重癥監(jiān)護(hù)-外科護(hù)理學(xué)(2)

1、外科重癥病人監(jiān)護(hù)（外科重癥病人監(jiān)護(hù)（ICUICU）Intensive Care Unit,ICU Intensive Care Unit,ICU 衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 魏魏 星星 2016 2016年年7 7月月主要掌握主要掌握1：常見(jiàn)的外科手術(shù)管路手術(shù)管路護(hù)理注意事項(xiàng)2：ICU外科體位體位護(hù)理3：轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)病人注意事項(xiàng)4：常見(jiàn)麻醉方式5：討論10分鐘 1 1：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)簡(jiǎn)稱(chēng)TURP 2: 2:骨科手術(shù)（內(nèi)固定置入及取出、骨科手術(shù)（內(nèi)固定置入及取出、經(jīng)皮椎體成形術(shù)PVPPVP、）、） 3: 3:各種腹腔內(nèi)腫瘤切除（胃各種腹腔內(nèi)腫瘤切除（胃CA

2、CA術(shù)、結(jié)直腸術(shù)、結(jié)直腸CACA術(shù)、肝術(shù)、肝CACA） 4 4：腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù) 簡(jiǎn)稱(chēng)簡(jiǎn)稱(chēng)LCLC 5 5：其他（剖腹產(chǎn)、甲狀腺切除術(shù)后、胰，十二指腸潰瘍、：其他（剖腹產(chǎn)、甲狀腺切除術(shù)后、胰，十二指腸潰瘍、PCNL經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療尿路結(jié)石）（一）我院外科常見(jiàn)病人（一）我院外科常見(jiàn)病人1：TURP經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)1:經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）它是指經(jīng)尿道插入電切鏡，在直視下切除前列生突入尿道的部分。2:一般術(shù)前行恥骨上膀胱穿刺造瘺以引流灌洗液（3000ML的生理鹽水）。1.病人多為老年人，全身情況較差，且常伴有其他疾?。ㄈ绺哐獕?、心臟病及糖尿病等）2：特別注意腎臟功能的測(cè)定（如血

3、非蛋白氮、CO2結(jié)合力及酚紅試驗(yàn)等）。血壓，檢查眼底、心電圖、胸部透視及肝功能。3：有腎功能不全者，應(yīng)引流膀胱，待腎功能好轉(zhuǎn)后手術(shù)。4：為了減少術(shù)后傷口感染，術(shù)前數(shù)日可服抗生素，術(shù)前半小時(shí)可用抗菌溶液沖洗膀胱。為1 2000呋喃西林、1 5000高錳酸鉀。膀胱洗凈后，用沖洗溶液充滿1：TURP術(shù)前注意要點(diǎn)TURP手術(shù)中手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥1：經(jīng)尿道切除綜合征 （ 低鈉血癥、水中毒、低血壓）一旦病人出現(xiàn)煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，肺腦水腫、心力衰竭等，遵醫(yī)囑給予利尿劑、脫水劑，減慢輸液速度。2:體溫下降加被復(fù)溫、輸液加溫器3：腹穿孔觀察腹部是否緊張僵硬4：出血 尿管引流液出的顏色由最初4小時(shí)

4、血性血性紅色紅色淡紅淡紅淡黃淡黃無(wú)色無(wú)色TURP術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)1：保持呼吸道通暢，低流量給氧，去枕平臥，以免誤吸2：病情觀察（持續(xù)心電觀察、尿量色、傷口、尿路通暢）3：持續(xù)膀胱沖洗12小時(shí)，A:速度80100D/MINB:確定沖洗及引流管的通暢C:準(zhǔn)確記錄尿量、沖洗量、排出量 尿量排出量沖洗量（討論！討論?。?：緩解疼痛鎮(zhèn)痛泵 問(wèn)題1： 術(shù)后膀胱沖洗的注意事項(xiàng)？1、無(wú)菌無(wú)菌防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行膀胱沖洗的步驟流程。注意沖洗管與沖洗液，以及導(dǎo)尿管和尿袋對(duì)接之前，給各個(gè)連接部進(jìn)行消毒消毒。2、沖洗時(shí)觀察病人反應(yīng)，有鮮血流出或劇烈疼痛、回流量少于輸注量等異常情況應(yīng)停止沖洗。1膀胱沖洗的注意事項(xiàng)3、

5、沖洗時(shí)，沖洗液瓶?jī)?nèi)液面距床面約60厘米，以便產(chǎn)生一定的壓力，利于液體流入，沖洗速度根據(jù)流出液的顏色進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般為80-100滴滴/分分鐘4、沖洗過(guò)程中注意觀察引流管是否通暢。1:生命體征（血壓）2：觀察各個(gè)引流管(家屬及護(hù)士每2小時(shí) 擠一擠、捏一捏)3：傷口敷料的情況（出血情況）4：術(shù)后患者的復(fù)溫（68小時(shí)恢復(fù)正常）膀胱沖洗膀胱沖洗：1：以前手術(shù)尿道口會(huì)用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡ㄓ^察缺血情況）2：沖洗的顏色（洗肉水樣？）發(fā)現(xiàn)不對(duì)勁：1：進(jìn)快不出三腔的導(dǎo)尿管將進(jìn)與出的兩根管道進(jìn)行更換2：進(jìn)快出慢堵塞？用3050ML的注射器進(jìn)行沖洗3：不進(jìn)臨床注意臨床注意1：對(duì)留置多根引流管者，應(yīng)區(qū)分引流管的引流部位

6、和作用，作好標(biāo)記并妥善固定。2：經(jīng)常檢查管道有無(wú)堵塞或扭曲，保持引流通暢。換藥時(shí)，協(xié)助醫(yī)生將暴露在體外的管道穩(wěn)妥固定，以防滑入體腔或脫出。3：每天觀察并記錄引流液的量和性狀變化。2簡(jiǎn)述手術(shù)后引流管的護(hù)理要點(diǎn)3其他手術(shù)特殊護(hù)理：1：PCNL腎盂造瘺術(shù)的目的是引流腎盂，改善腎功能，減輕腎盂和腎實(shí)質(zhì)感染，但術(shù)后腎盂又可因造瘺而反復(fù)感染，影響腎功能注意腰上的腎造瘺管其中的液體也是尿液，與導(dǎo)尿管引流出的小便一起合算出入水量護(hù)理診斷護(hù)理診斷相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)疼痛疼痛結(jié)石嵌頓、膽囊收縮、感染、結(jié)石嵌頓、膽囊收縮、感染、腫瘤浸潤(rùn)、手術(shù)腫瘤浸潤(rùn)、手術(shù)疼痛減輕或得到控制疼痛減輕或得到控制知識(shí)缺乏知識(shí)

7、缺乏缺乏膽道疾病相關(guān)知識(shí)缺乏膽道疾病相關(guān)知識(shí)病人掌握與疾病及康復(fù)病人掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)有關(guān)的知識(shí)體溫過(guò)高體溫過(guò)高膽管梗阻繼發(fā)感染膽管梗阻繼發(fā)感染感染得到控制，體溫恢感染得到控制，體溫恢復(fù)正常復(fù)正常營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）低于機(jī)體需要量）長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、攝入不足、高長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、攝入不足、高代謝狀態(tài)代謝狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)得到補(bǔ)充、營(yíng)養(yǎng)狀營(yíng)養(yǎng)得到補(bǔ)充、營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持況得以維持有皮膚完整性受損的有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)危險(xiǎn)皮膚瘙癢、術(shù)后膽汁滲漏皮膚瘙癢、術(shù)后膽汁滲漏皮膚完整，無(wú)破損皮膚完整，無(wú)破損有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn)或體液不足或體液不足禁食水、嘔吐、胃腸減壓禁食水、嘔吐、胃腸減壓體液

8、得以維持平衡體液得以維持平衡2 2：膽總管切開(kāi)取石加：膽總管切開(kāi)取石加“T T”管引流管引流3：骨科手術(shù)后護(hù)理如何保持有效牽引？皮牽引時(shí)膠布繃帶有無(wú)松脫，擴(kuò)張板位置是否正確；若出現(xiàn)移位，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。顱骨牽引時(shí)，每日檢查牽引弓，并擰緊螺母，防止?fàn)恳撀?。牽引重錘應(yīng)保持懸空，牽引重量不可隨意增減或移去，以免影響骨折的愈合。牽引繩不可隨意放松，也不應(yīng)有其他外力作用，以免影響牽引力。保持對(duì)抗?fàn)恳α?。顱骨牽引時(shí)，應(yīng)抬高床頭；下肢牽引時(shí)，應(yīng)抬高床尾15-30cm。若身體移位、抵住了床頭或床尾，應(yīng)及時(shí)調(diào)整，以免失去反牽引作用。告知病人和家屬牽引期間始終保持正確位置，牽引方向與肢體長(zhǎng)軸應(yīng)成直線，以達(dá)到有效牽

9、引。注意翻身時(shí)的管路及患肢保護(hù)4管路固定內(nèi)容內(nèi)容疼痛護(hù)理生命體征的監(jiān)測(cè)體位護(hù)理導(dǎo)管路護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 心理護(hù)理術(shù)后護(hù)理靜脈用藥護(hù)理1：去枕平臥，頭偏向一側(cè)全麻未醒，自主呼吸未恢復(fù)，以防嘔吐嘔吐2：去枕平臥椎管內(nèi)麻醉術(shù)后病人，目的是防止因顱內(nèi)壓減低而引起頭痛頭痛。二：體位二：體位3：中凹臥位休克病人，抬高頭胸部,有利于氣道通暢,改善缺氧癥狀,抬高下肢,有利于下肢靜脈血回流,增加回心血量.以減輕休克休克危險(xiǎn)。:抬高頭胸部約10-20,抬高下肢約20-30.4：半坐臥位腹部有炎癥或腹部手術(shù)的病人，采取這種體位的目的是減少傷口處張力，緩解疼痛。有利于腹腔引流，使感染局限化，減輕腹部傷口的張力，減輕疼痛

10、，有利于傷口的愈合。全髖關(guān)節(jié)骨折置換術(shù)健側(cè)臥位，患肢在上平臥時(shí)兩腿間夾梯形枕哪個(gè)是半坐臥位？哪個(gè)是端坐位？1端坐姿勢(shì) 扶患者坐起，身體稍前傾，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，使患者可伏桌休息，用床頭支架或靠背架將床頭抬高7080，背部放一軟枕，使患者也能向后倚靠，膝下支架抬高1520。必要時(shí)加床擋，以保證患者安全用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者?；颊咭驑O度呼吸困難，被迫日夜端坐1 1查看意識(shí)狀態(tài)、瞳孔直徑；對(duì)光反射、肢體活動(dòng)及感覺(jué)。查看意識(shí)狀態(tài)、瞳孔直徑；對(duì)光反射、肢體活動(dòng)及感覺(jué)。2 2呼吸狀態(tài)、吸入氧條件、呼吸頻率。給予吸氧，鼻導(dǎo)管、面罩或放呼吸狀態(tài)、吸入氧條件、呼吸頻率。給予吸氧

11、，鼻導(dǎo)管、面罩或放置人工氣道、呼吸機(jī)給氧。置人工氣道、呼吸機(jī)給氧。3 3體溫、血壓、脈搏、心電監(jiān)護(hù)、周?chē)h(huán)、皮膚顏色、溫度、濕度體溫、血壓、脈搏、心電監(jiān)護(hù)、周?chē)h(huán)、皮膚顏色、溫度、濕度及皮膚完整度。及皮膚完整度。4 4血糖、電解質(zhì)的最后一次檢查結(jié)果，現(xiàn)有靜脈通路及輸入液體種類(lèi)、血糖、電解質(zhì)的最后一次檢查結(jié)果，現(xiàn)有靜脈通路及輸入液體種類(lèi)、滴入速度、治療藥物、血液氣體分析、開(kāi)放滴入速度、治療藥物、血液氣體分析、開(kāi)放1 12 2條確實(shí)的靜脈通路條確實(shí)的靜脈通路5 5各種引流管，各種引流管，( (尿管、胃管、腹腔引流管、鎮(zhèn)痛泵等尿管、胃管、腹腔引流管、鎮(zhèn)痛泵等) )是否通暢，引是否通暢，引流量及顏

12、色，注意單位時(shí)間內(nèi)的明顯變化。留置尿管，記錄每小時(shí)尿流量及顏色，注意單位時(shí)間內(nèi)的明顯變化。留置尿管，記錄每小時(shí)尿量。量。6 6藥物過(guò)敏史、病歷、一人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交接單。藥物過(guò)敏史、病歷、一人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交接單。7 7安置好各種引流管和其他專(zhuān)科特殊治療裝置向病人介紹主管護(hù)士和安置好各種引流管和其他專(zhuān)科特殊治療裝置向病人介紹主管護(hù)士和醫(yī)生；向家屬介紹探視時(shí)間和聯(lián)系方法。醫(yī)生；向家屬介紹探視時(shí)間和聯(lián)系方法。8 8根據(jù)病情推備所需的各種記錄單，護(hù)理記錄、護(hù)理病歷、有關(guān)臟器根據(jù)病情推備所需的各種記錄單，護(hù)理記錄、護(hù)理病歷、有關(guān)臟器功能監(jiān)測(cè)表等。功能監(jiān)測(cè)表等。 來(lái)病人過(guò)床小心來(lái)病人過(guò)床小心三轉(zhuǎn)運(yùn)病人注意轉(zhuǎn)運(yùn)前最好吸痰

13、，保持呼吸道通暢，電話聯(lián)系要去的科室或者是CT室1：注意保護(hù)患者的引流管并關(guān)閉或者反折2：轉(zhuǎn)運(yùn)急救盒3：兩個(gè)氧氣袋4：呼吸機(jī)球囊5：50ML注射器和吸痰管6：保持藥物通暢7：注意觀察病情8：注意未輸注的液體、以及病歷、護(hù)理記錄單麻醉方式1：局部麻醉（表面麻醉，局部浸潤(rùn)麻醉，區(qū)域阻滯麻醉，神經(jīng)阻滯麻醉、)2：椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，硬膜外阻滯，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉、硬膜硬膜外麻醉外麻醉+氣管插管丁卡因麻醉氣管插管丁卡因麻醉）3：全身麻醉（又分吸入全身麻醉，靜脈全身麻醉，靜吸復(fù)合麻醉、靜脈靜脈PICC、留置針麻醉、留置針麻醉）術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛1：麻醉醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人不同的情況采用不同的鎮(zhèn)痛方法，術(shù)后

14、鎮(zhèn)痛不會(huì)影響2：病人的刀口愈合；反之，有效的鎮(zhèn)痛可以改善睡眠、增強(qiáng)術(shù)后免疫功能。同時(shí)，有利于病人3：術(shù)后咳嗽排痰、提前下床活動(dòng)，有效地減少了肺部感染、下肢靜脈栓塞等術(shù)后并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛泵很鎮(zhèn)痛泵很細(xì)細(xì) 我們我們注意固定注意固定保護(hù)保護(hù)1：根據(jù)病人情況選擇：根據(jù)病人情況選擇48小時(shí)泵，小時(shí)泵，配好鎮(zhèn)痛藥物，加入鎮(zhèn)痛泵使擴(kuò)配好鎮(zhèn)痛藥物，加入鎮(zhèn)痛泵使擴(kuò)張囊的頂端到達(dá)泵體的張囊的頂端到達(dá)泵體的100毫升刻毫升刻度處。度處。2：硬膜外泵的用膠布固定妥當(dāng)，硬膜外泵的用膠布固定妥當(dāng)，靜脈泵的接到輸液端，如使用三靜脈泵的接到輸液端，如使用三通的應(yīng)保證接頭通暢。通的應(yīng)保證接頭通暢。3：護(hù)士接班時(shí)，應(yīng)了解所用鎮(zhèn)痛：護(hù)

15、士接班時(shí)，應(yīng)了解所用鎮(zhèn)痛泵為哪一類(lèi)型，是否連接妥當(dāng)。泵為哪一類(lèi)型，是否連接妥當(dāng)。必要時(shí)向病人或其家屬解釋有關(guān)必要時(shí)向病人或其家屬解釋有關(guān)注意事項(xiàng)。在鎮(zhèn)痛泵使用過(guò)程中，注意事項(xiàng)。在鎮(zhèn)痛泵使用過(guò)程中，檢查鎮(zhèn)痛泵的連接情況及泵體、檢查鎮(zhèn)痛泵的連接情況及泵體、管道有無(wú)漏液情況管道有無(wú)漏液情況1：當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓下降，也許是由于麻醉：當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓下降，也許是由于麻醉過(guò)多，可以關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵過(guò)多，可以關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵2：當(dāng)病人疼痛難忍，可以使用快注鍵，：當(dāng)病人疼痛難忍，可以使用快注鍵，它會(huì)自動(dòng)給予一次鎮(zhèn)痛的劑量它會(huì)自動(dòng)給予一次鎮(zhèn)痛的劑量3：手術(shù)室?guī)?lái)的動(dòng)脈留置針，用于監(jiān)：手術(shù)室?guī)?lái)的動(dòng)脈留置針，用于監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓及動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>