)常會(huì)使我感到焦慮及不自在。123456與大多數(shù)人相比，我在社交交往中可能較少羞怯。123457在與我不太熟悉的同性談話時(shí)，我常常感到緊張。123458在求職面試時(shí)我會(huì)緊張的。123459我希望自己在社交場(chǎng)合中信心更足一些。1234510社交場(chǎng)合中，我很少感到焦慮。1234511一般而言，我是一個(gè)害羞的人。1234512在與一位迷人的異性交談時(shí)我經(jīng)常感到緊張。1234513給不太熟的人談話時(shí)我通常覺得緊張。1234514我在與權(quán)威人士談話時(shí)感到緊張。1234515即使處于一群和我相當(dāng)不同的人群之中，通常我仍感到

5、放松。12345第二部分 以下所列出的是當(dāng)您在生活中經(jīng)受到挫折打擊，或遇到困難時(shí)可能采取的態(tài)度和做法。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀每一項(xiàng)，然后在右邊選擇最適合你本人情況的數(shù)字上打勾“”，“0”分表示不采取，“1”分表示偶爾采取，“2”分表示有時(shí)采取，“3”分表示經(jīng)常采取。項(xiàng)目不采取偶爾采取有時(shí)采取經(jīng)常采取1通過(guò)工作學(xué)習(xí)或一些其他活動(dòng)解脫01232與人交談，傾訴內(nèi)心煩惱01233盡量看到事物好的一面01234改變自己的想法，重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要0123項(xiàng)目不采取偶爾采取有時(shí)采取經(jīng)常采取5不把問(wèn)題看得太嚴(yán)重01236堅(jiān)持自己的立場(chǎng)，為自己想得到的斗爭(zhēng)01237找出幾種不同的解決問(wèn)題的方法01238向親戚朋友或同

6、學(xué)尋求建議01239改變?cè)瓉?lái)的一些做法或自己的一些問(wèn)題012310借鑒他人處理類似困難情景的辦法012311尋求業(yè)余愛好，積極參加文體活動(dòng)012312盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷和憤怒012313試圖休息或休假，暫時(shí)把問(wèn)題（煩惱）拋開012314通過(guò)吸煙、喝酒、服藥和吃東西來(lái)解除煩惱012315認(rèn)為時(shí)間會(huì)改變現(xiàn)狀，唯一要做的便是等待012316試圖忘記整個(gè)事情012317依靠別人解決問(wèn)題012318接受現(xiàn)實(shí)，因?yàn)闆]有其它辦法012319幻想可能會(huì)發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀012320自己安慰自己0123第三部分 下面的問(wèn)題用于反映您在社會(huì)中所獲得的支持，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀每一項(xiàng)，按各個(gè)問(wèn)題的具體要求，根

7、據(jù)您的實(shí)際情況，在相應(yīng)選項(xiàng)后面的括號(hào)內(nèi)上劃勾“”。 1您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?(只選一項(xiàng))    A.一個(gè)也沒有（ ） B. 12個(gè) （ ）    C.35個(gè) （ ）      D.6個(gè)或6個(gè)以上 （ ）   2近一年來(lái)您：(只選一項(xiàng))    A.遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室。 （ ）    B.住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起。 （ ）    C.和同學(xué)、同事或朋友住在一起。 （ ）    D.和家人住在一

8、起。 （ ）   3您與鄰居：(只選一項(xiàng))    A.相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。 （ ）    B.遇到困難可能稍微關(guān)心。 （ ）    C.有些鄰居都很關(guān)心您。 （ ） D.大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。 （ ）   4您與同事（或同學(xué)）：(只選一項(xiàng))    A.相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。 （ ）    B.遇到困難可能稍微關(guān)心。（ ）     C.有些同事很關(guān)心您。 （ ）    D.大多數(shù)同事都很關(guān)心您。（

9、 ）    5您從家庭成員得到的支持和照顧(在合適的框內(nèi)劃“”)    無(wú)   極少    一般   全力支持 A夫妻(或戀人) （ ） （ ） （ ） （ ）B父母 （ ） （ ） （ ） （ ）C兒女 （ ） （ ） （ ） （ ）D兄弟妹妹 （ ） （ ） （ ） （ ）E其他成員(如伯伯等) （ ） （ ） （ ） （ ）6過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有：    (1)無(wú)任何來(lái)源。    (2)下列來(lái)源：(可選多項(xiàng)) A 配偶

10、（或戀人）；   B父母或其他家人；  C朋友    D親戚；  E同事； F工作單位（或?qū)W校）； G黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織； H宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織； I其它（請(qǐng)列出） 7 過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有：    (1)無(wú)任何來(lái)源。    (2)下列來(lái)源(可選多項(xiàng))A配偶（或戀人）；   B父母或其他家人；   C朋友    D親戚  ；E同事 F工作單位（或?qū)W校）； G黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織    H宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織； I其它(請(qǐng)列出) 8您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式：(只選一項(xiàng))   A.從不向任何人訴述。    B.只向關(guān)系極為密切的12個(gè)人訴述。    C.如果朋友主動(dòng)詢問(wèn)您會(huì)說(shuō)出來(lái)。    D.主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解。 9您遇到煩惱時(shí)的求助方式：(只選一項(xiàng))   A.只靠自己，不接受別人幫助。