口腔種植牙手術(shù)協(xié)議

1、口腔種植牙手術(shù)協(xié)議篇一：種植牙患者須知及同意書種植牙患者須知及同意書一 . 種植牙適應(yīng)癥為身體健康 , 18 歲以上的成年人 , 本人 對種植有迫切要求 , 經(jīng)各項(xiàng)臨床檢查合格者。二 . 本中心采用的瑞典 Straumann 種植體是國際上公認(rèn)的 優(yōu)秀種植系統(tǒng)之一 , 具有三十年臨床經(jīng)驗(yàn) , 其種植體手術(shù)創(chuàng)傷小 , 安全性高 ,術(shù)后除輕度疼痛 局部腫脹外 , 一般無嚴(yán)重反應(yīng) ,但有的患者可能發(fā)生感染 , 出 血 , 局部麻木 （一時性或永久性 ）, 牙齒損傷 , 頜骨骨折 , 延遲 愈合 , 上頜竇穿孔 , 口腔瘺等并發(fā)癥 , 感染或排異等原因可 導(dǎo)致種植釘松動甚至脫落。三 . 種植牙費(fèi)用為元

2、 , 其中材料費(fèi)元 , （不包括掛號費(fèi) , 術(shù)前 術(shù)后的各項(xiàng)檢查費(fèi)及藥費(fèi)在內(nèi) ）?？煞謨纱胃顿M(fèi) , 第一次手術(shù)前費(fèi)用 , （材料費(fèi) 元 ） ; 第二次修復(fù)前 ,費(fèi)用 （材料費(fèi) 元 ,制作金屬費(fèi)另計(jì) ）。如種植手術(shù)后種植體因各種原因脫落 , 元材料費(fèi)不予退 還。如患者要求再次種植 , 可免除手術(shù)費(fèi) , 其他費(fèi)用照付。如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨條件不良無法種植的 , 僅收取第一次費(fèi) 用% 作為手術(shù)費(fèi) , 退回其余費(fèi)用。如種植病人需植骨或做上頜竇提升等輔助手術(shù) , 費(fèi)用另外 加收。修復(fù)完成半年內(nèi) , 如上部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題 , 免費(fèi)修理 , 半年后 按規(guī)定收取材料費(fèi)及治療費(fèi)。四 . 本系統(tǒng)種植治療過程需要進(jìn)行第二次

3、手術(shù), 首先植入種植體 , 經(jīng)過 3-6 個月后達(dá)到骨愈合 , 再連接上部修復(fù)體 , 必要時還需對周圍牙齦和骨組織 作進(jìn)一步處理。五 . 種植術(shù)后局部咬紗布半小時止血 , 手術(shù)當(dāng)天勿進(jìn)熱食 , 硬食 , 保持口腔清潔 , 避免劇烈運(yùn)動 , 術(shù)后十天拆線 , 原有義齒緩沖 , 避免種植區(qū)域直接承 受負(fù)荷。 3 個月復(fù)診 X 線片檢查 , 6 個月 , 一年按時復(fù)診 , 做 臨床 , X 線片檢查 , 確?？谇恍l(wèi)生 ,定期全口潔牙 , 一年后仍 需每年復(fù)診一次 , 如出現(xiàn)異常情況則應(yīng)隨時就診。六. 治療過程中 , 醫(yī)生可以照相 , 錄像 , 收集有關(guān)資料用于 學(xué)術(shù)交流研究 , 推動種植學(xué)發(fā)展。七

4、. 患者在治療中與 醫(yī)生完全合作 , 向醫(yī)生報告過去病史 和健康狀況 .不合作或隱瞞病情引起的不良后果由患者自己負(fù)擔(dān)?；颊邔ι鲜鲇嘘P(guān)種植體的情況已充分了解 , 自愿接受手術(shù) 并按規(guī)定復(fù)診。患者簽字 :日期:種植治療同意書1、2、我理解種植手術(shù)的目的和治療程序，理解在經(jīng)過選擇 和比較后采取種植治療的必要性及作為患者應(yīng)配合醫(yī)生完 成整個治療程序。 醫(yī)生已向我介紹了有關(guān)麻醉、守護(hù)及用 藥的危險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和術(shù)后反應(yīng)，如：腫脹、疼痛、局部麻木（一時性或永久性） 、牙齒損傷、頜 骨骨折、目頜竇穿孔、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我 理解這些治療過程中可能出現(xiàn)的一系列問題， 并在此基礎(chǔ)上 同意醫(yī)生實(shí)

5、施種植治療。3、4、5、6、7、8、我，經(jīng)醫(yī)生介紹，已經(jīng)了解了種植手術(shù)可能出現(xiàn)的問題， 同意由 醫(yī)生為我進(jìn)行 種植手術(shù)?；颊吆灻横t(yī)生簽名：日期：年 月 日 日期：年 月 日口腔種植病歷 時間： 種植編號：病歷號：X 線號：姓名：性別：職業(yè)：出生月日：家庭住址：電話：通訊地址：郵編：當(dāng)種植體在骨內(nèi)愈合不良或失敗時，醫(yī)生可根據(jù)情況，決定取出種植體及采取必要的治療措施。 我同意醫(yī)生為我選擇的種植體種類及種植方式， 亦同意醫(yī)生 在術(shù)中由于新發(fā)生的問題而改變原來的種植計(jì)劃。 醫(yī)生已 向我詳細(xì)介紹了整個過程所需的時間及費(fèi)用，我可以接受。 我同意醫(yī)生在整個治療過程中照相、錄象以及收集各種資 料，醫(yī)生可利用

6、這些資料作為學(xué)術(shù)交流與研究，但不公開患 者身份。 我將遵照醫(yī)生的所有醫(yī)囑，保證術(shù)后控制吸煙、 忌酒及注意飲食、堅(jiān)持正確刷牙、保持口腔衛(wèi)生、術(shù)后避免 外傷等。 我將如實(shí)的向醫(yī)生報告自己的健康狀況、即往史、 家庭史、如隱瞞愿承擔(dān)一切后果?？谇环N植?？撇v姓名： 性別： 年齡： 工作單位： 聯(lián)系電話： 永久通 信地址：術(shù)前記錄術(shù)前檢查：一、全身健康狀況是否有下列疾?。盒呐K病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、消化系統(tǒng)疾病、 血液病、肝臟病、風(fēng)濕病、甲狀腺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán) 系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松癥、愛滋病等。是否經(jīng)過放療是否有夜磨牙習(xí)慣是否吸煙、喝酒、服用鎮(zhèn)靜劑二、口腔檢查1、口腔衛(wèi)生2、缺牙情況位置時間

7、原因間隙咬合義齒修復(fù)情況 牙槽嵴高度牙槽嵴寬度3、鄰牙情況4、軟組織情況5、頜骨、面部及顳頜關(guān)節(jié)三、輔助檢查X 線檢查 全景片：骨質(zhì)骨量牙 片：血常規(guī)：肝功能：治療計(jì)劃：修復(fù)方式： 種植體數(shù)量和植入部位： 手術(shù)模板設(shè)計(jì)： 過渡義齒情況：I 期手術(shù)手術(shù)日期：手術(shù)醫(yī)生：手術(shù)助手：1、手術(shù)情況牙齦厚度 牙槽骨吸收程度骨強(qiáng)度軟組織瓣2、種植釘情況數(shù)目 部位3、術(shù)后是否粘膜縫合關(guān)閉術(shù)后過渡義齒處理4、并發(fā)癥II 期手術(shù)手術(shù)日期：手術(shù)醫(yī)生：手術(shù)助手：1、口腔檢查2、X 線檢查 種植體勁部骨吸收3、手術(shù)情況基臺類型牙齦厚度植釘方向4、術(shù)后過渡義齒牙槽嵴寬度 植入種植體的扭力 型號、口腔一般情況1、口腔衛(wèi)生2

8、、缺牙情況部位 間隙 咬合情況3、余牙有無異常二、修復(fù)設(shè)計(jì)1、種植釘位置數(shù)目2、種植釘方向3、基臺選擇+ S E A C 4、基臺上鎖+ S+ E - - - -20N + C30N + A5、 X 線檢查6、固定方式固定 可摘7、修復(fù)類型冠 合螺 側(cè)螺 粘固橋 合螺 側(cè)螺 粘固 全口固定支架 合螺 側(cè)螺 粘固 復(fù)蓋義齒 球 桿 磁 雙冠三、技工制作個別基臺冠橋支架四、義齒試戴就位：顏色：形態(tài)：患者滿意度：五、完成日期：其它：篇二：種植牙手術(shù)知情同意書重慶市銅梁人民醫(yī)院口腔科口腔種植（牙種植）手術(shù)患者知情同意書姓名： 性別： 年齡： ID 患者聯(lián)系電話 病情摘要： 既往史： 術(shù)前診斷： 治療方

9、案 :擬定手術(shù)方式： 牙種植體植入術(shù) ,擬定麻醉方式： 局部浸潤麻醉。治療前醫(yī)患雙方已經(jīng)溝通明確如下問題：1. 牙缺失治療包括活動義齒、 傳統(tǒng)固定義齒和種植牙治療， 這些治療只能部分恢復(fù)缺失牙功能， 患者自愿選擇種植治療 方式修復(fù)缺牙。2. 常規(guī)種植牙治療全過程需要 2 月至 6 月時間，涉及組織 缺損、骨組織或軟組織移植、全口種植等復(fù)診治療需要更長 時間。選用即刻種植、即刻修復(fù)和顯微美學(xué)等新技術(shù)將改變 治療程序。3. 患者了解到：下列疾病或癥狀對種植牙治療有不同程度 的不利影響，需要治療緩解后或嚴(yán)格監(jiān)控下才可接受本治 療，但會增加口腔種植治療風(fēng)險；嚴(yán)重糖尿病，感染，激素 水平異常，心腦血管疾

10、病，出血性疾病，精神障礙，藥物依 賴，大量吸煙，藥物過敏，高血壓，嚴(yán)重牙周病，緊咬牙， 夜磨牙，張口度異常、患有較嚴(yán)重全身疾病的患者，如近期 內(nèi)出現(xiàn)心肌梗塞、植入有人工心臟瓣膜，血友病，再生障礙 性貧血、白血病、類風(fēng)濕、風(fēng)心病、甲亢、癲癇、代謝障礙 性疾病等等，由于人體的復(fù)雜性和個體差異，雖術(shù)前常規(guī)檢 查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌。 但仍存在因各種原因而改變治療方案或 中斷治療的可能性。4. 由于缺牙導(dǎo)致的對頜牙伸長、鄰牙傾斜以及其他原因， 治療過程中存在這些問題的天然牙可能需要更適當(dāng)調(diào)磨重者需要根管治療） 。5. 治療期間和完成后，患者任何不適需及時通知醫(yī)生，以 便及時處理，否則因延誤時機(jī)，有可能導(dǎo)致種

11、植體松動、疼 痛、甚至需拔除等嚴(yán)重后果。 術(shù)后存在手術(shù)部位血腫、 腫脹、 感染等可能，建議患者手術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，必要 時靜脈輸液治療。6. 患者了解到：目前人工牙種植 10 年平均成功率大于 90% 高于傳統(tǒng)的活動義齒和固定義齒。 以下因素會增加種植體松 動脫落風(fēng)險，降低預(yù)期治療效果；局部骨質(zhì)條件差、種植手 術(shù)區(qū)意外創(chuàng)傷、患者愈合能力不良、吸煙且每日 5 支以上； 術(shù)中術(shù)后新發(fā)全身疾病或原有的全身疾病加重、 口腔衛(wèi)生長 期維護(hù)不力、不定期或及時復(fù)診、義齒咀嚼不當(dāng)使用（如偏 硬食物喜好、夜磨牙、緊咬牙習(xí)慣等） ；患者全身健康的劇 烈變化等（如未治療糖尿病、甲亢等） 。治療完成后，患者

12、需要按照醫(yī)師要求定期復(fù)診， 以便檢查發(fā)現(xiàn)肯可能出現(xiàn)的潛 在問題并及時處理。 種植義齒戴用過程中患者發(fā)現(xiàn)種植體松 動、義齒任何部件松動或其他異常情況，均應(yīng)暫時避免使用 義齒并盡快復(fù)診，及早解決。7. 在牙種植治療期間和完成后，患者按照醫(yī)囑進(jìn)行口腔衛(wèi) 生護(hù)理，并定期進(jìn)行種植體周圍炎預(yù)防治療，將有效延長種 植體壽命。我院承諾，只要患者定期進(jìn)行（每年至少一次， 牙周炎患者每年至少二次）種植體周圍炎的維護(hù)治療，五年內(nèi)出現(xiàn)非患者原因的種植體脫落，可免費(fèi)再次種植治療，患 者僅需承擔(dān)人工骨粉、生物膜等必要材料費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)。 如果患者未按要求定期復(fù)診，將不享受此待遇。8. 由于失訪、外傷、繼發(fā)性損害、病史敘述

13、失實(shí)等患者原 因出現(xiàn)種植體脫落，我院概不承擔(dān)責(zé)任。9. 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)軟硬組織有不同程度缺損時，手術(shù)醫(yī)師需要 進(jìn)行骨組織引導(dǎo)再生、骨移植、上頜竇提升手術(shù)等，產(chǎn)生的 額外費(fèi)用需要患者承擔(dān)。10. 患者的具體手術(shù)方案，系該治療小組經(jīng)會診討論制定， 討論認(rèn)為根據(jù)國際種植學(xué)會 SAC 種植難度分類，本次治療 難度屬于一級別種植體植入術(shù)。11. 手術(shù)后患者接受某些特殊檢查治療如微波、 MRI 等治療 技術(shù)，應(yīng)告知醫(yī)生種植治療病史。12. 患者自愿選擇，需要支付下列費(fèi)： 為保證你的安全，種植術(shù)前要求做必須的檢查，費(fèi)用約為： 元（術(shù)后復(fù)查根據(jù)情況還可以再行檢查） 。您這次種植修復(fù)的總計(jì)費(fèi)用約為：元13. 治療前

14、不可預(yù)見和不可控制之風(fēng)險造成的分歧由醫(yī)患雙 方依法或協(xié)商解決。14. 責(zé)任醫(yī)師已經(jīng)向患者交代術(shù)前注意事項(xiàng)：手術(shù)當(dāng)日，應(yīng) 有陪護(hù)人員與患者同來；手術(shù)前后，不建議患者操作車輛或機(jī)械；手術(shù)前夜患者應(yīng)保證充足睡眠；術(shù)前禁止過度運(yùn)動、 工作、飲酒、吸煙等；15. 種植責(zé)任醫(yī)師已經(jīng)詳細(xì)介紹病歷記錄和知情同意書各條 款列舉內(nèi)容之含義，患者完全理解并同意上述條款，同意承 擔(dān)相關(guān)的責(zé)任和風(fēng)險，并按照約定支付上述費(fèi)用，就此簽署 意見確認(rèn)?；颊吆灻?日期：年 月 日責(zé)任醫(yī)師審核意見：責(zé)任醫(yī)師簽名：年月日上級醫(yī)師審核意見：上級醫(yī)師簽名：年月日篇三：2015 年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考點(diǎn)整理：種植牙手術(shù)步驟全國知名教育品牌2015 年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考點(diǎn)整理：種植牙手術(shù)步驟 種植牙，也叫人工種植牙，就是用純鈦金屬的種植體植入 牙槽骨中，然后在種植體上做出假牙的一種修復(fù)方式。其基 本上的步驟如下： 步驟一 醫(yī)師在做種植牙手術(shù)前要對患者 的全身進(jìn)行常規(guī)的口腔及血樣檢查， 詳細(xì)了解患者口腔的情 況，尤其是缺牙區(qū)的骨質(zhì)和骨量，以確定患者是否適合種植 牙手術(shù)。步驟二 在手術(shù)室內(nèi)將種植體植入患者缺牙處的牙槽骨內(nèi)， 等待牙槽骨的愈合，一般為上頜 6個