胸痹臨床路徑

1、胸痹（不穩(wěn)定性心絞痛）中醫(yī)診療方案胸痹是以胸悶心痛，甚則心痛徹背，短氣喘息，不得平臥為主要表現(xiàn)。因邪痹心絡，氣 血不暢，或心氣不足，心失血養(yǎng)等所致。屬于西醫(yī)“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性 心絞痛”范疇。一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國衛(wèi)生部2002年制訂發(fā)布的中藥新藥治療胸痹 （冠心病心絞痛）的臨床研究指導原則（試行）制定。（1）胸部悶痛，甚至胸痛徹背。（2）輕者僅感胸悶、憋氣、呼吸不暢。（3）心電圖檢查有缺血性改變或運動試驗陽性。2、西醫(yī)診斷標準：參照2012年中華醫(yī)學會心血管病學分會非ST段抬高急性冠狀動 脈綜合征診斷與治療指南制定。（1）不穩(wěn)定性心絞痛的分型

2、：靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息時并且持續(xù)時間在20min以上。初發(fā)心絞痛：1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分 級在III級以上。（表1）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、 時間延長或痛閾降低（心絞痛分級加重1級或至少達到HI級）。（表1）變異型心絞痛：通常是自發(fā)性，其特點是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變 為心肌梗死，但少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。?加拿大心臟病學會（CCS ）的心絞痛分級標準n一般體力活動不引起心絞痛，例如行走、登樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。II級日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、

3、上樓、餐后行走、寒冷后風中行走、情緒波動后可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常 情況下以一般速度平地行走200m以上或登一層以上樓受限。III級日?；顒用黠@受限。在正常情況下以一般速度平地行走100-200m以上或登一層樓時可發(fā)作心絞痛。IV輕微活動或休息時即可誘發(fā)心絞痛癥狀。（2）體征：大部分不穩(wěn)定性心絞痛患者可無明顯體征。高危患者心肌缺血引起的心功能 不全可有新出現(xiàn)的肺部啰音或原有啰音的增加，出現(xiàn)第三心音、心動過緩或心動過速，以及 新出現(xiàn)二尖簫關閉不全等體征。（3）心電圖表現(xiàn)：靜息心電圖是診斷不穩(wěn)定性心絞痛最重要的方法。ST-T動態(tài)變化是 最可靠的心電圖表現(xiàn)，不穩(wěn)定性心絞痛時靜思

4、狀態(tài)下可出現(xiàn)2個或更多導聯(lián)ST段水平型或 下斜型下移，1mm或ST段抬高（肢體導聯(lián)21nlln,胸導聯(lián)2mm）。若發(fā)作時倒置的T波呈 偽性改變（假正?；l(fā)作后T波恢復原倒置狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期出現(xiàn)心前區(qū) 多導聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死后結合臨床也應考慮不穩(wěn)定性心絞痛的診斷。 當發(fā)作時心電圖顯示ST20. 5mm但1mm時，仍需高度懷疑本病。（二）證候診斷1、寒凝心脈證：卒然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟遇風寒而發(fā) 病或加重癥狀，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸氣短，而色蒼白，苔薄白，脈沉緊 或沉細。2、氣滯心胸證：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太

5、息，遇情志不遂時易誘發(fā)或加重, 或兼有脫脹悶,得曖氣或矢氣則舒,苔薄或薄膩,脈細弦。3、痰濁閉阻證：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，肥胖肥胖，遇陰雨天而易發(fā) 作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便濾，口粘，惡心，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔白 膩或白滑，脈滑。4、氣陰兩虛證：心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微, 而色胱白，易汗出，舌質淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結代。5、心腎陽虛證：心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚，自汗，面色曉白，神倦怯寒，四肢欠溫 或腫脹,舌質淡胖,邊有齒痕，苔白或膩,脈沉細遲。6、痰瘀內(nèi)阻證：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，肥胖肥胖

6、，遇陰雨天而易發(fā)作 或加重，伴有倦怠乏力，納呆便澹，口粘，惡心，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔白膩 或白滑，脈滑：和/或心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心， 或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈,可因暴怒、勞累而加重,舌質紫暗，有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄, 脈弦澀。7、氣虛血瘀證：胸悶氣短，不敢活動，動則更甚，自汗，倦怠乏力，聲息低微，舌淡暗, 苔薄白，脈細澀或結代。三、治療方案（-）中醫(yī)辨證施治1、中藥湯劑（1）寒凝心脈證治法：辛溫散寒，宣通心陽。代表方：枳實避白桂枝湯合當歸四逆湯加減。藥物：桂枝、細辛、難白、瓜簍、當歸、赤芍、甘草、枳實、厚樸、大棗。（2）氣滯心胸證治法

7、：疏肝理氣，活血通絡。代表方：柴胡疏肝散加減。藥物：柴胡、枳殼、香附、陳皮、川苛、赤芍。（3）痰濁閉阻證治法:通陽泄?jié)?，豁痰宣痹。代表方：括簍癱白半夏湯合滌痰湯加減。藥 物：瓜簍、蔑白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石甘沛、陳皮、枳實。（4）氣陰兩虛證治 法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。藥物：人參、黃芭、炙甘草、肉桂、麥冬、玉竹、五味子、丹參、當歸。（5）心腎陽虛證治法:溫補陽氣，振奮心陽.代表方：參附湯合右歸飲加減。藥物：人參、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山茱萸、仙靈脾、補竹脂。（6）痰瘀內(nèi)阻證治 法:化痰活血，理氣寬胸代表方：括簍癱白半夏湯合血府逐瘀湯加減。藥

8、物：瓜簍、難白、半夏、膽南星、竹茹、茯苓、川苗、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、 桔梗、枳殼、牛膝、當歸、生地、降香、郁金。氣虛血瘀治法：健脾益氣，活血通脈代表方：四君子湯合血府逐瘀湯加減常用藥:黃黃、丹參、檀香、砂仁、黨參、白術、當歸、川苗、紅花、枳殼2、中成藥速效救心丸、復方丹參滴丸、麝香通心滴丸等：用于合并有瘀血之證患者。（二）外治法1、心痛貼膏：溫陽活血通絡方法：心痛貼膏穴位貼敷：膻中、雙內(nèi)關qod （周一、三、五）心痛貼膏穴位貼敷：膻中、雙內(nèi)關qod （周二、四、六）2、耳穴埋豆：功效：寧心安神定悸穴位：心、神門3、體外反搏：改善心肌供血。四、難點分析及措施隨著我科介入治療的開展，對中醫(yī)證型

9、是否產(chǎn)生變異這是目前的難點。措施是各級醫(yī) 師應多觀察收集四診資料，并根據(jù)臨床文獻，收集發(fā)病特點及時評價，為今后修訂打下基礎。由于冠脈介入術側重于冠脈局部病變的干預，中醫(yī)藥則善于從患者整體調(diào)節(jié)，二者互相 補充，有機結合，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，不但改善患者臨床癥狀，更能減少患者住院時間，降低 住院費用，適時中醫(yī)辯證干預能夠起到相互相成的作用。3五、療效評價（-）評價指標：1 .主要癥狀：胸悶、心悸等癥狀持續(xù)時間、發(fā)作頻率、活動耐量、硝酸甘油使用等變 化。2 .理化指標：心電圖、肌鈣蛋白、BNP、運動平板試驗的耐受量等。（二）療效判斷：1、顯效：臨床癥狀與體征明顯改善，心電圖恢復至正?；虼笾抡＃凑７?/p>

10、圍心電 圖）。2、有效：臨床癥狀、體征均有好轉，心電圖改善。3、無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，心電圖與治療前基本相同。4、加重：臨床癥狀、體征均有加重，心電圖較前更不好。13胸痹（不穩(wěn)定性心絞痛）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為不穩(wěn)定性心絞痛。一、胸痹（不穩(wěn)定性心絞痛）中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（-）適應對象中醫(yī)診斷：第一診斷為胸痹（TCD編碼：BNX020）o西醫(yī)診斷：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛。（ICD-10編碼：120.805）（二）診斷依據(jù)1 .疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國衛(wèi)生部2002年制訂發(fā)布的中藥新藥治療胸 痹（冠心病心絞痛）的臨床研窕指導原則（試行）

11、制定（2）西醫(yī)診斷標準：參照2007年中華醫(yī)學會心血管病學分會不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南制定。2 .證候診斷參照新世紀（第二版）全國高等中醫(yī)藥校規(guī)劃教材及文獻病結合福建地區(qū)胸痹發(fā)病特點, 將胸痹臨床常見證候規(guī)范如下：（1）寒凝心脈證（2）氣滯心胸證（3）痰濁閉阻證（4）氣陰兩虛證（5）心腎陽虛證（6）痰瘀內(nèi)阻證（7）氣虛血瘀證（三）治療方案的選擇根據(jù)證候特點并參照新世紀（第二版）全國高等中醫(yī)藥校規(guī)劃教材提出治療方案及我院 不穩(wěn)定性心絞痛診療方案（2012版）1 .診斷明確，中醫(yī)第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛者。2 .患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標準住院日為7-14天。（五

12、）進入路徑標準1 .第一診斷必須符合胸痹的患者。2 .患者同時具有其他疾病，比如高血壓、糖尿病等，不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時, 可以進入本路徑。（六）中醫(yī)證候學觀察參照診療方案，四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點，注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1 .必需的檢查項目（1）血、尿、糞常規(guī);（2）急診全套1或2、肌鈣蛋白、BNP、心肌酶學、高敏C反應蛋白、血栓前狀態(tài);（3）生化全套；（4）同型半胱氨酸、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白：（5）胸部正側位片或心臟遠達片;（6）心電圖：（7）心臟彩超、頸部血管彩超：2 .可選擇的檢查項目：（1）運動平板試驗、心得安試驗；（2）冠

13、狀動脈造影：（3）動態(tài)血壓、動態(tài)心電圖：（4）餐后2h血糖、OGTT試驗、胰島素（C肽）水平測定;（5）血液流變學、血小板聚集功能、腫瘤標志物；（6）腹部B超或彩超：（八）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。（1）寒凝心脈證：辛溫散寒，宣通心陽（2）氣滯心胸證：疏肝理氣，活血通絡（3）痰濁閉阻證：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹?）氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰，活血通脈（5）心腎陽虛證：溫補陽氣，振奮心陽（6）痰瘀內(nèi)阻證：化痰活血，理氣寬胸（7）氣虛血瘀證：健脾益氣，活血通脈2 .辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。3 .外治法：穴位貼敷、耳穴埋豆、體外反搏。4 .護理:辨證施護。（九）出院標準1 .病情穩(wěn)定，心痛

14、、胸悶、氣短等主要癥狀明顯改善或消失。2 .心電圖恢復至正常及大致正常（即正常范圍心電圖）或心電圖改善。（十）有無變異及原因分析1 .病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2 .合并有急性腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、腫瘤等其他系統(tǒng)疾病者，需要特殊處理，導致住院 時間延長、費用增加。3 .出現(xiàn)急性心衰、心源性休克、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高的急性心肌梗死等嚴重心 血管并發(fā)癥，退出本路徑。4.患者及其家屬在路徑實施過程中發(fā)生異議，導致該路徑無法正常實施，退出本路徑。胸痹（不穩(wěn)定性心絞痛）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象:第一診斷為胸痹（不穩(wěn)定性心絞痛）（TCD編碼:BNX020. ICD-10編

15、碼:120, 805）患者姓名： 性別：男女 年齡：歲 住院號 是否完成路徑：口是口否住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日標準住院日：7-14天 實際住院日 天時間年_月_日 （第1天） 日 （第2-3天）主 要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查 口采集中醫(yī)四診信息中醫(yī)證候診斷危險性評估擬定初步中醫(yī)診療方案完成病歷書寫和病程記錄開展輔助檢查密切觀察病情，必要時監(jiān)護進行健康宣教口與家屬溝通,交代病情及注意事項上級醫(yī)師查房病重患者繼續(xù)重癥監(jiān)護完善中醫(yī)四診信息 口完善中醫(yī)證候診斷完善中醫(yī)診療方案完成病程記錄完善入院檢查口進行健康宣教重 點 醫(yī) 咽長期醫(yī)囑胸痹病護理常規(guī)分級護理口病重或病危通知病情

16、較重者可重癥監(jiān)護 低鹽低脂飲食或糖尿病飲食 口服中藥湯劑 靜點中藥注射液口服中成藥 內(nèi)科基礎治療 體外反搏穴位貼敷臨時醫(yī)囑口血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血 急診全套1或2、肌鈣蛋白、BNP、心肌醐學、自 敏C反應蛋白、血栓前狀態(tài)口生化全套口同型半胱氨酸、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白 心電圖動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓 胸部正側位片或心臟遠達片 心臟彩超、頸部血管彩超 其他根據(jù)病情需要而定的項目長期醫(yī)鼎口胸痹病護理常規(guī)口分級護理口病重或病危通知病情較重者可重癥監(jiān)護低鹽低脂飲食或糖尿病飲食口服中藥湯劑靜點中藥注射液口口服中成藥口內(nèi)科基礎治療體外反搏穴位貼敷口完善中醫(yī)辨證選擇中藥湯劑或中成藥或靜脈注射液口完善內(nèi)

17、科基礎治療臨時醫(yī)鼎口心電圖口完善入院檢查口其他相關檢查主要 護理 工作護理常規(guī)完成護理記錄分級護理觀察并記錄病情變化及治療過程口配合監(jiān)護和急救治療口靜脈抽血護理常規(guī)根據(jù)病情和危險性，實行分級護理病情 變異 記錄無口有，原因：1.2.無有，原因： 1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間年 月日年 月日年 月日（第46天）（第711天）（第 12-14 天）主 要 診 療 工 作采集中醫(yī)四診信息修正完善中醫(yī)證候診斷分析檢測結果，明確診斷口必要時進行病例討論根據(jù)病情，組織專業(yè)會診 口評價治療效果，優(yōu)化治療方案評估危險性和預后進行健康宣教采集中醫(yī)四診信息修正完善中醫(yī)證候診斷口根據(jù)檢查結果，完善相關診斷口制定冠心

18、病治療和二級預防方案 口進行健康宣教診療評估，明確是否近期可出院交代出院后注意事項和隨訪方案完成出院總結預后和出院評估通知出院采集中醫(yī)四診信息修正完善中醫(yī)證候診斷根據(jù)檢查結果，完善相關診斷制定冠心病治療和二級預防方案進行健康宣教診療評估，明確是否近期可出院交代出院后注意事項和隨訪方案完成出院總結預后和出院評估通知出院重 點 醫(yī) 咽長期醫(yī)疆病情平穩(wěn)者開展針灸、穴位貼敷 等特色療法口根據(jù)病情危險分層，優(yōu)化治療方 案根據(jù)會診意見，調(diào)整治療方案臨時醫(yī)囑口旦查異常檢查的項目病情變化隨時進行中醫(yī)辨證治療長期醫(yī)嗝進一步完善和優(yōu)化中醫(yī)診療方案 口繼續(xù)開展中醫(yī)特色療法臨時醫(yī)囑旦查異常檢查的項目病情變化隨時進行中

19、醫(yī)辨證治療通知出院長期醫(yī)矚進一步完善和優(yōu)化中醫(yī)診療方案 口繼續(xù)開展中醫(yī)特色療法臨時醫(yī)賽口互查異常檢查的項目病情變化隨時進行中醫(yī)辨證治療通知出院主要 護理 工作口配合治療口生活與心理護理口配合健康宣教口配合治療生活與心理護理口配合健康宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導健康宣教口配合治療生活與心理護理口配合健康宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導健康宣教病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名腳痹（不穩(wěn)定性心絞痛）中醫(yī)臨床路徑住院醫(yī)囑表單適用對象：第一診斷為胸痹（不穩(wěn)定性心絞痛）（TCD編碼：BNX020. ICD-10編碼：120. 805）

20、患者姓名： 性別：男女 年齡：歲 住院號 是否完成路徑：口是否住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日標準住院日：7-14天 實際住院日 天住院日數(shù)入院第1天治療方案標準化長期醫(yī)囑標準化臨時醫(yī)囑心血管常規(guī)護理 1級護理：或口|1級護理留伴一人口低鹽低脂飲食：或口低鹽低脂精尿痛飲食 NS 50ml+硝酸甘油5-10mg.泵入，視血壓調(diào)整口低分子肝素 3075-6150u ih ql2h 拜阿司匹林100-300mg qd 口和/或氯吐格宙50-75mg qd 美托洛爾緩糅片23. 75mg-90mg qd 口或美托洛爾 12. 5mg-100mg bid口或比索洛爾 2. 5mg-5mg qd阿

21、托伐他汀20mg qn 或辛伐他汀20mg qn 或 瑞舒伐他汀鈣10mg qn口單硝酸異山梨酯401ng qn 口或硝酸異山梨酯5mg tid 心痛貼（州中、雙內(nèi)關qod周一、三、五） 心痛貼在（虛里、雙足三里qod周二、四、六） 體外反搏qd-bid口動靜脈置管護理 NS 500ml 肝素鈉注射液1.25萬口 封管 用口血、尿、炎常規(guī) 急診全套1或2、肌鈣蛋白、BXP、心肌酷學、高敏C反應蛋白、血栓前狀態(tài)口生化全套口同型半胱氨酸、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白口胸部正側位片或心臟遠達片 心電圖心臟彩超、頸部血管彩超 中藥湯劑口靜脈穿刺置管1次口BD留置針1支口一般專項護理選擇性長期醫(yī)咽選擇性臨時

22、醫(yī)囑 吸氧 口心電血壓氧飽和度監(jiān)測 丹參多酚酸鹽 200mg+NS 或 5%GS 250ml ivgtt qd 大株紅景天 10ml + 5%GS 250ml ivgtt qd口苦碟子注射液 20ml XS 或 5%GS 250ml ivgtt qd口益氣熨脈 5. 2g + 5WS 或 NS 250ml ivgtt qd口參考前萄糖200ml ivgtt qd FDP 10g ivgtt qd 或 bid口磷酸肌酸 1. 0+ NS 或 5%GS 100ml ivgtt qd 或 bid 二丁酰環(huán)璘腺昔鈣40mg + NS或5%GS 100ml-ivgtt qd 前列地爾 10ug+ NS

23、10ml iv qd 合貝爽90mg qd口運動平板試驗、心得安試驗口動態(tài)血壓、動態(tài)心電圖 餐后2h血精、0GTT試驗、胰島素（C肽）水平測定 血液流變學、血小板聚集功能、腫瘤標忐物口腹部B超或彩超口舌下含服硝酸甘油0. 5mg 嗎啡 l"5mg ivTCD變異記錄（變 更診療方案 的詳細依據(jù) 和具體措施）醫(yī)師簽名住院日數(shù)入院第2-6天入院7-14天標準化心血管常規(guī)護理心血管常規(guī)護理長期醫(yī)囑 I級護理：或口 II級護理 留伴一人 低鹽低脂飲食：或口低鹽低脂糖尿病飲食 NS 50血一硝酸甘油5-10mg,泵入，視血壓調(diào)整口低分子肝素 3075-6150u ih ql2h 拜阿司匹林10

24、0-300mg qd 口和/或氯噬格需 50-75mg qd 美托洛爾緩糅片23. 75mg-90mg qd 或美托洛爾 12. 5mg-100mg bid 或比索洛爾 2. 5mg5mg qd 阿托伐他汀20mg qn 或辛伐他汀20mg qn 口或瑞 舒伐他汀鈣10mg qn 單硝酸異山梨酯40mg qn 或硝酸異山梨酯5mg tid口心痛貼在（膻中、雙內(nèi)關qod周一、三、五） 心痛貼在（虛里、雙足三里qod周二、四、六） 體外反搏qd-bid 動靜脈置管護理口 0.9%氯化鈉注射液500ml +肝素鈉注射液1.25萬M 封管用 1級護理：或口0級護理留伴一人 低鹽低脂飲食：或口低鹽低脂精

25、尿病飲食 NS 50ml+硝酸甘油5-10mg,泵入，視血壓調(diào)整拜阿司匹林100mg qd 口和/或氯毗格宙50-75mg qd 美托洛爾緩釋片23. 75mg-90mg qd 口或美托洛爾12. 5mg-100mg bid 或比索洛爾 2. 5mg-5mg qd阿托伐他汀20mg qn 或辛伐他汀20mg qn 口或瑞舒 伐他汀鈣10mg qn口泉硝酸異山梨酯40mg qn 或硝酸異山梨酯5mg tid口心痛貼在（州中、雙內(nèi)關qod周一、三、五）心痛貼（虛里、雙足三里qod周二、四、六）口體外反搏qd-bid動靜脈置管護理口0.9%氟化鈉注射液500ml +肝素鈉注射液1.25萬U 封管用選擇性長期醫(yī)囑 吸氧 口心電血壓輒飽和度監(jiān)測 丹參多酚酸鹽200mg+S或防GS 250ml ivgtt qd 大株紅景天 10ml + 5%GS 250ml ivgtt qd口苦碟子注射液 20ml NS 或 5%GS 250ml ivgtt qd 益氣豆脈 5. 2g - 5%GS 或 NS 250ml ivgtt qd 參既葡萄輻200ml i