BMJ 綜述：多發(fā)性骨髓瘤最新診療進(jìn)展

1、BMJ 綜述：多發(fā)性骨髓瘤最新診療進(jìn)展2014-07-31 來源：丁香園 作者：xubiyu 多發(fā)性骨髓瘤（MM）是第二常見的血液系統(tǒng)腫瘤（占 10%-15%），占血液系統(tǒng)腫瘤死亡人數(shù)的 15%-20%。隨著對骨髓瘤發(fā)病機制的進(jìn)一步認(rèn)識，其治療方法也有了新的進(jìn)展。雖然骨髓瘤目前仍無法治愈，但目前的治療方案可顯著延長患者生存期，新確診患者中位生存期可達(dá) 5 年左右。本文綜述了多發(fā)性骨髓瘤的最新診療進(jìn)展。1. 何謂骨髓瘤？高危人群有哪些？在骨髓瘤中，骨髓瘤漿細(xì)胞在骨髓浸潤（圖 1）并產(chǎn)生單克隆蛋白，此蛋白在血液或（和）尿液中均可檢測到，損傷器官或組織。流行病學(xué)研究表明，多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病前會出現(xiàn)機制

2、不明的單克隆免疫球蛋白病（MGUS），這是一種無癥狀的疾病狀態(tài)。多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)于老年人（中位年齡 70 歲），任何年齡均可發(fā)病，確診病例中 15% 是 60 歲以下，40 歲以下占 2%。非裔加勒比人多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率是白人兩倍，所有種族群體中，男性發(fā)病率比女性高 50%。對于多發(fā)性骨髓瘤，目前還沒有已知的遺傳因素或明確的環(huán)境危險因素。圖 1 多發(fā)性骨髓瘤患者骨髓活檢示大量漿細(xì)胞浸潤。H-E 染色（左）和抗 CD138 免疫組化染色（右）凸顯漿細(xì)胞。2. 涉及哪些病理生理學(xué)過程？多 發(fā)性骨髓瘤發(fā)病機制是由 B 淋巴細(xì)胞分化為漿細(xì)胞過程中遺傳基因發(fā)生突變。約半數(shù)病例發(fā)生染色體易位，即癌基因易位

3、到 14 號染色體的免疫球蛋白重鏈基因（IgH 基因易位），導(dǎo)致癌基因過表達(dá)和細(xì)胞增殖失控。其他病理特征是細(xì)胞具有部分奇數(shù)三倍體，即染色體 3、5、7、9、11、15、19 和 21。這些眾多三體的表現(xiàn)稱為超二倍性。隨著研究的不斷進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)骨髓瘤中也存在一些基因突變，如 RAS 基因突變。因為骨髓瘤細(xì)胞增長和存活要依賴骨髓中其他的細(xì)胞，比如成纖維細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞，故以骨髓微環(huán)境為靶標(biāo)的治療方法有所進(jìn)展。3. 為何導(dǎo)致骨病和高鈣血癥？骨髓瘤患者骨重建的不平衡是由破骨細(xì)胞活性增加與成骨細(xì)胞功能降低引起。骨髓瘤細(xì)胞能促進(jìn)破骨細(xì)胞激活因子和抑制成骨細(xì)胞分化的細(xì)胞因子生成增

4、加。未受控制的骨溶解也會引起高鈣血癥。4. 為何導(dǎo)致腎功能損害？大 多數(shù)情況下，惡性漿細(xì)胞產(chǎn)生異常蛋白即單克隆免疫球蛋白（大多是 IgG 或 IgA）。多發(fā)性骨髓瘤通常不會出現(xiàn) IgM 異常蛋白，其存在往往提示其他疾病，如華氏巨球蛋白血癥。同時漿細(xì)胞可以產(chǎn)生數(shù)量不等的單克隆游離輕鏈。在多發(fā)性骨髓瘤和 MGUS 患者尿液中可發(fā)現(xiàn)輕鏈，即本周氏蛋白。大約 20% 多發(fā)性骨髓瘤患者血清和尿液中出現(xiàn)輕鏈，而 2% 患者既不產(chǎn)生輕鏈也不產(chǎn)生異常蛋白，被稱為非分泌型。輕鏈在腎小球濾過、近端小管重吸收。當(dāng)輕鏈濾過量超過近端小管重吸收量時，輕鏈會在遠(yuǎn)端小管沉淀析出 形成管型，造成腎小管阻塞和腎小管間質(zhì)炎癥，導(dǎo)

5、致急性腎損傷。90% 多發(fā)性骨髓瘤腎損害是由管型腎病所導(dǎo)致。其他原因包括淀粉樣蛋白沉積、脫水、高鈣血癥、高粘滯血癥和服用腎毒性藥物，如非甾體類抗炎藥。5. 多發(fā)性骨髓瘤有什么癥狀？常 見癥狀有貧血（75%）、高鈣血癥（30%）、腎功能損害（25%）和骨?。?0%）。骨病臨床表現(xiàn)為疼痛性溶骨性病變、椎體粉碎性骨折或長骨骨折（圖 2）。脊椎病理性退化性骨折導(dǎo)致脊髓受壓，另外，5% 的多發(fā)性骨髓瘤患者髓外軟組織中出現(xiàn)漿細(xì)胞瘤。高鈣血癥、急性腎功能衰竭和脊髓受壓都是急癥，及時診斷和治療對降低器官長期損傷具有重要意義。異 常蛋白過高會導(dǎo)致高粘滯血癥癥狀（頭痛、鼻出血、視力模糊和意識模糊），同時會引起體液

6、免疫功能下降致復(fù)發(fā)性細(xì)菌感染。30% 確診病例是通過偶然發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率、總蛋白或免疫球蛋白增高診斷的。比如嗜睡或背痛等，表現(xiàn)出的癥狀通常不具特異性而導(dǎo)致診斷延誤。近日公布的一份報告 顯示，56% 患者通常在 6 個多月后才去血液科就診。三分之一病例是在急診確診，未規(guī)范治療，因此這類患者預(yù)后較差（一年生存率分別是 51% 和 82%）。圖 2  X 光片示右肱骨螺旋性骨折。此患者之前身體狀況較好，但顯示右臂骨折6. 多發(fā)性骨髓瘤如何診斷？表 1 是國際骨髓瘤工作組總結(jié)關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤、無癥狀性多發(fā)性骨髓瘤和 MGUS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。MGUS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)是漿細(xì)胞浸潤和異常蛋白濃度較低，同

7、時患者無骨髓瘤一般臨床表現(xiàn)，如高鈣血癥、腎功能不全、貧血或骨病變。每年大約 1% 的 MGUS 患者可發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤。當(dāng)漿細(xì)胞和單克隆蛋白濃度較高，但沒有出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)器官或組織損傷情況，即為無癥狀性多發(fā)性骨髓瘤，此類型每年大約有 10% 進(jìn)展為有癥狀的多發(fā)性骨髓瘤。多克隆免疫球蛋白上升反映急性炎癥，而非進(jìn)展為 MGUS 或多發(fā)性骨髓瘤。表 2 總結(jié)了考慮確診多發(fā)性骨髓瘤時所需的檢查，強調(diào)全科醫(yī)生對患者進(jìn)行篩查的必要性。臨床診斷疑似多發(fā)性骨髓瘤，及伴有貧血、腎功能受損、高鈣血癥、X 線檢查示溶骨性病變、檢測出異常蛋白或尿本周氏蛋白其中至少 1 項癥狀的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到血液科。表 1 

8、國際多發(fā)性骨髓瘤工作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀性多發(fā)性骨髓瘤3 項必需的標(biāo)準(zhǔn)診斷：1. 骨髓中單克隆漿細(xì)胞10%（非分泌型患者骨髓中單克隆漿細(xì)胞30%）2. 血清或尿液出現(xiàn)單克隆蛋白3. 有證據(jù)表明多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)的器官或組織損害：（1）高鈣血癥（>10.5 mg/dL（2.6 mmol/L）或正常上限）（2）腎功能不全（血清肌酐2 mg/dL（176.8 µmol/L）（3）貧血：血紅蛋白 <100 g/L 或者低于正常值下限 20 g/L（4）溶骨性病變、骨質(zhì)疏松或病理性骨折無癥狀性多發(fā)性骨髓瘤2 項必需的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（

9、1）單克隆蛋白30 g/L 或骨髓中單克隆漿細(xì)胞10%（2）無骨髓瘤相關(guān)器官或組織損害MGUS必需的診斷：（1）單克隆蛋白 30 g/L（2）骨髓單克隆漿細(xì)胞10%（3）無多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)的器官或組織損害表 2 診斷多發(fā)性骨髓瘤的檢查篩查試驗全科醫(yī)生部分：（1）血常規(guī)（2）血清尿素氮和肌酐（3）紅細(xì)胞沉降率或血漿粘度（4）血清鈣和白蛋白測定（5）免疫球蛋白和血清蛋白電泳（6）尿本周氏蛋白測定（7）有癥狀部位的影像學(xué)檢查診斷試驗血液醫(yī)生部分：（1）骨髓穿刺和漿細(xì)胞表型檢測（2）血清和尿免疫固定電泳（3）血清游離輕鏈測定（4）骨骼檢查評估腫瘤負(fù)荷和預(yù)后試驗血

10、液醫(yī)生：（1）骨髓涂片熒光原位雜交分析（2）血清2 微球蛋白濃度（3）血清白蛋白濃度（4）血清和尿中的單克隆蛋白定量有必要通過 X 平片對骨骼進(jìn)行檢查，包括顱骨、脊柱、胸部、骨盆以及上肢骨來確定骨髓瘤的病變累及范圍。磁共振成像（MRI）是影像學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，用于檢查頸椎病和脊髓受壓情況。如果沒有 MRI，可用 CT。放 射性核素骨顯像對于多發(fā)性骨髓瘤不起作用，因為其原理是依靠成骨細(xì)胞對锝的吸收，但多發(fā)性骨髓瘤的成骨細(xì)胞通常減少或缺乏。因此，骨髓瘤溶骨性病變在骨掃 描中的顯示出典型的“冷”區(qū)。正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PET）可能在篩查、監(jiān)測疾病和觀察髓外部位有一定的作用，尤其是在非分泌型多發(fā)

11、性骨髓瘤。7. 影響預(yù)后的因素有哪些？雖然引進(jìn)新藥已改變了許多患者的命運，但多發(fā)性骨髓瘤仍然是一個異質(zhì)性疾病。一些確診患者生存期可達(dá) 8 年，然而一部分高危患者在 24 個月內(nèi)死亡。國際分期系統(tǒng)以2 微球蛋白和血清白蛋白濃度為基礎(chǔ)將風(fēng)險分為三個等級（表 3）。IgH 易位涉及 4 和 16 號染色體分別稱為 t（4；14）和 t（14；16），此為高風(fēng)險因素并與預(yù)后差相關(guān)。抑癌基因 p53 位于 17 號染色體的短臂或長臂，而 17 號染色體長臂缺失（del17p）與預(yù)后不良相關(guān)?；颊哂?t（11；14）或 t（6；14）IgH 基因易位以及超二倍體患者被認(rèn)為具有標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險疾病。年齡是一個獨立預(yù)

12、后因素，同時也影響治療效果。是否完全緩解影響患者的總生存期。年輕患者采用高劑量化療方案中位生存期約 7 年。表 3 國際分期系統(tǒng)期 血清2 微球蛋白3.5 mg/L 和白蛋白35 g/L期 介于期和期之間期 血清2 微球蛋白5.5 mg/L（無論白蛋白水平）8. 如何治療多發(fā)性骨髓瘤？MGUS 和無癥狀多發(fā)性骨髓瘤患者通常采取嚴(yán)密臨床觀察。到目前為止，還未發(fā)現(xiàn)有干預(yù)措施可延遲或阻止 MGUS 進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤。無癥狀性多發(fā)性骨髓瘤患者應(yīng)常規(guī)血液科隨訪。隨機對照試驗表明，化療對無癥狀性多發(fā)性骨髓瘤生存率無影響。目前的藥物試驗

13、主要針對有 高風(fēng)險進(jìn)展為癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的患者。英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會（BCSH）指南推薦低風(fēng)險進(jìn)展為骨髓瘤的 MGUS 患者可在基層醫(yī)院監(jiān)測，而高風(fēng)險患者須在血液科醫(yī)生的指導(dǎo)下監(jiān)測病情。（圖 3）檢測流程示初檢測到異常蛋白，包括 MGUS 患者在基層醫(yī)院隨訪的頻率和何時需要轉(zhuǎn)診到血液科。圖 3 初檢測到異常蛋白的檢查流程在 過去十年，隨著硼替佐米（一種蛋白酶體抑制劑）和沙利度胺、來那度胺（免疫調(diào)節(jié)劑）（表 4）的出現(xiàn)，多發(fā)性骨髓瘤的治療有了前所未有發(fā)展。包含新藥的治療方案是目前治療多發(fā)性骨髓瘤的主要方案，初始治療可使大部分患者緩解，并可使疾病進(jìn)入穩(wěn) 定期，從而獲得良好的生活質(zhì)量。由于缺乏有效

14、的治療，復(fù)發(fā)是不可避免的，但至少有一半的患者復(fù)發(fā)后用相同或不同的化療方案可達(dá)到緩解。表 4 治療多發(fā)性骨髓瘤常用的藥物名稱藥物分類用途給藥途徑沙利度胺免疫調(diào)節(jié)劑 與地塞米松聯(lián)合用藥（可加環(huán)磷酰胺），作為一線藥和復(fù)發(fā)都能用口服硼替佐米蛋白酶體抑制劑與地塞米松（可加環(huán)磷酰胺）或沙利度胺治療復(fù)發(fā)；腎功能衰竭的一線藥，與美法侖和潑尼松龍聯(lián)合用于不適合移植手術(shù)的患者皮下注射、靜脈注射來那度胺免疫調(diào)節(jié)劑與地塞米松聯(lián)合治療復(fù)發(fā)口服地塞米松類固醇與眾多的抗骨髓瘤藥聯(lián)合使用，作為一線藥和治療復(fù)發(fā)口服美法侖烷化劑自體干細(xì)胞移植前可靜脈注射高劑量美法侖用于調(diào)節(jié)；口服美法侖與潑尼松龍和硼替佐米或者沙利度胺可

15、用于不適合移植的患者口服、靜脈注射環(huán)磷酰胺烷化劑與地塞米松和沙利度胺或硼替佐米聯(lián)合治療復(fù)發(fā)或者作為一線藥；靜脈內(nèi)單劑量注射起動員作用口服、靜脈注射阿霉素蒽環(huán)類與硼替佐米和地塞米松聯(lián)合用藥，作為一線藥和治療復(fù)發(fā)靜脈注射苯達(dá)莫司汀烷化劑與沙利度胺和氫化潑尼松或地塞米松聯(lián)合用藥治療復(fù)發(fā)靜脈注射卡非佐米下一代蛋白酶體抑制劑當(dāng)前的使用僅限于臨床試驗靜脈注射泊馬度胺下一代免疫調(diào)節(jié)劑當(dāng)前的使用僅限于臨床試驗口服患者復(fù)發(fā)后越來越耐藥，疾病進(jìn)入難治終末期，治療相當(dāng)困難，有時會伴隨髓外表現(xiàn)及全血細(xì)胞減少（圖 4）。圖 4 骨髓瘤典型的疾病進(jìn)程。多 發(fā)性骨髓瘤初始治療方案的選擇取決于年齡和是否有合并癥。初始化療方案

16、的目標(biāo)是達(dá)到完全緩解和最大限度的控制藥物毒性，對于年輕（一般年齡65 歲）和體質(zhì)較好患者，需要聯(lián)合高劑量化療和自體造血干細(xì)胞移植來鞏固治療。老年患者或有其他嚴(yán)重疾病患者，不適合進(jìn)行自體干細(xì)胞移植的只能單純用化療。根 據(jù)異常蛋白或輕鏈的下降程度對治療效果分等級如表 5 所示。表 6 列出了治療方法的主要副作用。表 5 多發(fā)性骨髓瘤的緩解或進(jìn)展的分類傳統(tǒng)上的分類是以異常蛋白減少或者增加的量為基礎(chǔ)，但現(xiàn)在也應(yīng)考慮骨髓漿細(xì)胞增生程度、骨病變的進(jìn)展以及是否存在軟組織漿細(xì)胞瘤。隨著用于檢測骨髓中殘留的骨髓瘤細(xì)胞技術(shù)的進(jìn)步，新的緩解深度得到認(rèn)可，如嚴(yán)格完全緩解。完全緩解檢測不到異常蛋白和軟組織的漿細(xì)胞瘤消失

17、和骨髓中漿細(xì)胞 < 5%較好的部分緩解異常蛋白減少大于 90% 或異常蛋白可檢測到但太低無法定量部分緩解異常蛋白減少大于 50%沒有變化或病情穩(wěn)定沒有遇到疾病緩解或者進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)病情逐漸加劇異常蛋白至少增加 25%（至少增加 5g/L)、骨病變或漿細(xì)胞瘤加劇、高鈣血癥（校正血清鈣 >2.65mmol/ L）表 6 治療多發(fā)性骨髓瘤藥物的主要副作用藥品備注糖皮質(zhì)激素胃腸道的副作用高血糖免疫抑制失眠和情緒改變烷基化劑 (環(huán)磷酰胺、美法侖)惡心骨髓抑制高劑量馬法蘭粘膜炎胃腸道毒性脫發(fā)沙利度胺便秘嗜睡感覺運動周圍神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變 (不常見)心動過緩、甲狀腺功能改變血栓形成的風(fēng)險增加硼替佐

18、米感覺神經(jīng)病變痛自主神經(jīng)病變體位性低血壓、排便習(xí)慣改變血小板減少癥帶狀皰疹病毒的激活胃腸道毒性來那度胺便秘疲勞骨髓抑制血栓形成的風(fēng)險增加動態(tài)觀察患者的臨床表現(xiàn)根據(jù)需要可調(diào)整劑量或改變化療方案因為這種藥物有致畸效應(yīng)，使用藥物前適齡男女應(yīng)詢問是否有生育計劃9. 適宜移植患者的治療方案對于年輕、體制較好的患者，一些大型 III 期臨床試驗結(jié)果表明，高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植可使大部分患者受益。初始誘導(dǎo)治療應(yīng)保存造血干細(xì)胞功能，便于收集干細(xì)胞。傳統(tǒng) VAD 方案（長春新堿 - 阿霉素 - 地塞米松）已經(jīng)被新藥取代。一些隨機研究表明，在自體造血干細(xì)胞移植前后，誘導(dǎo)方案聯(lián)合一個或多個新藥，可使誘導(dǎo)率

19、提高且能延長無進(jìn)展生存期。此 研究最好的證據(jù)是在硼替佐米聯(lián)合其他藥物的治療方案中，該方案與地塞米松一起使用，通常還聯(lián)合沙利度胺、阿霉素或環(huán)磷酰胺三者其中之一。以沙利度胺為基礎(chǔ) 的治療方案：環(huán)磷酰胺 - 沙利度胺 - 地塞米松在英國廣泛使用，這是近期 Myeloma IX 研究的結(jié)果。然而，這種方案在 Myeloma IX 研究和 PADIMAC 研究結(jié)果公布后會有所改變。Myeloma IX 研究是應(yīng)用來那度胺聯(lián)合用藥，而 PADIMAC 研究是使用以硼替佐米為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)方案。隨機對照試驗探討了通過連續(xù)或者雙倍量的自體干細(xì)胞移植來提高緩解率和延長患者無進(jìn)展生存期，然而 第一次移植后反應(yīng)不良的患

20、者似乎沒有從該試驗中受益。異基因造血干細(xì)胞移植有治愈疾病的潛力，但移植相關(guān)死亡率較高，薈萃分析顯示與自體造血干細(xì)胞移植相 比，無生存期優(yōu)勢。這種方法只在臨床試驗中考慮。10. 不適宜移植患者的治療方案自上 世紀(jì) 60 年代以來，馬法蘭聯(lián)合潑尼松是治療老年患者的主要藥物。后續(xù)隨機試驗比較了這種聯(lián)合用藥與沙利度胺或硼替佐米等新藥聯(lián)用的療效，基于上述試驗結(jié)果對用藥方 案進(jìn)行調(diào)整。6 項試驗薈萃分析顯示，包含沙利度胺的治療方案可使患者無進(jìn)展生存期延長 5.4 個月，總生存期延長 6.6 個月。包含 硼替佐米的方案可提高緩解率，延長緩解時間和疾病的進(jìn)展，同時患者總生存期也可提高 13 個月。因此馬法蘭、

21、潑尼松加沙利度胺或硼替佐米是不適宜移植患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。就 Myeloma IX 研究而言，環(huán)磷酰胺 - 沙利度胺 - 地塞米松方案的緩解率較馬法蘭聯(lián)合潑尼松高，但都未能提高患者無進(jìn)展生存期和總生存期。11. 如何治療復(fù)發(fā)？復(fù)發(fā)治療方案的選擇取決于患者之前的治療方案、緩解時間、藥物毒性以及是否有并發(fā)癥。一般來說，是否選擇既往的治療方案取決于患者是否達(dá)到了長期無進(jìn)展生存（12 個月以上）。復(fù)發(fā)治療主要依賴新藥，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素或者烷化劑療效更佳。根 據(jù)英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署的建議，第一次復(fù)發(fā)用硼替佐米，來那度胺用于二次復(fù)發(fā)之后的治療。第二次自體造血干細(xì)胞移植適合年輕、體質(zhì)較好，及第一次移

22、 植后緩解期較長（18 個月）的患者。對免疫調(diào)節(jié)劑和硼替佐米不敏感的患者一般預(yù)后不良，中位數(shù)生存期為 9 個月。12. 如何治療骨髓瘤的急性腎損傷？有報道稱血清游離輕鏈的減少與腎功能恢復(fù)之間存在線性關(guān)系；這強調(diào)了及時進(jìn)行化療或直接通過血漿置換或者血液透析清除輕鏈的重要性。隨機對照試驗和回顧性研究表明，硼替佐米對此類患者具有很好的療效，且無腎毒性。國際骨髓瘤工作組推薦選擇硼替佐米聯(lián)合大劑量地塞米松治療腎衰竭患者。最近對于初診患者的 1 項單中心研究表明，以硼替佐米和沙利度胺為基礎(chǔ)的治療方案能有效逆轉(zhuǎn)腎功能衰竭。13. 如何治療頸椎?。咳?果懷疑有脊髓壓迫，應(yīng)立即開始使用地塞米松，其次是及時進(jìn)行脊

23、柱影像學(xué)檢查。骨相關(guān)的脊髓壓迫需要神經(jīng)外科和骨科醫(yī)生緊急會診，探討脊柱減壓和固定。當(dāng)脊 髓壓迫是由髓外腫瘤引起時，化療或放療（或兩者）可能是更好的選擇。椎體強化術(shù)是將聚甲基丙烯酸甲酯經(jīng)皮注射到壓縮性骨折的椎體，專家一致認(rèn)為椎體強化術(shù) 減少疼痛比放療更迅速。目前有兩種技術(shù)，包括椎體成形術(shù)和球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)，后者是在注射骨折椎體前充氣球囊。椎體成形術(shù)可以有效地減輕疼痛。國際骨髓瘤工作組的指導(dǎo)方針表明，椎體強化術(shù)是治療疼痛性壓縮性骨折的首選術(shù)式。如果僅僅是疼痛而沒有骨折，應(yīng)采用放療。14. 如何治療高粘滯血癥？高粘滯血癥的臨床癥狀是由高濃度異常蛋白引起的（IgA 抗體 >40 g/L，I

24、gG 抗體 >60 g/L）。如果出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)進(jìn)行緊急血漿置換和全身的抗骨髓瘤治療。如果血漿置換不了，等容量放血可能是有效方法。15. 如何治療骨??？二 膦酸鹽是多發(fā)性骨髓瘤的主要治療藥物，以下三種藥物被批準(zhǔn)用于治療多發(fā)性骨髓瘤：氯屈膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉和唑來膦酸。涵蓋 16 項隨機對照試驗薈萃分析顯示，與安慰劑相比，雙膦酸鹽類藥物能明顯降低椎體骨折、骨相關(guān)事件和骨性疼痛。Myeloma IX 研究結(jié)果表明，唑來膦酸在減少骨骼相關(guān)疾病比氯膦酸鹽效果明顯，同時能改善總生存期。無論多發(fā)性骨髓瘤患者是否有骨病變，所有有癥狀的患者都推薦用雙膦酸鹽類藥物，雖然唑來膦酸是首選藥，但在腎功能衰竭患者中慎用。大部分指南建議至少服藥兩年。雙膦酸鹽與頜骨壞死的風(fēng)險增加有關(guān)，所以建議開始治療前對牙齒進(jìn)行檢查評估。16. 重要的支持性護(hù)理措施由 于骨疾病或治療副作用，控制疼痛往往是臨床護(hù)理的一個重要方面。放療