圍手術(shù)期評估-蘇州講義

1、.術(shù)前心臟功能的評估術(shù)前心臟功能的評估Hong Liu, MD副教授副教授薩克拉門托薩克拉門托,CA.具體目標具體目標 理解在非心臟手術(shù)的理解在非心臟手術(shù)的“心臟間隙心臟間隙”. 對術(shù)前應(yīng)用指南評價對術(shù)前應(yīng)用指南評價. 這僅適用于非心臟手術(shù)術(shù)前評估和管理這僅適用于非心臟手術(shù)術(shù)前評估和管理. 它并不是診斷它并不是診斷/檢查某種疾病檢查某種疾病.建議分級建議分級ESC guideline 2009 建議分級建議分級定義一類證據(jù)和證據(jù)和/或共同協(xié)議：一個給定的治療或手術(shù)是有利的或共同協(xié)議：一個給定的治療或手術(shù)是有利的、有效的、有效的二類與之相沖突的證據(jù)和與之相沖突的證據(jù)和/或共同協(xié)議關(guān)于一個給定的治

2、療或共同協(xié)議關(guān)于一個給定的治療或手術(shù)是有利的有用的、有效的或手術(shù)是有利的有用的、有效的二類（a）有力的證據(jù)支持有力的證據(jù)支持/意見是有用的、有效的意見是有用的、有效的二類（b）有用性有效性沒有被證據(jù)有用性有效性沒有被證據(jù)/ /意見所確定意見所確定三類一個給定的治療或手術(shù)在有些病例情況沒有效果甚至有一個給定的治療或手術(shù)在有些病例情況沒有效果甚至有害害.證據(jù)級別證據(jù)級別ESC guideline 2009 證據(jù)等級證據(jù)等級A A數(shù)據(jù)來源于多個臨床隨機實驗或是統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)來源于多個臨床隨機實驗或是統(tǒng)計分析。證據(jù)等級證據(jù)等級B B數(shù)據(jù)來源于單個臨床隨機實驗或是大量非隨機數(shù)據(jù)來源于單個臨床隨機實驗或是

3、大量非隨機研究。研究。證據(jù)等級證據(jù)等級C C專家們的意見結(jié)果和專家們的意見結(jié)果和/或少量研究，以往的研或少量研究，以往的研究，掛號者。究，掛號者。.為什么要對患者進行術(shù)前評估為什么要對患者進行術(shù)前評估? 確定在圍術(shù)期有心臟并發(fā)癥危險的患者確定在圍術(shù)期有心臟并發(fā)癥危險的患者: 心肌梗死心肌梗死 心律失常心律失常 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 干預并降低心臟疾病風險干預并降低心臟疾病風險 在美國在美國,術(shù)前的評價估計耗資術(shù)前的評價估計耗資37億美元億美元/年年.現(xiàn)狀和數(shù)據(jù)現(xiàn)狀和數(shù)據(jù)l在美國每年有在美國每年有33003300萬名患者接受外科手術(shù)，其中萬名患者接受外科手術(shù)，其中有有800800萬的患者已知

4、有心律失常疾病或者是其他的萬的患者已知有心律失常疾病或者是其他的危險因素。這其中將會有危險因素。這其中將會有100100萬的病人在圍術(shù)期發(fā)萬的病人在圍術(shù)期發(fā)生心臟并發(fā)癥，生心臟并發(fā)癥，而這些將造成而這些將造成200200億美元億美元/ /年的額年的額外醫(yī)院或長期護理成本。外醫(yī)院或長期護理成本。l在圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死總體風險在圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死總體風險 50,000(0.15%) 50,000(0.15%) 然而然而, ,如果有心肌梗死病史將會升高至大約如果有心肌梗死病史將會升高至大約6%6%l危險高峰通常在圍術(shù)期危險高峰通常在圍術(shù)期7272小時內(nèi)小時內(nèi), , 大多數(shù)心肌梗大多數(shù)心肌梗死病人被檢

5、測是在死病人被檢測是在2424小時內(nèi)小時內(nèi).1977 戈德曼戈德曼 標準標準分值分值病史病史年齡705過去6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死10體檢體檢第三心音或頸靜脈怒張11主動脈狹窄3心電圖檢查心電圖檢查非竇性心律或房早7室性期前收縮每分鐘5 任何時候7總體情況總體情況低氧, 腎衰, 肝功能異常3手術(shù)手術(shù)腹腔，主動脈瓣，胸腔3急診4總計53.Lees心臟風險指數(shù)心臟風險指數(shù)Lee TH, et al. Circulation 1999;100:10431049. 局部缺血性心臟病充血性心衰病史腦血管病史胰島素依賴型糖尿病肌酐2.0mg/dl修正后的心臟風險指數(shù)高風險手術(shù)類型.手術(shù)風險手術(shù)風險高高 (5%

6、)中中 (5%)低低(100mmHg。.他汀類藥物的建議ESC guideline 2009 他汀類藥物的建議高風險手術(shù)建議手術(shù)前30天或至少1周開始他汀類藥物的治療建議他汀類藥物圍術(shù)期繼續(xù)使用.ACEIACEI類藥物的建議類藥物的建議ESC guideline 2009 左室收縮功能障礙的病人接受非心臟手術(shù)推薦繼續(xù)使用ACEI類藥物左室收縮功能障礙的病人接受高風險手術(shù)推薦繼續(xù)使用ACEI類藥物左室收縮功能障礙的病人接受低中風險手術(shù)可以考慮使用ACEI類藥物高血壓病人接受非心臟手術(shù)應(yīng)該考慮暫時停用ACEI類藥物.硝酸甘油藥物的建議硝酸甘油藥物的建議ESC guideline 2009 圍術(shù)期應(yīng)

7、該考慮用硝酸甘油避免心肌缺血.鈣通道阻滯劑藥物的建議鈣通道阻滯劑藥物的建議ESC guideline 2009 變異型心絞痛的病人在接受非心臟手術(shù)建議繼續(xù)使用鈣通道阻滯劑接受非心臟手術(shù)并有-受體阻滯劑禁忌的病人可考慮使用鈣通道阻滯劑降低心率如地爾硫卓不建議常規(guī)使用鈣通道阻滯劑來減少圍術(shù)期心血管風險.2 2 受體激動劑藥物的建議受體激動劑藥物的建議ESC guideline 2009 2 受體激動劑可以考慮用來減少受體激動劑可以考慮用來減少心血管手術(shù)病人圍術(shù)期的風險心血管手術(shù)病人圍術(shù)期的風險.利尿劑藥物的建議利尿劑藥物的建議ESC guideline 2009 術(shù)前建議糾正電解質(zhì)紊亂建議高血壓病

8、人手術(shù)當日停用少劑量的利尿劑藥物必要的時候可恢復口服建議心衰病人繼續(xù)使用利尿劑直至手術(shù)當日，圍術(shù)期繼續(xù)靜脈給藥，必要時可以繼續(xù)口服.讓我們一起來看看一些臨床病例的情況.案例案例 1 74歲男性,既往有跛行和接受胰島素治療的2型糖尿病病史患者,慢性腎功能不全(Cr = 2.1毫克/分升)接受髂股靜脈取栓。他告訴你他最近感到胸痛,上樓到他的臥室去就感覺呼吸短促。.最合適的建議最合適的建議(案例案例1)1.在接受外科手術(shù)之前病人應(yīng)該有一個血管抗張壓在接受外科手術(shù)之前病人應(yīng)該有一個血管抗張壓力測試力測試( (多巴酚丁胺多巴酚丁胺, ,運動運動, ,或血管造影）或血管造影）2.病人需要一個心血管導管植入

9、才能對其完整的評病人需要一個心血管導管植入才能對其完整的評價價3. 如果手術(shù)當日的心電圖如果手術(shù)當日的心電圖(ECG) 與六個月來無改變則與六個月來無改變則可進行手術(shù)可進行手術(shù)4. 開始用阻滯劑并計劃手術(shù)開始用阻滯劑并計劃手術(shù)5. 進行手術(shù)進行手術(shù).案例案例 2 6060歲中國籍男子，有吸煙史，糖尿病控制歲中國籍男子，有吸煙史，糖尿病控制不佳合并高膽固醇血癥準備行切口疝修補不佳合并高膽固醇血癥準備行切口疝修補。 病人主訴能爬病人主訴能爬2 2層樓梯。層樓梯。 血糖水平在血糖水平在 130 130 至至 290 mg/dL290 mg/dL范圍范圍. . 心率心率 82 82 次次/ /分分,

10、, 血壓血壓 138/90 mm Hg.138/90 mm Hg.最合適的建議最合適的建議(案例案例 2)1.1.計劃手術(shù)計劃手術(shù)2.2.做一個血管抗張壓力測試做一個血管抗張壓力測試( (多巴酚丁胺多巴酚丁胺, ,運運動動, ,或血管造影）或血管造影）3.3.開始干預性使用降壓藥物并且使用適當?shù)拈_始干預性使用降壓藥物并且使用適當?shù)淖铚┛刂菩穆手蟛拍苁中g(shù)阻滯劑控制心率之后才能手術(shù)4.4.檢查血紅糖化蛋白評估血糖的控制檢查血紅糖化蛋白評估血糖的控制5.5.病人需做病人需做ECGECG檢查才能完整評估檢查才能完整評估.案例案例3 7474歲的白人男性歲的白人男性, ,且有且有5050年吸煙史和長

11、期憩年吸煙史和長期憩室炎。室炎。. . 2 2個月前有心肌梗死病史個月前有心肌梗死病史, ,現(xiàn)在開始康復?，F(xiàn)在開始康復。如今能每天走至少如今能每天走至少1515分鐘，跑步機能跑平分鐘，跑步機能跑平均均4 4英里每小時。英里每小時。 你現(xiàn)在需要給這個病人術(shù)前評估你現(xiàn)在需要給這個病人術(shù)前評估 行腸切除手術(shù)行腸切除手術(shù).最合適的建議最合適的建議(案例案例 3)1.1.計劃手術(shù)計劃手術(shù)2.2.在手術(shù)之前做一個血管抗張壓力測試在手術(shù)之前做一個血管抗張壓力測試( (多巴多巴酚丁胺酚丁胺, ,運動運動, ,或血管造影）或血管造影） 3.3.心肌梗死發(fā)生后，手術(shù)必須延遲至少三個心肌梗死發(fā)生后，手術(shù)必須延遲至少

12、三個月月4.4.延長手術(shù)至少延長手術(shù)至少6 6個月個月, ,直到心肌梗死病人恢直到心肌梗死病人恢復復5.5.需要需要ECGECG檢查和肺功能檢查才能完整評估檢查和肺功能檢查才能完整評估.案例案例 4 72 72歲的老人長期歲的老人長期2 2型糖尿病病史合并有型糖尿病病史合并有視網(wǎng)膜病變和糖尿病型腎病視網(wǎng)膜病變和糖尿病型腎病. .他能自己他能自己穿衣服穿衣服, ,自己刷牙齒但是平時很少活動自己刷牙齒但是平時很少活動. .術(shù)前肌酐水平是術(shù)前肌酐水平是2.32.3毫克每分升毫克每分升. .他最他最近被診斷為結(jié)腸癌并行腸切除術(shù)近被診斷為結(jié)腸癌并行腸切除術(shù). .現(xiàn)在現(xiàn)在需要對其術(shù)前評估需要對其術(shù)前評估.

13、 .心率心率8282次次/ /分分. .最合適的建議最合適的建議(案例案例 4)1.1.進行手術(shù)進行手術(shù), ,同時需要一個血管抗張測試，不改變原同時需要一個血管抗張測試，不改變原圍手術(shù)期計劃圍手術(shù)期計劃2.2.使用適當?shù)淖铚﹣砜刂菩穆适褂眠m當?shù)淖铚﹣砜刂菩穆?.3.病人還應(yīng)該做一個二維超聲心動圖病人還應(yīng)該做一個二維超聲心動圖4.4.需要需要ECGECG檢查完整評估檢查完整評估5.5.進手術(shù)室之前血管抗張試驗室絕對必要的進手術(shù)室之前血管抗張試驗室絕對必要的.案例案例 5 78 78歲的男子有高血壓病史歲的男子有高血壓病史,2,2型糖尿病病史型糖尿病病史, ,跛行。周圍血管疾病，表現(xiàn)為腹部腫塊

14、。跛行。周圍血管疾病，表現(xiàn)為腹部腫塊。腹部斷層現(xiàn)象顯示出腹部斷層現(xiàn)象顯示出5.65.6厘米腹主動脈瘤厘米腹主動脈瘤. . 病人血壓為病人血壓為158/80mmHg.158/80mmHg.最合適的建議最合適的建議(案例案例 5)1.1.進行手術(shù)進行手術(shù), ,同時需要一個血管抗張測試，不同時需要一個血管抗張測試，不改變原圍手術(shù)期計劃改變原圍手術(shù)期計劃2.2.需要需要ECGECG檢查完整評估檢查完整評估3.3.控制血壓至控制血壓至 BP 140/70 mm HgBP 140/70 mm Hg4.4.心內(nèi)科會診心內(nèi)科會診5.5.進手術(shù)室之前血管抗張試驗室絕對必要的進手術(shù)室之前血管抗張試驗室絕對必要的.

15、案例案例 67878歲的男子有高血壓病史和吸煙史準備行歲的男子有高血壓病史和吸煙史準備行膽囊切除術(shù)。一年前膽囊切除術(shù)。一年前ECGECG顯示非特異性顯示非特異性STST段段改變改變, ,但沒有心肌梗死病史但沒有心肌梗死病史. .病人的血壓為病人的血壓為165/94 mm Hg.165/94 mm Hg.最合適的建議最合適的建議(案例案例6)1.1.進行計劃手術(shù)進行計劃手術(shù)2.2.在手術(shù)之前做一個血管抗張壓力測試在手術(shù)之前做一個血管抗張壓力測試( (多巴酚丁胺多巴酚丁胺, ,運動運動, ,或血管造影）或血管造影） 3.3.需要需要ECGECG檢查完整評估檢查完整評估4.4.控制血壓控制血壓 14

16、0/70 mm Hg705過去6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死10體檢體檢第三心音或頸靜脈怒張11主動脈狹窄3心電圖檢查心電圖檢查非竇性心律或房早7室性期前收縮每分鐘5 任何時候7總體情況總體情況低氧, 腎衰, 肝功能異常3手術(shù)手術(shù)腹腔，主動脈瓣，胸腔3急診4總計53.Lees心臟風險指數(shù)心臟風險指數(shù)Lee TH, et al. Circulation 1999;100:10431049. 局部缺血性心臟病充血性心衰病史腦血管病史胰島素依賴型糖尿病肌酐2.0mg/dl修正后的心臟風險指數(shù)高風險手術(shù)類型.ASA 分級分級l19741974美國麻醉師協(xié)會（美國麻醉師協(xié)會（ASAASA）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況

17、和對手）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進行分類，共將病人分為五級。術(shù)危險性進行分類，共將病人分為五級。 lASAASA分級標準是：分級標準是： l第一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。第一級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。l第二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。第二級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。l第三級：并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?。第三級：并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?。l第四級：并存病嚴重，喪失日?；顒幽芰?，經(jīng)常面臨生命威脅。第四級：并存病嚴重，喪失日?；顒幽芰?，經(jīng)常面臨生命威脅。l第五級：無論手術(shù)與

18、否，生命難以維持第五級：無論手術(shù)與否，生命難以維持2424小時的瀕死病人。小時的瀕死病人。l急診手術(shù)：需在手術(shù)分級后加（急診手術(shù)：需在手術(shù)分級后加（E E）即可）即可Dripps RD et al. JAMA, 178;261-66, 1961.ESC guideline 2009 建議臨床風險指標被用于術(shù)后危險分層建議使用李氏6種指數(shù)模型應(yīng)用不同的變量評估圍手術(shù)期心臟危險心臟風險的分層建議/陳述.ACC/AHA 指南指南l對于對于非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評價非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評價的指的指南南l出版與出版與19961996, ,更新于更新于2002,2007,20092002,2007,

19、2009l歐洲指南歐洲指南: 2009: 2009l過去的過去的2525年里研究小組做過很多次研究年里研究小組做過很多次研究l沒有前瞻性驗證沒有前瞻性驗證l網(wǎng)址: .代謝代謝 (Mets) 活動活動Mets生活自理.吃, 穿和上廁所?1在屋里或戶外走動?2走一個街區(qū)或能走每小時2-3英里數(shù)？3在家里做輕活兒像除塵或洗盤子嗎?4爬一陡峭的樓梯或走上坡?5走在平坦的地面在4 - 6英里(6.4 - 9.6公里)?6能走一個短的距離嗎?7在家里干重活像擦洗地板或提升/移動家具嗎?8參與適度的運動如高爾夫球、保齡球、跳舞或雙打或者投擲棒球或是美式足球。9參加劇烈運動如游泳,單打網(wǎng)球、籃球、足球或滑雪。

20、10.PCI/CABGPCI/CABG冠狀動脈重建術(shù)治療前選擇冠狀動脈重建術(shù)治療前選擇血管外科血管外科McFalls et al. McFalls et al. N Engl J Med N Engl J Med 2004;351:2795-28042004;351:2795-2804目標: 有益于心血管 (CABG=41%, PCI=59%）主要目的:長期死亡率Revasc258No Revasc252血管手術(shù)225 (87%)10例死亡,18 拒絕手術(shù), 5 體征嚴重237 (94%)1 死亡 (S/P Urgent CABG), 9 拒絕, 5 體征一般手術(shù)時機(中等)54 天48 天后

21、-CABG41 天 后-PCI18 天.CARP 結(jié)果結(jié)果Revasc(n=225)No revasc(n=237)術(shù)前死亡101術(shù)后30天7 (3%)8 (3.4%)心肌梗死: 心肌酶譜和 ECG26 (12%)19 (8%)34 (14%)20 (8.4%)長期生存率 (2.7 年后)70 (22%)67 (23%)No difference when comparing assigned vs received treatment.手術(shù)前心血管準備?建議等級1穩(wěn)定性心絞痛患者合并左主冠狀動脈狹窄非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動脈重建術(shù)。(證據(jù)級別,A)穩(wěn)定性心絞痛患者合并3支血管病變，射血分數(shù)小

22、于0.50或行無創(chuàng)性檢查出心肌缺血非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動脈重建術(shù)。(左心室射血分數(shù)小于0.50。）(證據(jù)級別,A) 冠狀動脈血管重建術(shù)對穩(wěn)定性心絞痛患者合并左前降支顯著狹窄近端非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動脈重建術(shù)。(證據(jù)級別,A) 高?；颊甙椴环€(wěn)定型心絞痛和非-St段改變心肌梗死(MI)非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動脈重建術(shù)。(證據(jù)級別,A)急性st段抬高性心肌梗死非心臟手術(shù)前推薦行冠狀動脈重建術(shù)。(證據(jù)級別,A)。.2007/2009 ACCF/ AHA 原則原則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進行并計劃圍術(shù)期監(jiān)測 & 危險分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評估并治療ACCF/AHA 指南

23、考慮手術(shù)室步驟3不低風險手術(shù)是進行并計劃手術(shù)不功能正常 (代謝水平 4) 無癥狀步驟4不步驟53 以上危險因素1-2 危險因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風險手術(shù)進行計劃手術(shù) 心率控制 (Class IIa, LOE B)考慮行無創(chuàng)檢查 (Class IIb, LOE B)心血管手術(shù)中等風險手術(shù) 沒有危險因素. 功能正常 (代謝水平 4) 無癥狀No3個以上危險因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風險手術(shù)進行計劃手術(shù) 心率控制 (Class IIa, LOE B)考慮行無創(chuàng)檢查 (Class IIb, LOE B)1-2 危險因素心血管手術(shù)中等風險手術(shù)沒有危險因素進行計劃手術(shù).2009 更新更新 緊急手術(shù)-進

24、行 低風險手術(shù) - 進行 功能良好 - 進行臨床危險因素0 = 進行進行1-2 = 進行進行+/- 心率控制3+ 中等風險= 進行進行 +/- 心率3+心血管心血管 =考慮檢查.手術(shù)風險手術(shù)風險高風險高風險: 5% 主動脈和其他主要血管手術(shù)主動脈和其他主要血管手術(shù) 周圍血管手術(shù)周圍血管手術(shù) 緊急手術(shù)緊急手術(shù),特別是在老年人特別是在老年人 長期的伴隨體液流失和失血長期的伴隨體液流失和失血中風險中風險: 5%頸動脈手術(shù)頸動脈手術(shù)頭部和頸部手術(shù)頭部和頸部手術(shù)胸外科手術(shù)胸外科手術(shù)骨科、前列腺癌手術(shù)骨科、前列腺癌手術(shù)低風險低風險 : 1% 乳腺癌、白內(nèi)障手術(shù)乳腺癌、白內(nèi)障手術(shù)內(nèi)視鏡、乳腺癌和體表手術(shù)內(nèi)視

25、鏡、乳腺癌和體表手術(shù).活躍心臟疾病的病人在非心臟手術(shù)前應(yīng)進行評估和治療(I級,證據(jù)水平:B)ACCF/AHA 2009不穩(wěn)定冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定或嚴重的心絞痛最近發(fā)生的心肌梗死失代償性心衰（NYHA IV;新發(fā)的心衰）重要的心律失常嚴重血管疾病高度房室傳導阻滯莫氏II型房室傳導阻滯III度房室傳導阻滯室性心律失常室上行心律失常房顫室性心動過速嚴重主動脈狹窄（1.0cm2）二尖瓣狹窄.心肌梗死（recent MI） 心肌梗死發(fā)生在30天內(nèi),根據(jù)一般的定義為心肌梗死。.2007/2009 ACCF/AHA Preop PCI Update先前的 PCI后來的 PCI氣囊擴張血管成形術(shù)金屬支架 藥物

26、洗脫支架選擇或延遲非緊急外科手術(shù)進入手術(shù)室進入手術(shù)室選擇或延遲非緊急外科手術(shù) 14 30-45 30 365.冠狀動脈旁路移植術(shù)3個月后是非心臟手術(shù)的最佳時間。.ESC guideline 2009 過去5年里做過冠狀動脈旁路移植術(shù)病人接受非心臟手術(shù)不建議推遲手術(shù)建議非心臟手術(shù)的時機是在心臟穩(wěn)定/無癥狀并在血管成形術(shù)之前建議進行非心臟手術(shù)患者的時機應(yīng)在裸金屬支架置入后最少六周,最佳是預后3個月后建議進行藥物洗脫支架植入術(shù)后患者行非心臟手術(shù)應(yīng)該12個月之后行非心臟手術(shù)的患者應(yīng)當考慮推遲直到最近的氣囊擴張血管成形術(shù)至少2周后.案例分析案例分析.案例案例 1 74歲男性,既往有跛行和接受胰島素治療的

27、2型糖尿病病史患者,慢性腎功能不全(Cr = 2.1毫克/分升)接受髂股靜脈取栓。他告訴你他最近感到胸痛,上樓到他的臥室去就感覺呼吸短促。.案例分析案例分析案例案例 1. 心功能條件心功能條件(相當于相當于ACC /AHA原則的第二步驟原則的第二步驟)。.2007/2009 ACCF/ AHA 原則原則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進行并計劃圍術(shù)期監(jiān)測 & 危險分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評估并治療ACCF/AHA 指南考慮手術(shù)室步驟3不低風險手術(shù)是進行并計劃手術(shù)不功能正常 (代謝水平 4) 無癥狀步驟4不步驟53 以上危險因素1-2 危險因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風險手術(shù)進

28、行計劃手術(shù) 心率控制 (Class IIa, LOE B)考慮行無創(chuàng)檢查 (Class IIb, LOE B)心血管手術(shù)中等風險手術(shù) 沒有危險因素.案例案例 2 6060歲中國籍男子，有吸煙史，糖尿病控制歲中國籍男子，有吸煙史，糖尿病控制不佳合并高膽固醇血癥準備行切口疝修補不佳合并高膽固醇血癥準備行切口疝修補。 病人主訴能爬病人主訴能爬2 2層樓梯。層樓梯。 血糖水平在血糖水平在 130 130 至至 290 mg/dL290 mg/dL范圍范圍. . 心率心率 82 82 次次/ /分分, , 血壓血壓 138/90 mm Hg.138/90 mm Hg.案例分析案例分析案例案例2. 沒有明

29、顯的心臟病、低風險的手術(shù)沒有明顯的心臟病、低風險的手術(shù)(相當于相當于ACC /AHA原則的第三步驟原則的第三步驟)。.2007/2009 ACCF/ AHA 原則原則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進行并計劃圍術(shù)期監(jiān)測 & 危險分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評估并治療ACCF/AHA 指南考慮手術(shù)室步驟3不低風險手術(shù)是進行并計劃手術(shù)不功能正常 (代謝水平 4) 無癥狀步驟4不步驟53 以上危險因素1-2 危險因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風險手術(shù)進行計劃手術(shù) 心率控制 (Class IIa, LOE B)考慮行無創(chuàng)檢查 (Class IIb, LOE B)心血管手術(shù)中等風險手術(shù) 沒有

30、危險因素.案例案例3 7474歲的白人男性歲的白人男性, ,且有且有5050年吸煙史和長期憩年吸煙史和長期憩室炎。室炎。. . 2 2個月前有心肌梗死病史個月前有心肌梗死病史, ,現(xiàn)在開始康復?，F(xiàn)在開始康復。如今能每天走至少如今能每天走至少1515分鐘，跑步機能跑平分鐘，跑步機能跑平均均4 4英里每小時。英里每小時。 你現(xiàn)在需要給這個病人術(shù)前評估你現(xiàn)在需要給這個病人術(shù)前評估 行腸切除手術(shù)行腸切除手術(shù).案例分析案例分析案例案例 3. 沒有明顯的心臟病、沒有明顯的心臟病、intermediate-risk手術(shù)手術(shù),良好的功能能力良好的功能能力,有有1個臨床風險因素個臨床風險因素(相當相當于于ACC

31、 /AHA原則第四步驟原則第四步驟)。.2007/2009 ACCF/ AHA 原則原則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進行并計劃圍術(shù)期監(jiān)測 & 危險分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評估并治療ACCF/AHA 指南考慮手術(shù)室步驟3不低風險手術(shù)是進行并計劃手術(shù)不功能正常 (代謝水平 4) 無癥狀步驟4不步驟53 以上危險因素1-2 危險因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風險手術(shù)進行計劃手術(shù) 心率控制 (Class IIa, LOE B)考慮行無創(chuàng)檢查 (Class IIb, LOE B)心血管手術(shù)中等風險手術(shù) 沒有危險因素.案例案例 4 72 72歲的老人長期歲的老人長期2 2型糖尿病病史合

32、并有型糖尿病病史合并有視網(wǎng)膜病變和糖尿病型腎病視網(wǎng)膜病變和糖尿病型腎病. .他能自己他能自己穿衣服穿衣服, ,自己刷牙齒但是平時很少活動自己刷牙齒但是平時很少活動. .術(shù)前肌酐水平是術(shù)前肌酐水平是2.32.3毫克每分升毫克每分升. .他最他最近被診斷為結(jié)腸癌并行腸切除術(shù)近被診斷為結(jié)腸癌并行腸切除術(shù). .現(xiàn)在現(xiàn)在需要對其術(shù)前評估需要對其術(shù)前評估. .心率心率8282次次/ /分分. .案例分析案例分析案例案例 4. 沒有明顯的心臟病、沒有明顯的心臟病、intermediate-risk手術(shù)手術(shù), 未知功能能力未知功能能力,有有2個臨床危險因素個臨床危險因素(相當于相當于ACC /AHA原則第五步

33、驟原則第五步驟)。.2007/2009 ACCF/ AHA 原則原則需要非心臟手術(shù)的急診步驟1是進行并計劃圍術(shù)期監(jiān)測 & 危險分層&因素管理不步驟2心臟疾病是評估并治療ACCF/AHA 指南考慮手術(shù)室步驟3不低風險手術(shù)是進行并計劃手術(shù)不功能正常 (代謝水平 4) 無癥狀步驟4不步驟53 以上危險因素1-2 危險因素心血管手術(shù)考慮檢查中等風險手術(shù)進行計劃手術(shù) 心率控制 (Class IIa, LOE B)考慮行無創(chuàng)檢查 (Class IIb, LOE B)心血管手術(shù)中等風險手術(shù) 沒有危險因素.案例案例 5 78 78歲的男子有高血壓病史歲的男子有高血壓病史,2,2型糖尿病病史型糖尿病病史, ,跛行。周圍血管疾病，表現(xiàn)為腹部腫塊。跛行。周圍血管疾病，表現(xiàn)為腹部腫塊。腹部斷層現(xiàn)象顯示出腹部斷層現(xiàn)象顯示出5.65.6厘米腹主動脈瘤厘米腹主動脈瘤. . 病人血壓為病人血壓為158/80mmHg.158/80mmHg.案例分析案例分析案例案例 5. 沒有明