鼻飼法考核標(biāo)準(zhǔn)及操作流程

1、鼻飼法考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目內(nèi)容分值評分要求評分10分1、核對醫(yī)囑2、評估患者3、評估環(huán)境4、評估用物5、操作者自身評估222221、未評估者不給分，評估不完全的酌 情扣分2、評估用物可十準(zhǔn)備用物時檢查評 估。準(zhǔn)備時也未檢查者扣除該項分計劃20分1、預(yù)期目標(biāo)(3點)2、準(zhǔn)備(1)操作者自身準(zhǔn)備(2)用物準(zhǔn)備(3)患者準(zhǔn)備(4)環(huán)境準(zhǔn)備3310221、預(yù)期目標(biāo)根據(jù)考核要求扣分，要求 回答。漏1項扣1分，未作要求者不扣 分2、準(zhǔn)備不符合要求者酌情扣分3、患者準(zhǔn)備，環(huán)境準(zhǔn)備可和評估一起 進(jìn)行(一)插胃管1、用物推至床邊，查對床號、姓名，與患 者交流，協(xié)助患者取合適的臥位5321046622421、違背下列

2、原則酌情扣分(1)以患者為中心，與患者進(jìn)行有效 溝通(2)查對制度(3)節(jié)力省時(4)動作熟練、輕巧、準(zhǔn)確(5)隔離觀念強(qiáng)2、患者臥位不適酌情扣12分3、胃管長度測量不止確酌情扣23分4、誤入氣管酌情扣 152。分5、胃管末端污染或污染衣被酌情各扣23分6、溶液溫度不宜，飼食過程中未詢問 患日反應(yīng)酌怕扣35分實施50分2、鋪巾、弓幫國口角方)汨/口畀孔3、打開鼻飼包，比量長度，標(biāo)記，潤滑4、插胃管：用血管鉗持胃管從鼻腔緩慢送入，1476cm時囑做吞咽動作，插入所需長度后，抽胃液證實在胃管內(nèi)，固定胃管。(注意與患者溝通)(二)喂食1、先喂少量溫開水，再喂流質(zhì)食物，然后再喂少量溫開水2、反折胃管末

3、端，夾緊紗布包好，固定于患者肩部3、整理用物，脫手套，記錄洗手，向患者交代注意事項并根據(jù)情況進(jìn)行健康教育(三)拔胃管1、查對床號姓名，解釋、次性手套2、鋪巾、弓幫國口角方、松力月呂木端) 揭膠布。取無菌巾，邊拔邊用紗布擦胃管， 至咽喉部迅速拔出胃管3、擦凈口鼻，撤彎盤、毛巾，脫手套，向 患者進(jìn)行健康教育4、用物按規(guī)定處理，洗手評價20分1、護(hù)士動作輕柔，操作熟練、安全、順利、 確保胃管插入胃內(nèi)2、患者積極配合插管3、保持胃管無污染，飼食量溫度、間隙時 間正確4、患者學(xué)會了一定的健康知識66441、操作小熟練或動作粗魯扣23分2、喂食前未證實胃管在胃內(nèi)扣 35分3、喂食過程中污染或漏液扣35分4

4、、護(hù)患溝通無效酌情扣35分5、喂食過程中未觀察患者反應(yīng)扣23分鼻飼法操作流程鼻飼法是將橡膠或硅膠鼻胃管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，灌注流質(zhì)飲食的方法。一、核對醫(yī)囑以一口腔手術(shù)后患者行鼻飼法為例?；颊撸?，35 歲，昨天下午行部分舌切除術(shù)，術(shù)后神清合作，傷口無滲血現(xiàn)象，患者自訴饑餓，想進(jìn)食，醫(yī)囑插鼻飼胃管鼻飼流質(zhì)飲食。（請人幫忙核對）二、評估患者持治療卡至床旁，核對醫(yī)囑，床頭卡，治療卡，床號，姓名，與患者交流。護(hù)士： 01 床，您好，請問您叫什么名字？患者：李紅護(hù)士：讓我核對一下您的腕帶，好嗎？01 床，李紅，女，35 歲。李大姐，您感覺怎么樣？患者：感覺還可以，想吃東西。護(hù)士：那還不行，您是口腔手術(shù)后第一

5、天，不能從口進(jìn)食，給您插一根鼻胃管到胃部，從胃管中注入流質(zhì)飲食，這樣既能保證營養(yǎng)，又能有利于您口腔傷口恢復(fù)?；颊撸汉玫淖o(hù)士：您有假牙嗎？如果有的話必須取出來?；颊撸簺]有。護(hù)士：請您張口，我?guī)湍鷻z查鼻腔和口腔。您的鼻腔口腔粘膜無潰瘍、無出血。謝謝您的配合，請您休息一會兒，我準(zhǔn)備一下用物就來。三、評估環(huán)境：環(huán)視四周：室內(nèi)環(huán)境清潔、舒適、光線充足?；颊吡私獯舜尾僮鞯哪康暮鸵饬x，主動配合，無緊張焦慮情緒，我對患者的病情熟悉，了解鼻飼的操作流程及注意事項。我已衣帽鞋穿戴整齊，已修剪指甲、洗手、戴口罩。預(yù)期目標(biāo)：1、患者明確目的，主動配合。2、基本營養(yǎng)要求得到滿足3、患者飲食與營養(yǎng)知識增加。四、 用物準(zhǔn)備

6、：治療盤內(nèi)盛鼻飼包（內(nèi)盛治療碗1 個、一次性鼻胃管一根、壓舌板1 個、血管鉗1 把、紗布數(shù)塊、石蠟油棉球小瓶、彎盤2 個） ，乳缽 1 個、 20ml 注射器 2 個、10ml 注射器 1 個、小藥杯1 個，溫開水小藥杯1 個、棉簽、膠布、橡皮圈、別針、溫開水、鼻飼飲食，一次性乳膠手套，剪刀、筆。中層放置：聽診器、毛巾、治療卡、溫度計。另備拔管用物：彎盤1 個、治療碗1 個、血管鉗1 把、紗布數(shù)塊、一次性手套1雙，漱口杯內(nèi)盛漱口水、吸管、酒精、毛巾、棉簽。檢查胃管型號與質(zhì)量，測試溫開水與流汁食物的溫度（38 40為宜） 。（口述：所有一次性物品三證齊全，在有效期內(nèi)，包裝無破損漏氣；胃管型號符合

7、要求，手套大小適中，其他用物準(zhǔn)備齊全，擺放有序，符合操作要求）五、實施1、護(hù)士將用物帶至床旁。（一）插鼻飼管：護(hù)士： 01 床，李紅，對嗎？讓我再次核對下您的腕帶，好（看腕帶：01 床，李紅，女，35歲）李大姐，您準(zhǔn)備好了嗎？我要給您插胃管了。解釋目的?；颊撸簻?zhǔn)備好了。護(hù)士：因為您剛做了口腔手術(shù)，不能經(jīng)口進(jìn)食，為了保證營養(yǎng)物質(zhì)的供給，所以要插胃管。插管過程中會有一些不適，當(dāng)插入咽部時，我會告訴您做吞咽動作，如果感到惡心時，請您做深呼吸。請您配合好嗎？患者：好的護(hù)士：我?guī)湍鷵u高床頭。2、清醒患者可取坐位或半臥位，昏迷患者取平臥位。3、頜下鋪毛巾，用濕棉簽檢查和擦凈鼻孔，將大治療盤端至床頭桌上，打

8、開鼻飼包， 置 一次性胃管和10ml 注射器于鼻飼包內(nèi)。戴手套， 彎盤置于患者口角旁。4、檢查胃管的型號與質(zhì)量，并用10ml 注射器抽吸10ml 空氣注入胃內(nèi)，檢測胃管是否通暢。5、比量需要插入胃管的長度，前發(fā)際至劍突水平45-55cm 做好標(biāo)記，石蠟油潤滑胃管。（胃管插入長度成人45-55cm,嬰幼兒14-18cm）護(hù)士 : 現(xiàn)在給您插胃管，請您配合。左手持紗布托住胃管，右手用鉗子夾住胃管前端，自一側(cè)鼻孔輕輕插入。護(hù)士： “請您做深呼吸”。（插入約14cm時囑患者低頭做吞咽動作）護(hù)士：請您做吞咽動作，順勢插入所需刻度，請您張開口讓我檢查下?；颊撸汉玫淖o(hù)士：謝謝。（口述：在插管的過程中應(yīng)嚴(yán)密觀

9、察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心應(yīng)暫停片刻囑患者做深呼吸，如插入不順利應(yīng)檢查胃管是否盤曲口中，如遇嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況可能誤入氣管應(yīng)立即拔管重新插入）6、昏迷患者，取平臥位，頭偏向護(hù)士一側(cè)，將胃管末端置換藥碗內(nèi)放于口角旁，插入14-16cm 時，檢查口腔胃管是否盤于口中，左手托起患者頭部，使下頜貼近胸骨柄，加大咽部通管弧度，順勢插至所需刻度。證實胃管在胃內(nèi)，有四種方法可以任選一種，但抽出胃液是最可靠的證明。1、用注射器連接胃管抽出胃液2、將胃管開口端置于水中無氣體溢出3、用注射器注入10ml 空氣，同時用聽診器在胃部聽到氣過水聲。4、做胃液PH值檢測7、當(dāng)證實胃管已插入胃內(nèi)，將胃管末端小蓋蓋上，

10、用膠布固定胃管于患者兩側(cè)鼻翼，昏迷患者枕頭復(fù)位，頭偏向一側(cè)。（二）喂食：1、飼食前向患者解釋清楚。護(hù)士：現(xiàn)在胃管已插好，我給您先喂溫開水，有什么不適，請告訴我。先注入 10-20ml 溫開水，再緩緩注入流汁食物，然后再注入少量溫開水沖洗胃管，避免流汁食物存積在管中變質(zhì)。護(hù)士：感覺還好嗎？患者：還可以。2、飼食過程中防止空氣進(jìn)入，操作者手指勿觸及管口。3、用溫開水20ml 沖凈胃管，將胃管末端抬高后反折，用紗布包好，用橡皮圈繞緊，用別針固定在患者衣肩上。膠布固定于臉頰，撤下彎盤毛巾，將大治療盤端回治療車。4、脫手套，洗手，取口罩，詢問患者感受，根據(jù)情況進(jìn)行健康教育。護(hù)士：李大姐，您感覺怎么樣？有

11、什么不舒服嗎？胃管需要保留幾天，每隔2-3小時，我會來幫您喂流汁，請您注意保護(hù)好胃管防止滑脫，咳嗽時不要用力過猛，可以用手扶住胃管，翻身時不要壓迫胃管。如有不舒服，請您按信號燈，我們會及時來幫助您?；颊撸褐x謝。護(hù)士：請您好好休息，記錄、整理床單位和用物、洗手。（三）拔管：1、核對醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。核對患者床號、姓名、床頭卡。做好解釋工作。護(hù)士：李大姐，您手術(shù)恢復(fù)很好，今天我再給您喂一次流汁后，就可以拔掉胃管自己吃東西了?；颊撸汉玫摹Ｗo(hù)士：拔管時請您閉住呼吸，以免胃液吸入氣管內(nèi)?；颊撸汉玫摹?、護(hù)士鋪毛巾于頜下，彎盆置口角旁。戴手套，松開別針和胃管末端，喂食后揭去固定膠布。夾緊胃管末端， “請您做深呼吸”，當(dāng)患者慢慢呼氣時，迅速拔出胃管，放入黃色醫(yī)用垃圾桶內(nèi)。3、清潔患者口鼻及面部，擦凈膠布痕跡，助患者漱口，“請您喝一口水，漱一下口”用紗