核心制度檢查標準(科室參考)

1、重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院醫(yī)療核心制度檢查標準（供各科室自查及整改）廳P考核項目考核要點考核方法及標準得分備注1核心制度知曉情況隨機抽查科室各級醫(yī)師及醫(yī)技人員 對衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和 醫(yī)療安全核心制度掌握情況；抽查科室人員對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。核心制度1項不了解，每項扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。注：科室每位成員每月至少被督查 1次。2首診負責(zé)制度1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定

2、和制度；1、門診日志登記不全扣1分，每超過3人次扣2分。2、抽查門急診首診病歷2份，不合格每份扣1分；無登記扣2分。3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣 1扣3分。4、該轉(zhuǎn)診的未按要求執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度，扣 2分。5、其它每項/、合格扣2分。6、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣 2分7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分。注：科室每位成員每月至少被督查 1次。3三級醫(yī)師查房制度、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房內(nèi)容符合要求；3、查房規(guī)沱，人貝齊全，站位止確，準備充分；4、保護患者隱私和知情同意權(quán)。1、每人抽查2份運行病歷（外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷），2、查看查房制

3、度落實情況：入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容相同，每份扣 1分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師查房記錄每周少于 2次、（副）主任醫(yī)師查房記錄每周少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。3、上級醫(yī)師查房未簽字扣 0.5分4會診制度1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準確，到位及時；2、急會診、急診科會診、院內(nèi)會診及時到位；3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會診申請符合規(guī)定；1、檢查會診病歷，檢查會診申請與記錄，不合格扣1-3 分；2、檢查醫(yī)師會診登記本，不符合要求扣 1-3分；3、急會診規(guī)定時間內(nèi)不到

4、位每位扣 2分。4、會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草/、易辨認、缺簽名等）每次扣 1分。注：科室每位成員每月至少被督查 1次。5交接班制度1、科室后交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點交接班，有記錄可查。1、無交接班記錄本扣5分2、早交班無科主任參加的扣 2分/次3、醫(yī)護交班內(nèi)容不符的，每項扣 1分；4、夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，每例扣 5分5、交接班記錄不規(guī)范的（病人病情描述不清、處置 記錄不全或過于簡單、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī) 師簽名等）扣0.5分/處6、缺一日交接班記錄扣2分7、缺一例交接班記錄扣0

5、.5分8、交接班記錄項目填寫/、全的，每例扣 0.2分。9、未按規(guī)定站位扣0.1分/人 分10、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分注：科室每位成員每月至少被督查 1次。6疑難病例討論制度1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進行病例討論。1、無疑難病例討論本，扣5分；2、制度未執(zhí)行扣10分，3、討論人員、準備、程序、記錄符合要求；3、缺一例扣2分；4、參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分（科室沒有三級醫(yī)師的除外）； 根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；5、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論 無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名）,

6、 每例扣1分注：科室每位成員每月至少被督查 1次。1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)1、查閱科室急救組織，如無扣 5分師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，急危重患任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開展工作；需補記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄7者搶救制2、搶救設(shè)備齊全，流程合理保持一致，1份不符合規(guī)定扣2分；度3、搶救指征明確，效果評價適度，3、無上級醫(yī)師參與一次扣 5分；有依據(jù)；4、無上級醫(yī)師簽一次扣1分4、各種記錄及時，詳細。5、重大搶救科主任未及時參加扣 10分6、未及時向醫(yī)院備案扣2分注：科室每位成員每月至少被督查 1次。8術(shù)前討論制度1、有重大、疑

7、難、新開展手術(shù)等討論記錄和審批制度；2、二級及以上手術(shù)按規(guī)定進行討論；3、特殊手術(shù)進行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例扣5分；2、抽查二級及以上手術(shù)病歷每位成員 2份，1份術(shù)前 未討論扣5分；3、術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng) 癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險評估或?qū)︼L(fēng)險估 計不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無 醫(yī)師簽名），每次扣1分。4、科室沒有術(shù)前討論登記，扣5分，記錄不全扣1-2 分。術(shù)者未參加討論的扣1 ,無主持人、記錄人簽名扣0.5 分/處9死亡病例討論制度1、后死亡病例討論制度；2、死亡病

8、例一周內(nèi)及時討論；3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1、無討論本扣20分2、缺一次死亡討論記錄扣20分3、未在規(guī)定時間內(nèi)完成扣3分/例4、主持人無簽字扣1分/例5、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草/、易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。注：科室每位成員每月至少被督查 1次。10查對制度1、工作劃、節(jié)嚴格執(zhí)行查對制度；2、有定期檢查考核；3、有持續(xù)改進和整改措施。1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣 2分；2、其它缺項每項扣2分。3、無持續(xù)改進和整改措施扣5分；4、查患者意見或投訴，每次扣 2分注：科室每位成員每月至少被督查 1

9、次。11手術(shù)安全核查制度1、各級醫(yī)生、麻醉師按照手術(shù)安全核查制度進行。2、有持續(xù)改進和整改措施。1、未執(zhí)行扣2分2、核查表未填扣1分3、缺項扣0.5分/處注：科室每位成員每月至少被督查 1次。12手術(shù)分級管理制度1、各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理制度進行手術(shù)申請、審批、操作；2、超范圍手術(shù)要申報審批。1、每名管床醫(yī)生檢查至少2份病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分；2、其它/、符合規(guī)定每項扣2分。13新技木新項目準入制度1、執(zhí)行新技術(shù)準入制度；2、新技術(shù)開展申請規(guī)范；3、新技術(shù)開展有安全保障措施；4、新技木開展有口仃性論證。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準入制度扣 2分；2、開展新技術(shù)無審批扣

10、10分。3、無安全保障措施扣5分。4、論證資料不全（無可行性論證及相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)案）扣3分；5、無季度評價及個案登記扣1分14危急值報告制度1、醫(yī)技科室熟悉掌握危急值范圍2、臨床科室記錄完整3、病歷中體現(xiàn)危急值處置情況1、未登記扣1分/次2、登記缺項扣0.5分/項3、未處理扣5分/次4、無病程記錄扣2分/次注：科室每位成員每月至少被督查 1次。15病歷管理制度1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度；2、嚴格執(zhí)行重慶三峽醫(yī)約高等專 科學(xué)校附屬醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標1、科室病歷質(zhì)量定期有質(zhì)控記錄、有改進措施，資料不全扣2分，無資料扣5分；2、每名管床醫(yī)生檢查至少2份歸檔病歷，1份運行病準，病歷書寫規(guī)范；3、病

11、歷的歸檔管理符合要求歷,死亡病歷必查。3、丙級扣100分/份（及時整改扣10分/次份）乙級病歷扣5/份。16臨床用血審核制度1、輸血申請、審批符合規(guī)范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴格執(zhí)行查對制度；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、適應(yīng)癥/、規(guī)范扣2分/次2、申請單不規(guī)范扣0.1分/項3、上級醫(yī)師未審核扣扣5分/次4、無輸血同意書扣20分/次5、緊急輸血無醫(yī)院簽字同意扣 2分/次6、病歷未記錄扣0.5/次7、用血申請分級管理制度未執(zhí)行扣1分/次8、缺輸血前七項扣3分9、未登記扣0.5分/次10、無病程記錄扣5分/次11、缺輸血前評

12、價有無輸血反應(yīng)、輸血后評估等內(nèi)容各扣1分12、輸血反應(yīng)未上例扣1分13、急救用血未補報審批手續(xù)扣1分14、查對制度不合格扣2分；注：科室每位成員每月至少被督查 1次。17患者病情評估制度對每一位患者均進行病情評估1、首次病程記錄和上級醫(yī)師第一次查房未對患者病 情進行評估扣2分，2、評估內(nèi)容（入院指征、患者病情、診療方案、手 術(shù)指征、手術(shù)方案等）缺項扣 0.5分/項注：科室每位成員每月至少被督查 1次。18重大手術(shù)審批制度1、重大手術(shù)必須啟術(shù)前討論2、熟悉重大手術(shù)的界定1、未填寫重大手術(shù)審批單扣2分2、未討論扣2分；3、/、熟悉重大手術(shù)界定范圍扣2分注：科室每位成員每月至少被督查 1次。19醫(yī)患溝通制度1 .掌握醫(yī)患溝通的時間。包括院前溝 通、入院時溝通、入院3天內(nèi)溝通、 住院期間溝通、出院時溝通。2 .確定溝通方式及地點。包括床旁溝 通、分級