煉化系統(tǒng)中毒窒息事故案例匯編

1、煉化系統(tǒng)中毒窒息事故案例匯編    2005年2月16日,克拉瑪依石化公司液化氣車間發(fā)生中毒窒息事故（死亡1人）    一、事故經(jīng)過    2005年2月16日,某煉油廠液化氣車間1500噸/年硫磺回收裝置尾氣煙道燒穿，緊急停工處理。停工后，為防止與制硫爐（F-101）相連的一、二級(jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器（R101、R102）內(nèi)的催化劑進(jìn)入空氣發(fā)生自燃，對(duì)一、二級(jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器通入氮?dú)猓M(jìn)行保護(hù)。期間又發(fā)現(xiàn)制硫爐F-101之后的一級(jí)冷凝器E-101堵塞，流通不暢，需要處理。車間于當(dāng)日對(duì)爐F-

2、101開人孔、通汽、通風(fēng)降溫處理。2月19日，車間主任、公司安全處值班人員與副處長等人員對(duì)爐F-101的通汽、降溫情況進(jìn)行檢查、檢測(cè)并辦理作業(yè)票證。下午6時(shí)20分左右，車間相關(guān)人員到爐F-101平臺(tái)實(shí)施進(jìn)爐檢查的作業(yè)活動(dòng),施工單位一名民工先進(jìn)入爐內(nèi)，將位于爐中部通往一級(jí)冷凝器E-101方向的擋墻拆除。隨后車間技術(shù)員穿上連體服，帶上照明手電，配戴了過濾式（防硫化氫）防毒面具，深入爐內(nèi)檢查。大約5分鐘后，監(jiān)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)爐內(nèi)沒動(dòng)靜，立即進(jìn)入爐中將技術(shù)員救出，送往醫(yī)院搶救無效，死亡。    二、事故原因    1、直接原因&

3、#160;   由于制硫爐頂與二級(jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器入口管線相連的二級(jí)摻合閥處于半開啟狀態(tài)，氮?dú)鈴亩?jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器入口處經(jīng)二級(jí)摻合閥倒串入制硫爐內(nèi)頂部，在當(dāng)事人進(jìn)入爐內(nèi)深處檢查時(shí)，因氮?dú)庵舷⒍劳觥?#160;   2、間接原因    （1）車間沒有指定專人負(fù)責(zé)盲板封堵工作，未建立盲板抽堵登記表，沒有隔斷制硫爐頂與二級(jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器入口管線相連的二級(jí)摻合閥。車間領(lǐng)導(dǎo)、公司質(zhì)量安全環(huán)保處在隨后的檢測(cè)、檢查中都未發(fā)現(xiàn)此隱患。這是導(dǎo)致事故的一個(gè)主要原因。    （2）現(xiàn)場(chǎng)人員

4、使用便攜式檢測(cè)儀在爐內(nèi)人孔口附近進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在擋墻未拆除的情況下，檢測(cè)結(jié)果不能代表爐內(nèi)整體狀況。另外，煉油廠使用舊版本有限空間作業(yè)票，作業(yè)票的作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)人員及監(jiān)護(hù)人員與實(shí)際作業(yè)情況不符。這也是引發(fā)事故的一個(gè)主要原因。    （3）按規(guī)定該場(chǎng)合作業(yè)必須配備使用空氣呼吸器或長管呼吸器具，嚴(yán)禁使用過濾式防毒面具。而當(dāng)事人違反規(guī)定，佩戴了過濾式防毒面具進(jìn)入爐內(nèi)深處檢查。這也是導(dǎo)致事故的一個(gè)重要原因。    2005年9月19日，吉林石化公司煉油廠聯(lián)合芳烴車間發(fā)生一起中毒窒息事故；（死亡1人）  

5、60; 一、事故經(jīng)過    2005年9月15日，某煉油廠聯(lián)合芳烴車間200#重整單元停工檢修，系統(tǒng)退油掃線，氮?dú)庵脫Q合格后，于9月18日22時(shí)對(duì)該單元反應(yīng)系統(tǒng)高分罐FA-201進(jìn)行通風(fēng)置換。9月19日9時(shí)許，對(duì)FA-201進(jìn)行分析，總烴含量不合格，不能進(jìn)罐作業(yè)，繼續(xù)對(duì)FA-201通風(fēng)置換。當(dāng)日10時(shí)30分左右，車間負(fù)責(zé)施工協(xié)調(diào)工作的副值班長來到現(xiàn)場(chǎng)，在得知FA-201罐內(nèi)檢測(cè)不合格，不能進(jìn)罐作業(yè)的情況下，不顧現(xiàn)場(chǎng)工作人員的勸阻，也未配戴防護(hù)器具，私自進(jìn)罐，中毒窒息，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。    二、事故原

6、因    當(dāng)事人明知FA201分析不合格、不能進(jìn)人作業(yè)，并在其他人勸阻的情況下，違章進(jìn)入容器內(nèi)，導(dǎo)致中毒窒息。    2007年5月11日，烏魯木齊石化公司煉油廠加氫精制聯(lián)合車間柴油加氫精制裝置在停工過程中，發(fā)生一起硫化氫中毒事故，造成5人中毒受傷。    一、生產(chǎn)工藝    烏魯木齊石化公司煉油廠柴油加氫裝置1990年9月由烏石化設(shè)計(jì)院自行設(shè)計(jì)，公稱設(shè)計(jì)能力30萬噸年。1995年6月該裝置一次試車成功。裝置分別于95年7月、99年5月

7、、2006年7月進(jìn)行了擴(kuò)能改造，裝置加工能力達(dá)到80萬噸/年。該裝置生產(chǎn)操作單元分為壓縮機(jī)、反應(yīng)和分餾三大部分。加氫精制的目的是在一定的溫度、壓力條件下，在催化劑及氫氣的作用下，使原料油中含硫、氮、氧等化合物轉(zhuǎn)化成易除去的硫化氫、氨和水，將不穩(wěn)定的烯烴和某些稠環(huán)芳香烴飽和，將金屬雜質(zhì)除掉，從而改善油品的安定性、腐蝕性、燃燒性能，得到品質(zhì)優(yōu)良的產(chǎn)品（精制柴油、精制汽油）。裝置新氫分別來源于連續(xù)重整裝置、半再生重整裝置以及經(jīng)氫提濃后的化肥來氫(95%)。氫氣經(jīng)新氫分液罐(V101)進(jìn)入新氫壓縮機(jī)，經(jīng)升壓后與循環(huán)氫混合，進(jìn)入反應(yīng)系統(tǒng)。    航煤脫臭裝置200

8、1年2月由烏石化設(shè)計(jì)院自行設(shè)計(jì)，裝置設(shè)計(jì)處理能力為32萬噸年。該裝置生產(chǎn)操作單元可分為壓縮機(jī)、反應(yīng)和分餾三大部分。裝置于2002年4月一次試車成功。2005年6月裝置分餾塔進(jìn)行改造。2006年8月進(jìn)行消除瓶頸改造，使得加工能力達(dá)到60萬噸/年，2006年9月裝置試車成功。    柴油加氫裝置和航煤脫臭裝置共用一臺(tái)低壓瓦斯分液罐V206。    二、事故經(jīng)過    2007年5月11日，煉油廠加氫精制聯(lián)合車間航煤脫臭裝置正常生產(chǎn)，柴油加氫裝置按照公司的統(tǒng)一安排進(jìn)入停工處理階段：

9、11日柴油加氫裝置熱氫帶油結(jié)束，反應(yīng)系統(tǒng)處于降溫降壓過程中。車間技術(shù)干部朱某15時(shí)30分安排白班人員對(duì)V101罐進(jìn)行泄壓（通過航煤脫臭裝置在用的V206罐泄往低壓瓦斯系統(tǒng)管網(wǎng)），操作工按操作卡要求進(jìn)行泄壓操作。此后3個(gè)小時(shí)V101壓力逐漸上升至1.0MPa。    在白班與中班的交接班會(huì)上，車間技術(shù)干部朱某再次口頭安排接班班組接班后，對(duì)V-101罐進(jìn)裝置新氫閥門進(jìn)行檢查。明確是否存在閥門內(nèi)漏或關(guān)閉不嚴(yán)的現(xiàn)象；檢查完畢后，對(duì)V-101罐進(jìn)行泄壓操作，準(zhǔn)備對(duì)進(jìn)裝置新氫閥門的后法蘭處打盲板。    18時(shí)30分，車間技術(shù)

10、人員周某開具了檢維修工作票，通知設(shè)備安裝公司檢修人員準(zhǔn)備對(duì)該閥加裝盲板（該閥位于管廊上，距地面高度4.3米，管徑150mm）。    18時(shí)43分DCS顯示V-101罐壓力上升至1.02MPa，當(dāng)班班長進(jìn)行泄壓作業(yè)，當(dāng)壓力卸至0.2MPa時(shí)，為了驗(yàn)證進(jìn)裝置新氫閥是否存在關(guān)不嚴(yán)或存在內(nèi)漏現(xiàn)象，他打開進(jìn)V-101新氫閥門后，又迅速關(guān)閉該閥門，隨后關(guān)閉了V-101罐底的壓液閥。回到操作室后，安排當(dāng)班操作人員玉某進(jìn)行V-101罐的泄壓操作。玉某打開V-101罐底壓液閥后用對(duì)講機(jī)詢問內(nèi)操：目前泄壓后壓力是否可以？主操答復(fù)：可以。隨即返回操作室待命。 &#

11、160;  檢修施工作業(yè)班長郭某接到工作票后，辦理了高處作業(yè)票，于18時(shí)50分帶領(lǐng)施工人員王某、孟某、吳某、周某等四人來到現(xiàn)場(chǎng)。其中郭某在地面監(jiān)護(hù)，吳某等四人上到管廊上系好安全帶，王某、周某首先開始拆卸法蘭螺栓，孟某、吳某在一側(cè)等待替換。車間運(yùn)行三班班長指派崗位人員玉某共同地面監(jiān)護(hù)。    19時(shí)15分，作業(yè)人員先后松開全部8顆螺栓，當(dāng)拆下上部兩顆螺栓時(shí)，外泄氣體量有所增大，隨即在一側(cè)等待替換的孟某(人員位置處在下風(fēng)側(cè))昏倒在管廊架上，其他作業(yè)人員立即進(jìn)行施救。吳某在救孟某時(shí)摘除了安全帶，施救過程中昏倒并從管廊縫隙中墜落。在地面監(jiān)護(hù)的

12、郭某和玉某立刻前往車間呼救。    車間管理人員朱某、王某、周某聞?dòng)嵑?，立刻趕到現(xiàn)場(chǎng)，分別爬上管廊和腳手架施救，在救護(hù)過程中，朱某中毒從腳手架墜地，王某、周某也先后中毒。其他趕來的施救人員佩戴空氣呼吸器爬上管廊將中毒人員搶救到地面。120急救車到后，送往烏石化職工醫(yī)院搶救。    三、事故原因    （一）直接原因    由于操作工在進(jìn)行V-101罐向在用的V-206罐泄壓過程中，違反生產(chǎn)受控管理制度，沒有使用操作卡，責(zé)任心不到位，違章

13、操作，未及時(shí)關(guān)閉V-101罐底壓液閥；加裝盲板的工作負(fù)責(zé)人以及當(dāng)班其他人員沒有認(rèn)真確認(rèn)施工作業(yè)條件，當(dāng)新氫線法蘭松開后，V-206罐內(nèi)含高濃度H2S氣體的低壓瓦斯倒串至法蘭處向大氣泄放，造成人員中毒。（事故發(fā)生五小時(shí)后檢測(cè)V-101罐內(nèi)殘存氣體中H2S含量為g/m3）    （二）間接原因    1、違章指揮，生產(chǎn)受控不落實(shí)    （1）停工過程中出現(xiàn)異常，沒有認(rèn)真分析原因，也沒有進(jìn)行評(píng)審，違反了變更管理的要求。5月11日15時(shí)30分，白班操作人員按車間技術(shù)人員的安排，進(jìn)行了

14、新氫系統(tǒng)的第一次泄壓操作。但壓力泄下后又重新上升，到18時(shí)43分，壓力上升至1.02MPa。車間技術(shù)人員沒有認(rèn)真分析原因，更沒有進(jìn)行評(píng)審，在18時(shí)30分開具了打盲板的檢維修工作票。    （2）技術(shù)干部違反停工規(guī)程，在打新氫線盲板前沒有嚴(yán)格按照停工規(guī)程的要求安排對(duì)新氫線進(jìn)行氮?dú)庵脫Q。    本次加氫停工，煉油廠對(duì)停工規(guī)程進(jìn)行了廠級(jí)評(píng)審：針對(duì)新氫線打盲板風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了重點(diǎn)討論，認(rèn)為泄壓后打盲板作業(yè)仍然存在氫氣和硫化氫的風(fēng)險(xiǎn)。要求在進(jìn)行加裝新氫線盲板作業(yè)時(shí)要對(duì)新氫線進(jìn)行氮?dú)庵脫Q并對(duì)置換結(jié)果進(jìn)行分析化驗(yàn)。車間在修改后的規(guī)程中

15、也做出了相應(yīng)的修訂完善。并編制了容-101泄壓操作卡和容101泄壓置換，打氫氣進(jìn)裝置盲板兩張操作卡。但實(shí)際作業(yè)時(shí)，既沒有進(jìn)行氮?dú)庵脫Q，也沒有進(jìn)行分析化驗(yàn)，依然是按照修改前的停工規(guī)程進(jìn)行操作。    （3）操作指令的下達(dá)沒有執(zhí)行操作卡制度。按照生產(chǎn)受控的要求，操作指令的下達(dá)，必須填寫操作卡，以操作卡的形式下發(fā)給操作人員執(zhí)行。但車間技術(shù)人員卻無視規(guī)章制度，小夜班的兩次泄壓操作均是口頭下指令。接班后班長明知生產(chǎn)工藝狀況已經(jīng)發(fā)生重大變動(dòng)，在技術(shù)干部口頭安排工作后，非但沒有要求車間技術(shù)干部簽發(fā)重新評(píng)審編制的泄壓操作卡，自己也向操作工口頭安排工作。層層違反生產(chǎn)受控管

16、理的要求，違章指揮。    2、施工作業(yè)過程中沒有落實(shí)防止硫化氫中毒的安全措施    作業(yè)前，在本次作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)報(bào)告表中，已經(jīng)識(shí)別到有硫化氫中毒的風(fēng)險(xiǎn)，但卻沒有制定任何防止硫化氫中毒的措施。作業(yè)前開具的檢修工作票上明確要求：檢修部位置換、卸壓至零；必須使用防爆工器具。但實(shí)際作業(yè)時(shí)，既沒有確認(rèn)進(jìn)行氮?dú)庵脫Q，也沒有確認(rèn)系統(tǒng)卸壓至零，就已開始作業(yè)。作業(yè)時(shí)也沒有使用防爆工具。    3、各級(jí)人員責(zé)任心嚴(yán)重缺失，工作不負(fù)責(zé)任    （1）施工作

17、業(yè)安全措施不落實(shí)，簽票人員責(zé)任心缺失。檢維修工作票上的各項(xiàng)安全措施并沒有落實(shí)，但車間監(jiān)護(hù)人、值班長、技術(shù)人員、車間副主任、檢修負(fù)責(zé)人都在作業(yè)票上簽了字。五道關(guān)口，沒有一人真正到現(xiàn)場(chǎng)去落實(shí)，沒有一人認(rèn)真負(fù)責(zé)，只是為了簽票而簽票，使得作業(yè)票證管理流于形式。    （2）現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)的五人當(dāng)中只有施工方監(jiān)護(hù)人的名字出現(xiàn)在高處作業(yè)票上，管架上作業(yè)的四人卻都不是票證上的簽名人；高處作業(yè)票上簽名的有六人，實(shí)際參加作業(yè)和監(jiān)護(hù)的共有五人。車間監(jiān)護(hù)人既沒有檢查落實(shí)安全措施，甚至連核查作業(yè)人姓名，數(shù)一數(shù)人數(shù)這樣簡單的工作都沒有去做。   

18、60;4、教育培訓(xùn)流于形式    （1）加氫精制車間對(duì)加氫裝置的停工培訓(xùn)工作重視不夠。5月8日，雖然車間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)干部、操作人員對(duì)停工規(guī)程、停工操作卡組織了培訓(xùn)考試，也有培訓(xùn)考試的簽字，但從實(shí)際情況看，培訓(xùn)同樣流于形式，沒有起到應(yīng)有的作用。    （2）技術(shù)人員、操作人員對(duì)規(guī)程和操作卡學(xué)習(xí)不認(rèn)真，沒有掌握停工規(guī)程和泄壓操作卡中“V-101泄壓后關(guān)閉2道壓液閥”的基本要求，導(dǎo)致實(shí)際作業(yè)過程中出現(xiàn)重大的操作失誤，就是培訓(xùn)工作不扎實(shí)，效果不好的明證。    （3）監(jiān)護(hù)人在現(xiàn)場(chǎng)沒有起

19、到監(jiān)護(hù)作用，說明我們對(duì)監(jiān)護(hù)人的培訓(xùn)也不到位。監(jiān)護(hù)人在施工人員松開新氫線閥門螺栓后發(fā)現(xiàn)有黑水從法蘭處漏出，卻沒有采取任何措施，使得監(jiān)護(hù)人的存在失去了意義。    （4）施工作業(yè)人員雖然接受了煉油廠、車間的兩級(jí)安全教育培訓(xùn)，但事發(fā)前當(dāng)法蘭螺栓松開后，有氣體(氫氣)和少量液體冒出時(shí)，施工人員沒有立即停止作業(yè)，暴露出作業(yè)人員缺乏應(yīng)急逃生和自救的避險(xiǎn)意識(shí)。    5、應(yīng)急反應(yīng)錯(cuò)誤，造成事故擴(kuò)大    應(yīng)急中反映出的干部意識(shí)差、技能差，錯(cuò)誤的應(yīng)急造成事故擴(kuò)大。聽到救援信息后，加氫車間三名

20、管理人員先后趕到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施救援，在現(xiàn)場(chǎng)情況不明，沒有佩戴任何防護(hù)器具的情況下救人，反而造成了事故的擴(kuò)大。    6、車間停工組織存在問題    加氫裝置開停工總負(fù)責(zé)人是生產(chǎn)副主任。但實(shí)際上在4月份進(jìn)行停工規(guī)程廠級(jí)評(píng)審時(shí)，由于生產(chǎn)副主任在外地進(jìn)行硫磺回收裝置DCS組態(tài)工作，裝置停工的前期技術(shù)準(zhǔn)備工作事實(shí)上參與很少。    事故發(fā)生時(shí)，車間主任在煉油廠辦公樓開會(huì)，生產(chǎn)副主任到新建的三套污水裝置“三查四定”，沒有領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場(chǎng)指揮停工，安排、檢查重點(diǎn)工作或關(guān)鍵環(huán)節(jié)的實(shí)施情況，造成方案中既

21、定的氮?dú)庵脫Q的關(guān)鍵環(huán)節(jié)沒有落實(shí)，抓不住工作重點(diǎn)。當(dāng)泄壓出現(xiàn)異常時(shí)，沒有領(lǐng)導(dǎo)組織評(píng)審、沒有重新制定方案；工藝技術(shù)人員、設(shè)備技術(shù)人員相互協(xié)調(diào)不夠，各自行事，最終釀成慘禍。    2008年1月19日吉林石化分公司化肥廠水汽車間中毒事故；（死亡2人）    事故當(dāng)時(shí)的生產(chǎn)狀態(tài)及事故經(jīng)過：2008年1月19日12時(shí)12分02秒，化肥廠調(diào)度室接到合成氨車間值班長趙景林匯報(bào)：“發(fā)現(xiàn)合成氨裝置500單元甲醇再生效果不好，懷疑低壓蒸汽管網(wǎng)中含有可燃?xì)?。”隨后，化肥廠調(diào)度室聯(lián)系合成氨車間化驗(yàn)室核對(duì)上午10時(shí)的分析結(jié)果，確認(rèn)當(dāng)時(shí)蒸汽中

22、可燃?xì)夂课闯瑯?biāo)（有分析記錄）。接著，廠調(diào)度室再次通知合成氨車間安排化驗(yàn)室對(duì)提壓后的蒸汽管網(wǎng)進(jìn)行取樣分析，做進(jìn)一步確認(rèn)，同時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，12時(shí)12分42秒至12時(shí)19分23秒，先后通知化肥廠食堂、硝酸車間、綜合車間、巴斯夫公司、海特化工廠、長松化工廠等廠內(nèi)及駐廠單位停止使用低壓蒸汽，并通知合成氨車間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員迅速到工廠進(jìn)行處理。12時(shí)30分，合成氨車間開始組織將低壓蒸汽發(fā)生器E2411低壓蒸汽切除并排向火炬。12時(shí)50分，經(jīng)蒸汽取樣分析可燃物，最終確認(rèn)E2411存在內(nèi)漏問題，至此蒸汽中含有可燃?xì)猓–O+H2），E2411副產(chǎn)蒸汽全部被排向火炬。與此同時(shí)，廠調(diào)度室向工廠相關(guān)廠領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)合成氨

23、此時(shí)的生產(chǎn)情況。13時(shí)30分左右，工廠領(lǐng)導(dǎo)及各科室領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到工廠，商議合成氣、丁辛醇裝置相應(yīng)負(fù)荷調(diào)整方案。    1月19日14時(shí)57分，工廠調(diào)度室接到水汽車間調(diào)度室報(bào)告，發(fā)現(xiàn)水汽車間兩名巡線工在空分區(qū)域采暖泵房內(nèi)中毒熏倒（此泵房為化肥廠二空分區(qū)域采暖換熱站，利用全廠0.6Mpa低壓蒸汽經(jīng)過換熱器將熱水提溫，送至采暖區(qū)域）。    經(jīng)調(diào)查，午飯后，值班長未安排特殊工作，11時(shí)40分左右劉德成、林躍文二人離開車間調(diào)度室未歸；12時(shí)55分左右，值班長施占超欲安排劉德成、林躍文二人和班長趙海一起去441涼水塔打冰，用手

24、機(jī)聯(lián)系劉德成、林躍文二人，二人均未應(yīng)答；班長趙海一人去節(jié)點(diǎn)5打冰，隨后王向東趕到節(jié)點(diǎn)5與趙海會(huì)合；14時(shí)左右，趙海、王向東去441涼水塔打冰，14時(shí)21分王向東接到值班長施占超電話，要求趙海、王向東按照巡檢路線尋找劉德成、林躍文二人；14時(shí)25分，王向東給林躍文、趙海給劉德成分別用手機(jī)打電話均未應(yīng)答；14時(shí)40分左右，趙海、王向東從441到463未找到劉德成、林躍文二人，然后到346A換熱站，王向東在前、趙海在后來到換熱站門前，大門處于關(guān)閉狀態(tài)，二人推開大門，進(jìn)屋后，王向東發(fā)現(xiàn)林躍文在正前方閑置房間頭朝北跪地身體成蜷曲狀、口中有嘔吐物，立刻喊趙海，趙海抬頭部、王向東抬腿部將林躍文抬至室外門口臺(tái)

25、階上，趙海進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，而后王向東又進(jìn)屋找人，發(fā)現(xiàn)劉德成面朝水箱、手握手機(jī)呈側(cè)臥狀、口中有嘔吐物，王向東立即喊趙海將劉德成抬至室外臺(tái)階處，在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救的同時(shí)，向車間調(diào)度室報(bào)告，值班長向廠調(diào)度報(bào)告，14時(shí)50分西部救護(hù)隊(duì)接到廠調(diào)度室通知后立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，將劉德成、林躍文二人送往土城子醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。    有毒氣體來源分析    1、來源分析：經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、分析認(rèn)為，12時(shí)12分發(fā)現(xiàn)合成氨裝置500單元甲醇再生效果不好，懷疑低壓蒸汽中串入可燃?xì)怏w；依據(jù)12時(shí)50分分析報(bào)告單，確認(rèn)蒸汽發(fā)生器E2411存在內(nèi)漏，低

26、壓蒸汽管網(wǎng)串入可燃?xì)怏w（CO+H2）。    2、CO進(jìn)入泵房途徑：19日19時(shí)38分、20日0時(shí)40分通過對(duì)換熱泵房內(nèi)的地漏CO含量分析結(jié)果，可以認(rèn)定空分區(qū)域換熱泵房內(nèi)的CO是通過廠區(qū)地下管網(wǎng)經(jīng)泵房內(nèi)地溝串入到泵房內(nèi)的。    亡人事故原因初步分析    1、直接原因：長時(shí)間吸入CO，導(dǎo)致中毒死亡。    2、間接原因    1）勞動(dòng)紀(jì)律管理不嚴(yán)，員工自我約束力低。劉德成和林躍文午飯后到邊遠(yuǎn)崗位

27、長時(shí)間滯留。通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和查閱相關(guān)記錄、規(guī)程分析，劉德成、林躍文二人從12時(shí)左右離開調(diào)度室，到14時(shí)40分在346A換熱站內(nèi)兩處非巡檢點(diǎn)部位（閑置房間內(nèi)）發(fā)現(xiàn)二人中毒，判斷二人有違反勞動(dòng)紀(jì)律行為，依據(jù)是二人并不是在巡檢路線上或設(shè)備周圍中毒，從巡檢盤的指示上只是標(biāo)明了11時(shí)串牌。    2）車間對(duì)崗位巡檢、記錄管理存在漏洞。在水汽車間巡回檢查規(guī)定2.4.4巡線崗位巡檢要求中的“第2.4.4.1、2.4.4.3、2.4.4.4條”對(duì)巡檢提出明確要求，規(guī)定巡線工要每2小時(shí)巡檢一次、巡檢人員不能在采暖泵房內(nèi)休息、巡檢人員必須騎車巡檢等。在水汽車間07年冬季安全生

28、產(chǎn)方案中規(guī)定每班每四小時(shí)巡檢一次，而通過查閱水汽車間巡線崗位巡檢記錄發(fā)現(xiàn)從1月1日至18日每班只記錄一次巡檢結(jié)果，而19日白班未記錄，且檢查人林躍文、確認(rèn)人施占超已經(jīng)提前簽字。    3）裝置出現(xiàn)設(shè)備故障時(shí)，工廠啟動(dòng)預(yù)案不完全。通過回放廠調(diào)度指令錄音電話，生產(chǎn)指揮人員下達(dá)合成氨裝置生產(chǎn)異常調(diào)度指令時(shí)，應(yīng)將“合成氨裝置生產(chǎn)異常原因及可能造成的影響、危害”傳達(dá)給相關(guān)的單位、部門，而通知水汽調(diào)度室指令為“合成氨出現(xiàn)生產(chǎn)波動(dòng)”，而未向水汽調(diào)度室通報(bào)合成氨波動(dòng)的具體內(nèi)容是蒸汽中夾帶合成氣，造成水汽車間未采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。   

29、60;4）在組織處理可燃?xì)怏w、有毒氣體串入低壓蒸汽管網(wǎng)過程中風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，對(duì)偏遠(yuǎn)應(yīng)急崗位防控措施考慮不周。    5）防中毒教育不到位，員工自我保護(hù)意識(shí)差。    2008年11月6日東北煉化在撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置的中毒事故。（死亡1人）    2008年11月6日13時(shí)13分，撫順石化腈綸化工廠-丙烯腈車間崗位操作工陳思宏在巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)東北煉化工程公司-撫順工建分公司第四分公司儀表車間儀表維護(hù)工趙鵬宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表柜內(nèi)，立即報(bào)駐廠急救中心進(jìn)

30、行搶救，并送撫順市第三醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效于14時(shí)30分左右死亡。    一、事故單位概況    撫順工建分公司第四分公司儀表車間，負(fù)責(zé)腈綸廠的儀表維護(hù)，下屬分析儀表班組，共有人員6名。事發(fā)當(dāng)日出勤人員2名為趙鵬宇、李英。班長帶薪休假，2人串休，1人夜班。當(dāng)班人員李英在10：0011：00左右，到儀表車間四樓會(huì)議室（分析班在儀表車間三樓）張貼醫(yī)療報(bào)銷票據(jù)。    二、丙烯腈裝置介紹    丙烯腈裝置采用BP公司專利技術(shù)，以丙烯、氨和壓

31、縮空氣為原材料，主要產(chǎn)品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產(chǎn)純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。    裝置由原中石化蘭州設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，1990年11月投產(chǎn)。原設(shè)計(jì)年產(chǎn)丙烯腈5萬噸，后經(jīng)數(shù)次改造，現(xiàn)產(chǎn)9.2萬噸/年。    三、事故經(jīng)過：    1、2008年11月6日10時(shí)05分，撫順石化腈綸化工廠-丙烯腈車間崗位操作工關(guān)虎發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表測(cè)量值不準(zhǔn)，打電話向工建四公司儀表維護(hù)人員報(bào)修，儀表維護(hù)工趙鵬宇接電話后于10時(shí)20分到現(xiàn)場(chǎng)查看情況。&

32、#160;   2、13時(shí)13分，丙烯腈車間崗位人員陳思宏在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)趙鵬宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表柜內(nèi)，立即報(bào)駐廠急救中心進(jìn)行搶救，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒封閉，并送撫順市第三醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效于14時(shí)30分左右死亡。    四、事故傷亡情況：    死亡1人。趙鵬宇，大專學(xué)歷，26歲，男，2003年進(jìn)撫順工建分公司第四分公司儀表車間，儀表維護(hù)工。    五、初步原因分析：    直接原因

33、：    趙鵬宇違章操作、長時(shí)間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。    事故后，調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)用事發(fā)當(dāng)日的監(jiān)控錄像、DCS數(shù)據(jù)、查找規(guī)章制度、作業(yè)記錄以及對(duì)事故當(dāng)日有關(guān)人員進(jìn)行詢問調(diào)查等，初步認(rèn)定員工趙鵬宇在10時(shí)20分對(duì)AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行處理時(shí)導(dǎo)致物料泄漏，瞬間局部空間氫氰酸濃度超標(biāo)造成中毒，失去逃生能力。    氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特性?？山?jīng)消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進(jìn)入人體。吸入致死濃度：150mg/m3（30分鐘），200mg/m3

34、（10分鐘），300mg/m3（立即）。    管理原因：    1、趙鵬宇違章操作。趙鵬宇接到報(bào)修電話后未通知儀表車間和丙烯腈車間有關(guān)人員，單獨(dú)一人、無人監(jiān)護(hù)、未攜帶防毒面具、未開工作票，對(duì)合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行檢查處理，造成中毒后無人救援。    2、對(duì)合成泵房內(nèi)AA-1202PH計(jì)儀表檢修作業(yè)危害識(shí)別不全面，沒有意識(shí)到在該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。    3、AA-1202PH計(jì)儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體

35、聚積排不出去，存在安全隱患。    六、事故暴露出的問題及應(yīng)吸取的教訓(xùn)    1、反違章禁令貫徹落實(shí)不到位，習(xí)慣性違章行為依然存在。對(duì)員工圖省事、走捷徑，不嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票制度等習(xí)慣性違章行為，沒有行之有效的措施來制止。    2、儀表檢修作業(yè)管理不嚴(yán)不細(xì)，制度執(zhí)行上存在漏洞。沒有嚴(yán)格執(zhí)行票證管理制度和檢維修操作規(guī)程制度，管理粗放。    3、對(duì)作業(yè)區(qū)域危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不細(xì)致、不到位。尤其是在有毒、有害崗位進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，危害識(shí)別不

36、全面，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)、認(rèn)知能力有限。    2001年9月5日烏魯木齊石化分公司二化肥尿素裝置中毒事故；（死亡2人）    一、事故經(jīng)過    烏魯木齊石化分公司（以下簡稱烏石化公司）某化肥裝置于2001年8月28日大檢修結(jié)束恢復(fù)開工。由于寧夏吳忠儀表股份有限公司（以下簡稱吳忠儀表廠）承擔(dān)檢修的氨泵出口調(diào)節(jié)閥FV151漏量大，氨流量無法調(diào)節(jié)，9月4日烏石化化肥儀表車間與吳忠儀表廠一起檢查該閥時(shí)發(fā)現(xiàn)連接塊螺紋磨損。為維持二尿素運(yùn)行，工藝操作流量調(diào)節(jié)改為泵出口截止閥控制，當(dāng)時(shí)負(fù)荷約

37、為100，氨流量為40噸/小時(shí)，壓力為15兆帕。由烏石化公司代管的烏石化總廠化肥儀表車間（以下簡稱儀表車間）與吳忠儀表廠現(xiàn)場(chǎng)檢修組商議后決定拆下該閥的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，由吳忠儀表廠人員重新加工一個(gè)連接塊更換原來的連接塊。9月5日上午接班后，征得二尿素車間當(dāng)班值班班長同意，11點(diǎn)30分儀表車間副主任通知儀表值班員辦理了工作票（工作票內(nèi)容依次為拆除執(zhí)行機(jī)構(gòu)、上閥桿連接塊、回裝執(zhí)行機(jī)構(gòu)、恢復(fù)氣源。通知人；儀表工作人員；監(jiān)護(hù)人；簽發(fā)人），并通知吳忠儀表廠檢修人員。儀表車間5人和吳忠儀表廠現(xiàn)場(chǎng)檢修人員3人攜帶防毒面具一起來到現(xiàn)場(chǎng)做作業(yè)前的準(zhǔn)備工作。12點(diǎn)30分左右，化肥機(jī)動(dòng)科儀表負(fù)責(zé)人來到現(xiàn)場(chǎng)，提出為防止作業(yè)過

38、程中閥芯突然下落，憋停氨泵影響生產(chǎn)，建議要在閥桿上加一個(gè)固定套。此時(shí)已到中午吃飯時(shí)間，于是暫停了作業(yè)。下午14點(diǎn)30分左右，上述作業(yè)人員除監(jiān)護(hù)人另有一檢修任務(wù)沒來外，其余人員到現(xiàn)場(chǎng)開始繼續(xù)作業(yè)。作業(yè)人員在閥桿上部螺紋處加了一個(gè)背帽，在閥桿上加了固定套后，15點(diǎn)拆下執(zhí)行機(jī)構(gòu)（期間又有1人也因另有檢修任務(wù)離開了現(xiàn)場(chǎng)）。拆下連接塊后發(fā)現(xiàn)閥桿與連接塊連接的螺紋也有磨損，新加工的連接塊也不合適，商議決定再加工一個(gè)連接塊晚上再干，于是停止了作業(yè)，全部人員離開現(xiàn)場(chǎng)。20點(diǎn)30分吃完晚飯后，重新回到現(xiàn)場(chǎng)開始作業(yè)。吳忠儀表廠又派來一位鉗工參與該閥處理。為修復(fù)閥桿螺紋，儀表車間人員將板牙套在閥桿上開始修復(fù)閥桿螺紋

39、。當(dāng)修到背帽處時(shí)由于無法繼續(xù)向下修，退出板牙。吳忠儀表廠人員取下背帽，儀表車間人員又開始修螺紋。吳忠儀表廠人員先用手向下按閥桿，后又用腳踩閥桿，以確定閥桿不會(huì)下落。修了一遍后，鉗工接著修。21點(diǎn)01分儀表值班員離開現(xiàn)場(chǎng)去取對(duì)講機(jī)準(zhǔn)備與工藝聯(lián)系回裝。該項(xiàng)工作進(jìn)行到21點(diǎn)03分（DCS記錄時(shí)間），突然閥桿飛出，液氨噴出外泄。飛出的閥桿擊中1鉗工的頸部（搶救人員在救護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)），致其當(dāng)即倒下，其余人員立即向外撤，同時(shí)將現(xiàn)場(chǎng)已發(fā)生氨泄漏通知工藝主控二尿素當(dāng)班值班班長。工藝車間在安排緊急停泵、切斷氨源、參與搶險(xiǎn)的同時(shí)，于21點(diǎn)07分電話報(bào)告了化肥調(diào)度，調(diào)度隨即于21點(diǎn)08分和21點(diǎn)09分分別通知醫(yī)院和

40、消防隊(duì)。21點(diǎn)13分，消防車和救護(hù)車先后趕到現(xiàn)場(chǎng)參與搶險(xiǎn)。同時(shí)，烏石化公司、化肥廠領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)處室領(lǐng)導(dǎo)在得知險(xiǎn)情后立即趕到了現(xiàn)場(chǎng)組織搶險(xiǎn)。在消防隊(duì)員用大量水稀釋泄漏液氨的同時(shí)前后組織了三批人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)搜救遇險(xiǎn)人員，在FV151閥旁發(fā)現(xiàn)1人，在903C旁發(fā)現(xiàn)1人。經(jīng)過努力于21點(diǎn)30分將2人救出，并立即送往烏魯木齊石化總廠職工醫(yī)院，2人經(jīng)搶救無效死亡，另有3人輕微氨中毒。    二、事故原因    該閥是美國制造的單座平衡式調(diào)節(jié)閥，工作壓力為15.0兆帕，工作條件流速高、差壓較大，工作介質(zhì)為液氨。本次二化肥大修前，F(xiàn)V

41、151由于內(nèi)漏量較大，大修時(shí)交由吳忠儀表廠進(jìn)行了全面檢修。此前在1998年的檢修中，吳忠儀表廠對(duì)該閥進(jìn)行了測(cè)繪，1999年大修時(shí)吳忠儀表廠又對(duì)該閥進(jìn)行了研磨。    2001年8月28日大修后第一次開車，該閥工作正常。9月3日出現(xiàn)內(nèi)漏，現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)閥桿隨著管線振動(dòng)有旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象。反饋桿變形，扭曲90度。當(dāng)時(shí)由于其他原因二化肥停車，儀表車間人員借機(jī)修復(fù)了反饋桿，為防止閥桿旋轉(zhuǎn)，用木塊固定了閥桿。第二次開車投用后，該閥仍然不能正?？刂屏髁浚┝咳匀缓艽?。9月4日吳忠儀表廠人員打開膜頭發(fā)現(xiàn)膜頭連接桿松動(dòng)，加裝了一個(gè)彈簧墊片。當(dāng)晚在對(duì)該閥閥桿行程進(jìn)行調(diào)整時(shí)發(fā)現(xiàn)連接塊

42、螺紋損壞，于是當(dāng)夜加工了新的連接塊，準(zhǔn)備9月5日更換。在9月5日的作業(yè)中發(fā)生事故。    從上述經(jīng)過分析，該閥由吳忠儀表廠檢修后，在回裝過程中裝配質(zhì)量不合格導(dǎo)致膜頭松動(dòng)。由于膜頭松動(dòng)，無法壓緊閥桿，造成閥桿在高壓沖擊下晃動(dòng)，固定銷斷裂，螺紋磨損。由此可以得出吳忠儀表廠檢修質(zhì)量不過關(guān)，使閥體帶病運(yùn)行，造成閥桿與閥芯連接固定銷斷裂、螺紋完全磨平。作業(yè)中作業(yè)人員在維修螺紋時(shí)又向下套絲，使閥桿受到很大的扭力，加速了螺紋連接的失效，最終造成閥桿飛出，導(dǎo)致事故的發(fā)生。    1直接原因：   &#

43、160;該閥的閥桿與閥芯是通過套管螺紋連接，并有定位銷固定，經(jīng)事故后對(duì)閥體進(jìn)行解體檢查發(fā)現(xiàn)，閥桿與閥芯的連接定位銷斷裂，閥桿、閥芯與閥桿連接的螺紋都已完全磨平是造成事故的直接原因。    2間接原因：    在作業(yè)過程中修理閥桿原有螺紋時(shí)又向下套絲8毫米（原閥桿螺紋長度35毫米，事故后經(jīng)測(cè)繪閥桿螺紋長度43毫米），使閥桿受到很大的扭力，加速了螺紋連接的失效。    事前維修人員只是對(duì)防止閥芯下落采取了防范措施，沒有意識(shí)到閥桿承壓下可能會(huì)飛出。思想麻痹，對(duì)事故預(yù)想不周全，防范措

44、施不全面是造成事故的間接原因之一。    在作業(yè)過程中，化肥儀表車間在作業(yè)票上簽名的4個(gè)人中有2個(gè)人都因另有檢修任務(wù)，事發(fā)時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)，監(jiān)護(hù)人沒有履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，監(jiān)護(hù)不到位也是造成此次事故的間接原因。    2002年8月27日蘭州石化分公司煉油廠硫磺回收裝置硫化氫中毒事故；（死亡5人）    一、事故經(jīng)過    2002年8月27日17時(shí)10分許，在蘭州石化分公司北圍墻外西固區(qū)環(huán)行東路，位于蘭州石化分公司動(dòng)力廠污水處理車間大門處東西長約4

45、00米的范圍，有行人和司機(jī)出現(xiàn)中毒，共導(dǎo)致沿線過往的15輛機(jī)動(dòng)車的駕乘人員和行人共50人相繼中毒。路過此路段的蘭州石化分公司供銷公司司機(jī)等人立即向110、蘭煉120報(bào)警。17時(shí)15分許，蘭煉、蘭化職工醫(yī)院救護(hù)車先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，迅速展開救治，隨即將受傷人員送往醫(yī)院。受傷人員中有32人被送往蘭煉職工醫(yī)院搶救，有8人被送往蘭化職工醫(yī)院搶救，其余中毒人員被地方急救中心送往地方醫(yī)院進(jìn)行搶救。其中4人送到醫(yī)院時(shí)已經(jīng)死亡；4人傷勢(shì)較重，其中一人在9月1日經(jīng)搶救無效死亡；直接經(jīng)濟(jì)損失200萬元。    二、事故原因    蘭州石化分

46、公司×廠烷基化裝置為了做好舊烷基化裝置的拆除工作，裝置逐步在進(jìn)行處理，經(jīng)檢查廢酸沉降罐（容7）內(nèi)約剩30噸反應(yīng)產(chǎn)物，因抽出線已拆除，無法回抽處理，由車間向分廠打出報(bào)告，申請(qǐng)分廠聯(lián)系收油單位將容7內(nèi)的廢反應(yīng)產(chǎn)物進(jìn)行回收。    在辦妥廢油回收申請(qǐng)手續(xù)后，2002年8月27日15時(shí)左右，烷基化車間主任帶領(lǐng)車間管理工程師、安全員，協(xié)助三聯(lián)公司污油回收隊(duì)裝車。由于從容7罐頂人孔處用蒸汽往復(fù)泵抽油泵不上量，三人商量后從容7底部抽油，并決定檢查容7底部放空管線是否暢通。在管線試通過程中，利用地下風(fēng)壓罐的頂部放空線將容7中的部分酸性廢油排入含硫污水系統(tǒng)，其中

47、地下風(fēng)壓罐排空線到含硫污水井的管線上的2寸閥門開啟了兩扣，排放時(shí)間約為10到15分鐘。    根據(jù)蘭州石化公司固體廢棄物管理規(guī)定、蘭州石化公司污水管理規(guī)定及烷基化裝置操作規(guī)程的要求，廢酸渣不應(yīng)排入含硫污水系統(tǒng)，應(yīng)送出裝置綜合利用或拉運(yùn)到工業(yè)渣場(chǎng)進(jìn)行填埋處理。由于舊烷基化裝置已閑置4年，原回收系統(tǒng)管線和設(shè)備已腐蝕或拆除，無法按原流程把罐內(nèi)廢硫酸送往廢酸罐，然后送出裝置，拉運(yùn)到工業(yè)渣場(chǎng)進(jìn)行填埋。因此現(xiàn)場(chǎng)人員決定從容7底部抽出線試通管線，利用原地下廢酸風(fēng)壓罐的頂部空氣排空線(該地下廢酸風(fēng)壓罐的頂部排空線在原生產(chǎn)流程中用于放空地下罐中的氣體，且設(shè)置U形管道對(duì)放空

48、氣體進(jìn)行除液)將廢酸液直接排入下水井，此下水井和含硫污水系統(tǒng)相通，導(dǎo)致廢酸油匯入含硫污水系統(tǒng)干線。    酸液通過管道經(jīng)過幾十米的距離進(jìn)入含硫污水管線，與含硫污水混合，硫酸與硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生硫化氫氣體。隨著反應(yīng)的進(jìn)行，氣體量增加，充滿管道內(nèi)部空間后，氣體膨脹產(chǎn)生一定的壓力，硫化氫氣體在管道中隨污水運(yùn)移，經(jīng)過800米左右的距離到達(dá)污水處理場(chǎng)外的觀察井，由于壓力的存在，硫化氫氣體通過觀察井口排出。    通過觀察井口排到地面的硫化氫，由于排放口高度較低(高2.45米)，且觀察井附近三面是墻(高2.22米)，一面通向西固環(huán)

49、行東路，在當(dāng)時(shí)風(fēng)速很小(0.7米秒，風(fēng)向東南偏東)的情況下，比空氣重的硫化氫從觀察井口排出后大部分沉降到地面積聚，并向無遮擋的南面道路擴(kuò)散。事故發(fā)生時(shí)，行駛于污水處理場(chǎng)外道路上的車輛，恰遇觀察井瞬間排放的高濃度硫化氫，車廂內(nèi)兜進(jìn)高濃度的硫化氫，并聚積，使車內(nèi)人員較長時(shí)間地接觸硫化氫，導(dǎo)致了車內(nèi)人員的中毒。在硫化氫濃度達(dá)到760毫克/立方米以上時(shí)，導(dǎo)致車輛內(nèi)人員重度中毒，接觸時(shí)間達(dá)到一定限度或搶救不及時(shí)則可能導(dǎo)致死亡。由于汽車駛過，沿著汽車行駛方向產(chǎn)生負(fù)壓，帶動(dòng)空氣沿汽車行駛方向流動(dòng)，導(dǎo)致泄漏排放的硫化氫氣體隨氣流流動(dòng)，在公路上形成帶狀分布，故發(fā)生事故區(qū)域呈帶狀分布。  &#

50、160; 經(jīng)過對(duì)以上情況的分析，認(rèn)定造成本次事故的直接原因是由于舊烷基化裝置通過氣體放空管線向含硫污水系統(tǒng)排放高濃度廢酸，與含硫污水中的硫化物反應(yīng)產(chǎn)生硫化氫氣體，通過觀察井排放，由于沿地面擴(kuò)散到公路上時(shí)濃度較高，造成過往汽車內(nèi)的人和路上行人的中毒、死亡。    造成本次事故的間接原因是西固環(huán)行東路邊的觀察井未封閉。    造成本次事故的管理原因是對(duì)職工的安全教育和培訓(xùn)不夠；安全管理不到位，在非正常作業(yè)時(shí)沒有制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、削減措施，不能及時(shí)糾正生產(chǎn)中的違章行為。    

51、;一、事故經(jīng)過：    二00二年九月二日添加劑廠二0二車間開始新一輪生產(chǎn)，生產(chǎn)T203一級(jí)品，在經(jīng)過開車前檢查后，九點(diǎn)十分開始投料生產(chǎn)。在車間職能人員和分廠安全管理人員的監(jiān)護(hù)下，加了兩釜銅陵五硫化二磷和一釜遼陽五硫化二磷。十點(diǎn)加料并開始加醇進(jìn)行反應(yīng)。各崗位按生產(chǎn)過程進(jìn)行。由于要有倒料操作，十二點(diǎn)十分當(dāng)班班長陳石去成品繳庫泵房，在準(zhǔn)備倒料開閥時(shí)，發(fā)現(xiàn)綜合管理員兼成品計(jì)量員李宏琳倒在兩臺(tái)送料泵中間，面部朝下，身邊還有一份保密法的學(xué)習(xí)材料，陳石立即把泵房窗戶打開，抬了李宏琳一下沒有抬動(dòng)，就去喊當(dāng)班其他人員，當(dāng)班人員將李宏琳抬出泵房做人工呼吸，并報(bào)告氣防站和急

52、救中心，同時(shí)向上級(jí)部門做了匯報(bào)，氣防站和急救中心人員趕到現(xiàn)場(chǎng)組織搶救并送往醫(yī)院。    二、事故性質(zhì)及原因分析：    事故發(fā)生后，分公司總經(jīng)理呂文君親自到醫(yī)院探望李宏琳，并責(zé)成副總經(jīng)理李波立即組織公司安全、生產(chǎn)、機(jī)動(dòng)、保衛(wèi)以及生產(chǎn)廠相關(guān)人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，同時(shí)向煉油與銷售分公司貯運(yùn)安全環(huán)保處、錦州市經(jīng)貿(mào)委安全生產(chǎn)辦公室報(bào)告，隨后錦州市經(jīng)貿(mào)委、市公安局、市總工會(huì)組成事故聯(lián)合調(diào)查組進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，公安機(jī)關(guān)確定排除了刑事殺人因素，同時(shí)經(jīng)法醫(yī)及職業(yè)病醫(yī)生鑒定認(rèn)為，李宏琳為中毒死亡。 

53、;   事發(fā)后，調(diào)查人員用硫化氫檢測(cè)儀對(duì)成品繳庫泵房硫化氫含量進(jìn)行檢測(cè)，室內(nèi)1、5米處硫化氫濃度為20ppm，接近地面處硫化氫濃度為51ppm，用硫化氫檢測(cè)儀檢測(cè)成品繳庫泵房內(nèi)蓋板下管溝時(shí)，硫化氫濃度為125ppm，數(shù)字說明泵房內(nèi)硫化氫濃度分層次增加。經(jīng)勘察，室內(nèi)管線為氮?dú)?、蒸汽及?二成品輸出線，均不輸送含硫化氫介質(zhì)，排除管線泄露硫化氫的可能，由此判斷出成品繳庫泵房硫化氫來源是從室外下水井經(jīng)泵房排水系統(tǒng)反串到成品繳庫泵房內(nèi)。經(jīng)分析調(diào)查，車間主任宋國輝和工藝員周健東在十一點(diǎn)十五分左右見到過李宏琳，之后就沒有再見到過他。經(jīng)與有關(guān)人員了解，當(dāng)日沒有成品繳庫和計(jì)量任務(wù)。

54、從現(xiàn)場(chǎng)勘察情況看，李宏琳頭朝北，腳向南扒在地面，左腿膝蓋下壓著一張保密法知識(shí)競(jìng)賽試題草稿，左手旁有一份“保密法應(yīng)知50題”，判斷認(rèn)為其對(duì)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境注意不夠，精神不夠集中，有兩種情況可能發(fā)生，一是地面較滑摔倒后吸入硫化氫；另一種可能是題單掉在溝蓋板縫隙處，李宏琳在拾題單過程中，被溝內(nèi)較濃硫化氫熏倒，由于現(xiàn)場(chǎng)無其他人，且地面硫化氫濃度相對(duì)較高(空氣分子量為29，硫化氫分子量為34)，導(dǎo)致吸入硫化氫時(shí)間較長，致使李宏琳送往錦石化醫(yī)院途中死亡。    調(diào)查組又對(duì)成品繳庫泵房硫化氫來源途徑進(jìn)行查找，管溝內(nèi)排水口與三十米煙囪排水、六十米煙囪排水、硫磷化反應(yīng)釜冷卻水以及

55、水環(huán)真空泵排水井相連(如圖)。調(diào)查組認(rèn)為，1、硫磷化反應(yīng)釜冷卻水不具有攜帶硫化氫介質(zhì)的可能，因?yàn)榉磻?yīng)釜內(nèi)為負(fù)壓，一旦釜內(nèi)壁漏，水就會(huì)流入反應(yīng)釜，造成反應(yīng)釜內(nèi)突沸；2、通過把水環(huán)真空泵去三十米煙囪的氣相管線斷開通入蒸汽的方法證明水環(huán)真空泵氣相排硫化氫的管線沒有堵塞，排除水環(huán)真空泵出口氣相硫化氫竄入下水井可能；3、據(jù)調(diào)查，當(dāng)日六十米煙囪沒有進(jìn)行操作，排除六十米煙囪排水過程中攜帶硫化氫可能。根據(jù)硫化氫的性質(zhì)，硫化氫易溶于水，二十度時(shí)，一體積水能溶解2.4倍體積的硫化氫。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察取證認(rèn)為，硫化氫來源途徑是水環(huán)真空泵排水時(shí)溶解在水中的硫化氫揮發(fā)所致；從室外下水井經(jīng)泵房排水系統(tǒng)反串到成品繳庫泵房

56、內(nèi)。    綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為該裝置含有硫化氫介質(zhì)的污水排放工藝不合理，沒有采用密閉管線送往含硫污水場(chǎng)，致使溶解在水中的硫化氫揮發(fā)后積聚竄入成品繳庫泵房，導(dǎo)致李宏琳中毒。此次事故也反映出添加劑廠日常管理沒有科學(xué)有效的辦法，防中毒措施沒有落到實(shí)處。其次，生產(chǎn)廠及車間對(duì)排水系統(tǒng)含有硫化氫習(xí)以為常，只是消極地防范（如不允許關(guān)窗戶等），沒有從根本上查找原因解決問題。應(yīng)該說這起事故的教訓(xùn)是十分深刻的。    一、事故經(jīng)過    2002年11月27日9時(shí)35分左右，大慶石化分公司某廠儀表車間員工打電話給儀表班班長說：P102（氨蒸發(fā)器壓力控制）有問題，班長就讓儀表工去處理，順便把AT104（氨中和塔上的pH計(jì)）放空閥內(nèi)漏也處理一下。儀表工走到門口碰到該車間儀表班組技術(shù)員，兩人一起到操作室處理P102控制系統(tǒng)相關(guān)儀表。到現(xiàn)場(chǎng)后看沒有什么問題，只