神經(jīng)系統(tǒng)檢查重難點(diǎn)匯總

1、2011 年內(nèi)科主治醫(yī)師考試基礎(chǔ)知識(shí)體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查重難點(diǎn)匯總?cè)缦滤?第八節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)檢查大綱要求：（ 1 ）顱神經(jīng)檢查（ 2 ）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查（ 3 ）感覺(jué)功能檢查（ 4）神經(jīng)反射檢查（ 5 ）植物神經(jīng)檢查（一）顱神經(jīng)檢查1. 嗅神經(jīng)嗅覺(jué)。2. 視神經(jīng)檢查視力、視野和眼底。近視力用Jr6 表檢查，在視力非常差的情況下采取數(shù)指、手動(dòng)以及光感檢查。視野床旁手試法粗測(cè)或視野計(jì)檢查。眼底檢查視乳頭邊界、顏色形狀，視網(wǎng)膜是否存在滲出及出血，動(dòng)脈的比例和反光。3. 動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)和外展神經(jīng)雙瞼裂是否等大，有無(wú)上瞼下垂，雙眼球位置是否居中，各向運(yùn)動(dòng)是否充分，無(wú)無(wú)眼震、復(fù)視， 雙瞳孔是否等大正圓，直徑

2、多少mm ，瞳孔對(duì)光反射是否靈敏和調(diào)節(jié)反射是否正常。4. 三叉神經(jīng)雙側(cè)面部感覺(jué)是否存在減退，咀嚼肌和顳肌的肌力以及肌容積，張口下頜無(wú)偏斜。角膜反射、下頜反射和撅嘴反射。5. 面神經(jīng)靜態(tài)的額紋和鼻唇溝是否對(duì)稱(chēng)和變淺，動(dòng)態(tài)是否存在閉眼無(wú)力和睫毛征陽(yáng)性，示齒口角有無(wú)偏斜，鼓腮是否有力。舌前2/3 的味覺(jué)是否正常。6. 聽(tīng)神經(jīng)聽(tīng)力是否存在下降。7. 舌咽和迷走神經(jīng)懸雍垂是否居中，軟腭上抬是否充分，咽、腭反射是否對(duì)稱(chēng)8. 副神經(jīng)轉(zhuǎn)頭和聳肩是否有力，胸鎖乳突肌是否存在萎縮。9. 舌下神經(jīng)經(jīng)舌肌是否無(wú)力和萎縮，是否存在束顫。（二）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)四肢的肌力、肌肉張力、肌肉容積、不自主運(yùn)動(dòng)和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。

3、1 .肌肉無(wú)力分級(jí)（MCR 分級(jí)）：0 級(jí)：沒(méi)有肌肉收縮1 級(jí)：肌肉收縮的輕微顫動(dòng)2 級(jí)：有一些主動(dòng)運(yùn)動(dòng)3 級(jí)：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以抵抗重力4 級(jí)：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以抵抗阻力5 級(jí)：正常肌力（以年齡而異）。4級(jí)肌力覆蓋范圍較為廣泛，包括4-、4級(jí)和4+來(lái)表示能夠?qū)馆p度、中度以及重度阻力。應(yīng)該避免粗略的描述，如 大概4/5級(jí)”來(lái)描述輕度四肢癱或肌病，最好記錄 到所檢查的每一塊肌肉的力量差到什么程度以及最大肌力是多少。2 .肌張力(muscular tone )指肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。檢查方法 在病人肌肉松弛時(shí)，醫(yī)生的雙手握住病人肢體，用不同的速度和幅度， 反復(fù)作被動(dòng)的伸屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，感到的輕度阻力就是

4、這一肢體有關(guān)肌肉的張力。以同 樣方法進(jìn)行各個(gè)肢體及關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并作兩側(cè)比較。其次用手觸摸肌肉，從其硬 度中亦可測(cè)知其肌張力。3 .肌肉容積觀察肌肉有無(wú)萎縮或假性增大。可用軟尺測(cè)量肢體的周徑。4 .不隨意運(yùn)動(dòng)亦稱(chēng)不自主運(yùn)動(dòng)。指病人不能隨意控制的無(wú)目的的異常動(dòng)作。(一)檢查方法及內(nèi)容？不自主運(yùn)動(dòng)的檢查主要依靠視診。應(yīng)著重注意其部位、時(shí)間、幅度及節(jié)律、運(yùn)動(dòng)形式是均勻一致還是變化多端等。并直接觀察或詢(xún)問(wèn)隨意運(yùn)動(dòng)、 情緒緊張、姿勢(shì)、睡眠、轉(zhuǎn)移注意力、安靜休息、疲勞等對(duì)不自主運(yùn)動(dòng)的影響，進(jìn)而 確定其不自主運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型。(二)常見(jiàn)類(lèi)型 ？不自主運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)類(lèi)型見(jiàn)有肌束顫動(dòng)、震顫、手足搐搦、手足徐 動(dòng)癥、舞蹈

5、樣運(yùn)動(dòng)、摸空癥、扭轉(zhuǎn)痙攣、肌陣攣等。5 .共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 任何一個(gè)簡(jiǎn)單的動(dòng)作，需有主動(dòng)肌、對(duì)抗肌、協(xié)同肌及固定肌等四組 肌肉的精確配合才能完成，其所以能夠準(zhǔn)確協(xié)調(diào)，主要依靠小腦、前庭系統(tǒng)、深感覺(jué)、 錐體外系統(tǒng)的共同調(diào)節(jié)，當(dāng)上述結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，動(dòng)作協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，稱(chēng)為共濟(jì)失調(diào)(ataxia )。(一)共濟(jì)失調(diào)的檢查方法檢查共濟(jì)運(yùn)動(dòng)，首先可觀察病人的日常動(dòng)作如穿衣、進(jìn)食、系扣、取物、站、行走等是否正確協(xié)調(diào)，不協(xié)調(diào)時(shí)其運(yùn)動(dòng)的速度、范圍、方向、 及力度均發(fā)生障礙。常用的檢查方法有：1 .指鼻試驗(yàn)(finger nose test )檢查者先給病人做示范動(dòng)作，手臂外展并完全伸直,然后用示指指端點(diǎn)觸自己的鼻尖，手臂

6、伸出的位置不斷變化，速度先慢后快。然后讓 病人做同樣的動(dòng)作，先睜眼后閉眼，并進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比。正常人動(dòng)作準(zhǔn)確，共濟(jì)失調(diào)患 者指鼻動(dòng)作笨拙、不準(zhǔn)確、不協(xié)調(diào)、不平穩(wěn)。小腦半球的病變以病側(cè)上肢的共濟(jì)失調(diào)為明顯，睜眼和閉眼時(shí)變化不大，稱(chēng)為小腦性共濟(jì)失調(diào)。感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)的特點(diǎn)是睜 眼時(shí)僅見(jiàn)輕微障礙，閉目時(shí)由于失去了視覺(jué)的補(bǔ)償，與睜眼時(shí)有很大差別，甚至找不 到自己的鼻尖。指鼻試驗(yàn)2 .指指試驗(yàn)(finger- finger test )囑被檢查者伸直示指，曲肘，然后伸直前臂以示 指觸碰對(duì)面醫(yī)師的示指，先睜眼作，后閉眼作，正常人可準(zhǔn)確完成。若總是偏向一側(cè)，則提示該側(cè)小腦或迷路有病損。E4份范嘀臉?biāo)阋挥趂irn

7、st呼 / txrpr tc finter teM by rif nb hrri方率nm成鼻二鼻正甯島印 口f 口二上-l tv ；u：vt t ty ;二r葉 片sr。蟲(chóng)，flt：e !rrfiid文節(jié)精n鼠隱用nr ir.tnr +r f injer te rt In ft 卜冊(cè)理川口 IxlclfibLSDIIQ1W1 Ir 此篇 rIOl'51：H指指試驗(yàn)3 .輪替動(dòng)作(alternate motion )囑被檢查者用一側(cè)手掌和手背反復(fù)交替、快速地 拍擊另側(cè)手背，或在床面或桌面上連續(xù)、快速地做拍擊動(dòng)作。共濟(jì)失調(diào)患者動(dòng)作笨拙、 緩慢、節(jié)律不均。一側(cè)快速動(dòng)作障礙則提示該側(cè)小腦半球有

8、病變?！岸伞办`怔揖爐/ mpldlf審jfkh trdiI：嚏算出車(chē)背iK電 rflpirlly fl卬 ttr t>k M rjiivd wllh thr d*T hrrl什咤艮擊葬昌瑜 年1或了】唧tehEefI*拜桁與仃附電遭住在址鞋灌夠fblldly t->u.h the et!itfr n匕中tH with l±uB芬街與引的直齡e“l(fā) 八那女；加,反?4 .跟-膝-脛試3h （ heel-knee-tibia test ）囑被檢查者仰臥，一側(cè)下肢伸直，另一側(cè) 下肢依次做如下動(dòng)作：第一，伸直抬高；第二，將足跟置于另側(cè)膝蓋上；第三，足跟 沿對(duì)側(cè)脛骨徐徐滑下。共濟(jì)

9、失調(diào)患者出現(xiàn)動(dòng)作不穩(wěn)或失誤。5 .閉目難立（Romberg ）征：囑病人雙足并攏直立，兩臂向前伸平，觀察有無(wú)站 立不穩(wěn)，并注意閉目后的改變。感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)的病人睜眼時(shí)能保持站立平衡，而閉 眼時(shí)則有斜的表現(xiàn)（閉目難立征陽(yáng)性）。閉目睜目皆不穩(wěn)提示小腦蚓部病變。6 .聯(lián)合屈曲征（combined flexure sign ）:病人仰臥，雙手交叉于胸前上身試坐起 （仰臥起坐），正常人坐起時(shí)雙下肢緊貼床面，小腦損害的病人雙下肢同時(shí)上抬，稱(chēng) 聯(lián)合屈曲征。7 .描圖試驗(yàn)（tracing test ）又稱(chēng)下肢空間運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ”。檢查時(shí)，病人仰臥，兩下肢 伸直，令其舉起一側(cè)下肢，用足在空間描畫(huà)三角形、正方形、圓形

10、或“冷形。并作雙下肢對(duì)照比較。如病人不能完成此種動(dòng)作，即為該試驗(yàn)陽(yáng)性。見(jiàn)于小腦疾病隨意運(yùn)動(dòng) 出現(xiàn)障礙時(shí)。（三）感覺(jué)功能檢查（1）淺感覺(jué)檢查 指對(duì)皮膚及粘膜的淺痛覺(jué)、溫度覺(jué)及觸覺(jué)有否異常的檢查。1 .痛覺(jué) 通常用大頭針的針尖以均勻的力量輕刺病人皮膚，讓病人立即陳述具體的 感受。為了避免主觀或暗示作用，病人應(yīng)閉目接受測(cè)試。測(cè)試時(shí)注意兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位的 比較，檢查后記錄感覺(jué)障礙的類(lèi)型（正常、過(guò)敏、減退、消失）和范圍。如為局部疼 痛，則為炎性病變影響到該部末梢神經(jīng)之故。如為燒灼性疼痛則見(jiàn)于交感神經(jīng)不完全 損傷。2 .溫度覺(jué) 通常用盛有熱水（4050 C）及冷水（510C）的試管測(cè)試，讓病人 回答自己的感受

11、（冷或熱）。正常人能明確辨別冷熱的感覺(jué)。溫度覺(jué)障礙見(jiàn)于脊髓丘 腦側(cè)束損傷。wattr;waitr溫度覺(jué)檢查3 .觸覺(jué) 用棉簽輕觸病人的皮膚或粘膜，讓病人回答有無(wú)一種輕癢的感覺(jué)。正常人 對(duì)輕觸感很靈敏。觸覺(jué)障礙見(jiàn)于后索病損。（二）深感覺(jué)檢查包括位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)。1 .位置覺(jué) 囑病人閉目，檢查者將其肢體擺放成某種姿勢(shì)，讓病人說(shuō)出所放的位置 或用對(duì)側(cè)相應(yīng)肢體摹仿。2 .運(yùn)動(dòng)覺(jué) 檢查者輕捏患者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5。左右，讓病人說(shuō)出肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方向（向上或向下）。幅度由小到大，以了解其減退的程度。3 .震動(dòng)覺(jué) 將震動(dòng)著的音叉（128Hz ）置放在病人肢體的骨隆起處如內(nèi)外踝、腕關(guān) 節(jié)、懿骨

12、、鎖骨、撓骨等處的皮膚上，讓病人回答有無(wú)震動(dòng)的感覺(jué)，檢查時(shí)要上、下 對(duì)比，左、右對(duì)比。正常人有共鳴性震動(dòng)感。震動(dòng)覺(jué)障礙見(jiàn)于脊髓后索損害。另外， 正常老年人下肢的震動(dòng)覺(jué)減退或消失也是常見(jiàn)的生理現(xiàn)象。（四）神經(jīng)反射檢查（一）腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收縮反應(yīng)，因反射弧通過(guò)深感覺(jué)感 受器, 又稱(chēng)深反射或本體反射。檢查方法1 .肱二頭肌腱反射（頸 5-6,肌皮神經(jīng)）：前臂半屈，叩擊置于二頭肌腱上的拇指， 引起前臂屈曲，同時(shí)感到二頭肌腱收縮。2 .肱三頭肌腱反射（頸 6-7,撓神經(jīng)）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩擊鷹咀突 上方三頭肌腱，引起前臂伸展。3 .模骨膜反射（頸 5-8,模神經(jīng)）：前臂半

13、屈，叩擊模骨莖突，引起前臂屈曲、旋 前和手指屈曲。4 .膝腱反射（腰 2-4,股神經(jīng)）：坐位，兩小腿自然懸垂或足著地；或仰臥，膝稍 屈，以手托胭窩，叩擊骸骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。5 .跟腱反射（舐 1-2，脛神經(jīng)）：仰臥，膝半屈，兩腿分開(kāi)，以手輕板其足使稍背 屈，叩擊跟腱引起足庶曲。當(dāng)深反射高度亢進(jìn)時(shí)，如突然牽拉引出該反射的肌腱不放手，使之持續(xù)緊張，則 出現(xiàn)該牽拉部位的持續(xù)性、節(jié)律性收縮，稱(chēng)陣攣，主要見(jiàn)于上運(yùn)動(dòng)元性癱瘓。踝陣攣：仰臥、托腘窩使膝髖稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝節(jié)律性伸屈不止。能陣攣：仰臥，下肢伸直，以拇、食指置能骨上緣，突然用力向下推并不再松手，引起髕骨

14、節(jié)律性上下運(yùn)動(dòng)不止。（二）淺反射為刺激皮膚、粘膜引起的肌肉收縮反應(yīng)。檢查方法1 .腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7， 8；中：胸9， 10 ；下：胸11 ， 12）：仰臥，以棉簽或叩診錘柄自外向內(nèi)輕劃上、中、下腹壁皮膚，引起同側(cè)腹壁肌肉收縮。2 . 提睪反射（生殖股神經(jīng)，腰1 ， 2）：以叩診錘柄由上向下輕劃股上部?jī)?nèi)側(cè)皮膚，引起同側(cè)睪丸上提。（五）植物神經(jīng)功能檢查內(nèi)容1. 神經(jīng)損傷分布區(qū)檢查其皮膚色澤、粗糙程度、汗液分泌情況，有無(wú)脫屑、營(yíng)養(yǎng)性潰瘍、褥瘡等。2. 脊椎病變檢查有無(wú)頸交感神經(jīng)麻痹綜合征即霍納（H0rner ）綜合征，表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球輕度下陷、面部無(wú)汗。3. 脊椎及骨盆病變應(yīng)注意有無(wú)括約肌功能及性功能障礙等情況。有無(wú)尿潴留或尿失禁，有無(wú)便秘或大便失禁。是否已形成自主性膀胱、反射性膀胱或隨意性膀胱。4. 皮膚劃紋試驗(yàn)刺激皮膚引起的血管反射。用鈍針劃.址皮膚，數(shù)秒鐘后出現(xiàn)白色皮膚劃紋或紅