手術(shù)人員進(jìn)出手術(shù)室管理制

1、手術(shù)人員進(jìn)出手術(shù)室管理制度1) 進(jìn)出手術(shù)室的工作人員必須嚴(yán)格遵守各規(guī)章制度，按照規(guī)定路線出入。與手術(shù)無(wú)關(guān) 人員不得進(jìn)入手術(shù)室。2) 參加手術(shù)的人員必須持胸卡、憑手術(shù)通知單領(lǐng)取洗手衣。無(wú)胸卡者未經(jīng)允許不得進(jìn) 入手術(shù)室。3) 凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)按規(guī)定更衣褲、口罩、帽子、鞋，著裝整齊并符合要求，上 衣扎在褲帶內(nèi)，頭發(fā)、口罩不外露。手術(shù)人員外出時(shí)應(yīng)穿外出衣，換外出鞋。4 ) 進(jìn)入手術(shù)室人員必須遵守手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度，愛(ài)護(hù)手術(shù)室環(huán)境，用后的手術(shù)衣、 拖鞋、口罩、帽子應(yīng)棄于指定在點(diǎn)。5) 外來(lái)參觀人員進(jìn)入手術(shù)室必須申請(qǐng)，經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。6) 患上呼吸道感染者原則上不得進(jìn)入手術(shù)室，確需進(jìn)入應(yīng)戴雙

2、層口罩。7) 貴重物品及現(xiàn)金不得帶入手術(shù)室，如遺失后果自負(fù)。手術(shù)室安全管理制度(一) 手術(shù)患者安全管理1) 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度 ，把握三方核查時(shí)機(jī)與核查內(nèi)容，確保正確的患者、 正確的部位、正確的手術(shù)。2) 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及告知制度 ，根據(jù)患者病情及個(gè)體差異不同制訂詳細(xì)、 科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，有針對(duì)性地對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者進(jìn)行有 效行告知。3) 嚴(yán)格執(zhí)行 手術(shù)室接送患者制度 ，運(yùn)送途中注意為患者保暖； 保護(hù)患者的頭部及足 部，防止撞傷；合理使用約束帶，防止患者墜床；保持輸液/輸血管道通暢；保證各種引流管通暢，防止滑脫。4) 規(guī)范安置手術(shù)體位，防止因體位安置不當(dāng)給患

3、者造成損傷。5) 嚴(yán)格執(zhí)行 手術(shù)物品清點(diǎn)制度 ，準(zhǔn)確把握手術(shù)物品清點(diǎn)時(shí)機(jī)及清點(diǎn)內(nèi)容。 避免手術(shù) 用物遺留患者體腔，確?；颊呤中g(shù)安全。(二) 手術(shù)物品安全管理1) 嚴(yán)格執(zhí)行儀器設(shè)備使用管理制度 ，所有儀器設(shè)備定人管理、 定位放置、 定人操作。 建立儀器設(shè)備巡檢登記表 ，每月對(duì)設(shè)備進(jìn)行使用狀況檢查及保養(yǎng)并記錄。2) 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌物品管理制度 ，包括一閃性物品、無(wú)菌器械包及無(wú)菌敷料包。所有 無(wú)菌物品專(zhuān)人管理，合理存放，一人一用。無(wú)菌器械及無(wú)菌敷料包使用前，查對(duì)包 外名稱(chēng)、有效期、消毒滅菌指示卡、外包裝是否符合要求。3) 嚴(yán)格執(zhí)行搶救藥品及急救器材管理制度 ，搶救藥品及急救器材定點(diǎn)、定位、定量 放置。

4、做好藥品及器材定期檢查，確保搶救藥品無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)。急救器材性能良 好，以備應(yīng)急使用。（三）手術(shù)室環(huán)境安全管理1）所有人員必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)禁違章工作。2）嚴(yán)禁在手術(shù)室使用明火，易燃易爆物存放在安全在地點(diǎn)并妥善保管，避免火災(zāi)發(fā)生。3）私人貴重物品嚴(yán)禁帶入或自行保管好，丟失時(shí)請(qǐng)上報(bào)保衛(wèi)科。4）值班人員嚴(yán)格檢查水、電、門(mén)的安全，并填寫(xiě)值班人員安全檢查記錄表5）手術(shù)醫(yī)生離開(kāi)手術(shù)時(shí)，請(qǐng)自覺(jué)放好自己的拖鞋。手術(shù)安全核查制度（ 1） 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士三方，分別在 麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行 核查的工作。（ 2）

5、 本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。（ 3） 手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)識(shí)有患者身份識(shí)別住處的標(biāo)志以便核查。（ 4） 手術(shù)安全核查由洗手護(hù)士填寫(xiě) 手術(shù)安全核查表 。如無(wú)洗手護(hù)士參加的手術(shù)， 則 由巡回護(hù)士填寫(xiě)表格。（ 5） 實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：a 麻醉實(shí)施前：由洗手護(hù)士按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號(hào)） 、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、皮膚是否完 整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾 病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核 查確認(rèn)。b 手術(shù)開(kāi)始前： 由手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師

6、和手術(shù)護(hù)士按上述方式， 共同核查患者身 份（姓名、性別、年齡） 、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。c 患者離開(kāi)手術(shù)室前： 由手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士按上述方式， 共同核查 患者身份（姓名、性別、年齡） 、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本， 檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。d 三方核查人確認(rèn)后分別簽名。（ 6） 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操 作，不得提前填寫(xiě)表格。（ 7） 術(shù)中用藥的核查： 由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做

7、好相應(yīng)記錄， 由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。（ 8）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是酶室實(shí)施手術(shù)安全核查制度改進(jìn)管理工作的主 要責(zé)任人。（ 9） 醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)等醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)各大自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手 術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。（ 10 ） 手術(shù)安全核查表應(yīng)歸病案中保管。手術(shù)室接、送患者制度（一）接患者（1）手術(shù)室工作人員到病房接手術(shù)患者。 提前 30 分鐘接患者入手術(shù)室， 病情危重者由經(jīng) 治醫(yī)生護(hù)送。（2）接患者時(shí)，手術(shù)室工作人員根據(jù)手術(shù)通知單仔細(xì)查對(duì)患者腕帶信息、身份信息、 手術(shù)相關(guān)信息， 清點(diǎn)隨身攜帶的手術(shù)用物， 確認(rèn)無(wú)誤后手術(shù)室工作人員及

8、病房訴護(hù)士在 手 術(shù)通知單上雙簽名。（3）患者應(yīng)準(zhǔn)備好新生兒的衣服并隨患者一起進(jìn)入手術(shù)室，患者隨身物品如首飾、 手表、現(xiàn)金等貴重物品等一律不得帶入手術(shù)室。（4）手術(shù)患者入手術(shù)室門(mén)口時(shí)，由手術(shù)護(hù)士查對(duì)并戴好手術(shù)帽，接入手術(shù)間。（5）手術(shù)患者接入手術(shù)間后，將患者妥善安置地手術(shù)床上，防止墜床或發(fā)生其他意外。 按照病歷資料和根據(jù)手術(shù)通知單仔細(xì)查對(duì)患者腕帶信息、身份信息、手術(shù)相關(guān)信息，清 點(diǎn)隨身攜帶用物，確保正確的患者、 正確的手術(shù)、 正確的部位。核對(duì)無(wú)誤后如需導(dǎo)尿的患者 立即行導(dǎo)尿術(shù)并留置。（二）送患者（1）手術(shù)結(jié)束，整理患者著裝，確保切口部位無(wú)血跡、消毒液，頭發(fā)不外露。保證患者 隱私。（2）手術(shù)結(jié)束

9、再次核對(duì)手術(shù)患者姓名、 性別、年齡，剖宮產(chǎn)患者認(rèn)真填好新生兒的姓名， 性別、出生時(shí)間，新生兒并有識(shí)別標(biāo)志。手術(shù)結(jié)束將新生兒與患者一起送回病房。（3）手術(shù)結(jié)束，巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生詳細(xì)交接患者術(shù)中特殊情況，用藥及輸液輸血情況， 各引流管、 靜脈通道、 受壓部位皮膚完整性以及隨身攜帶的物品情況， 巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生 在手術(shù)交接單上簽名。（4）局部麻醉患者術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生送回病房，與病房護(hù)士交接。手術(shù)室查對(duì)制度（1）認(rèn)真落實(shí) 手術(shù)安全核查制度 ，根據(jù)手術(shù)通知單、 病歷及手術(shù)患者腕帶核對(duì)患者身 份信息及手術(shù)相關(guān)信息。把握好手術(shù)核查的各個(gè)時(shí)機(jī)與環(huán)節(jié)，明確核查責(zé)任人，確 保正確的手術(shù)患者、正確的部位、正確的手

10、術(shù)。（2）執(zhí)行輸液、輸血、用藥等醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)要做好“三查八對(duì)”工作，防止差錯(cuò)、事 故發(fā)生。（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)物品清點(diǎn)制度及手術(shù)物品術(shù)中管理制度 ，確保手術(shù)前后物品數(shù) 目相符，嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)。（ 4） 無(wú)菌物品在使用前應(yīng)仔細(xì)查看物品名稱(chēng)、消毒滅菌方式、有效期，檢查外包裝有無(wú) 松散、破損、潮濕，符合無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)后方可打開(kāi)；無(wú)菌物品開(kāi)包使用前應(yīng)首先檢查包 內(nèi)指示卡，達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)方可使用。（5）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)標(biāo)本存放、送檢制度 ，妥善保管手術(shù)標(biāo)本，準(zhǔn)確登記、及時(shí)送檢， 嚴(yán)防手術(shù)標(biāo)本錯(cuò)誤或遺失。（6）做好手術(shù)前患者皮膚完整性檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與病房護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，并在護(hù)理記 錄單上記錄；術(shù)后再次復(fù)查，如有

11、體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告手術(shù) 醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)，并在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄。（ 7） 術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，在執(zhí)行前后均需復(fù)述一遍，得到手術(shù)醫(yī)生或麻醉醫(yī)生確認(rèn)后 方可執(zhí)行?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行后，再次查對(duì)書(shū)面醫(yī)囑，確保執(zhí)行與記錄無(wú)誤。手術(shù)物品清點(diǎn)制度手術(shù)物品清點(diǎn)物品數(shù)量、規(guī)格型號(hào)、完整性。執(zhí)行五次清點(diǎn)制，即：鋪置無(wú)菌器桌時(shí)、 手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)體腔前、 關(guān)體腔后以及皮膚縫合完畢后五個(gè)清點(diǎn)環(huán)節(jié)。 在手術(shù)開(kāi)始前、 關(guān)體 腔前、關(guān)體腔后的清點(diǎn)環(huán)節(jié)，手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士需共同參加。（1）鋪置墻角菌器械桌時(shí)。洗手護(hù)士打開(kāi)無(wú)菌器械包，按照包內(nèi)器械清單自行清點(diǎn)手術(shù)器械的數(shù)量、規(guī)格型號(hào)完整性。如有不符，應(yīng)

12、立即通知巡回護(hù)士，并記錄。（2）手術(shù)開(kāi)始前的清點(diǎn)：a 洗手護(hù)士將器械桌整理完畢，與巡回護(hù)士共同仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)清點(diǎn)記錄單上要求 的內(nèi)容，包括手術(shù)器械、紗布、棉球、縫針、縫線等。b 清點(diǎn)時(shí)洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同唱點(diǎn)，每清點(diǎn)一項(xiàng)由巡回護(hù)士復(fù)述，得到洗手護(hù)士 確認(rèn)后在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上記錄一項(xiàng)。c 帶教實(shí)習(xí)護(hù)生、進(jìn)修生及新護(hù)士洗手時(shí)，必須由帶教老師自己清點(diǎn)、檢查、核對(duì)。d 清點(diǎn)器械時(shí)血管鉗應(yīng)分類(lèi)清點(diǎn)、記錄。（3）術(shù)中物品管理：a 手術(shù)臺(tái)上已清點(diǎn)的大小紗布、棉球等一律不得進(jìn)行裁剪。臺(tái)上用過(guò)的小紗布、花生 米等小物品應(yīng)放于無(wú)菌器械桌指定位置，不得棄于地上的敷料桶內(nèi)。b 術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，立即檢查敷料桶是否干凈，

13、手術(shù)間內(nèi)有無(wú)遺留的紗布，然后再做 記錄等其它工作。c 手術(shù)用的縫針用后及時(shí)放在固定的位置，不得放于他處。術(shù)中斷針，應(yīng)立即報(bào)告巡 回護(hù)士，并完整保存。d 洗手護(hù)士要提醒醫(yī)生共同記住手術(shù)切口內(nèi)放置的紗布的數(shù)目，小物品用后及時(shí)收回。e 術(shù)中需必變手術(shù)方式，擴(kuò)大手術(shù)范圍并臨時(shí)增加手術(shù)時(shí)，應(yīng)按規(guī)定清點(diǎn)、檢查、核對(duì)、登記。f 根據(jù)手術(shù)進(jìn)展，術(shù)中需增加用物時(shí)，洗手、巡回護(hù)士共同對(duì)點(diǎn)兩遍后及時(shí)記錄。g 洗手和巡回護(hù)士在手術(shù)的始終均要注意觀察手術(shù)間的情況， 防止手術(shù)物品意外流動(dòng)或遺 失，以確保清點(diǎn)的準(zhǔn)確性。（4）關(guān)閉體腔前的清點(diǎn)：a 洗手護(hù)士、巡回護(hù)士共同按照手術(shù)清點(diǎn)記錄單|上記錄的內(nèi)容逐項(xiàng)清點(diǎn)、記錄。b 物品

14、清點(diǎn)準(zhǔn)確無(wú)誤后，手術(shù)護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告手術(shù)醫(yī)生，方可關(guān)閉切口。c 物品清點(diǎn)不符合時(shí)，不得關(guān)閉切口。洗手、巡回護(hù)士應(yīng)立即與手術(shù)醫(yī)生共同查找并立 即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)采取相應(yīng)措施，杜絕手術(shù)物品遺留患者體內(nèi)等差錯(cuò)事故的發(fā)生。d 關(guān)閉體腔后的清點(diǎn)：清點(diǎn)方法和內(nèi)容同關(guān)閉體腔前的清點(diǎn)。e 皮膚縫合后的清點(diǎn)：清點(diǎn)方法和內(nèi)容同關(guān)閉體腔前的清點(diǎn)。手術(shù)室體位安全管理制度（ 1） 體位固定要牢固舒適，保持呼吸道的通暢。（2）確保血管、神經(jīng)不受壓，體位墊保持平整、干燥、清潔。（3）手術(shù)體位安置妥當(dāng)， 平臥位患者上肢外展不超過(guò) 90 度；側(cè)臥位患者健側(cè)腋下墊軟枕， 避免健側(cè)腋神經(jīng)受壓；截石位患者腘窩下墊棉墊保護(hù)。（4）患者體表無(wú)接

15、觸金屬， 無(wú)肌肉骨骼過(guò)度牽拉， 不影響患者的呼吸、 循環(huán)和外周神經(jīng)。（5）體位擺放合理，保證麻醉安全，手術(shù)野暴露清楚，最大限度滿足醫(yī)生手術(shù)需要。手 術(shù)體位安置完成，巡回護(hù)士再次檢查，確保患者安全。（6）術(shù)后中檢查患者有無(wú)壓傷， 回病房， 應(yīng)認(rèn)真與病房護(hù)理人員進(jìn)行交接， 并做好記錄。（7）體位墊一用一洗一消毒，用后的體位墊置于指定的清潔、干燥、通風(fēng)地點(diǎn)，避免手術(shù)患者交叉感染。手術(shù)室搶救工作制度1) 手術(shù)室搶救工作由護(hù)士長(zhǎng)組織指揮，并指派有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士負(fù)責(zé)全面 搶救工作。2) 參加搶救的人員必須全力以赴，明確分工，密切配合，保證搶救及時(shí)、迅速、有效。3) 遇到危重或直接推入手術(shù)室搶救的

16、患者，手術(shù)護(hù)理人員必須及時(shí)接應(yīng)患者，同時(shí)報(bào) 告護(hù)士長(zhǎng)組織人員全力搶救，做到分秒必爭(zhēng)。4) 搶救過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，密切觀察病情，做好搶 救記錄。5) 搶救患者過(guò)程中用藥必須二人查對(duì)無(wú)誤后方可使用，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述并得到 確認(rèn)后方可執(zhí)行。搶救過(guò)程中使用過(guò)的藥物安瓿應(yīng)暫時(shí)保留備查。6) 搶救完畢，用后物品分類(lèi)處置。做好搶救記錄，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。 手術(shù)室搶救藥品及急救器材管理制度(1) 手術(shù)室搶救藥品及急救器材由質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)全面管理。 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)定期檢查與不定 期抽查，并做好記錄。(2) 搶救藥品及急救器材要做到定位、 定點(diǎn)、 定量放置。 手術(shù)室搶救藥品放于手術(shù)區(qū)搶 救

17、車(chē)上層，急救器材放于搶救車(chē)下層。(3) 質(zhì)控組人員每周清理?yè)尵溶?chē)內(nèi)搶救藥品，每種藥品按基數(shù)及時(shí)添加查對(duì)效期與質(zhì) 量，仔細(xì)填寫(xiě)搶救藥品登記本 ，保證手術(shù)室搶救藥品無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)，無(wú)破損 現(xiàn)象。(4) 質(zhì)控組人員每天兩次清點(diǎn)急救器材的數(shù)量， 并仔細(xì)檢查每一件急救器材， 保證功能 良好，以備應(yīng)急使用。手術(shù)室一次性物品管理制度(一) 一次性無(wú)菌物品存放制度(1) 一次性物品儲(chǔ)存間溫濕度符合要求， 專(zhuān)人管理， 有清潔與消毒措施， 限制無(wú)關(guān)人員 出入。(2) 一次性產(chǎn)品要支除外包裝方可入一次性物品庫(kù)房?jī)?chǔ)存。(3) 儲(chǔ)物架應(yīng)由不易吸潮、表面光潔的材料制成，使之易于清潔和消毒。(4) 分類(lèi)放置，放于離地面 2

18、025cm，離天花板50cm，離墻5cm處。( 5 ) 一次性無(wú)菌物品不得與其他物品混放。(二) 一次性無(wú)菌物品使用制度( 1 ) 合格的無(wú)菌物品，應(yīng)標(biāo)明滅菌日期，過(guò)期物品一律不能使用。( 2 ) 一次性無(wú)菌物品一人一次性使用，不得重復(fù)使用。( 3 ) 使用時(shí)應(yīng)檢查包裝的完整性、若有破損不可作為無(wú)菌物品使用。( 4 ) 無(wú)菌物品掉落在地，或誤放不潔之處均應(yīng)視為受到污染，不可作為無(wú)菌物品使用。( 5 ) 每月對(duì)一次性物品進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)控，留好記錄備查。(三) 一次性無(wú)菌物品使用后處理制度( 1) 一次性銳器使用后不應(yīng)與其它廢物混放，用后必須穩(wěn)妥安全地置入銳器盒中。( 2 ) 其它使用后的一次性物品用黃色垃圾袋盛裝， 3/4 滿后密閉運(yùn)送。 手術(shù)標(biāo)本管理制度( 1 ) 手術(shù)醫(yī)生取下手術(shù)標(biāo)本后交給洗手護(hù)士， 洗手護(hù)士根據(jù)標(biāo)本的大小、 性狀采取適當(dāng) 的方法妥善保